危重病人肠内营养耐受性的分级及管理课件

危重病人危重病人肠内内营养耐受性的养耐受性的分分级和管理和管理1完整ppt危重病人肠内营养耐受性的分级和管理1完整ppt营养支持原养支持原则：If the gut works,use it.当胃当胃肠道功能允道功能允许时，应首首选肠内内营养养指南：只要指南：只要肠道有功能、且道有功能、且安全安全时即即应首首选EN 危重患者病情复危重患者病情复杂，且存在，且存在强烈的烈的应激反激反应 EN。喂养不耐受。喂养不耐受现象象影响能量的影响能量的获得；高死亡率的得；高死亡率的发生；生；蒋朱明，吴蔚然。蒋朱明，吴蔚然。肠内内营养。北京，人民养。北京，人民卫生出版社。生出版社。2002 黎介寿。黎介寿。肠内内营养外科养外科临床床营养支持的首养支持的首选途径。中国途径。中国实用外科用外科杂志。志。2003：2完整ppt营养支持原则：If the gut works,use 危重病人危重病人为什么要什么要进行行营养支持养支持不能正常不能正常进食食消化功能受消化功能受损或吸收功能障碍或吸收功能障碍合成代合成代谢减弱减弱分解代分解代谢增增强 病人容易病人容易发生生营养不良养不良黎介寿黎介寿 肠衰竭衰竭概念、概念、营养支持与养支持与肠粘膜屏障粘膜屏障维护,肠外与外与肠内内营养养 2004，3 11（2）65-67 3完整ppt危重病人为什么要进行营养支持病人容易发生营养不良黎介寿 ICU患者患者营养支持治养支持治疗的意的意义营养支持治疗的意义促促进伤口愈合口愈合减少减少损伤的的分解代分解代谢反反应改善消化道改善消化道结构构改善改善临床床结果果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.4完整pptICU患者营养支持治疗的意义营养支持促进伤口愈合减少损伤的改EN相关胃相关胃肠道并道并发症的症的发生率生率Crit Care Med 1999;27:14475完整pptEN相关胃肠道并发症的发生率Crit Care Med 19文献中文献中经常提到喂养不耐受常提到喂养不耐受这个概念，但并个概念，但并 未未对喂养不耐受的概念提出确切定喂养不耐受的概念提出确切定义；我国学者通常使用的我国学者通常使用的标准准:12hGAV1200ml、呕吐、呕吐、腹腹胀(腹痛腹痛)、腹泻等；、腹泻等；Ritz MA,Fraser R,Edwards N,et al.Delayed gastric emptying in ventilated critically ill patients:measurement by 13 C-octanoic acid breath testJ.Crit Care Med,2001,29(9):1744-1749.不耐受定不耐受定义6完整ppt文献中经常提到喂养不耐受这个概念，但并 Ri患者舒适度下降；患者舒适度下降；反复的呕吐增加了吸入性肺炎的反复的呕吐增加了吸入性肺炎的发生；生；腹泻加重肛周皮肤破腹泻加重肛周皮肤破溃的危的危险；改用改用肠外外营养增加感染性并养增加感染性并发症的症的发生；生；喂养不耐受的喂养不耐受的结果果有效、安全的有效、安全的进行行肠内内营养和患者的养和患者的恢复和恢复和预后息息相关后息息相关 严重影响患者的重影响患者的预后后延延迟患者患者获得得营养目养目标的的时间7完整ppt患者舒适度下降；反复的呕吐增加了吸入性肺炎的发生；腹泻加肠内内营养耐受性的分养耐受性的分级能耐受：能耐受：应用用EN后未出后未出现不适或不适或应用用EN后出后出现腹腹胀、腹、腹 泻和返流，但泻和返流，但经过治治疗后后缓解；解；不耐受：接受不耐受：接受EN治治疗后出后出现呕吐、腹呕吐、腹胀、腹泻，、腹泻，给以相以相应 治治疗后，并在后，并在暂停停12h重新重新给予予剂量减半的量减半的EN治治 疗。如症状无好。如症状无好转或出或出现消化道出血被消化道出血被视为EN不不 耐受；耐受；谢小平等小平等,中中华胃胃肠外科外科杂志志 2005;8(6):539-540.8完整ppt肠内营养耐受性的分级能耐受：应用EN后未出现不适或应用EN 级：无特殊不适，耐受良好：无特殊不适，耐受良好 级：轻度不适，但能耐受度不适，但能耐受 级：重度不适，勉：重度不适，勉强耐受耐受级：严重不适，不能耐受重不适，不能耐受肠内内营养耐受性的分养耐受性的分级9完整ppt 级：无特殊不适，耐受良好 级：轻度不适，但能耐以呕吐、腹泻、腹以呕吐、腹泻、腹胀作作为肠道不耐受的道不耐受的观察指察指标；3d内出内出现其中任何一其中任何一项症状即判定症状即判定为肠道不耐受，道不耐受，否否则认定定为肠内内营养成功；养成功；肠内内营养耐受性的分养耐受性的分级10完整ppt以呕吐、腹泻、腹胀作为肠道不耐受的观察指标；3d内出没有任何不耐受的症状出没有任何不耐受的症状出现，耐受性良好，耐受性良好;出出现过呕吐、腹呕吐、腹胀和和/或腹痛、腹泻和高胃管抽吸量中或腹痛、腹泻和高胃管抽吸量中 的任何一不耐受的症状，即的任何一不耐受的症状，即为不耐受不耐受;肠内内营养耐受性的分养耐受性的分级经过改改变速度或配方等仍能速度或配方等仍能坚持持肠内内营养者，耐受性中等养者，耐受性中等经过相关相关处理症状仍理症状仍严重，停止重，停止肠内内营养者，耐受性差养者，耐受性差11完整ppt没有任何不耐受的症状出现，耐受性良好;出现过呕吐、腹胀肠内内营养耐受性的分养耐受性的分级管理管理指指标一：呕吐一：呕吐严重度：重度：发生生 定定义：1次次/12h 处理：理：检查鼻胃管是否在位；鼻胃管是否在位；减少减少输注速度的注速度的50%；建建议应用用药物治物治疗；中中华医学会医学会肠外外肠内内营养学分会养学分会营养养护理学理学组12完整ppt肠内营养耐受性的分级管理指标一：呕吐严重度：发生 肠内内营养耐受性的分养耐受性的分级管理管理中中华医学会医学会肠外外肠内内营养学分会养学分会营养养护理学理学组指指标二：腹二：腹胀/腹内腹内压严重度重度：轻度（度（IAP12-15mmHg）处理：保持理：保持EN输注速度、注速度、6h 复复评严重度重度：中度（：中度（IAP16-25mmHg）处理：减少理：减少输注速度的注速度的50%、腹部平片排除、腹部平片排除肠梗阻梗阻 6h复复评，持，持续腹腹胀，根据病情使用胃，根据病情使用胃动力力药严重度重度：重度（：重度（IAP25mmHg）处理：停止理：停止EN输注，腹部平片注，腹部平片评估估肠梗阻梗阻 腹部腹部CT扫描描13完整ppt肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理肠内内营养耐受性的分养耐受性的分级管理管理中中华医学会医学会肠外外肠内内营养学分会养学分会营养养护理学理学组指指标三：腹泻三：腹泻 度定度定义：大便次数：大便次数4次次/d，量，量 500ml，轻微湿微湿软 处理：保持理：保持输注速度注速度 度度 定定义：大便次数大便次数4-6次次/d，量，量500-1000ml，大便，大便较湿且不成形湿且不成形 处理：保持理：保持输注速度，注速度，6h复复查 度定度定义：大便次数：大便次数7次次/d，量，量1000ml，稀便或水，稀便或水样便便 处理：减少理：减少输注速度的注速度的50%、通、通过喂养管喂养管给予止泻予止泻药物物 回回顾药物治物治疗：记录抗生素，抗生素，其他胃其他胃肠药物物 粪便常便常规：毒素化：毒素化验 持持续48h，转向向短短肽类配方喂养配方喂养 度度 定定义：腹泻伴血流：腹泻伴血流动力学改力学改变、危及生命、危及生命 处理：停止理：停止输注注EN，药物治物治疗，24h 复复查 14完整ppt肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理肠内内营养耐受性的分养耐受性的分级管理管理中中华医学会医学会肠外外肠内内营养学分会养学分会营养养护理学理学组指指标四：四：肠鸣音音定定义：肠鸣音亢音亢进，10次次/min；肠鸣音消失，听不到音消失，听不到/3-5min；处理：理：停止停止输注注；药物治物治疗；2h复复查；15完整ppt肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理肠内内营养耐受性的分养耐受性的分级管理管理中中华医学会医学会肠外外肠内内营养学分会养学分会营养养护理学理学组指指标五：胃残留五：胃残留(GAV)严重度：重度：(测量）量）仅经胃喂养胃喂养 定定义：1000ml/12 h 处理：理：放置跨幽放置跨幽门喂养管；喂养管；使用使用红霉素或胃复安；霉素或胃复安；16完整ppt肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理肠内内营养耐受性的分养耐受性的分级管理管理中中华医学会医学会肠外外肠内内营养学分会养学分会营养养护理学理学组指指标六：六：误吸吸定定义：呼吸道吸出胃内容物：呼吸道吸出胃内容物处理：理：暂时停止停止EN；纤维支气管支气管镜治治疗；17完整ppt肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理 危重患者危重患者肠内内营养期养期间喂养不耐受的喂养不耐受的护理干理干预研究研究 南京医科大学南京医科大学护理学院理学院18完整ppt 危重患喂养不耐受在喂养不耐受在EN 实施后的一周内均有出施后的一周内均有出现，但高峰，但高峰 出出现于于EN 开始后的开始后的72h 内；内；主要表主要表现为腹泻，性腹泻，性质多多为黄稀便及水黄稀便及水样便，且多便，且多发 生在傍晚前后；生在傍晚前后；腹腹胀且有且有时与呕吐、腹泻同与呕吐、腹泻同时出出现；单纯呕吐及高胃抽吸量呕吐及高胃抽吸量发生生较少；少；不耐受不耐受发生的生的现状及特点状及特点 19完整ppt喂养不耐受在EN 实施后的一周内均有出现，但高峰不耐受发生疾病相关因素疾病相关因素-高血糖、高血糖、烧伤、肠缺血等；缺血等；治治疗方面方面-常使用的常使用的药物如物如镇静静剂、儿茶酚胺、抗生素、儿茶酚胺、抗生素;机械通气使用；机械通气使用；肠内内营养的养的实施方面施方面-早期早期EN的效果；的效果；营养液养液输注途径与方法的注途径与方法的选择；置管方式的置管方式的选择、配方的成分以及、配方的成分以及执行行过程中人程中人员、浓度滴速、温度、患者体位等方面；度滴速、温度、患者体位等方面；肠内内营养喂养不耐受危养喂养不耐受危险因素因素 20完整ppt疾病相关因素-高血糖、烧伤、肠缺血等；肠内营养喂养不耐受 不耐受危不耐受危险因素分析因素分析疾病的疾病的严重程度是影响危重患者重程度是影响危重患者EN 耐受性的因素；耐受性的因素；APACHE-评分高的患者分高的患者应激反激反应较强，应激性胃激性胃 肠损伤也也较重，与重，与评分低的患者相比耐受性更差；分低的患者相比耐受性更差；待病情待病情稳定后再行定后再行EN 支持支持 21完整ppt 不耐受危险因素分析疾病的严重程度是影响危重患者EN 耐受 不耐受危不耐受危险因素分析因素分析EN开始开始时间患者禁食禁患者禁食禁饮35 天，天，肠粘膜粘膜细胞代胞代谢减退；减退；禁食禁食时间越越长，肠内黏膜萎内黏膜萎缩增加，增加，绒毛萎毛萎缩造成的吸收造成的吸收 不良会在不良会在给予予肠内内营养后养后导致腹泻致腹泻产生；生；肠黏膜充足的血液灌注和黏膜充足的血液灌注和稳定的血流定的血流动力学状力学状态是危重患是危重患 者者实现早期有效早期有效EN 的保障；的保障；早期早期肠内内营养（养（72h）目的是尽早恢复胃）目的是尽早恢复胃肠道蠕道蠕动、吸、吸 收排泄、分泌、屏障、免疫、生收排泄、分泌、屏障、免疫、生态等多种功能；等多种功能；22完整ppt 不耐受危险因素分析EN开始时间 早期早期肠内内营养是危重症医学的重要理念养是危重症医学的重要理念指南建指南建议：肠内内营养养应在入在入ICU后后24-48h内开始内开始23完整ppt早期肠内营养是危重症医学的重要理念指南建议：肠内营养应在入I 早期早期EN显著降低重症患者高血糖的著降低重症患者高血糖的发生率达生率达30%早期早期EN显著降低感染性并著降低感染性并发症的症的发生率达生率达8%(p=0.001)早期早期EN较PN显著著缩短住院短住院时间1.2天天(p=0.004)减少减少20%的医的医疗费用用24完整ppt 早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30%24血清白蛋白血清白蛋白危重患者多危重患者多处于于应激状激状态，分解代，分解代谢大于合成代大于合成代 谢，大量消耗机体，大量消耗机体热能；能；临床表床表现为低蛋白血症的患者多不能耐受低蛋白血症的患者多不能耐受EN，且水且水肿明明显，增加，增加发生生压疮的的风险；不耐受危不耐受危险因素分析因素分析 25完整ppt血清白蛋白不耐受危险因素分析 鼻鼻饲给药肠内内营养不耐受常与服用高渗养不耐受常与服用高渗药物有关；物有关；鼻鼻饲多种多种药物，物，药物碾碎溶解后混合使用物碾碎溶解后混合使用时，是否会因，是否会因药 物物间的相互反的相互反应而而导致不耐受致不耐受发生，需要生，需要进一步的研究；一步的研究；药物物经过碾碎之后并不能完全溶解，碾碎之后并不能完全溶解，临床上多使用一只注床上多使用一只注 射器射器进行抽吸胃残留及行抽吸胃残留及给予口服予口服药；不耐受危不耐受危险因素分析因素分析 26完整ppt鼻饲给药不耐受危险因素分析 如何改善如何改善肠内内营养的耐受性养的耐受性27完整ppt如何改善肠内营养的耐受性27完整ppt 提高危重患者提高危重患者EN耐受性耐受性综合干合干预措施措施“混合式培混合式培训”传统的的课堂面授堂面授+新新兴的以网的以网络为基基础的指的指导和学和学习传统的集中面授，在于学的集中面授，在于学员能能够比比较好的吸收培好的吸收培训内容；内容；利用博客技利用博客技术，可以打破，可以打破时空界限，合理安排空界限，合理安排时间灵活学灵活学习；将混合式培将混合式培训运用在运用在护理人理人员肠内内营养知养知识的培的培训中中;28完整ppt 提高危重患者EN耐受性“混合式培训”ICU 中危重患者使用中危重患者使用肠内内营养期养期间床床头抬高（抬高（HOB）30 的落的落实情况不佳；情况不佳；加重关于床加重关于床头抬高的相关内容，就床抬高的相关内容，就床头抬高的重要性及禁忌抬高的重要性及禁忌 症出症出发；体位体位护理理使用量角器，向医使用量角器，向医护人人员展示展示30-45的位置，的位置，给予一予一 个形象具体的概念；个形象具体的概念；对于可在床于可在床头读取角度的床型，教会取角度的床型，教会护理人理人员如何抬高如何抬高 到正确位置；到正确位置；在平在平时工作中加以正确引工作中加以正确引导，特，特别是是压疮高危患者高危患者应权 衡衡风险；29完整ppt ICU 中危重患者使用肠内营养期间床头抬高（HOB）3将静脉、口服、特殊将静脉、口服、特殊药物的特殊事物的特殊事项作作为重点掌握，并且重点掌握，并且 结合合临床床实践共同分享病例文献；践共同分享病例文献；收集收集现有科室使用的相关有科室使用的相关药物，将物，将临床口服用床口服用药特殊特殊剂型型 鼻鼻饲注意事注意事项编译在在肠内内营养知养知识手册中手册中;促使促使护理人理人员在鼻在鼻饲药物物时掌握掌握药物的物的剂型、型、药物的理化物的理化 特性，根据特性，根据药物性物性质决定鼻决定鼻饲时机；机；鼻鼻饲使用后冲洗使用后冲洗导管；避免管；避免药物和物和肠内内营养液混合；养液混合；给药护理理 30完整ppt将静脉、口服、特殊药物的特殊事项作为重点掌握，并且给药护理 近年来的研究近年来的研究对于在重症于在重症监护病房病房实施抽吸胃残留以施抽吸胃残留以监测 EN有有较大分歧；大分歧；有呕吐、有呕吐、误吸等吸等风险的高危患者中每的高危患者中每4-6h 抽吸一次胃残留，抽吸一次胃残留，密切密切观察其他症状，察其他症状，结合床合床头抬高、抬高、实施口腔施口腔护理、适理、适时调 整喂养速度等降低吸入性肺炎的整喂养速度等降低吸入性肺炎的发生；生；认真解真解读相关指南的基相关指南的基础上，穿插国内外相关文章；上，穿插国内外相关文章；胃残留抽吸胃残留抽吸护理理 31完整ppt 近年来的研究对于在重症监护病房实施抽吸胃残留以监测 胃残 指南推荐：指南推荐：胃内残余量胃内残余量500ml并且没有其他不耐受的表并且没有其他不耐受的表现时不不应终止止肠内内营养（养（B级）胃潴留量（胃潴留量（GRVs)评估胃估胃动力力 32完整ppt 指南推荐临床上用来床上用来预测肠内内营养是否成功养是否成功返流返流误吸的吸的风险达到多少容量达到多少容量时停止或减慢停止或减慢EN仍有争仍有争议？GRVs-无关无关紧要的指要的指标？GRVs33完整ppt临床上用来预测肠内营养是否成功返流误吸的风险达到多少容量时34完整ppt34完整ppt35完整ppt35完整ppt 胃残留量胃残留量测定方案定方案 GRVs 250ml，按喂养方案开始，按喂养方案开始输注注 6hGVRs 500ml 是是按喂养方案按喂养方案继续接下来接下来q24h评估一次估一次每天早晨每天早晨评估，估，GRVs 250ml 是是 否否 否否 6hGVRs 500ml 胃复安胃复安10mg qid继续喂养，第二天喂养，第二天早晨早晨评估估GRVs 第三次第三次评估，估，GRVs 250ml6hGVRs 500ml 胃复安胃复安10mg qid减速喂养，第二天减速喂养，第二天早晨早晨评估估GRVs 否否 是是 开始开始肠外外营养养保持当前喂养速度，直到保持当前喂养速度，直到24h后后GRVs的再次的再次评估估36完整ppt 胃残留量测定方案 危重患者喂养管的非危重患者喂养管的非计划拔管划拔管时有有发生：生：胃管固定不牢固；胃管固定不牢固；恶心、呕吐心、呕吐时吐出；吐出；剧烈烈频繁咳嗽繁咳嗽时咳出；咳出；体位体位变更；更；将有可能将有可能导致喂养管脱出的原因一一列致喂养管脱出的原因一一列举；对于于烦躁患者做好保躁患者做好保护性性约束，并与家属束，并与家属签订知情同意知情同意书，定定时观察血供等情况；察血供等情况；胃管局部胃管局部应妥善固定；妥善固定；管道管道护理理 37完整ppt 危重患者喂养管的非计划拔管时有发生：管道护理 在更在更换某些某些营养液养液时会会发生反生反应，产生生浑浊、沉淀、沉淀;家属自家属自备的果汁或是其他的果汁或是其他汤水水;针对现有有营养制养制剂的配方的配方进行介行介绍，其次将前期的，其次将前期的观察察结果果 反反馈给护理人理人员，并逐步开展，并逐步开展讨论引起共引起共鸣，结合新流程的合新流程的 具体措施，提出解决具体措施，提出解决这一一临床床问题的方法；的方法；管道通管道通畅护理理 38完整ppt 在更换某些营养液时会发生反应，产生浑浊、沉淀;管道通畅护滴注滴注时用恒温用恒温营养养泵持持续喂养喂养根据患者适根据患者适应性性调节输入速度入速度,控制控制营养液温度养液温度3740恒温恒温营养养泵的的应用用39完整ppt滴注时用恒温营养泵持续喂养恒温营养泵的应用39完整ppt 不管不管ICU病人存在不存在病人存在不存在肠鸣音，只要有确定的排便排气即音，只要有确定的排便排气即 开始开始肠内内营养；养；胃或小胃或小肠都可作都可作为ICU病人的喂养途径，若病人存在病人的喂养途径，若病人存在误吸的吸的 高高风险或胃管喂养的不耐受性或胃管喂养的不耐受性则主主张使用小使用小肠喂养的方式喂养的方式进 行行肠内内营养；养；连续的高胃残留量的高胃残留量则暂停停肠内内营养，并改养，并改为经小小肠喂养；喂养；胃胃肠道不耐受的道不耐受的实践指南践指南40完整ppt 不管ICU病人存在不存在肠鸣音，只要有确定的排便排气即胃制定制定肠内内营养耐受性分养耐受性分级评分表；分表；将将EN耐受性定量化、科学化；耐受性定量化、科学化；胃胃肠道不耐受的道不耐受的实践指南践指南41完整ppt制定肠内营养耐受性分级评分表；胃肠道不耐受的实践指南41完 肠内内营养耐受性养耐受性评分表分表0-60-6分分继续肠内内营养；养；7-127-12分分继续肠内内营养减慢养减慢速度；速度；等于等于13分分停止停止ENEN；一票否一票否ENEN：任意两相得分任意两相得分8分；分；42完整ppt 肠内营养耐受性评分表0-6分继续42完整ppt肠内内营养，养，护理是关理是关键THANKS谢谢大家！大家！43完整ppt肠内营养，护理是关键THANKS谢谢大家！43完整ppt