甘露醇合理应用规范-课件

甘露醇合理甘露醇合理应用用规范范骨二（关节）科汤优甘露醇简介通用名：复方甘露醇注射液英文名：CompoundMannitolInjection分子式：C6H14O6分子量:182.17成分：甘露醇、无水葡萄糖、氯化钠规格：100ml、250ml为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定，为临床常用药，以神经内科、神经外科等科室为主。药理机制1、甘露醇的组织脱水作用：通过渗透性脱水作用，减少组织含水量。甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高，由于血浆渗透压迅速提高形成渗透压差，水分从组织中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻水肿、降低压力（尤其是颅内压、眼内压、脑水肿）的目的。药理机制2、甘露醇的利尿作用：静注甘露醇约1015min产生利尿作用，23h达高峰。甘露醇静脉注入机体后，主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。（同时说明甘露醇对糖尿病患者无影响）药理机制一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。甘露醇疗效发生快，作用持续时间长，每8g甘露醇可带出水分100ml，脱水、降颅压作用可靠确实。适应症（1）组织脱水药。治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。（2）降低眼内压。有效降低眼内压，应用于其他降眼内压药无效时或眼内手术前准备。（3）渗透性利尿药。急性肾衰引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。（4）作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。（5）对某些药物逾量或毒物中毒（如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等），本药可促进上述物质的排泄，并防止肾毒性。（6）作为冲洗剂，应用于经尿道内作前列腺切除术。（7）术前肠道准备用法用量（1）利尿。常用量为按体重12g/kg，一般用20%溶液250ml静脉滴注，并调整剂量使尿量维持在每小时3050ml。（2）治疗脑水肿、颅内高压和青光眼。按体重0.252g/kg，于3060分钟内静脉滴注。当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。严密随访肾功能。其他适应症的用法不一一描述。关于用法用量问题1、甘露醇作为降颅压的常用药，对其用药剂量尚有争论:临床观察发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病，疗效与大剂量相仿，且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇0.75g/kg，以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过310mOsm/L，这种有规律和频繁使用甘露醇，颅内压变化较平稳。关于用法用量问题2、针对合并心肾功能损害的患者，大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容，利尿，扩张肾血管，对肾脏有保护作用，因此小剂量甘露醇对心肾功能损害的患者是安全有效的。关于用法用量问题3、用量小脱水、降压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。并要考虑其基础疾病，用量需个体化。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用，可联合使用速尿。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的心，肾疾病应优选速尿。关于用法用量问题 4、研究证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异，但近期也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压300-320mOsm/L之间。关于用法用量问题滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全，过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。合理速度为10ml/min。副作用（1）水和电解质紊乱最为常见；（2）寒战、发热、过敏、口渴；（3）心律失常、心功能不全；（4）血栓性静脉炎；（5）组织水肿（肺水肿）、皮肤坏死；（6）头晕、视力模糊；（7）渗透性肾病、肾功能不全。甘露醇甘露醇对电解解质的影响的影响 由于甘露醇能抑制醛固酮分泌，而后者又具保钠排钾作用，所以其排钠作用肯定，但其对钾离子代谢的影响尚存异议。大多数文献报道，长期使用或使用不当可导致水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。甘露醇甘露醇对电解解质的影响的影响（1）老年性患者，特别是意识障碍患者，诊治过程中受饮食、补液等各方面的影响，例如我科髋膝关节置换术后进食障碍的老年患者；（2）由于颅内压增高而引起频繁性呕吐，可导致大量失水；甘露醇甘露醇对电解解质的影响的影响（3）常用强烈的高渗性脱水剂、利尿剂，使其体内水分排出体外的同时也丧失大量电解质。故老年患者长期大量使用甘露醇必然导致水、电解质紊乱，增加营养支持治疗、合理补液为纠正电解质紊乱的有效手段。甘露醇对肾功的影响甘露醇对肾脏有双重影响，小剂量使肾脏血管扩张，而大剂量使肾脏血管收缩，且大剂量久用可引起肾小管损害及血尿。1、甘露醇具有预防急性肾功能衰竭的作用。急性肾衰早期，及时应用甘露醇，通过其脱水、利尿及增加肾血流量作用可迅速消除水肿和排出有毒物质，从而防止肾小管萎缩、坏死及改善肾脏缺血等。甘露醇对肾功的影响2、甘露醇致肾功能损害作用机制可能为：（1）高渗透压对肾小管的损害。甘露醇进入人体后经肾小球滤过,使近球小管管腔内渗透浓度升高,致肾小管细胞内水分外溢，细胞内因脱水、生化代谢障碍而变性以致坏死，肾小管梗阻，导致肾功能损害甚至衰竭。甘露醇对肾功的影响（2）生理性小管-小球反馈机制：远端肾小管（致密斑）根据抵达该部位小管液的流量和成分的变化而对肾小球滤过率起反馈作用。甘露醇降低水和电解质溶质的重吸收，使到达远端小管的水和电解质（钠、钾）增多，从而刺激远端肾小管的感受器，引起强烈的球反馈，使小球小动脉收缩，导致肾小球滤过率下降而发生急性肾衰竭。甘露醇对肾功的影响（3）甘露醇在肾小管内的高渗透压可使肾血管收缩，肾血流量下降，继发肾小球滤过率下降，最终导致急性肾衰竭。（4）甘露醇的作用或者用药期间入液量不足可能是导致急性肾衰竭的主要原因。从上述原因分析，甘露醇所致肾衰竭主要环节在于肾小球局部高渗，故应在使用时注意血浆渗透压。甘露醇对肾功的影响20%甘露醇一次性给药250ml可提高血浆渗透压65mOsm/L。当血浆渗透压超过330mOsm/L时就可因高渗血症而损伤组织和肾功能，而超过375mOsm/L时细胞代谢中断，出现酸中毒甚至引起死亡。甘露醇对肾功能损害的诊治针对甘露醇肾损害的诊断目前尚无统一标准，一般认为：在应用甘露醇过程中出现无其他原因可解释的尿量减少和血尿，是甘露醇肾损害的早期表现，应引起重视。如出现少尿、氮质血症、稀释性低血钠和低比重尿即可确诊。甘露醇引起急性肾衰的预后，大多认为是可逆的。针对肾功能功能损害的防治措施害的防治措施（1）甘露醇使用时间不宜过长，一般掌握在应用35天左右即应减量。（2）剂量勿过大，每日总量勿超过1000ml（150g）。（3）滴速勿过快，控制在10ml/min。（4）对病情重者，可间插应用速尿。（5）详细记录出入量，注意尿量变化，保持液体出入平衡。针对肾功能功能损害的防治措施害的防治措施（5）加强实验室指标监测，肾功能情况，注意水电解质平衡，以免加重肾损。(6)对于老年人，尤其是肾功能不全危险因素患者，应采用小剂量甘露醇125ml/次静滴，23次/d，以降低肾毒性。(7)如出现肾功能损害，应及时停用甘露醇并给予必要处理，改用其他利尿剂，必要时需行血液透析。甘露醇甘露醇对心心脏的影响的影响甘露醇对心脏的影响是双重的。甘露醇快速静点可增加心脏前负荷，诱发心衰；同时，心室容量和压力负荷增加时心室肌合成和分泌脑钠肽增加，有利于心衰的治疗.甘露醇反跳现象 1、甘露醇的半衰期为(1.230.22)h，在体内消除快，脑脊液中的甘露醇比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透过血脑屏障，并在脑脊液中滞留，当血中甘露醇浓度降低时，脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度，形成新的渗透梯度，从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后1小时。甘露醇反跳现象2、研究发现，高剂量组用药11.5小时后出现不同程度的反跳现象，而低剂量组(400mg/kg)无反跳现象，且脑压下降百分率优于高剂量组。3、颅内高压患者静注甘露醇降脑压时，剂量以400mg/kg，输入速率不要超过50mg/(kgmin)为宜，这样既可达到最佳降压效果，又可防止脑压反跳。甘露醇应用要点1、甘露醇用后先发生短暂性高血容量(吸收组织液进入血管内)，而可能使血压升高，故对同时伴高血压者，在用甘露醇前，可先用速尿将血容量调整后，再用甘露醇，以避免不良反应产生。2、心功能不全者用甘露醇应慎重，以免因输入过快或血容量增加而诱发心衰。甘露醇应用要点3、血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用甘露醇。4、甘露醇具有降低血粘度，改善微循环，提高红细胞变形性，而促进组织水平的氧转运，有益于改善脑梗死和脑出血周围的脑水肿。对既往有脑梗死的患者不会引起血液浓缩，加重脑缺血。甘露醇应用要点5、甘露醇不能或很少进入脑细胞内，因此用药后，一般无反跳现象，为防止反跳现象，在2次甘露醇用药期间，静脉注射1次高渗葡萄糖或地塞米松，以维持其降颅压作用。6、为达到甘露醇最好疗效，用药速度很重要，250ml宜在20min内滴入。用药后20min，开始脱水、降压，23h达高峰，作用持续6h左右。当病人血浆渗透压330mOsm/L时，应停止使用。甘露醇甘露醇应用中的注意事用中的注意事项1、预防内环境紊乱应定期观察水、电解质并及时调整，切勿将由于严重内环境紊乱导致功能恶化。2、预防肾功能损害表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等，对原有肾功能损害者应慎用。非必要时切勿过大，过长应用。用药期间密切监测肾功能并及时处理。一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析。甘露醇甘露醇应用中的注意事用中的注意事项3、注意其他不良反应给药速度过快时，部分病人出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、视物模糊和急性肺水肿等不良反应。原有心功能不全者，易诱发心衰。剂量过大，偶可发生惊厥。避免药物外渗致局部肿痛，甚至组织坏死。过敏反应少见，亦应提起注意。