健康评估--胸部评估课件

第四第四节节胸壁和胸廓胸壁和胸廓评评估估一、胸部的体表一、胸部的体表一、胸部的体表一、胸部的体表标标标标志志志志 二、胸壁、胸廓二、胸壁、胸廓二、胸壁、胸廓二、胸壁、胸廓三、乳房三、乳房三、乳房三、乳房1.第四节胸壁和胸廓评估一、胸部的体表标志 1.一、一、胸部的体表胸部的体表标标志志（一）骨骼（一）骨骼标标志志 （二）自然陷（二）自然陷窝窝（三）人工划定的垂直（三）人工划定的垂直线线2.一、胸部的体表标志（一）骨骼标志 2.（一）骨骼（一）骨骼标标志志 胸骨胸骨:胸骨柄、胸骨柄、胸骨角胸骨角 、剑剑突突 腹上角腹上角 肋骨和肋肋骨和肋间间隙隙 脊柱棘突脊柱棘突:第七第七颈颈椎椎 肩胛骨肩胛骨 ：肩胛下角：肩胛下角 胸部的体表胸部的体表标标志志3.（一）骨骼标志 胸部的体表标志3.4.4.胸部分区及前骨性标志胸部后骨性胸部后骨性标标志志5.胸部分区及前骨性标志胸部后骨性标志5.（二）自然陷（二）自然陷窝窝1.1.1.1.胸骨上胸骨上胸骨上胸骨上窝窝窝窝 2.2.2.2.锁锁锁锁骨上骨上骨上骨上窝窝窝窝 3.3.3.3.锁锁锁锁骨下骨下骨下骨下窝窝窝窝 4.4.4.4.肩胛上区肩胛上区肩胛上区肩胛上区 5.5.5.5.肩胛肩胛肩胛肩胛间间间间区区区区6.6.6.6.肩胛下区肩胛下区肩胛下区肩胛下区 胸部的体表胸部的体表标标志志6.（二）自然陷窝1.胸骨上窝 胸部的体表标志6.（三）垂直（三）垂直线标线标志志胸部的体表胸部的体表标标志志前壁：前壁：1.1.前正中前正中线线2.2.胸骨胸骨线线3.3.胸骨旁胸骨旁线线4.4.锁锁骨中骨中线线侧侧壁：壁：1.1.腋前腋前线线 2.2.腋后腋后线线 3.3.腋中腋中线线后壁：后壁：1.1.肩胛下角肩胛下角线线 2.2.后正中后正中线线7.（三）垂直线标志胸部的体表标志前壁：侧壁：后壁：7.体表标志胸部分区及前骨性标志胸部后骨性标志8.体表标志胸部分区及前骨性标志胸部后骨性标志8.9.9.10.10.（一）胸壁（一）胸壁 1 1、胸壁静脉胸壁静脉 2 2、皮下气、皮下气肿肿 ：捻发、握雪感。3 3、胸壁、胸壁压压痛痛 ：胸骨下端明显压痛、叩痛见于白血病人。4 4、肋肋间隙隙二、二、胸壁、胸廓胸壁、胸廓11.（一）胸壁 二、胸壁、胸廓11.上上腔腔静静脉脉阻阻塞塞时时，自自上而下；上而下；下下腔腔静静脉脉阻阻塞塞时时，自自下下而上。而上。12.上腔静脉阻塞时，自上而下；12.正常胸廓外形正常胸廓外形 ：（二）胸廓（二）胸廓异常胸廓：异常胸廓：1 1、扁平胸、扁平胸 ：瘦瘦长长体型、肺体型、肺结结核核 2 2、桶状胸：、桶状胸：支气管哮喘、肺气支气管哮喘、肺气肿肿 3 3、佝、佝偻偻病胸：病胸：串珠胸串珠胸，肋膈沟，漏斗胸，肋膈沟，漏斗胸，鸡胸胸 4 4、胸廓、胸廓局部局部隆起：隆起：心包心包积液、主液、主动脉瘤、心脉瘤、心脏明明显增大增大 5 5、脊柱畸形引起的胸廓改脊柱畸形引起的胸廓改变：脊柱的前后凸、：脊柱的前后凸、侧凸凸 6 6、胸廓、胸廓变变形形：一：一侧膨隆或凹陷膨隆或凹陷 13.正常胸廓外形：（二）胸廓异常胸廓：13.14.14.15.15.16.16.(三三)乳房乳房检查检查检查检查前准前准备备：光光线线充足充足 坐位或仰卧位坐位或仰卧位 充分暴露胸部充分暴露胸部 评评估内容：估内容：视诊视诊触触诊诊胸壁、胸廓和乳房胸壁、胸廓和乳房17.(三)乳房检查检查前准备：视诊触诊胸壁、胸廓和乳房17.对对称性称性 乳房皮肤乳房皮肤 乳乳头头:注意位置注意位置,大小大小,对对 称性称性,有无内翻等有无内翻等(三三)乳房乳房检查检查胸壁、胸廓和乳房胸壁、胸廓和乳房视诊视诊18.对称性(三)乳房检查胸壁、胸廓和乳房视诊18.体位体位 乳房的四个象限乳房的四个象限 顺顺序序:先健后患、由浅至深先健后患、由浅至深 外上外上 外下外下 内上内上 内下内下 触触诊诊内容内容:质质地与地与弹弹性性,压压痛痛,包包块块 触触诊诊(三三)乳房乳房检查检查胸壁、胸廓和乳房胸壁、胸廓和乳房19.体位 触诊(三)乳房检查胸壁、胸廓和乳房19.20.20.v 右右右右侧侧侧侧乳房触乳房触乳房触乳房触诊顺诊顺诊顺诊顺序序序序21.右侧乳房触诊顺序21.检检查查要要领领：22.检查要领：22.第第五五节节肺肺脏评评估估评评估方法：估方法：（一）（一）视诊视诊 （二）触（二）触诊诊 （三）叩（三）叩诊诊 （四）听（四）听诊诊23.第五节肺脏评估评估方法：23.注意事注意事项项:1.1.环环境境:安静安静,温暖温暖,光光线线充足充足 2.2.体位体位:坐位或卧位坐位或卧位,暴露胸壁暴露胸壁 3.3.顺顺序序:自上而下自上而下,从前到后从前到后,左右左右对对比比 4.4.物品准物品准备备:听听诊诊器器,笔笔,尺尺肺肺24.注意事项:1.环境:安静,温暖,光线充足 肺24.视诊视诊1 1呼吸运呼吸运动动 2 2呼吸呼吸频频率、深度率、深度3 3呼吸呼吸节律律25.视诊1呼吸运动 25.通通过过膈肌及肋膈肌及肋间间肌完成。肌完成。(1)(1)呼吸运呼吸运动类动类型型 胸式呼吸胸式呼吸 腹式呼吸腹式呼吸(2)(2)呼吸困呼吸困难难 吸气性呼吸困吸气性呼吸困难难(三凹征三凹征)呼气性呼吸困呼气性呼吸困难难 混合性呼吸困混合性呼吸困难难(3)(3)膈反常运膈反常运动动 吸吸气气时时腹腹上上角角内内陷陷，呼呼气气时时外凸外凸。吸气性呼吸困吸气性呼吸困难难 三凹征三凹征触诊叩诊听诊（一）（一）呼吸运呼吸运动动：视诊视诊26.吸气性呼吸困难 三凹征触诊叩诊听诊（一）呼吸运动：视诊26正常：正常：16162020次次/分分 异常异常 增快：大于增快：大于2424次次/分分 发热发热、贫贫血、甲亢等血、甲亢等 减慢：小于减慢：小于1212次次/分分颅颅内高内高压压、镇镇静静剂过剂过量量（二）（二）呼吸呼吸频频率率视诊视诊27.正常：1620次/分（二）呼吸频率视诊27.28.28.正常：正常：适中适中 异常：异常：呼吸浅快：呼吸浅快：见见于肺炎、胸膜炎、呼吸肌麻痹于肺炎、胸膜炎、呼吸肌麻痹 深大呼吸深大呼吸(Kussmaul)(Kussmaul)：见见于糖尿病于糖尿病酮酮症酸中毒症酸中毒、代代谢性酸中毒性酸中毒等等 呼吸深度呼吸深度视诊视诊29.正常：适中 呼吸深度视诊29.正常：正常：静息状静息状态态整整齐齐而均匀而均匀 异常：异常：潮式呼吸潮式呼吸(Cheyne-Stokes)(Cheyne-Stokes)：间间停呼吸停呼吸(Biots)(Biots)叹叹息息样样呼吸呼吸 （三）（三）呼吸呼吸节节律律视诊视诊30.正常：静息状态整齐而均匀（三）呼吸节律视诊30.1 1、胸廓胸廓扩张度度2 2、语语音震音震颤颤（触（触觉语颤觉语颤）3 3、胸膜摩擦感、胸膜摩擦感 触触诊诊31.1、胸廓扩张度触诊31.（一）胸廓（一）胸廓扩张度度 异常：异常：单侧扩张单侧扩张度降低：度降低：一一侧侧胸腔胸腔积积液、气胸、肺不液、气胸、肺不张张等等 双双侧扩张侧扩张度降低：度降低：肺气肺气肿肿、双、双侧侧胸膜炎或呼吸肌麻痹胸膜炎或呼吸肌麻痹 双双侧胸廓胸廓扩张度增度增强：发热、代酸、大量腹水等、代酸、大量腹水等 注意注意对对称称 方法方法 触触诊诊32.（一）胸廓扩张度 异常：注意对称 方法 触诊32.评估估方法方法影响影响语颤语颤的因素的因素（二）（二）语语音震音震颤颤触触诊诊33.评估方法（二）语音震颤触诊33.1 1、形成机制：形成机制：被被检查检查者者发发出的出的语语音声波，沿着气管、支气音声波，沿着气管、支气管及肺泡，管及肺泡，传传到胸壁引起到胸壁引起共共鸣鸣的震的震动动，用手掌可触，用手掌可触及，称及，称为为触触觉语颤觉语颤（或（或语语音震音震颤颤）触触诊诊34.1、形成机制：触诊34.v 两手掌或尺两手掌或尺侧侧量量缘缘 v 被被检查检查者用同等者用同等强强度度“一一”或或“啊啊”，两手，两手交替交替对对比比 v 前壁前壁侧侧壁壁后背后背 v 注意有无注意有无单侧单侧、双、双侧侧或或局部的增局部的增强强减弱或消失减弱或消失 2 2、检查检查方法：方法：触触诊诊35.两手掌或尺侧量缘 2、检查方法：触诊35.发发音的音的强强弱与弱与语调语调高低高低 胸壁的厚薄等胸壁的厚薄等 气管及支气管通气管及支气管通畅畅与否与否 邻邻近近脏脏器、器、组织组织密度密度3 3、影响影响语颤语颤的因素的因素:触触诊诊36.发音的强弱与语调高低 3、影响语颤的因素:触诊36.4 4、病理性病理性语颤语颤增增强强 凡能增凡能增强强声波声波传传至胸壁的病理情况下，皆至胸壁的病理情况下，皆可出可出现语颤现语颤增增强强，主要，主要见见于：于：肺肺组织实变组织实变：如大叶肺炎、肺梗死如大叶肺炎、肺梗死 压压迫性肺不迫性肺不张张：肺空洞肺空洞：如靠近胸壁的大空洞（与支气管相如靠近胸壁的大空洞（与支气管相 通）或周通）或周围围有炎性浸有炎性浸润润（肺（肺脓肿脓肿）37.4、病理性语颤增强 37.影响影响语颤语颤的因素的因素5 5、病理性病理性语颤语颤减弱减弱 凡任何阻碍声波凡任何阻碍声波传传至胸壁者，均可引起至胸壁者，均可引起语语颤颤减弱或消失。主要减弱或消失。主要见见于：于：声波声波传导传导阻塞：阻塞：如阻塞性肺不如阻塞性肺不张张 肺泡内含气肺泡内含气过过多：多：如肺气如肺气肿肿 声波声波传传出障碍：出障碍：胸腔胸腔积积液、液、气胸、胸膜气胸、胸膜 增厚粘增厚粘连连38.影响语颤的因素5、病理性语颤减弱 38.v正常正常：无胸膜摩擦感无胸膜摩擦感 v异常异常:胸膜有炎症或胸膜有炎症或肿肿瘤浸瘤浸润时润时，可在胸壁上触到，可在胸壁上触到 两两层层皮革相互摩擦皮革相互摩擦的感的感觉觉 触到胸膜摩擦感触到胸膜摩擦感时时，也可听到胸膜摩擦音，也可听到胸膜摩擦音 （三）（三）胸膜摩擦感胸膜摩擦感触触诊诊39.正常：无胸膜摩擦感（三）胸膜摩擦感触诊39.叩叩诊诊肺肺的的叩叩诊诊正常肺部叩正常肺部叩诊诊音音异常肺部叩异常肺部叩诊诊音音肺界的叩肺界的叩诊诊40.叩诊肺的叩诊正常肺部叩诊音40.v体位：体位：坐位或仰卧位坐位或仰卧位 v叩叩诊顺诊顺序：序：v 前胸、前胸、侧胸、背部胸、背部v 从上而下、由外向内、从上而下、由外向内、两两侧对比比v 逐个肋逐个肋间进行行 （一）（一）叩叩诊诊的方法与的方法与顺顺序序 叩叩诊诊41.体位：坐位或仰卧位（一）叩诊的方法与顺序 叩诊41.（二）（二）正常的肺部叩正常的肺部叩诊诊音音1.1.肺部叩肺部叩诊诊音音清音清音 2.2.肺肺组织组织覆盖心覆盖心脏脏，肝，肝脏脏 等等实质脏实质脏器部位器部位浊浊音音 3.3.左下胸部左下胸部鼓音鼓音 4.4.心心脏脏、肝、肝脏脏实实音音 叩叩诊诊42.（二）正常的肺部叩诊音1.肺部叩诊音清音 叩诊42.（三）（三）肺部定界叩肺部定界叩诊诊 肺肺上上界叩界叩诊诊肺下界移肺下界移动动范范围围叩叩诊诊肺下界叩肺下界叩诊诊43.（三）肺部定界叩诊 肺上界叩诊肺下界移动范围叩诊肺下界叩诊4 1 1、肺肺上上界叩界叩诊诊 肺肺上上界叩界叩诊诊方法方法：肺肺上上界异常界异常：v上界上界变窄、叩窄、叩浊音音 肺肺结核核所致的肺尖浸所致的肺尖浸润、肺、肺纤维化、肺萎化、肺萎缩v 双双侧上界增上界增宽、过清音清音 阻塞型肺气阻塞型肺气肿 叩叩诊诊44.1、肺上界叩诊 肺上界叩诊方法：叩诊44.正常肺下界：正常肺下界：锁锁骨中骨中线线第第6 6肋肋间间隙隙 腋中腋中线线第第8 8肋肋间间隙隙 肩胛下角肩胛下角线线第第1010肋肋间间隙隙 2 2、肺下界叩肺下界叩诊诊 肺下界叩肺下界叩诊诊方法方法叩叩诊诊 肺下界异常肺下界异常45.正常肺下界：2、肺下界叩诊 肺下界叩诊方法叩诊 肺 生理情况：生理情况：体型、妊娠。体型、妊娠。病理情况：病理情况：两两侧侧肺下界下降：肺下界下降：见见于肺气于肺气肿肿、腹腔、腹腔脏脏器下垂器下垂 两两侧侧肺下界上升：肺下界上升：见见于肺不于肺不张张、肺、肺纤维纤维化、化、气气腹、腹水、腹腔巨大腹、腹水、腹腔巨大肿块肿块、肝脾、肝脾肿肿大等大等叩叩诊诊46.生理情况：体型、妊娠。叩诊46.正常范正常范围围：约为约为6 68 8厘米厘米 v 意意义义：一一侧侧移移动动度减少：一度减少：一侧侧胸腔胸腔积积液、气胸、肺液、气胸、肺不不张张、肺、肺纤维纤维化、胸膜粘化、胸膜粘连连、肺炎、肺炎 双双侧侧移移动动度减少：慢性支气管炎、支气管哮度减少：慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气喘、肺气肿肿 v 叩叩诊诊方法：方法：3 3、肺下界移肺下界移动动度叩度叩诊诊 叩叩诊诊47.正常范围：约为68厘米 叩诊方法：3、肺下界1 1病理性病理性浊浊音：音：肺肺组织组织含气量减少或肺含气量减少或肺组织组织致密度增高，如：肺炎、肺致密度增高，如：肺炎、肺结结核、肺不核、肺不张张、未破、未破溃溃的的 肺肺脓肿脓肿等等 2 2病理性病理性实实音：音：胸腔胸腔积积液、胸膜增厚、胸壁水液、胸膜增厚、胸壁水肿肿等等3 3病理性鼓音病理性鼓音 （1 1）肺内）肺内较较大空洞，如肺大空洞，如肺结结核、肺核、肺脓肿脓肿空洞，肺内空洞，肺内肿肿瘤或瘤或囊囊肿肿破破溃溃后所形成的空腔后所形成的空腔 （2 2）气胸）气胸 4 4过过清音：清音：见见于肺气于肺气肿肿者者 4 4、异常的肺部叩异常的肺部叩诊诊音音叩叩诊诊48.1病理性浊音：4、异常的肺部叩诊音叩诊48.听听诊诊的方法及注意事的方法及注意事项项 听听诊诊肺肺听听诊诊的内容的内容49.听诊的方法及注意事项 听诊肺听诊的内容49.听听诊诊内容内容正常呼吸音正常呼吸音异常呼吸音异常呼吸音啰 音音语语音共振音共振胸膜摩擦音胸膜摩擦音肺泡呼吸音肺泡呼吸音支气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音听听诊诊听听诊诊气管呼吸音气管呼吸音50.听诊内容正常呼吸音异常呼吸音啰 音语音共振胸膜摩擦听听诊诊的方法及注意事的方法及注意事项项 顺顺序：序：与叩与叩诊诊同，肺尖腋下均同，肺尖腋下均须须听及。听及。注意事注意事项项：1 1体位：采取坐位、体弱病人可体位：采取坐位、体弱病人可侧侧位，并位，并 应转换应转换体位体位检查检查。2 2让让被被检查检查者作均匀的深呼吸者作均匀的深呼吸 3 3注意区注意区别别外来外来杂杂音的干音的干扰扰听听诊诊51.听诊的方法及注意事项 顺序：与叩诊同，肺尖腋下均须听及。注正常呼吸音正常呼吸音气流通气流通过过声声门门及气管、支及气管、支气管形成气管形成涡涡流。流。空气通空气通过过肺泡，使其肺泡，使其紧张紧张和松弛交替和松弛交替大支气管和肺大支气管和肺组织组织混混杂杂 呼气音呼气音长长，类类似似“喝喝”音音 吸气音吸气音长长，类类似似“呋呋”介于二者之介于二者之间间声响声响强强、音、音调调高、呼气音高、呼气音长长于吸气音于吸气音 声响弱、音声响弱、音调调低，吸气音低，吸气音长长于呼气音于呼气音 声响声响较较强强、音、音调较调较高，高，吸气与呼气吸气与呼气时间时间近似近似胸骨上胸骨上窝窝，6、7颈颈椎，椎，1、2胸椎胸椎 除其它两种呼吸音之外除其它两种呼吸音之外 胸骨角附近，胸骨角附近，3、4胸胸椎两旁椎两旁 气流通气流通过过声声门门及气管、支及气管、支气管形成气管形成涡涡流。流。空气通空气通过过肺泡，使其肺泡，使其紧张紧张和松弛交替和松弛交替大支气管和肺大支气管和肺组织组织混混杂杂 吸气音吸气音长长，类类似似“呋呋”听听诊诊52.正常呼吸音气流通过声门及气管、支气管形成涡流。空气通过肺泡吸气吸气吸气吸气 呼气呼气呼气呼气三三三三 气管呼吸音气管呼吸音53.吸气 呼气三 气管呼吸音53.异常异常支气管呼吸音支气管呼吸音 异常异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音 异常异常支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 异常呼吸音异常呼吸音听听诊诊54.异常支气管呼吸音 异常肺泡呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音 异常 （1 1）肺泡呼吸音减弱或消失）肺泡呼吸音减弱或消失 （2 2）肺泡呼吸音增）肺泡呼吸音增强强 （3 3）肺泡呼吸音性）肺泡呼吸音性质质的改的改变变 （4 4）呼气音延）呼气音延长长:支气管哮喘及慢性阻塞性支气管哮喘及慢性阻塞性肺气肺气肿肿 （5 5）呼吸音粗糙）呼吸音粗糙异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音异常呼吸音异常呼吸音55.（1）肺泡呼吸音减弱或消失 异常肺泡呼吸音异常呼吸 在肺泡或支气管肺泡呼吸音的区域内出在肺泡或支气管肺泡呼吸音的区域内出现现支气管性支气管性呼吸音呼吸音 其其产产生原因有：生原因有：（1 1）肺）肺组织实变组织实变大叶肺炎大叶肺炎实变实变期，期，结结核性干酪核性干酪 性肺炎、肺梗塞、肺癌性肺炎、肺梗塞、肺癌 （2 2）肺）肺组织组织受受压压如胸腔如胸腔积积液或液或肿肿瘤瘤 （3 3）肺内有）肺内有较较大空洞大空洞如肺如肺结结核或肺核或肺脓肿脓肿空洞空洞 异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音异常呼吸音异常呼吸音56.在肺泡或支气管肺泡呼吸音的区域内出现支气管性呼 正常情况下正常情况下为为肺泡呼吸音的区域，出肺泡呼吸音的区域，出现现支气管肺支气管肺泡呼吸音泡呼吸音 常常见见于：于：（1 1）小范）小范围围的肺的肺组织实变组织实变与正常肺与正常肺组织组织参参杂杂存在，存在，如支气管肺炎，大叶性肺炎早期如支气管肺炎，大叶性肺炎早期 （2 2）深部的）深部的实变实变病灶被正常病灶被正常组织组织遮盖，如浸遮盖，如浸润润肺肺结结核早期核早期 异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音异常呼吸音异常呼吸音57.正常情况下为肺泡呼吸音的区域，出现支气管肺泡呼 啰音（音（ralesrales）：伴随呼吸音的一种附）：伴随呼吸音的一种附加音，按其性加音，按其性质质及及发发生原理可分生原理可分为为：干干啰音音湿湿罗罗音音啰音音听听诊诊58.啰音（rales）：伴随呼吸音的一种附加音，按湿湿啰音音（1 1）产产生机理生机理（2 2）分分类类 （按性（按性质质分）分）（3 3）特点特点（4 4）临临床意床意义义 听听诊诊59.湿啰音（1）产生机理听诊59.湿性湿性啰音音 (水泡音水泡音)（1 1）产产生机理生机理 含有稀薄分泌物的支气管含有稀薄分泌物的支气管湿湿啰音音气流气流液体形成水泡液体形成水泡 并立即破裂并立即破裂60.湿性啰音（1）产生机理 含有稀薄分泌物的支气管湿啰音气（2 2）分）分类类 湿湿啰音音61.（2）分类 湿啰音61.（3 3）特点）特点 多出多出现现于于吸气吸气时时，以吸气末最，以吸气末最为为清清晰，有晰，有时时也出也出现现在呼气早期在呼气早期 易易变变性小性小。咳嗽后可出。咳嗽后可出现现或消失，或消失，部位部位较为较为恒定恒定湿湿啰音音62.（3）特点 多出现于吸气时，以吸气末最为清晰，有时也出现（4 4）临临床意床意义义 局限于某一部位的湿局限于某一部位的湿局限于某一部位的湿局限于某一部位的湿罗罗罗罗音音音音 局限性病灶（炎症、出血）如肺炎、肺局限性病灶（炎症、出血）如肺炎、肺结结核、支核、支气管气管 扩张扩张等等 局限于两局限于两局限于两局限于两侧侧侧侧下野的湿下野的湿下野的湿下野的湿罗罗罗罗音音音音 常常见见于心力衰竭于心力衰竭时时肺瘀血、支气管肺炎、支气管肺瘀血、支气管肺炎、支气管扩张扩张等等 布布布布满满满满全肺的湿全肺的湿全肺的湿全肺的湿罗罗罗罗音音音音 表示病表示病变变广泛，如支气管肺炎、急性肺水广泛，如支气管肺炎、急性肺水肿肿 痰痰痰痰鸣鸣鸣鸣音：音：音：音：为为气管内的大水泡音，不用听气管内的大水泡音，不用听诊诊器可听到器可听到 见见于昏迷于昏迷湿湿啰音音63.（4）临床意义 湿啰音63.干干啰音音（1 1）产产生机理生机理（2 2）分分类类 （按性（按性质质分）分）（3 3）特点）特点（4 4）临临床意床意义义 听听诊诊64.干啰音（1）产生机理听诊64.（1 1）产产生机理生机理 由于气管或支气管狭窄或部分阻塞，气流吸由于气管或支气管狭窄或部分阻塞，气流吸 入或呼出入或呼出时发时发生湍流而生湍流而产产生的音响生的音响支气管壁粘膜支气管壁粘膜 肿胀肿胀、充血、充血管内粘膜分泌物增多管内粘膜分泌物增多小支气管小支气管痉挛痉挛 腔内有异腔内有异物或管壁被物或管壁被肿肿瘤瘤压压迫迫干干罗罗音音65.（1）产生机理 支气管壁粘膜 管内粘膜分泌物增多小支气管痉（2 2）分）分类类 （按性（按性质质分）：分）：1)1)鼾音鼾音:音音调调低而短，多低而短，多发发生于气管或生于气管或较较大大支气管支气管 2)2)哨笛音哨笛音:音音调调高而尖，多高而尖，多发发生于生于较细较细的支的支气管气管 3)3)哮哮鸣鸣音音:高高调调而尖，吸气而尖，吸气时间时间正常或稍短，正常或稍短，而呼气而呼气时间时间明明显显延延长长，同，同时时布布满满两肺野两肺野干干啰音音66.（2）分类（按性质分）：干啰音66.（3 3）特点）特点 吸气、呼气均可听到，吸气、呼气均可听到，呼气呼气时时更明更明显显 易易变变性性 （4 4）临临床意床意义义 全肺布全肺布满满干干啰音音广泛性支气管狭窄如支气广泛性支气管狭窄如支气 管哮喘管哮喘 局部局部局限病局限病变变伴有支气管狭窄，如支气管伴有支气管狭窄，如支气管 内膜内膜结结核、支气管核、支气管扩张扩张、肺癌等、肺癌等 干干啰音音67.（3）特点 吸气、呼气均可听到，呼气时更明显（4）临床意义心心脏检查脏检查前注意前注意 1.1.1.1.检检检检查查查查环环环环境境境境应应应应隐隐隐隐秘秘秘秘、安安安安静；静；静；静；2.2.2.2.光光光光线线线线亮亮亮亮度度度度须须须须充充充充足足足足，室室室室温适宜；温适宜；温适宜；温适宜；3.3.3.3.病病病病人人人人取取取取平平平平卧卧卧卧位位位位或或或或坐坐坐坐位位位位，坐位端正。坐位端正。坐位端正。坐位端正。评评估方法：估方法：（一）（一）视诊视诊 （二）触（二）触诊诊 （三）叩（三）叩诊诊 （四）听（四）听诊诊心心脏脏68.心脏检查前注意 1.检查环境应隐秘、安静；评估方法视诊视诊1 1、心前区隆起心前区隆起2 2、心尖搏、心尖搏动动正常心尖搏动异常心尖搏动心心脏脏69.视诊1、心前区隆起正常心尖搏动异常心尖搏动心脏69.心前区隆起心前区隆起 v正常：正常：对对称称 v心前区隆起：心前区隆起：v先天性心先天性心脏脏病病、风风湿性心湿性心脏脏病病、佝、佝偻病病 鸡胸胸。v成人有大量心包成人有大量心包积积液液时时，心前区可，心前区可显饱显饱满满。视诊视诊70.心前区隆起 正常：对称 视诊70.v位置位置：v第五肋第五肋间间，左，左锁锁骨中骨中线线内内0.50.51.0cm 1.0cm v范范围围：v相当于一个相当于一个钟钟式听式听诊诊器胸件的面器胸件的面积积 （直径直径约约2 20 02 25cm5cm）视诊视诊正常心尖博正常心尖博动动71.位置：视诊正常心尖博动71.v位置的改位置的改变变 v强强弱及范弱及范围围的的变变化化 视诊视诊异常心尖博异常心尖博动动72.位置的改变 视诊异常心尖博动72.v位置的改位置的改变变 v生理：体形、年生理：体形、年龄龄、体位、呼吸等因素的影响、体位、呼吸等因素的影响 v病理：病理：（1 1）左心室增大：向左下方移位左心室增大：向左下方移位 右心室增大：向左移位右心室增大：向左移位 （2 2）胸部疾病凡能使）胸部疾病凡能使纵纵膈及气管移位的疾病均可引膈及气管移位的疾病均可引起心起心脏脏及心尖搏及心尖搏动动移位移位 （3 3）腹部疾病向）腹部疾病向左上方左上方移位移位 视诊视诊异常心尖博动73.位置的改变 视诊异常心尖博动73.v强强弱及范弱及范围围的的变变化化 1.1.生理改生理改变变 2.2.病理：病理：心尖搏心尖搏动动增增强强 心尖搏心尖搏动动减弱减弱 负负性心尖搏性心尖搏动动 v 视诊视诊异常心尖博动74.强弱及范围的变化 视诊异常心尖博动74.1 1、心尖搏、心尖搏动动及及心前区隆起心前区隆起 2 2、震、震颤颤 3 3、心包摩擦感、心包摩擦感触触诊诊内容内容心心脏脏触触诊诊方法方法75.1、心尖搏动及心前区隆起触诊内容心脏触诊方法75.心尖搏心尖搏动和心前区搏和心前区搏动触触诊诊了解心率和心律了解心率和心律判断抬判断抬举性心尖搏性心尖搏动确定第一心音确定第一心音鉴别剑突下搏突下搏动 左心室肥大左心室肥大时时,呈抬呈抬举样举样搏搏动动(无心衰无心衰时时)，为为左心室肥大的可靠体征。左心室肥大的可靠体征。76.心尖搏动和心前区搏动触诊了解心率和心律76.震震颤颤（thrilthril）v定定义义：v临临床意床意义义：为为器器质质性心血管疾病的特性体征之一性心血管疾病的特性体征之一 见见于心于心脏脏瓣膜狭窄瓣膜狭窄/先天性心先天性心脏脏病病 v影响因素影响因素：血流速度、狭窄程度及两室腔：血流速度、狭窄程度及两室腔 间间的的压压力差大小有关力差大小有关 触触诊诊77.震颤（thril）定义：触诊77.心包摩擦感心包摩擦感 部位：胸骨左部位：胸骨左缘缘第三、四肋第三、四肋间间 时时期：收期：收缩缩期、舒期、舒张张期均可触及，收期均可触及，收缩缩期期 较较明明显显 临临床意床意义义：急性心包炎：急性心包炎触触诊诊78.心包摩擦感 部位：胸骨左缘第三、四肋间 触诊78.1 1、叩、叩诊诊方法方法 2 2、正常心、正常心脏浊脏浊音界音界 3 3、心、心浊浊音界改音界改变变及其及其临临床意床意义义叩叩诊诊心心脏脏79.1、叩诊方法叩诊心脏79.叩叩诊诊的方法和的方法和顺序序心心脏脏v 被被评评估者取坐位估者取坐位时时,评评估者板指与肋估者板指与肋间间垂直。垂直。v 被被评评估者仰卧位估者仰卧位时时,评评估者板指与肋估者板指与肋间间平行平行。v 先叩左界，后叩右界；由下而上，由外而内。先叩左界，后叩右界；由下而上，由外而内。80.叩诊的方法和顺序心脏 被评估者取坐位时,评估者板指与肋间垂心心脏浊脏浊音界音界 绝对浊绝对浊音（音（实实音）界音）界 相相对浊对浊音（音（浊浊音）界：音）界：反映心反映心脏脏的的实际实际大小大小和和形状形状 叩叩诊诊81.心脏浊音界 绝对浊音（实音）界 叩诊81.叩叩诊诊82.叩诊82.心心浊浊音界的改音界的改变变及其意及其意义义 心心脏脏本身改本身改变变左心室增大：左心室增大：靴形心靴形心右心室增大右心室增大左心房及肺左心房及肺动动脉脉扩扩大：大：梨形心梨形心左、右心室增大左、右心室增大：普大型：普大型心包心包积积液液：烧瓶心瓶心心外因素心外因素胸部疾病胸部疾病腹部疾病腹部疾病叩叩诊诊83.心浊音界的改变及其意义 心脏本身改变左心室增大：靴形心右心室84.84.485.485.v心包心包积积液：液：心心浊浊音界并随体位改音界并随体位改变变而而变变化化 坐位坐位时时，心，心浊浊音区呈音区呈三三角角烧烧瓶形瓶形 仰卧仰卧时时，心底，心底浊浊音区明音区明显显增增宽宽 叩叩诊诊86.心包积液：叩诊86.叩叩诊诊心外因素心外因素v大量胸腔大量胸腔积积液和气胸：液和气胸：心界叩不出，心界叩不出，心心浊音移音移向向健健侧侧v 肺肺实变实变、肺、肺肿肿瘤或瘤或纵纵隔淋巴隔淋巴结肿结肿大：大：如与心如与心浊浊音界重叠，心音界重叠，心浊浊音界叩不出。音界叩不出。v 肺气肺气肿肿：心心浊浊音界音界缩缩小或叩不出。小或叩不出。v 腹腔大量腹腔大量积积液或巨大液或巨大肿肿瘤：瘤：使膈肌上使膈肌上移，移，心心脏脏呈横位，心界呈横位，心界扩扩大大87.叩诊心外因素87.心脏瓣膜听诊区 方法与顺序 听诊内容心脏听诊心率心率心律心律心音心音心包摩擦感心包摩擦感额额外心音外心音杂杂音音88.心脏瓣膜听诊区 方法与顺序 听诊内容心脏听诊心率心律心心心脏解剖解剖89.心脏解剖89.心脏瓣膜听诊区90.心脏瓣膜听诊区90.心 率 正常成人：60100次/分 窦性心动过缓：100次/分听诊91.心 率 正常成人：60100次/分 听诊91.正常心律心律失常 慢而规则的心律 快而规则的心律不规则心律心律 听诊 典型的心律失常：期前收缩、房颤92.正常心律心律失常 慢而规则的心律 快而规则的心律不规则心律期前收缩 心音提前出现 其后有一较长的间隙（代偿间隙）期前收缩的第一心音增强，第二心音减弱，可伴有脉搏短绌 最常见 听诊特点：心律失常93.期前收缩 最常见 听诊特点：心律失常93.定义 听诊特点：（1）心律完全不规则；（2）心音强弱不等；（3）脉率少于心率 房颤 心律失常94.定义 房颤 心律失常94.心 音心音改变心音强度改变心音性质改变心音分裂心音 听诊95.心 音心音改变心音强度改变心音性质改变心音分裂心音 听诊听诊 心音产生机制 第一心音:标志着心室收缩期的开始，主要由二、三尖瓣关闭。第二心音：标志着心室舒张期的开始，主要由主、肺动脉瓣关闭。96.听诊 心音产生机制96.第一心音与第二心音听诊特点 心音97.第一心音与第二心音听诊特点 心音97.心音强度改变S1强度改变:与心肌收缩力的强弱，心室充盈程度及瓣膜的弹性与位置有关 S1 二狭、。AVB、心室收缩力增强 S1 二闭、心室收缩力减弱 S1强弱不等 房颤、室速 98.心音强度改变S1强度改变:98.S2强度改变：与主、肺动脉的压力高低及半月瓣的状况有关 肺动脉瓣区S2：肺动脉压力增高 主动脉瓣区S2：主动脉压力增高 99.S2强度改变：99.钟摆律（Pendularrhythm）胎心律（embryocardia）常见于重症心肌炎、急性心梗100.钟摆律（Pendularrhythm）100.心音分裂心音分裂：听诊时出现一个心音分裂成性质相同的2 个成分的现象S1分裂：三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣S2分裂：肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣101.心音分裂心音分裂：听诊时出现一个心音分裂成性质相同的2 个额额外心音外心音 在S1、S2之外，额外出现病理性附加音，与杂音不同。包括舒张期额外心音（奔马律、开瓣音、心包叩击音）收缩期额外心音 医源性额外心音 最常见:舒张早期额外心音，它出现在S2之后，与原有的Sl、S2组成三音律，当心率100次min时，听诊似马奔跑的蹄声，故又称舒张早期奔马律。听诊特点：S2之后，音调较低，强度弱，以心尖部及呼气末听诊最明显。102.额外心音102.心心脏杂脏杂音音 心脏杂音(cardiac murmurs)是指除心音和额外心音以外,在心脏收缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。其特点是持续时间较长，强度、频率不同，可与心音完全分开或连续，甚至完全掩盖正常心音。103.心脏杂音 103.杂音听诊要点 最响部位：杂音的最响部位就是病变部位。时期：SM、DM、连续性杂音。性质：常以吹风样、隆隆样等。又可分为柔和、粗糙。强度：狭窄越重、血流速度越快、杂音越强。传导：可沿血流方向传导，也可经周围组织传导。与体位、呼吸、运动的关系：见后104.杂音听诊要点104.点金棒杂音强度分级 SM强度通常采用6级分级法，记录方法为36级杂音。级别 听诊特点 1 微弱、仔细听诊才能听到 2 较易听到，不太响亮 3 明显杂音，较响亮 4 杂音响亮 5 很响亮，但听诊器离开胸壁听不到 6 杂音震耳，离开胸壁一定距离也能听到105.点金棒杂音强度分级105.与体位的关系 左侧卧位：二狭的舒张期杂音更明显 前倾坐位：主闭的舒张期杂音更明显 仰卧位：二闭、三闭、肺闭的DM更明显。由立位或坐位迅速平卧，并抬高下肢，使回心血量增加；二、三尖瓣、主、肺动脉瓣关闭不全的杂音增强。由卧位或下蹲位到迅速站立，则可使上述杂音减弱。杂音强度改变，与听诊时的距离、心脏的位置、回心血量及心室排血量的多少有关。106.与体位的关系 杂音强度改变，与听诊时的距 运动、呼吸的关系 呼吸可改变心室的排血量及心脏位置，影响杂音的强度。深吸气：心脏顺钟向转位，右心发生的杂音增强；深呼气：心脏逆钟向转位，左心发生的杂音增强；吸气后紧闭声门，用力作呼气动作：心脏杂音减弱。运动时心率加快，心排血量增加，可使器质性杂音增强。107.运动、呼吸的关系 107.脉搏：率；律；强弱；波形：血压周围血管征血管水冲脉 枪击音 毛细血管搏动征108.脉搏：率；律；强弱；波形：血压周围血管征血管水冲脉 108109.Thank you！109.此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！