神经外科术后常见并发症及处理课件

神外术后常见并发症及处理神外术后常见并发症及处理 南方医科大学珠江医院神经外科 金法主治医师 背景背景 术后并发症导致患者死亡、致残 手术效果不仅取决于手术操作质量，而且术后并发症处理是否得当也极为重要。背景背景?减少并发症的措施：?1.预见?2.告知?3.避免?4.救治 术前评估术前评估?术前对病人评估有利于预防并发症：?1.沟通交流，患者配合治疗；?2.评估神经病变状态，有无增加麻醉和手术风险；?3.评估全身系统情况，有无对麻醉和手术的影响。术前评价术前评价?神外病变术前评价：?1.药物影响：脱水药、激素?2.病变影响：SAH，垂体瘤 术前评价术前评价?其中全身评价包括：?1.心血管系统?2.呼吸系统?3.泌尿系统?4.血液系统?5.内分泌系统 神外手术并发症发生率神外手术并发症发生率?国外大样本统计术后并发症发生率 14.3%?其中颅脑手术24%脊髓手术11%?REFERENCES：?Rolston JD,Han SJ,Lau CY,et al.?Frequency and predictors of complications?in neurological surgery:national trends?from 2006 to 2011.J Neurosurg?2014;120(3):736Y745.doi:10.3171/?2013.10.JNS122419.常见颅脑手术并发症常见颅脑手术并发症?颅内血肿?脑水肿?颅内感染?脑积水?癫痫?脑脊液漏?脑梗塞?高热?静脉窦栓塞 颅内血肿颅内血肿Cerebral hematoma?最常见 3-7%?非计划再次手术主要原因之一?2种类型：术区血肿 远处血肿 颅内血肿颅内血肿Cerebral hematoma?术区血肿 颅内血肿颅内血肿Cerebral hematoma?远处血肿 颅内血肿颅内血肿Cerebral hematoma?产生颅内血肿的主要原因有:?(1).术中止血不彻底?(2).银夹、动脉瘤夹欠牢固?(3).颅内压降低过快、硬膜剥离或头钉穿透?(4).关颅时血压偏低?(5).术后病人躁动，引起颅内压力升高?(6).脑动脉硬化、凝血机制障碍 颅内血肿Cerebral hematoma?临床表现：?术中原因不明的脑膨出?术后不能马上苏醒，或醒后意识再度恶化?术后出现神经功能缺失：偏瘫,失语,瞳孔大?术后颅高压症体征改变：头痛,呕吐 颅内血肿颅内血肿Cerebral hematoma?处理:?如出现上述症状，应及时行头颅 CT，确诊后根据血肿大小和临床表现，采取相应措施，如脱水药物和急诊开颅手术 脑水肿脑水肿Cerebraledema?术后常见 病因复杂 发生率不一 脑水肿脑水肿Cerebraledema?颅脑手术后引起继发性脑水肿多见于:(1).术前广泛性脑挫裂伤、脑疝、脑缺氧 (2).胶质瘤部分切除后 (3).术中失血过多 (4).术中损伤颅内大动脉 (5).术中损伤颅内大静脉或窦 (6).下丘脑手术损伤引起反应性脑水肿 脑水肿脑水肿Cerebraledema?临床表现：?1.术后3-5d达到高峰?2.下丘脑手术可以在术中迅速出现脑肿胀?3.维持5-7d，20-30d恢复正常?脑水肿脑水肿 Cerebral edema?处理原则：?病因治疗?维持有效脑灌注(CPP70mmHg）?积极有效的液体管理?增加脑氧供，降低脑氧耗?降低颅内压(ICP450mg/L?(3)CSF细菌培养显阳性结果?(4)有肯定感染原因，如脑脊液漏等?凡符合第(3)条即可确诊；如培养阴性，需符合其他条件。颅内感染颅内感染 Intracranial infection 常见细菌：颅内感染颅内感染 Intracranial infection?处理：?(1)病因治疗 如修补脑脊液漏等?(2)药物治疗 穿透BBB?(3)腰穿 放出脑脊液并鞘内给药?(4)留置腰大池 鞘内给药?(5)营养支持 新鲜血浆、白蛋白、免疫球蛋白 脑脊液漏脑脊液漏 CSF leak?主要包括：脑脊液伤口漏 累及气窦的脑脊液漏（鼻漏、耳漏）脑脊液漏脑脊液漏 CSF leak?伤口漏:主要发生在手术切口的局部。?常见原因有:(1).硬膜未缝合或缝合不够严密。(2).拔除切口引流管后未加缝。(3).术后颅内压高及局部张力大,切口裂开。?(4).切口感染和局部头皮坏死引起CSF漏。脑脊液漏脑脊液漏 CSF leak?气窦CSF漏 漏涉及窦?常见于：后颅窝-乳突气房、前颅窝-额窦、前床突-蝶窦和各种经眶人路累及的蝶窦及筛窦。?气窦区域的脑脊液漏识别和治疗常有难度。脑脊液漏脑脊液漏 CSF leak?处理：?1.保守治疗?头高卧位 降颅压鼻部 不冲洗不填塞 避免咳嗽喷嚏及用力大便 抗生素预防感染?2.手术治疗(超过1月)?经颅修补?颅外修补?皮肤漏的治疗原则以对症处理为主。必要时作脑脊液引流降颅内压。脑脊液漏脑脊液漏 CSF leak?预防：?硬膜缝合或硬膜修补缝合?气窦骨蜡严密封闭?帽状腱状缝合?防治术后引起颅内压增高或术后脑积水 癫痫癫痫 Seizures?颅脑外科手术可继发性癫痫?术后癫痫有两种:?(1).早期癫痫?(2).晚期癫痫发作?处理:抗癫痫药物或癫痫病灶切除术 高热 Hyperpyrexia?术后高热多见于:(1).鞍区手术后,下丘脑前部散热中枢受损?(2).术后并发颅内感染或外周感染?处理:?物理降温,头部冰帽,头枕冰袋,躯干和四肢酒精擦浴,抗菌素。脑梗塞脑梗塞 Cerebral Infarction 术后脑梗塞是神经外科术后较严重的并发症，致残率及死亡率较高。脑梗塞 Cerebral Infarction?术后脑梗塞原因：?凝血机制障碍?血流动力学改变?供血区血管损伤脑梗塞脑梗塞 Cerebral Infarction?常见的临床表现有：?术后持续昏迷或延迟清醒?颅内压增高?肢体活动障碍?失语?视野缺损?精神障碍 脑梗塞脑梗塞 Cerebral Infarction?术后脑梗塞的诊断：?CT?DSA?TCD 脑梗塞脑梗塞 Cerebral Infarction?处理：?药物治疗?手术减压 脑梗塞脑梗塞 Cerebral Infarction?预防：?避免血液处于高凝状态；?防止血液过度浓缩、低血容量；?应用血管扩张药物；?保护血管，大、深肿瘤分块切除。静脉窦栓塞静脉窦栓塞 Cerebral vein sinus thrombosis 病因复杂，绝大部分归结于凝血功能异常。常见病因：1.处于血液高凝状态的妊娠和产褥期 2.遗传性凝血机制异常 3.血液系统疾病 4.自身免疫疾病 5.恶性肿瘤 6.药物因素 静脉窦栓塞 Cerebral vein sinus thrombosis?诊断：MR或MRV可明确?处理:?急性期行溶栓治疗肝素、低分子肝素抗凝，伴有颅内出血并不是抗凝治疗的禁忌证?介入取栓尿崩症尿崩症 Diabetes insipidus?中枢性尿崩 下视丘-垂体轴异常。?主要见于：?经蝶垂体瘤术后，常为暂时性。损伤垂体后叶或垂体柄?脑死亡后?鞍区生殖细胞瘤、颅咽管瘤、前交通动脉瘤等?脑外伤尤其伴有颅底骨折?脑炎、脑膜炎 尿崩症尿崩症 Diabetes insipidus?临床表现：?尿渗透压 50?150mmol/L?尿比重 1.000?1.005?尿量 250ml/h?血清钠正常或偏高?肾上腺素功能正常 尿崩症尿崩症 Diabetes insipidus?鉴别中枢性尿崩及肾性尿崩：?皮下注射5U垂体后叶素.中枢性尿崩1?2h内尿渗透压加倍?限水试验 尿崩症尿崩症 Diabetes insipidus?处理：?1.药物治疗?弥凝片剂?ADH增强剂安妥明卡马西平双氢克尿塞?2.静脉补液：?基本补液用5%GNS 补K+,在原有补液基础上，根据尿量增补相应液体,常采用0.45%NS 深静脉血栓 Deep venous thrombosis?多见下肢，上肢较少见?常发生于术后长期卧床?血栓脱落造成肺栓塞?强调早期诊治深静脉血栓深静脉血栓 Deep venous thrombosis?病因：?手术时间长?激素?脱水治疗?脑内致血检形成物质释放 脑内组织促凝酶原含量最高 颅脑手术可通过释放该酶激活凝血机制，促发血栓形成 深静脉血栓深静脉血栓 Deep venous thrombosis?临床表现：?起病急骤，主要症状为患肢肿胀、胀痛。?患肢张力高，周径明显大于对侧。肤色暗红，皮温较对侧略高。患肢浅静脉扩张，在下肢可波及下腹壁。?上述述症状井非特异性表现,无症状并不表示 无血栓形成。深静脉血栓深静脉血栓 Deep venous thrombosis 深静脉血栓深静脉血栓 Deep venous thrombosis?诊断：?超声多普勒血流检查 首选 准确性在95%?静脉造影 确诊手段 深静脉血栓深静脉血栓 Deep venous thrombosis?处理：?一般处理 抬高患肢促进静脉回流，利尿剂减轻肢体浮肿?药物治疗 溶纤治疗是主要治疗方法，术后深静脉血栓的溶纤治疗可能引起术区出血，应慎重权衡利弊?手术治疗 如介入取栓 直接清除静脉腔内血栓 最佳时机为发病后2?3d 深静脉血栓深静脉血栓 Deep venous thrombosis?预防：?1)物理方法：早期活动、肢体抬高、穿弹力袜，但有研究发现，上述方法对深静脉血栓无预防作用。?证实有效的是使用渐进性充气弹力袜?早期使用，术后即刻开始，持续至完全自主活动?能增加75%静脉回流量，发生率 20%降至10%深静脉血栓深静脉血栓 Deep venous thrombosis?预防：?2)药物方法：包括使用能阻止血块形成的药物:阿司匹林、潘生丁等，但预防效果不肯定。?小剂量低分子肝素右旋糖酐 但颅脑病变伴有BBB破坏时使用右旋糖酐可加重高颅压和脑水肿，慎用。与特定手术相关的并发症与特定手术相关的并发症 经蝶手术经蝶手术 与特定手术相关的并发症 经蝶手术 与特定手术相关的并发症 经蝶手术?并发症及处理：?1.尿崩?2.脑脊液鼻漏 术中立即修补?术后去枕平卧一周，适当脱水、白蛋白，放置腰大池引流?超过两周需考虑手术修补?3.鼻中隔穿孔 严格在粘膜下分离，若发生在中隔前面、面积较大，需修补 与特定手术相关的并发症与特定手术相关的并发症 经蝶手术 4.颈内动脉损伤 预后凶险，压迫止血唯一方法，必要时结扎颈总并终止手术 可形成假性动脉瘤和海绵窦漏 5.视力丧失 直接损伤或供血障碍 与特定手术相关的并发症 颅底手术?颅底病变涉及脑深面与颅神经和脑重要血管紧邻，在此处进行手术可能引起一些特殊的并发症，有些并发症处理棘手，并可能危及生命。与特定手术相关的并发症 颅底手术?一般并发症：?脑水肿和脑挫伤?血肿?脑脊液漏?颅内感染?颅底骨质缺损 与特定手术相关的并发症 颅底手术?处理及预防：?处理：脑水肿及血肿 同其他部位?预防：?1.术中腰穿 充分的脑脊液引流。保持脑组织良好塌陷，可减少牵拉损伤?2.打开硬膜后，充分分离蛛网膜池.放出更多脑脊液；?3.设计入路时.尽量从颅底寻找空间，必要时磨除颅底骨质.而不要硬性抬起脑组织。?与特定手术相关的并发症 颅底手术?颅神经并发症-III、IV、V、VI：?岩尖部和海绵窦手术容易损伤?特点：?术前已破坏神经功能的，术后多不能恢复；?混合性N损伤，即使重新缝合也较难恢复；?支配多组肌肉的N,一旦损伤也较难恢复。?如动眼神经损伤后康复效果最差，向外展神经和滑车神经因只支配单一肌肉，恢复效果最佳。与特定手术相关的并发症 颅底手术?颅神经并发症、：?面N损伤可带来术后生理和心理障碍。?术中应尽量避免损伤，可采用电生理仪术中监护神经功能，术中发现损伤可作神经缝合或移植。?如同时合并有三叉神经损伤，术后可因角膜感觉障碍，发生角膜溃疡，严重时可致穿孔失明，行眼睑缝合术。与特定手术相关的并发症 颅底手术?颅神经并发症：?后组颅神经损伤出现发音、吞咽功能障碍，术后根据病情，可置胃管、气管切开。等待神经功能恢复或健侧代偿。?与特定手术相关的并发症 颅底手术?处理：?术中发现神经断裂,可进行原位缝合，也可进行神经移植，但目前文献报道效果欠佳。?即使功能有部分恢复，也不能确定是移椬成功，还是功能代偿。?谢谢！