痛风-课件概论

第八节第八节 章痛风章痛风吉林医药学院吉林医药学院姚秀宇姚秀宇一、概念一、概念v 为嘌呤代射紊乱和（或）尿酸排泄障碍所为嘌呤代射紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病。致血尿酸增高的一组异质性疾病。v 临床特点：高尿酸血症、痛风性急性关节炎临床特点：高尿酸血症、痛风性急性关节炎反复发作。常累及肾引起慢性间质性肾炎和反复发作。常累及肾引起慢性间质性肾炎和肾尿酸结石。肾尿酸结石。类类 型型尿酸代谢紊乱尿酸代谢紊乱遗传特征遗传特征发病率发病率原发性原发性一、酶及代谢缺陷1.PRPP合成酶活性增加PRPP合成过多，尿酸产生过多2.HGPRT部分缺少PRPP浓度增加，尿酸产生过多X-联1%-2%二、原因未明的分子缺陷1.产生过多尿酸产生过多多基因10%2.排泄减少肾脏清除减少多基因90%继发性继发性一、伴有嘌呤合成增多1.HGPRT完全缺乏尿酸产生过多Lesch-Nyhan综合征X-联2.葡萄糖-6-磷酸酶缺乏尿酸产生过多和肾脏清除减少，糖原累积病型自体隐性二、伴有核酸转换增加尿酸产生过多，如慢性溶血，红细胞增多症，骨髓增生性疾病及放疗或化疗后三、伴有肾脏清除减少肾功能减退，由于药物、中毒或内源性代谢产物抑制尿酸排泄和或吸收增加特发性高尿酸血症特发性高尿酸血症未明PRPP：5-磷酸核糖-1-焦磷酸 HGPRT：次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶二、高尿酸血症分类三、高尿酸血症指标三、高尿酸血症指标v血尿酸正常值：男性150380umol/L（2.46.4mg/dl）女性100300umol/L（1.65.2mg/dl）v高尿酸血症（Hyperuricimia）是指370C时血清中尿酸含量男性420umol/L（7mg/dl）女性350umol/L（6mg/dl）可确定高尿酸血症。v正常情况下，PH7.4，37C时，尿酸钠的溶解度为380umol/L（6.4mg/dl）内科学-痛风四、病因和发病机理四、病因和发病机理1、嘌呤代谢和尿酸合成途径图、嘌呤代谢和尿酸合成途径图2、嘌呤代谢与清除机制 人体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在，而尿酸则是嘌呤核苷酸的分解代谢产物 人体尿酸的来源：外源性：富含嘌呤或核蛋白的食物，占20%内源性：由体内氨基酸、核苷酸及其它小分子化合物合成的核酸分解代谢，占80%3、尿酸的排泄五、临床表现五、临床表现v 原发性痛风多见于中、老年人，大多在原发性痛风多见于中、老年人，大多在40岁以上发病，男性占岁以上发病，男性占95%以上，女性多见以上，女性多见于更年期后发病，常有家族史。于更年期后发病，常有家族史。v（一）、无症状期（一）、无症状期v（二）、急性关节炎期（二）、急性关节炎期v（三）、痛风石及慢性关节炎期（三）、痛风石及慢性关节炎期v（四）、肾病变（四）、肾病变v（五）、高尿酸血症与代谢综合征（五）、高尿酸血症与代谢综合征（一）、无症状期（一）、无症状期v血尿酸持续性或波动性增高血尿酸持续性或波动性增高v男性和绝经后女性男性和绝经后女性420mol/Lv绝经前女性绝经前女性350mol/L（二）、急性关节炎期（二）、急性关节炎期v1、痛疼：常午夜起病，红、肿、热、痛和功、痛疼：常午夜起病，红、肿、热、痛和功能障碍，最常见为拇趾及第一跖趾关节，其能障碍，最常见为拇趾及第一跖趾关节，其余依次为踝、膝、腕、指、肘等关节。余依次为踝、膝、腕、指、肘等关节。v、发热、白细胞增高、血沉增快。、发热、白细胞增高、血沉增快。v、初次发作常呈自限性、初次发作常呈自限性v、高尿酸血症、高尿酸血症v、关节液白细胞内有尿酸盐结晶，、关节液白细胞内有尿酸盐结晶，（三）、痛风石及慢性关节炎期（三）、痛风石及慢性关节炎期v痛风石是痛风的一种特征性损害痛风石是痛风的一种特征性损害v可以存在于任何关节和关节周围软组织，可以存在于任何关节和关节周围软组织，致骨、软骨的破坏及周围组织的纤维化和变致骨、软骨的破坏及周围组织的纤维化和变性。性。v表现为骨质缺损为中心的关节肿胀、僵表现为骨质缺损为中心的关节肿胀、僵硬及畸形，无一定形状且不对称。硬及畸形，无一定形状且不对称。（四）、肾病变（四）、肾病变v痛风肾病是特征性的病理变化之一。痛风肾病是特征性的病理变化之一。v其特征性的组织学表现是肾髓质和锥体内有其特征性的组织学表现是肾髓质和锥体内有小的白色针状物沉积，且构成放射状的白线，小的白色针状物沉积，且构成放射状的白线，其周围有白细胞和巨噬细胞浸润，其周围有白细胞和巨噬细胞浸润，v痛风性肾病：慢性进行性间质性肾炎，晚期发生肾衰，肾小管病变。v急性梗阻性肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，可达40-60mg/ul。尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。v尿酸性肾结石：高尿酸血症中40%发生。结石成份：84%为单纯尿酸，尚有磷酸钙、草酸钙及碳酸钙。肾脏损害临床表现-肾脏病变v痛风性肾病：约痛风性肾病：约85%在在30岁后始发现肾病变。岁后始发现肾病变。早期：轻度单侧或双侧腰痛；约早期：轻度单侧或双侧腰痛；约4045%出现轻度浮肿和中出现轻度浮肿和中度血压升高，不超过度血压升高，不超过1822Kpa；尿呈酸性，间歇或持续蛋；尿呈酸性，间歇或持续蛋白尿，白尿，中期：几乎均有肾小管浓缩功能下降，夜尿，多尿，比重偏中期：几乎均有肾小管浓缩功能下降，夜尿，多尿，比重偏低，约低，约510年后肾病变加重。年后肾病变加重。晚期：肾小球功能受损。晚期：肾小球功能受损。1725%死于肾衰。死于肾衰。v 尿酸性尿路结石在高尿酸血症期即可尿酸性尿路结石在高尿酸血症期即可出现，发生率在高尿酸血症中占出现，发生率在高尿酸血症中占40%，占痛风患者的占痛风患者的25%，比一般人群高，比一般人群高200倍，在一切结石中占倍，在一切结石中占10%。内科学-痛风（五）、高尿酸血症与代谢综合征（五）、高尿酸血症与代谢综合征v高尿酸血症患者常伴有肥胖、冠心病、高尿酸血症患者常伴有肥胖、冠心病、血脂异常、糖耐量减低及型糖尿病，血脂异常、糖耐量减低及型糖尿病，100多年以前，多年以前，Davies曾提出曾提出：在痛风病人中观察到的心血管在痛风病人中观察到的心血管病并发症可能归因于血尿酸的增加病并发症可能归因于血尿酸的增加造成的血管造成的血管、心脏和肾脏的变化心脏和肾脏的变化。Davis Jr NS,JAMA 1897,29:261 至今为止，国际上已有至今为止，国际上已有16个个较大规模的前瞻较大规模的前瞻性的流行病学研究对尿酸与心血管病发病危险的性的流行病学研究对尿酸与心血管病发病危险的关系进行了评价关系进行了评价，其中其中15个个研究的结果显示尿酸研究的结果显示尿酸可预测心血管病的发病危险，可预测心血管病的发病危险，10个个研究发现血清研究发现血清尿酸增高是心血管病发病独立的危险因素。尿酸增高是心血管病发病独立的危险因素。历经历经2020年的研究年的研究79787978例轻到中度高血压的患者，平均例轻到中度高血压的患者，平均6.66.6年的年的随访随访平均血压平均血压 入选时：入选时：152.5/95.6mmHg152.5/95.6mmHg 治疗中：治疗中：138.9/85.4mmHg138.9/85.4mmHg。血尿酸水平血尿酸水平 男：男：0.3990.3990.0893 mmol/L0.0893 mmol/L 女：女：0.321 0.321 0.0833 mmol/L0.0833 mmol/LHypertension.1999;34:144-150结论Hypertension.1999;34:144-150血尿酸与心血管事件发生率的相关性血尿酸与心血管事件发生率的相关性事件发生率（事件发生率（/1 0 0 0人年）人年）Hypertension.1999;34:144-150实验室及其他检查实验室及其他检查v一、血尿酸测定：一、血尿酸测定：正常值正常值 男男 150-380 umol/L 女女 100-300 umol/L 高尿酸血症高尿酸血症 男男 420umol/L 女女 350umol/L实验室及其他检查实验室及其他检查v尿尿酸测定尿尿酸测定 限制嘌呤饮食限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量仍天后，每日尿酸排出量仍超过超过3.57mmol/L，认为是尿酸生成增多。，认为是尿酸生成增多。v滑囊液或痛风石内容物检测滑囊液或痛风石内容物检测白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶实验室及其他检查实验室及其他检查v钱检查钱检查急性期可见软组织肿胀急性期可见软组织肿胀慢性期可见软骨缘破坏，关节面不规则；慢性期可见软骨缘破坏，关节面不规则；骨质呈圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫骨质呈圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，实验室及其他检查实验室及其他检查vCT与与MRI检查检查vCT扫描表现为灰度不等的斑点状影像扫描表现为灰度不等的斑点状影像.vMRI检查的影像中呈低到中等密度的块状阴影检查的影像中呈低到中等密度的块状阴影v一、诊断一、诊断v（一）、典型的临床表现（一）、典型的临床表现v（二）、实验室检查（二）、实验室检查v（三）、秋水仙碱诊断性治疗（三）、秋水仙碱诊断性治疗诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v鉴别诊断鉴别诊断v（一）、类风温性关节炎（一）、类风温性关节炎v（二）、化浓性关节炎与创伤性关节炎（二）、化浓性关节炎与创伤性关节炎v（三）、银屑病关节炎（三）、银屑病关节炎v（四）、假性痛风（四）、假性痛风骨关节炎骨关节炎预防和治疗预防和治疗v原发性痛风目前不能根治，本病防治目的为原发性痛风目前不能根治，本病防治目的为1、控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积。、控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积。2、迅速终止急性关节炎的发作。、迅速终止急性关节炎的发作。3、防止尿酸结石形成和肾功能损害。、防止尿酸结石形成和肾功能损害。预防和治疗预防和治疗一、一般治疗：一、一般治疗：v1、调节饮食，控制总热量的摄入，、调节饮食，控制总热量的摄入，v2、限制高嘌呤食物（心、肝、肾、脑、鱼虾类、海、限制高嘌呤食物（心、肝、肾、脑、鱼虾类、海蟹等海味、肉类、豆制品、酵母等）蟹等海味、肉类、豆制品、酵母等）v3、严禁饮洒、严禁饮洒v4、适当运动、适当运动v5、多饮水，不使用抑制尿酸排泄的药物（噻嗪类利、多饮水，不使用抑制尿酸排泄的药物（噻嗪类利尿剂）尿剂）v6、避免诱因和极积治疗相关疾病等、避免诱因和极积治疗相关疾病等预防和治疗预防和治疗v二、急性痛风性关节炎期的治疗二、急性痛风性关节炎期的治疗1、绝对卧床休息，抬高患肢避免受累关节负重、绝对卧床休息，抬高患肢避免受累关节负重2、用秋水仙碱治疗、用秋水仙碱治疗3、非甾体类抗生素的治疗、非甾体类抗生素的治疗4、糖皮质激素的治疗、糖皮质激素的治疗预防和治疗预防和治疗v三、发作间歇期和慢性期的处理三、发作间歇期和慢性期的处理v治疗的目的是使血尿酸维持在正常水平治疗的目的是使血尿酸维持在正常水平v1、排尿酸药（苯溴马隆、磺吡酮、丙磺舒）、排尿酸药（苯溴马隆、磺吡酮、丙磺舒）v2、抑制尿酸生成的药物（别嘌呤醇）、抑制尿酸生成的药物（别嘌呤醇）v3、其他：理疗、手术治疗、其他：理疗、手术治疗 预防和治疗预防和治疗v四、处理伴发病：极积降压、降脂、减肥、四、处理伴发病：极积降压、降脂、减肥、提高胰岛素的敏感性，处理肾功能衰竭。提高胰岛素的敏感性，处理肾功能衰竭。v五、无症状性高尿酸血症的治疗五、无症状性高尿酸血症的治疗