眩晕诊断与鉴别病例讨论课件

本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 病例讨论：眩晕的诊断与鉴别诊断 中华医学会医学继续教育培训部 本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 病例讨论：眩晕的诊断本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 目录?主诉?现病史?既往史?个人史、家族史?体格检查?神经系统检查?辅助检查?讨论：诊断及鉴别诊断?治疗 本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 目录?主诉?现病本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 主诉?周某：女，岁，汉族，已婚。江西临川市人，退休工人。入院日期：。患者本人及家属陈述病史。?主诉：反复发作性头晕伴旋转感年，近周内发作次 本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 主诉?周某：女，本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 现病史?患者于年月无明显诱因于转头时出现头晕，有旋转感，伴恶心、呕吐，无意识障碍，无黑朦，无肢体活动障碍，持续秒左右自行缓解。头晕与体位或头位变化有关，左侧卧位时好转，右侧转头时可诱发。每月发作次不等，发作间隙期无不适。每次发作时至当地医院就诊，予“活血药物”治疗。年以来，虽然多数发作持续秒左右自行缓解，但有余次发作时间长达小时，同时伴有两侧肢体无力，走路不稳，有时伴口齿不清和饮水呛咳。近周内发作次。发作间隙期能够从事家务劳动。为明确反复发作头晕原因而入院检查并治疗。自患病以来，体重无明显变化，大、小便正常，睡眠比较差。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 现病史?患者于年月本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 既往史?既往史：年月感冒、流鼻涕伴发热天后感头晕，右耳低调耳鸣，与身体长轴垂直的视物抖动，持续约小时，伴心慌、冷汗、恶心、呕吐，同时右耳听力明显下降。经过住院治疗周治愈，出院诊断“美尼尔()病”。以后又类似发作次，症状雷同，均住院治愈。有高血压病史年，治疗不正规。糖尿病史年，使用降糖药物治疗，饮食控制不严格。近年发现高血脂和血液黏度增高。否认结核、肝炎等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认食物及药物过敏史。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 既往史?既往史：年本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 个人史、家族史?个人史：久居原籍，否认疫水接触史；无吸烟史；无饮酒史；预防接种史随当地。爱人体健，子女体健。?家族史：无家族遗传病史。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 个人史、家族史?个本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 体格检查?未见异常 本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 体格检查?未见异常本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 神经系统检查（一）?意识清楚。右利手，言语流利。精神一般，定向力、理解力正常，记忆力、计算力正常。?颅神经：嗅觉正常。：视敏度：粗测双侧视力正常；眼底：眼底动静脉无异常，视乳头界限清晰、无水肿；视野：粗测正常；、：眼裂：正常；睑下垂：无；瞳孔：等大等圆；左 ，右；对光反射：直接与间接均灵敏；辐辏反射正常；眼球运动自如，眼球位置居中，无复视，无眼震。：感觉正常，运动：面部形态正常，颞咬肌力正常，张口对称，角膜反射存在，下颌反射正常。：皱额正常，闭目完全，鼻唇沟对称，鼓颊完全，示齿对称，舌前正常味觉。：右侧耳语减退，试验偏左，试验右侧气导 骨导。、：悬雍垂位置居中，软腭对称上抬有力，吞咽正常，构音清楚，咽反射稍迟钝，味觉（舌后）正常。：转颈正常，耸肩正常。：舌位置居中，伸舌居中，无舌肌萎缩，无舌肌纤颤。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 神经系统检查（一）本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 神经系统检查（二）?运动系统：肌容积：四肢肌肉无萎缩及假性肥大，四肢肌力级，肌张力正常，无不自主运动，共济运动与联带运动正常，指鼻试验、轮替动作和跟膝胫试验稳准，步态正常，征阴性。?感觉系统：痛温觉正常，粗触觉正常，音叉震动及位置觉正常，复合感觉正常，?反射：深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射与跟腱反射均正常，髌阵挛与踝阵挛未引出。浅反射：腹壁反射正常，跖反射左右均存在?病理及原始反射：征：左（），右（），吸吮反射阴性。掌颔反射左阳性，右阴性。征阴性，征阴性，征阴性，征阴性。?脑膜刺激征：颈部软无抵抗，征阴性，征阴性。?植物神经：皮温正常，括约肌功能正常，出汗正常。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 神经系统检查（二）本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 辅助检查（一）?脑：（江西）：多发性腔隙性脑梗死，轻度脑萎缩。颈椎：平扫（）：颈椎退变伴颈、椎间盘轻度突出。颈椎平扫（）：颈椎退变伴颈、椎间盘轻度突出。彩超示：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧椎动脉显示不清；超示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。心电图大致正常。脑诱发电位：异常脑干听觉诱发电位，异常视觉诱发电位，异常下肢体感诱发电位。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 辅助检查（一）?脑本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 辅助检查（二）?红细胞沉降率()，白细胞酯酶(阴性);尿葡萄糖(阴性,);尿酮体(阴性);尿蛋白质(阴性);甲胎蛋白、癌胚抗原、和 癌胚抗原均正常;白细胞(,);中性粒细胞()总胆红素();直接胆红素();间接胆红素();总蛋白();白蛋白();球蛋白();白球比(,)血清钾();血清钠();血清氯();血清钙();血清磷();二氧化碳();总胆固醇();甘油三脂();高密度脂蛋白()(,);低密度脂蛋白()。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 辅助检查（二）?红本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 讨论：诊断及鉴别诊断 本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 讨论：诊断及鉴别诊断本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 诊断?病?患者年前感冒伴发热后出现眩晕的临床表现，同时伴右耳听力下降，且眩晕症状持续时间长约小时，伴自主神经症状（心慌、冷汗、恶心、呕吐）等，这些表现符合“病”的诊断。首次发作后，曾经反复发作几次。?鉴别诊断：?前庭神经炎：病变在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经（即核前部分），多发于岁，突然起病，病前多有发热、上感、泌尿道感染病史，临床眩晕突出，转动头部加重，眩晕于数小时至数日内达到高峰，多无耳鸣、耳聋，严重者有倾倒、恶心、呕吐、面色苍白，病初有明显的自发性眼震，多为水平性和旋转性，快相向健侧。前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱。病程数天至周，逐渐恢复，少数可复发。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 诊断?病?患者年本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 诊断?椎基底动脉供血不足（）?以后的发作表现已经发生了根本变化。在相当长的时间内的发作特点是：发作时间短暂、发作时没有听力障碍、不伴随自主神经症状。在最近年中，发作时间长达小时，同时伴有两侧肢体无力，走路不稳，有时伴口齿不清和饮水呛咳。?根据患者存在血管性疾病的背景，如过去有多年的高血压和糖尿病史，血总胆固醇和甘油三脂增高，血管彩超示双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧椎动脉显示不清等。这些均提示，患者的眩晕发作在很大程度上与血管性因素有关，具体说是椎基底动脉供血不足（）。此外，根据这些类型的发作均与体位有关，左侧卧位时好转，右侧转头时可诱发，加上患者的颈椎显示退变伴颈、椎间盘轻度突出，说明患者存在颈椎病，而颈椎病可能加重椎基底动脉供血不足的临床症状。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 诊断?椎基底动脉供本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 诊断?鉴别诊断：?、与延髓背外侧综合征（综合征）鉴别：病因多为小脑后下动脉血栓形成，急性起病，前庭神经外侧核累及表现为眩晕、恶心、呕吐、眼震；疑核麻痹，表现为软腭和咽喉肌麻痹症状，吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、咽反射消失；同侧征；小脑下脚：同侧小脑性共济失调，平衡障碍，向患侧倾倒；交叉性感觉障碍等。本例仅有主观症状眩晕、恶心和呕吐，为发作性，间隙期无不适，临床无脑干损害的客观体征，所以延髓背外侧综合征可能不大。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 诊断?鉴别诊断：本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 诊断?鉴别诊断：?、与听神经瘤鉴别：听神经瘤是临床上常见的引起眩晕的肿瘤，开始常为单侧耳鸣及听力减退，渐而发生眩晕，多为摇摆感或不稳感，旋转性眩晕少见，以后相继出现同侧三叉神经、面神经及小脑受累的体征。检查可见眼震、同侧感音性耳聋、冷热反应消失，头颅线可见病侧内耳道扩大或有骨质破坏。本例年至今的眩晕均为发作性，年的发展未出现同侧三叉神经、面神经及小脑受累的体征。脑检查无占位性病变特征，所以听神经瘤基本可以排除。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 诊断?鉴别诊断：本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 诊断?良性发作性位置性眩晕?本患者于年月无明显诱因于转头时出现头晕，有旋转感，伴恶心、呕吐，持续秒左右自行缓解。头晕与体位或头位变化有关，左侧卧位时好转，右侧转头时可诱发，每月发作次不等，发作间隙期无不适。这些临床特征都提示患者可能存在良性发作性位置性眩晕。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 诊断?良性发作性位本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 治疗与随访（一）?、手法复位治疗?年月日对患者进行诱发试验，出现快向向右的水平性眼震，确定为右侧水平半规管耳石症，给予手法复位后，与体位或头位变化有关的眩晕发作消失。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 治疗与随访（一）?本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 治疗与随访（二）?、扩血管药物治疗。?（）钙离子拮抗剂：?西比灵，每晚服用，连续一个月。?（）维脑路通?静脉使用周。?（）中药治疗?天舒胶囊：粒，,至今已经使用月余。?其组方中川芎用于扩张脑和内耳微循环血流量，解除迷路水肿，使内淋巴压力降低，消除眩晕症状；天麻降低神经细胞内钙超载，稳定神经元细胞膜。临床无不良反应，有助于减少复发。总结：经过以上药物治疗，患者至今未再出现椎基底动脉供血不足眩晕发作。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 治疗与随访（二）?本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 谢 谢！本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办 谢 谢！