眩晕鉴别诊断课件

眩眩晕的的误诊误治治多年来医生多年来医生习惯于于一遇眩一遇眩晕就是二个病就是二个病：1.Meniere1.Meniere病或病或2.2.椎基底椎基底动脉供血不足脉供血不足事事实上两者占眩上两者占眩晕不足不足20%20%；绝大多数是大多数是误诊误治治1完整ppt2完整ppt前庭系统的基本联系外周前庭外周前庭外周前庭外周前庭前庭中枢前庭中枢前庭脊髓外侧束前庭脊髓内侧束前庭眼支前庭小脑支前庭网状支四肢躯干颈项肌眼球动肌张力植物神经平衡颈斜眼震协调汗、吐3完整ppt外周前庭的功能球球 囊囊椭 园园 囊囊水水平平半半规管管上上半半规管管后后半半规管管上上下下直直线加加速速度度水水平平直直线角角加加速速度度水水平平旋旋转角角加加速速度度旋旋转角角加加速速度度旋旋转角角加加速速度度4完整ppt 眩眩眩眩晕晕的的的的发发生生生生过过程程程程（示意（示意（示意（示意图图）5完整ppt 大大大大脑脑（眩眩眩眩晕晕）前庭神前庭神前庭神前庭神经经 脑脑干干干干(前庭神前庭神前庭神前庭神经经核核核核)内内内内侧纵侧纵束束束束 网状网状网状网状结结构构构构 眼眼眼眼动动神神神神经经核核核核 迷走背核迷走背核迷走背核迷走背核 眼震眼震眼震眼震 恶恶心、呕吐心、呕吐心、呕吐心、呕吐6完整ppt 声音声音声音声音螺旋器（螺旋器（螺旋器（螺旋器（CortiCorti 器）器）器）器）7完整ppt 螺旋器螺旋器螺旋器螺旋器（CortiCorti器）器）器）器）基底膜基底膜基底膜基底膜 毛毛毛毛细细胞胞胞胞 盖膜盖膜盖膜盖膜 耳耳耳耳蜗蜗神神神神经经8完整ppt 声声声声 音音音音 内耳内耳内耳内耳外淋巴外淋巴外淋巴外淋巴流流流流动动（前庭（前庭（前庭（前庭阶阶、鼓、鼓、鼓、鼓阶阶）内淋巴内淋巴内淋巴内淋巴流流流流动动（蜗蜗管）管）管）管）基底膜基底膜基底膜基底膜振振振振动动 牵牵拉拉拉拉毛毛毛毛细细胞胞胞胞 刺激刺激刺激刺激蜗蜗神神神神经经9完整ppt内耳和内耳和内耳和内耳和脑脑干的血液供干的血液供干的血液供干的血液供应应椎基底椎基底椎基底椎基底动动脉系脉系脉系脉系统统10完整ppt11完整ppt小小脑前下前下动脉脉12完整ppt小小小小脑脑前下前下前下前下动动脉脉脉脉后半后半后半后半规规管、外上半管、外上半管、外上半管、外上半规规管管管管 前庭耳前庭耳前庭耳前庭耳蜗蜗支支支支一部分，球囊一部分，球囊一部分，球囊一部分，球囊椭椭园囊大部园囊大部园囊大部园囊大部迷路迷路迷路迷路动动脉脉脉脉 耳耳耳耳蜗动蜗动脉脉脉脉 耳耳耳耳蜗蜗（底周（底周（底周（底周）前庭前庭前庭前庭动动脉脉脉脉小部小部小部小部球囊球囊球囊球囊椭椭园囊，后水平园囊，后水平园囊，后水平园囊，后水平半半半半规规管一部分管一部分管一部分管一部分 特点特点特点特点 终终末，无吻合支，易受缺血末，无吻合支，易受缺血末，无吻合支，易受缺血末，无吻合支，易受缺血损损害害害害 内耳血液供内耳血液供应13完整ppt14完整ppt前庭前庭动脉脉耳耳蜗动脉脉迷路迷路动脉脉15完整ppt前庭神前庭神前庭神前庭神经经核血液供核血液供核血液供核血液供应应 椎椎椎椎-基底基底基底基底动动脉脉脉脉 小小小小脑脑前下前下前下前下动动脉脉脉脉 前庭神前庭神前庭神前庭神经经核核核核 特点特点特点特点 体体体体积积大，易受缺血大，易受缺血大，易受缺血大，易受缺血损损害害害害16完整ppt澄清几个概念澄清几个概念n 眩晕（vertigo）n 头昏（lightheadedness）头晕（dizziness)晕厥（apsychia）平衡失调（disequilibrium，ataxia）17完整ppt头 昏昏n常表常表现以持以持续的的头脑昏昏沉沉不清晰感昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有主症，多伴有头重、重、头闷、头胀、健忘、健忘、乏力和其它神乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，症或慢性躯体性疾病症状，劳累累时加重。系由神加重。系由神经衰弱或慢性躯体性衰弱或慢性躯体性疾病等所致疾病等所致18完整ppt以以间歇性或持歇性或持续性的性的头重脚重脚轻和和摇晃不晃不稳感感为主症，多于行立起坐中或用眼主症，多于行立起坐中或用眼时加重。加重。非旋非旋转、失平衡、失平衡觉;与全身疾病有关与全身疾病有关循循环、代、代谢、内分泌、精神、内分泌、精神、变性性头晕19完整ppt系由多种原因的全身低循环表现出的短暂性脑缺血表现。以突发一过性意识障碍为主症。在发病之初虽常有眩晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适，只是其表现之一晕厥厥20完整ppt平衡、位置平衡、位置觉n 由大由大脑对各种感各种感觉输入整合而成入整合而成n 视觉n 本体本体觉n 前庭前庭觉n 如感如感觉输入不足或不一致入不足或不一致 眩眩晕21完整ppt平衡失平衡失调n 行走不行走不稳n 不一定有眩不一定有眩晕、头晕n 主要与中枢神主要与中枢神经系系统有关有关22完整ppt眩眩 晕 自身或自身或环境的运境的运动幻幻觉 睁眼周眼周围物体裁旋物体裁旋转闭眼眼时自身旋自身旋转 旋旋转性、性、颠簸性、簸性、摆动性性 发作性（作性（间期正常）期正常）伴眼震、伴眼震、倾倒、倒、恶心呕吐心呕吐 伴耳伴耳鸣、听力下降、听力下降23完整ppt眩眩晕的机制的机制 双双侧前庭前庭输入信息不一致入信息不一致 主主观上上-眩眩晕 客客观上上-平衡障碍平衡障碍24完整ppt眼球震眼球震颤n乃是一种不自主的乃是一种不自主的节律性的眼球律性的眼球颤动，先向一先向一侧慢慢慢慢转动（慢相），系因前庭（慢相），系因前庭系系统受刺激引起的一种反射性运受刺激引起的一种反射性运动；然；然后急速返回（快相），系由大后急速返回（快相），系由大脑皮皮质继发于眼球慢相的一种反射性运于眼球慢相的一种反射性运动25完整ppt眼球震眼球震颤的方向、分的方向、分级和和类型型眼球震眼球震颤的的方向方向 依其快相而定。依其快相而定。眼球震眼球震颤的的分分级 I、II、III眼球震眼球震颤的的类型型：水平型水平型 多多见于耳性、前庭神于耳性、前庭神经性和核性病性和核性病变，持，持续时间较短。短。垂直型或旋垂直型或旋转型型 多多见于中枢神于中枢神经系系统病病变，持持续时间较长，甚至可，甚至可长期存在期存在26完整ppt 方向方向方向方向 快相快相快相快相纠纠正方向正方向正方向正方向 慢相慢相慢相慢相眼震方向眼震方向眼震方向眼震方向 冷冷冷冷热试验热试验 coolcool破坏破坏破坏破坏 warm warm刺激刺激刺激刺激 方向方向方向方向 cowscows c cooloolo oppositepposite wwarmarms sameame 前庭周前庭周前庭周前庭周围围性：水平或旋性：水平或旋性：水平或旋性：水平或旋转转性性性性 无垂直性无垂直性无垂直性无垂直性眼球震眼球震颤27完整ppt 倾倒系因眩倒系因眩晕和眼球震和眼球震颤导致病人致病人对外物和自身体位（向眼震快相外物和自身体位（向眼震快相侧）倾倒的幻倒的幻觉，大，大脑受此幻受此幻觉影响所引影响所引起的体位向眼震慢相起的体位向眼震慢相侧倾斜或斜或倾倒的倒的错误矫正所致正所致倾倒的倒的临床床 解剖和生理学基解剖和生理学基础28完整ppt 错错定物位定物位定物位定物位-倾倾倒倒倒倒 错觉错觉自身和周物向自身和周物向自身和周物向自身和周物向自身和周物向自身和周物向眼震快相眼震快相眼震快相眼震快相眼震快相眼震快相侧侧侧倾倾倾倒的倒的倒的倒的倒的倒的错觉错觉错觉 纠纠正正正正 肢体和躯体向肢体和躯体向肢体和躯体向肢体和躯体向肢体和躯体向肢体和躯体向眼震慢相眼震慢相眼震慢相眼震慢相眼震慢相眼震慢相侧侧侧纠纠纠正正正正正正29完整ppt听听 觉 听力下降听力下降破坏性病破坏性病变 对声音刺激的敏感性降低声音刺激的敏感性降低 耳耳鸣刺激性病刺激性病变 无声音刺激无声音刺激时感受到声音感受到声音30完整ppt纯音听力音听力检查n检查内容：内容：1.骨骨传导（耳（耳蜗及耳及耳蜗后功能）后功能）2.气气传导（外耳、中耳、耳（外耳、中耳、耳蜗及及蜗后功能）后功能）31完整ppt传导性性聋32完整ppt感感应神神经性性聋33完整ppt混合性混合性聋34完整ppt二、眩二、眩二、眩二、眩晕晕的的的的临临床篇床篇床篇床篇35完整pptCanada资料料vertigo 1197例例 发病依次病依次为：良性良性发作性位置性眩作性位置性眩晕（39%）、）、Meniere病、前庭神病、前庭神经元炎、元炎、急性急性脑血管病、血管病、肿瘤、瘤、药物物36完整ppt眩眩晕分分类 真性眩真性眩晕：前庭系：前庭系统 前庭周前庭周围性眩性眩晕（80%）：内耳、听神内耳、听神经 前庭中枢性眩前庭中枢性眩晕（20%）：前庭神前庭神经核（核（脑干）干）、小、小脑、大、大脑 假性眩假性眩晕：非前庭系：非前庭系统 37完整ppt 前庭周前庭周围性性 内耳：内耳：良性良性发作性体位性眩作性体位性眩晕 Meniere病病 迷路炎迷路炎 药物中毒物中毒 迷路迷路动脉脉 听神听神经：肿瘤、炎症（前庭神瘤、炎症（前庭神经元炎）元炎）38完整ppt前庭中枢性前庭中枢性 脑干：干：血管（椎血管（椎-基底基底动脉）脉）肿瘤、炎症、畸形、瘤、炎症、畸形、变性性 小小脑：血管、血管、肿瘤、炎症瘤、炎症 大大脑：血管、血管、肿瘤、炎症瘤、炎症39完整ppt其他（含假性眩其他（含假性眩晕）n眼、心血管、感染、中毒眼、心血管、感染、中毒n代代谢、头颅外外伤、偏、偏头痛痛n癫痫、颈椎、神椎、神经症症40完整ppt周周围性眩性眩晕的特点的特点眩眩晕程度重，多旋程度重，多旋转性性发作作时间短（分短（分-时-日）日）前庭前庭协调现象：象：眩眩晕植物神植物神经平衡障碍平衡障碍恶心呕吐心呕吐,耳耳鸣耳耳聋,倒向慢相倒向慢相,无神无神经体征体征眼震短眼震短暂、细速、多速、多为水平旋水平旋转性性41完整ppt中枢性眩中枢性眩晕的特点的特点眩眩晕程度程度轻，以平衡障碍，以平衡障碍为主主发作作时间长（数十日（数十日-月）月）前庭不前庭不协调现象：象：眩眩晕植物神植物神经平衡障碍平衡障碍伴伴脑干缺血症状眼黑、冒金花或干缺血症状眼黑、冒金花或头痛痛眼震持眼震持续、粗大、垂直、斜、粗大、垂直、斜动42完整ppt前庭周前庭周前庭周前庭周围围性与中枢性眩性与中枢性眩性与中枢性眩性与中枢性眩晕鉴别晕鉴别 周围性 中枢性眩晕 发发作性作性 持持续续性性 严严重重 较轻较轻眼震 有有 有或无有或无 单单向向 单单向或双向向或双向 无垂直性无垂直性 可垂直性可垂直性耳鸣听力下降 常有常有 常无常无脑干症状 无无 有有43完整ppt前庭功能检查n自自发性眼震性眼震n诱发性眼震性眼震n前庭眼前庭眼动反射反射n视眼眼动前庭反射前庭反射n位置性眼震位置性眼震n姿姿势反射反射44完整ppt自自发性眼震性眼震n眼震的快相眼震的快相为眼震的方向眼震的方向n眼震的慢相是前庭功能相眼震的慢相是前庭功能相对低下低下侧，即，即前庭障碍前庭障碍/病病变侧n垂直性、斜垂直性、斜动性、持性、持续粗大眼震粗大眼震为中枢性中枢性n摆动性眼震性眼震为眼性眼性45完整ppt前庭眼前庭眼动反射反射n变温温试验（冷（冷热水或空气）水或空气）n旋旋转试验n瘘管瘘管试验46完整ppt前庭眼前庭眼动反射反射n半半规管麻痹：管麻痹：同同侧半半规管功能障碍管功能障碍n优势偏向：偏向：对侧耳石器或同耳石器或同侧颞叶病叶病变n半半规管管轻瘫伴伴对侧优势偏向：偏向：半半规管管轻瘫侧半半规管与管与椭园囊同园囊同时病病变47完整ppt视眼眼动反射反射n扫视试验n平衡跟踪平衡跟踪试验n移移动性眼震性眼震n意意义：常伴外周前庭病：常伴外周前庭病变；前庭中；前庭中枢、小枢、小脑病病变正常正常48完整ppt良性良性阵发性体位性眩性体位性眩晕BenignparoxysmalpositionalvertigoBPPV49完整ppt流行病学nBPPV是最常见的眩晕疾病n人群中发病率：10.764/10万nBPPV占眩晕患者的2050不等n美国七十岁以上老人有50的患者至少发生过一次bppv50完整ppt流行病学nOghalai在其诊所中，随即选择一些以非眩晕主诉就诊的老年患者做体位诱发实验，发现9的患者存在BPPV51完整ppt 病因和分病因和分病因和分病因和分类类1.1.1.1.特特特特发发性（原性（原性（原性（原发发性）性）性）性）.无明确病因，无明确病因，无明确病因，无明确病因，老化老化老化老化 2.2.2.2.症症症症状状状状性性性性.继继发发于于于于头头部部部部外外外外伤伤、病病病病毒毒毒毒性性性性迷迷迷迷路路路路炎炎炎炎、梅尼埃病及内耳手梅尼埃病及内耳手梅尼埃病及内耳手梅尼埃病及内耳手术术后等后等后等后等 原因原因原因原因两种学两种学两种学两种学说说 嵴顶结嵴顶结石症（石症（石症（石症（CupulolithiasisCupulolithiasisCupulolithiasisCupulolithiasis）管管管管结结石症（石症（石症（石症（CanalithiasisCanalithiasisCanalithiasisCanalithiasis）52完整ppt病因病因n小于小于50岁的患者的患者n头部外部外伤n与偏与偏头痛相关痛相关n老年患者老年患者n前庭系前庭系统的退化是最常的退化是最常见原因原因n50%的患者原因不明的患者原因不明n前庭神前庭神经炎、与炎、与AICA有关的有关的脑梗塞、梅尼埃病、梗塞、梅尼埃病、手手术（长时间平卧、耳平卧、耳损伤）、耳毒性）、耳毒性药物等物等53完整ppt良性位置性眩良性位置性眩晕症状症状眩眩晕、头重脚重脚轻、平衡失、平衡失调、恶心心引起症状的引起症状的动作作由个体差异由个体差异头部部发生相生相对于重力方向的位置改于重力方向的位置改变“起床起床”和和“床上打床上打滚”是常是常见诱因因抬抬头、洗、洗头症状常症状常为间隙性隙性发作作持持续几周，停止，然后复几周，停止，然后复发54完整ppt良性位置性眩良性位置性眩晕n复复发性短性短暂性，潜伏期短（数秒）性，潜伏期短（数秒）n特定特定头位位诱发（伸（伸颈、转头、起床、卧下）、起床、卧下）n特定特定头位位诱发旋旋转性眼震（向患性眼震（向患侧）nDix-Hallpike试验能能诱发n很快达高峰（很快达高峰（1分分钟内）内）n易疲易疲劳性（持性（持续趋短，潜伏短，潜伏趋长，2-3d缓解）解）55完整ppt良性位置性眩良性位置性眩晕n改改变体位可体位可缓解解n可自可自发缓解（几周几月）解（几周几月）n无听力改无听力改变n前庭功能可正常前庭功能可正常56完整ppt诊断n起床，躺下以及翻身的时候出现眩晕n眩晕时间一般小于1分钟n程度可轻可重，轻者休息数分钟即可消失，重者无法起床 57完整pptDix-Hallpike试验58完整pptBPPV定位受累半受累半规管管眼眼 震震快快 相相眼眼 肌肌右后半右后半规管管旋旋转性性上上&右右上斜肌上斜肌下直肌下直肌左后半左后半规管管上上&左左右外半右外半规管管水平性水平性向地（管）向地（管）背地（背地（嵴帽）帽）外直肌外直肌内直肌内直肌左外半左外半规管管右上半右上半规管管旋旋转性性上上&右右下斜肌下斜肌上直肌上直肌左上半左上半规管管上上&左左59完整ppt后半规管BPPV60完整pptBPPV后半后半规管管管管结石症石症嵴帽帽结石症石症水平半水平半规管管管管结石症石症嵴帽帽结石症石症上半上半规管（极管（极为罕罕见）61完整ppt后半规管BPPV体位检查n激发体位140秒出现眩晕和眼震n眩晕和眼震先重后轻，小于60秒n患耳向下出现眼震，方向向同侧62完整pptDixHallpike检查法63完整pptDixHallpike检查法64完整pptSidelying testn适腰疾病者n类于Semont复位第一步n头转向健侧65完整ppt后半规管BPPV眼震后半后半规管：向地性管：向地性眼震（眼球上极）眼震（眼球上极）右右侧后半后半规管：逆管：逆时针眼震眼震左左侧后半后半规管：管：顺时针眼震眼震66完整ppt体位治疗BPPVn方法方法n病人病人闭目坐立，向一目坐立，向一侧卧至一卧至一侧枕部接触枕部接触检查床，保持床，保持该位置直至眩位置直至眩晕消失后坐起，消失后坐起，30s30s后再向另一后再向另一侧侧卧，两卧，两侧交替交替进行直至行直至眩眩晕症状消失，每症状消失，每3h3h进行行1 1次。次。n机制机制n可能可能为体位体位变换的机械力有助于分散、溶解的机械力有助于分散、溶解半半规管管嵴顶处的微粒，从而加快恢复。的微粒，从而加快恢复。n症状多在症状多在1 12d2d减减轻，常于，常于7 714d14d内消失。内消失。67完整ppt体位治疗BPPV68完整ppt管结石症手法复位n后半后半规管管管管结石症手法复位石症手法复位n改良的改良的Epley方法方法,Semont复位法，复位法，Gans法法n目的：使目的：使后半后半规管管内自由游内自由游动的微粒的微粒经总脚回脚回到到椭圆囊。囊。n水平半水平半规管管管管结石症手法复位石症手法复位nBarbecue复位复位nLempert复位法复位法n目的：使目的：使水平半水平半规管管内自由游内自由游动的微粒的微粒经水平水平半半规管的非管的非壶腹端腹端进入入椭圆囊。囊。69完整ppt水平半规管BPPV70完整ppt水平半规管BPPV体位检查n二侧体位均可诱发眩晕和眼震n方向和时程不一71完整ppt水平半规管BPPV眼震n管管结石症向地性眼震石症向地性眼震 向患向患侧转头时眼震眼震强于向健于向健侧n嵴帽帽结石症背地性眼震石症背地性眼震 向健向健侧转头时眼震眼震强于向患于向患侧72完整ppt复位后处理n足足够证据据显示手法复位后的体位示手法复位后的体位限制毫无必要限制毫无必要n但但对于没有完全恢复者和容易复于没有完全恢复者和容易复发者可体位限制者可体位限制73完整ppt体位限制体位限制n24小小时避免垂直避免垂直头部运部运动（软颈圈）圈）n半卧位（半卧位（30）一夜）一夜n34天避免患天避免患侧睡睡74完整ppt手法复位并手法复位并发症症n耳石嵌耳石嵌顿：碎屑嵌：碎屑嵌顿于于总脚脚nTumarkin危象：突然跌倒、危象：突然跌倒、坠落感落感n误入水平半入水平半规管：没有入管：没有入椭园囊园囊75完整ppt偏偏头痛性眩痛性眩晕（migrainous vertigo，MV）n n偏头痛性眩晕基底型偏头痛（基底型偏头痛仅占MV的10）n n儿童阵发性偏头痛是偏头痛性眩晕的早期表现76完整pptMV临床表床表现n n前庭症状n n偏头痛n n偏头痛先兆及其它n n诱发因素n n抗偏头痛药物治疗有效77完整ppt前庭症状：1.自发性或者位置性眩晕 2.头部运动不耐受 3.视动性眩晕78完整ppt眩晕持续时间：数秒（10），到数分钟（30），数小时（30），甚至数天（30），甚至数周眩晕伴随症状 恶心和不平衡感79完整ppt头痛和眩晕关系：1.可早于头痛 2.同眩晕同时发作 3.头痛之后出现眩晕 4.头痛和眩晕从未同时发作 5.从未出现头痛后两者往往需要依赖发作时偏头痛相关症状80完整ppt明确诊断标准：1.1.中到重度的中到重度的阵发性眩性眩晕；2.2.在眩在眩晕发作作时存在或者既往有符合存在或者既往有符合2004IHS标准的偏准的偏头痛痛发作；作；3.3.在两次或者两次以上的眩在两次或者两次以上的眩晕发作中，至少出作中，至少出现以下偏以下偏头痛相关性症状中的一痛相关性症状中的一项：偏：偏头痛，痛，畏光，恐声，畏光，恐声，视觉或者其它先兆；或者其它先兆；4.4.排除其它原因排除其它原因81完整ppt可疑诊断MVA A 中到重度的中到重度的中到重度的中到重度的阵发阵发性前庭症状；性前庭症状；性前庭症状；性前庭症状；B B 具有以下其中一具有以下其中一具有以下其中一具有以下其中一项项：1.1.同同同同时发时发作或者既往有符合作或者既往有符合作或者既往有符合作或者既往有符合2004IHS2004IHS诊诊断的偏断的偏断的偏断的偏头头痛痛痛痛 2.2.在前庭症状在前庭症状在前庭症状在前庭症状发发作作作作时时具有偏具有偏具有偏具有偏头头痛症状；痛症状；痛症状；痛症状；3.3.在超在超在超在超过过5050的的的的发发作中存在偏作中存在偏作中存在偏作中存在偏头头痛的痛的痛的痛的诱发诱发因素：因素：因素：因素：诱诱发发的食物，睡眠不的食物，睡眠不的食物，睡眠不的食物，睡眠不规规律，激素水平的改律，激素水平的改律，激素水平的改律，激素水平的改变变；4.4.在在在在5050的的的的发发作中作中作中作中对对治治治治疗疗偏偏偏偏头头痛的痛的痛的痛的药药物有效。物有效。物有效。物有效。C C 排除其它原因排除其它原因排除其它原因排除其它原因82完整pptMV的治的治疗药物治疗：1.25 mg Topamax 2.西比灵 10mg qn po 3.普乃洛尔 20mg tid po83完整pptMV的治的治疗非非药物治物治疗 1.详细的解的解释眩眩晕发作起源于偏作起源于偏头痛可减少痛可减少不必要的恐惧不必要的恐惧 2.睡眠、睡眠、饮食食规律，律，锻炼和避免特定的和避免特定的诱发因素因素 3.某些病例可能某些病例可能对前庭康复前庭康复训练有效。有效。84完整ppt 前庭神前庭神经元炎元炎n眩眩晕突突发、严重（典型周重（典型周围性眩性眩晕）n伴伴恶心呕吐心呕吐n无耳无耳蜗症状症状n单侧前庭功能前庭功能试验减弱减弱n持持续几天几天-数周数周n病因不明，有些可能与病毒有关病因不明，有些可能与病毒有关n治治疗：激素、抗：激素、抗组胺胺剂、止吐、止吐剂、弱安定、弱安定剂85完整pptMeniere综合征合征n1861年，法国内科医生ProsperMeniere首次报导n内耳病变n涉及整个内耳：半规管和耳蜗n典型症状n眩晕、耳鸣、耳闭、波动性耳聋n平均2-4小时，但是个体差异很大n可伴有对光敏感n症状发作时有眼震86完整ppt是什么导致了Meniere?87完整ppt梅尼埃病将导致什么伤害？n梅尼埃病反复梅尼埃病反复发作作导致毛致毛细胞死亡胞死亡n死亡死亡过程程历时数年数年n最最终导致致单侧耳耳聋n耳耳蜗毛毛细胞最脆弱胞最脆弱n前庭毛前庭毛细胞胞较有有弹性性n内耳的机械性改内耳的机械性改变n球囊的球囊的扩张导致与蹬骨下方致与蹬骨下方发生粘生粘连n椭圆囊的囊的扩张和收和收缩导致致BPPV的的发作作n没有没有证据表明梅尼埃病致前庭耳据表明梅尼埃病致前庭耳蜗神神经受受损88完整pptMeniere综合征合征n阵发性眩性眩晕n伴耳伴耳鸣、波、波动性听力下降；耳阻塞、耳性听力下降；耳阻塞、耳胀、声音声音过敏敏n早期低早期低频感音神感音神经性耳性耳聋；中晚期水平性听；中晚期水平性听力下降力下降n伴伴恶心、呕吐心、呕吐n数小数小时-几天几天缓解解89完整ppt低低频下降型感音性下降型感音性聋90完整pptMeniere综合征合征n最最终眩眩晕与听力均消失与听力均消失n病因：迷路病因：迷路积水水n甘油甘油试验、SP/AP（耳（耳蜗电图）n治治疗：限制：限制摄盐、利尿、利尿剂，激素，激素n耳道耳道压力治力治疗、中耳、中耳庆大霉素渗透、手大霉素渗透、手术n注意：入水一定要出来！注意：入水一定要出来！91完整ppt外耳道加压或变压治疗MDn中耳加中耳加压治治疗机制机制n使前庭神使前庭神经反反应加快；加快；n使外淋巴使外淋巴压增高，使内淋巴流向内淋巴囊；增高，使内淋巴流向内淋巴囊；n使使壶腹、囊斑心腹、囊斑心钠素分泌增加，其通素分泌增加，其通过抑制腺苷抑制腺苷酸酸环化化酶(cAMP)的活性的活性调节内淋巴容量内淋巴容量 压力治力治疗对病史短，听力有波病史短，听力有波动者效果者效果较好，好，n变压治治疗机制不明机制不明n 通通过负压箱箱进行行负压治治疗或或经鼓膜穿孔正鼓膜穿孔正压治治疗，方法方法简单易行有一定易行有一定疗效。效。n是一种是一种创伤小、有一定价小、有一定价值的治的治疗92完整ppt突发性耳聋n典型周典型周围性眩性眩晕n高高频感音神感音神经性耳性耳聋n单侧前庭功能障碍前庭功能障碍n病因：病因：A闭塞、炎症、病毒感染塞、炎症、病毒感染n治治疗：活血、激素、抗病毒：活血、激素、抗病毒93完整ppt内耳缺血n眩眩晕n高高频听力障碍听力障碍n前庭功能障碍前庭功能障碍94完整ppt迷路炎n眩眩晕n听力听力n中耳炎中耳炎n前庭功能障碍前庭功能障碍n瘘管瘘管试验阳性阳性95完整ppt迟发性膜迷路积水n耳耳聋病史病史n前庭前庭导水管水管纤维化化n听力听力为重度感音神重度感音神经性性聋n单侧前庭功能前庭功能严重障碍重障碍96完整ppt桥脑小小脑角角肿瘤瘤n平衡障碍平衡障碍为主主n多多为头晕而非眩而非眩晕n持持续性而非复性而非复发性性n耳耳鸣、耳、耳聋、眩、眩晕较轻97完整ppt桥脑小小脑角角肿瘤瘤n耳声耳声发射正常，射正常，ABR异常异常n有三叉、外展、面神有三叉、外展、面神经受受损n脑干干诱发电位、位、CT、MRI 助助诊n治治疗：手：手术98完整ppt其他原因其他原因n药物毒性作用物毒性作用n多多发性硬化性硬化n椎基底椎基底动脉供血不足脉供血不足n贫血血 低血糖低血糖 心律不心律不齐n小小脑梗死、出血梗死、出血 精神性精神性 癫痫99完整ppt三、眩三、眩晕治治疗篇篇100完整ppt治疗概述n急性期治急性期治疗n间歇期治歇期治疗n常用常用药物及治物及治疗机制机制n特殊治特殊治疗n手手术治治疗101完整ppt一、眩一、眩晕发作期的作期的处理理 1 1、一般一般处理：忌理：忌SOCT=SOCT=烟酒咖茶，控制烟酒咖茶，控制水和水和盐 2 2、手法复位：手法复位：BPPVBPPV的唯一方法，的唯一方法，96%96%！3.3.药物物治治疗：（：（1 1）、）、镇静、静、镇晕药 （2 2）、止吐）、止吐药 4 4、防治、防治并并发症症（脱水、低血糖和心（脱水、低血糖和心动过缓）、注意、注意预防防跌跌伤102完整ppt急性期的一般治疗1.注意防止摔倒、跌注意防止摔倒、跌伤；2.安静休息，安静休息，择最适体位，避声光刺激；最适体位，避声光刺激；3.低低盐低脂低脂饮食；食；4.可低流量吸氧；可低流量吸氧；5.适量控制水和适量控制水和盐的的摄入，以减免内耳迷入，以减免内耳迷路和前庭核的水路和前庭核的水肿；103完整ppt急性期的对症治疗1.1.抗眩抗眩晕：可：可选服敏使朗服敏使朗 6 6mgmg、眩眩晕停停25255050mgmg、3 3次次/日，重症者可静滴西其汀日，重症者可静滴西其汀250250mlml，1 1次次/日；也可安定日；也可安定（10 mg10 mg）或非那根（）或非那根（252550 mg50 mg）、）、鲁米那米那（0.1g0.1g）imim。2.2.止呕吐：止呕吐：应用上述治用上述治疗后一般多能立即入睡数小后一般多能立即入睡数小时，醒后症状多醒后症状多缓解；仍有眩解；仍有眩晕、呕吐者，可据病情重复、呕吐者，可据病情重复以上以上药物物1 12 2次，需要次，需要时可可选用用吗丁啉丁啉 10 10mg 3mg 3次次/日、日、胃复安胃复安1010mgmg肌注或口服。肌注或口服。3.3.其他：其他：合并焦合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治和抑郁等症状的者行心理治疗；需要需要时予百予百忧解、左洛复等；解、左洛复等；进食少、呕吐重者注意食少、呕吐重者注意水水电解解质和酸碱平衡，必要和酸碱平衡，必要时静脉静脉补液。液。104完整ppt二、眩二、眩晕发作作间歇期的歇期的处理理 l l、确定确定诊断断，2 2、病因病因处理理 3 3、药物物治治疗：（1 1）镇晕药 （2 2）活血化瘀）活血化瘀药 （3 3）神）神经保保护剂 4 4、手法、手法复位复位治治疗，5 5、手手术治治疗 6 6、康复康复治治疗，7 7、加、加强预防保健防保健 105完整ppt 治疗原则：病因治疗是根本据病因、前庭功能据病因、前庭功能损害程度，害程度，预后和后和疗效分效分为：病因病因前庭功能前庭功能预后、后、疗效效明确且易治明确且易治短短暂、可逆、可逆受受损眩眩晕消失，功消失，功能恢复能恢复 明确能去除明确能去除一次不可逆性一次不可逆性受受损不能恢复不能恢复 不明或不明或难治治波波动性或不可性或不可逆性受逆性受损反复反复发作，迁作，迁延不愈延不愈106完整ppt间歇期的治疗n防止复防止复发：避免激避免激动、精神刺激、暴、精神刺激、暴饮暴暴 食、水食、水盐过量和忌烟酒咖茶增量和忌烟酒咖茶增强 抗病能力等抗病能力等n危危险因素的管理：因素的管理：防止血防止血压过高和高和过低；低；避免避免头位位剧烈烈变动等等n查找病因和治找病因和治疗：病因明确者病因明确者积极根治极根治107完整ppt常用药物及治疗机制n前庭神前庭神经镇静静剂 n抗胆碱能制抗胆碱能制剂n改善血循改善血循环类n利尿利尿剂 n其他其他辅助治助治疗 108完整ppt利多卡因：阻滞神利多卡因：阻滞神经冲冲动作用于作用于脑干及前庭干及前庭终器器安定：抑制前庭神安定：抑制前庭神经核核的活性，有抗焦的活性，有抗焦虑及肌肉及肌肉松弛作用松弛作用镇静静剂作用靶点示意作用靶点示意图109完整ppt前庭神经镇静剂 地西泮地西泮(安定安定)n机制：机制：-氨基酸氨基酸T T受体抑制受体抑制剂，可抑制前庭神，可抑制前庭神经核的活性，有抗焦核的活性，有抗焦虑及肌肉松弛作用。及肌肉松弛作用。n剂量：量：5 5 10mg 10mg口服，口服，1 12 2次日，若呕吐次日，若呕吐严重可改用重可改用10mg10mg肌注或静滴肌注或静滴利多卡因利多卡因n机制：静滴能阻滞神机制：静滴能阻滞神经冲冲动，作用于，作用于脑干及前干及前庭庭终器。器。n剂量：可按量：可按1 12mg2mgkgkg加入加入5 5葡萄糖葡萄糖100100200ml200ml静滴或静滴或缓推，减推，减轻眩眩晕，也可减，也可减轻耳耳鸣，注意心注意心脏问题110完整ppt抗胆碱能制剂n机制机制 能阻滞胆碱能受体，使乙能阻滞胆碱能受体，使乙酰胆碱不与受体胆碱不与受体结合，能合，能解除平滑肌解除平滑肌痉挛，使血管，使血管扩张，改善内耳微循，改善内耳微循环，抑制腺体分泌。抑制腺体分泌。n适用于自主神适用于自主神经反反应严重，胃重，胃肠症状明症状明显者。者。n青光眼患者禁忌青光眼患者禁忌应用抗胆碱能用抗胆碱能药。111完整ppt氢溴溴东莨菪碱莨菪碱n副交感神副交感神经阻滞阻滞剂，0.3 0.3 0.5mg 0.5mg口服、皮注或口服、皮注或稀稀释于于5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液10ml10ml静注。静注。东莨菪碱透皮治莨菪碱透皮治疗系系统(TTS-S)n东莨菪碱口服或注射半衰期短，需莨菪碱口服或注射半衰期短，需频繁繁给药，较难掌握用量。掌握用量。n贴剂疗效快，可持效快，可持续给药，据，据观察察疗效效优于于晕海宁及敏克静。海宁及敏克静。n对控制控制MDMD性眩性眩晕效果良好。效果良好。对恶心、呕吐心、呕吐严重重者尤者尤为适用。适用。阿托品阿托品 0.5 mg 0.5 mg 皮下注射或肌注。皮下注射或肌注。山莨菪碱山莨菪碱(654-2)10 mg 10 mg 肌注或静滴。肌注或静滴。112完整ppt兼有镇静和抗胆碱能作用的制剂药物物作用作用用法用法副作用副作用苯海拉明苯海拉明镇吐、抗吐、抗晕50 mg tid50 mg tid嗜睡、皮疹嗜睡、皮疹非那根非那根抗抗组胺胺药发作作时用用嗜睡、口干、嗜睡、口干、皮炎皮炎113完整ppt敏使朗敏使朗55%CO2混合氧混合氧碳酸碳酸氢钠盐酸酸罂粟碱粟碱西比灵西比灵部分改善循部分改善循环类药物作用靶点示意物作用靶点示意图114完整ppt盐酸氟桂利酸氟桂利嗪(西比灵，西比灵，sibelium)n机制机制 对中枢及末梢性眩中枢及末梢性眩晕均有效均有效n选择性性Ca2+通道阻滞通道阻滞剂，可阻滞在缺氧条件下，可阻滞在缺氧条件下 Ca2+跨膜跨膜进入入细胞内，造成胞内，造成细胞死亡；胞死亡；n 可抑制血管收可抑制血管收缩，降低血管阻力；，降低血管阻力；n降低血管通透性，减降低血管通透性，减轻膜迷路膜迷路积水，增加耳水，增加耳蜗内内辐射小射小动脉血流量，改善内耳微循脉血流量，改善内耳微循环。n剂量量n10mg10mg（6565岁以下）以下）5mg5mg（6565岁以上）以上）qnqn，应在控制在控制症状后及症状后及时停停药，初次初次疗程常小于程常小于2 2个月。个月。n治治疗慢性眩慢性眩晕症症1 1个月或突个月或突发性眩性眩晕症症2 2个月后，个月后，如症状未如症状未见任何改善，任何改善，则应停停药。改善血循改善血循环类(1)(1)115完整ppt改善血循环类(2)-Histine 敏使朗敏使朗(merislon)，为组胺衍生物。胺衍生物。n机制机制n有有强烈血管烈血管扩张作用，改善作用，改善脑、小、小脑、脑干和内干和内耳微循耳微循环，增加，增加脑内血流量。内血流量。n可可调整内耳毛整内耳毛细血管的通透性，促血管的通透性，促进内耳淋巴液内耳淋巴液的分泌和吸收，消除内耳水的分泌和吸收，消除内耳水肿。n可抑制可抑制组胺胺释放，放，产生抗生抗过敏作用。敏作用。n控制内耳性眩控制内耳性眩晕效果效果较好。好。n用法用法nmerislon 612mg；西其汀口服液；西其汀口服液10ml tid；n静脉用西其汀静脉用西其汀 250 ml，含倍他司汀，含倍他司汀20mg，1015 d为一一疗程。程。116完整ppt改善血循环类(3)碳酸碳酸氢钠(NaHC03)n机制机制n中和病中和病变区的酸性代区的酸性代谢产物，物，释放放 C02 ，局部，局部C02分分压增加，增加，扩张毛毛细血管，改善微循血管，改善微循环n解除中、小解除中、小动脉脉痉挛；n提高机体碱提高机体碱储备，促，促进营养养过程正常化。程正常化。n剂量量n3NaHC03 100200ml ivdrop qd 连续 5 d 117完整ppt改善血循环类(4)磷酸磷酸组胺胺 n静脉注射需先作皮静脉注射需先作皮试：1 mg磷酸磷酸组织胺稀胺稀释10倍，作皮丘倍，作皮丘试验，阴性方可用。，阴性方可用。n滴注期滴注期须专人人观察，定期察，定期测呼吸及血呼吸及血压，皮肤，皮肤微微红轻度瘙痒度瘙痒为适宜量，若皮肤明适宜量，若皮肤明显发红、心、心慌、胸慌、胸闷应减量或停减量或停药。n12mg加入加入5葡萄糖溶液葡萄糖溶液200ml中静滴，中静滴，1020滴分滴分钟，每日，每日1次，次，7次次为1疗程程118完整ppt改善血循环类(5)盐酸酸罂粟碱粟碱n机制机制 n血管平滑肌有松弛作用，使血管平滑肌有松弛作用，使脑血管阻力降低血管阻力降低n用于用于脑血管血管痉挛及栓塞，能控制眩及栓塞，能控制眩晕n剂量量n每次每次 303060 60 mg tid；n皮下、肌肉及静脉注射每次量皮下、肌肉及静脉注射每次量303060 60 mg;n每日不宜超每日不宜超过 300 300 mg。119完整ppt改善血循环类(6)5555C02混合氧吸入混合氧吸入n机制n改善内耳微循改善内耳微循环n可影响血管可影响血管纹中碳酸中碳酸酐酶，将，将氢离子吸人离子吸人蜗管，降低内淋巴管，降低内淋巴pH值n剂量量n每次吸入每次吸入15 15 min，tid120完整ppt改善血循环类(7)n有有扩血管作用的中血管作用的中药制制剂n复方丹参复方丹参n川芎川芎嗪n血栓通血栓通n银杏叶制杏叶制剂n葛根素等葛根素等121完整ppt利尿剂(1)乙乙酰唑胺胺(Diamox)n机制机制n为碳酸碳酸酐酶抑制抑制剂，使，使肾小球小球H+H+与与Na+Na+交交换减慢，减慢，水分排泄增快，消除内耳水水分排泄增快，消除内耳水肿；n动物物试验证明静注明静注Diamox后外淋巴渗透后外淋巴渗透压明明显降低，血清渗透降低，血清渗透压无改无改变n剂量量n250 250 mg bid 或或 tid，早餐后服，早餐后服药疗效最高，服效最高，服药后作用可持后作用可持续68hn急性急性发作作疗效效较好，好，长期服用，可同期服用，可同时用用氯化化钾缓释片片 0.5g tid 122完整ppt利尿剂(2)双双氢克尿克尿噻(HCT)(HCT)n机制机制n直接作用直接作用肾髓襻升支和髓襻升支和远曲小管，抑制曲小管，抑制Na+Na+的再吸收，的再吸收，促促进水、水、钠排泄，也增加排泄，也增加钾的排泄的排泄。n剂量量n口服口服lhlh出出现利尿作用，利尿作用，2h2h达高峰，持达高峰，持续12h12h；25255050mg,bidmg,bid或或tidtid，口服，口服1 1周后停周后停药或减量，或减量，长服此服此药可引可引起低血起低血钾故故应补钾5050甘油溶液甘油溶液 增加外淋巴渗透增加外淋巴渗透压，减，减轻膜迷路膜迷路积水。水。口服口服505060ml bid60ml bid123完整ppt三磷腺苷三磷腺苷(ATP)n机制机制 nATPATP及代及代谢产物腺苷，可直接使血管平滑肌舒物腺苷，可直接使血管平滑肌舒张，降低血，降低血压n参与体内脂肪、蛋白、糖核苷酸代参与体内脂肪、蛋白、糖核苷酸代谢，并在体内，并在体内释放能量，放能量，供供细胞利用。胞利用。n剂量量n1020mg肌注或加人低分子右旋糖肌注或加人低分子右旋糖酐 ivdrop qd 1 12 2周周为1 1疗程。程。胞二磷胆碱（胞二磷胆碱（CDP）n 改善改善脑组织代代谢n0.25 im qd;0.5-1.0 ivdrop qd其他其他（2 2）124完整ppt其他（3）类固醇治固醇治疗 n自身免疫或自身免疫或变态反反应因素有关的因素有关的MD，可口服或静，可口服或静滴滴类固醇。固醇。n地塞米松片地塞米松片0.75mg tid，1 1周后周后递减；或地塞米松减；或地塞米松510mg ivdrop qd,3-5d后可后可递减减维生素生素类n维生素生素B B族、族、C C和烟酸等和烟酸等 125完整ppt特殊治疗n具有个性的治具有个性的治疗方法方法n外耳道加外耳道加压或或变压治治疗MDnBPPV的体位治的体位治疗nBPPV的手法复位的手法复位n脑血管疾病性眩血管疾病性眩晕的治的治疗n癫痫性眩性眩晕的治的治疗126完整ppt