病史书写规范培训课件

病史病史书写写规范范病历的概念病历的概念 病历是医务人员记录疾病诊疗过程病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，同时也客观、完整、连续不断地的文件，同时也客观、完整、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过极其结记录了病人的病情变化及诊疗经过极其结果。果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。案。2病史书写规范现代病历的分类纸纸质质病历病历电电子子病病历历（computer computer patient patient recordrecord，CPR)CPR)，我我国国正正在在试试点点。该该病病历历是是未未来来病病历历的的发发展展趋趋势势和和目目标标，其其法法律律保保护护问问题题有有待待解决。解决。3病史书写规范病历书写的种类病历书写的种类住院病历住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等录、手术记录、麻醉记录等门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）4病史书写规范病历的功能病历的功能 u诊治疾病的原始记录诊治疾病的原始记录u医学科研与教育的基础资料医学科研与教育的基础资料u真实反映医院的服务质量和医疗质量真实反映医院的服务质量和医疗质量u支付凭证支付凭证u法律的可靠证据法律的可靠证据5病史书写规范病历的功能扩展病历的功能扩展u刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据u商业保险理赔的商业保险理赔的商业保险理赔的商业保险理赔的依据依据依据依据u医保付费凭据医保付费凭据医保付费凭据医保付费凭据u医疗鉴定依据医疗鉴定依据医疗鉴定依据医疗鉴定依据u医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据6病史书写规范书写病历的规范和依据书写病历的规范和依据以法律、法规为依据以法律、法规为依据 病历书写基本规范病历书写基本规范 医疗护理常规医疗护理常规 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 执业医师法执业医师法7病史书写规范书写病历的规范和依据书写病历的规范和依据专业知识专业知识 专业书籍专业书籍 ：诊断学诊断学 内科学内科学 外科学外科学 妇产科学妇产科学 儿科学等儿科学等8病史书写规范书写病历的基本要求严肃认真，客观如实严肃认真，客观如实系统完整，条理清楚系统完整，条理清楚语言规范，描述准确语言规范，描述准确字迹清晰，切忌涂改字迹清晰，切忌涂改9病史书写规范病历书写的种类住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等门诊病历（包括急诊病历）10病史书写规范病历书写的内容一般项目一般项目住住住住 院院院院 病病病病 历历历历姓名姓名姓名姓名 性别性别性别性别 出生出生出生出生 年年年年 月月月月 日日日日 年龄年龄年龄年龄 婚姻状况婚姻状况婚姻状况婚姻状况职业职业职业职业 出生地出生地出生地出生地 省（市）省（市）省（市）省（市）县县县县 民族民族民族民族 国籍国籍国籍国籍 身身身身份证号份证号份证号份证号工作单位及住址工作单位及住址工作单位及住址工作单位及住址 电话电话电话电话 邮编邮编邮编邮编户口地址户口地址户口地址户口地址 邮编邮编邮编邮编入院日期时间入院日期时间入院日期时间入院日期时间联系人姓名联系人姓名联系人姓名联系人姓名 关系关系关系关系 地址地址地址地址 电话电话电话电话病历书写日期时间病历书写日期时间病历书写日期时间病历书写日期时间 病史叙述者：病史叙述者：病史叙述者：病史叙述者：住院号住院号11病史书写规范病历书写的内容主诉主诉主诉主诉现病史现病史现病史现病史既往史既往史既往史既往史系统回顾系统回顾系统回顾系统回顾个人史个人史个人史个人史婚姻史婚姻史婚姻史婚姻史月经史及生育史月经史及生育史月经史及生育史月经史及生育史家族史家族史家族史家族史病史病史12病史书写规范 病历书写的内容主诉主诉=主要症状主要症状+时间时间病史病史 主主诉诉13病史书写规范 病历书写的内容 作为某一系统疾病的诊断向导；作为某一系统疾病的诊断向导；主诉要有一定的意向性；主诉要有一定的意向性；应应简简明明扼扼要要，不不超超过过2020个个字字或或三三个个主主要要症症状；状；诊诊断断名名称称及及体体征征一一般般不不作作为为主主诉诉，但但有有些些 可被患者感知的体征可作为主诉。可被患者感知的体征可作为主诉。病史病史 主诉主诉14病史书写规范 病历书写的内容内容包括：内容包括：起病情况起病情况起病情况起病情况：时间、地点、诱因、原因等；：时间、地点、诱因、原因等；：时间、地点、诱因、原因等；：时间、地点、诱因、原因等；主主主主要要要要症症症症状状状状发发发发生生生生发发发发展展展展的的的的情情情情况况况况：按按按按症症症症状状状状发发发发生生生生的的的的先先先先后后后后详详详详细细细细描描述述症症症症状状状状的的的的性性性性质质质质、部部部部位位位位、程程程程度度度度、持持持持续续续续时间、缓解或加重的因素等；时间、缓解或加重的因素等；时间、缓解或加重的因素等；时间、缓解或加重的因素等；病史病史 现病史现病史15病史书写规范 病历书写的内容 伴伴伴伴随随随随症症症症状状状状：主主主主要要要要症症症症状状状状以以以以外外外外的的的的症症症症状状状状，记记记记述述述述其其其其发发发发生生生生的的的的时时时时间间间间、特特特特点点点点和和和和演演演演变变变变情情情情况况况况，与与与与主主主主要要要要症症症症状状状状的的的的关关关关系，及系，及系，及系，及有鉴别意义的阴性症状；有鉴别意义的阴性症状；有鉴别意义的阴性症状；有鉴别意义的阴性症状；诊诊诊诊治治治治情情情情况况况况：外外外外院院院院就就就就诊诊诊诊、检检检检查查查查、治治治治疗疗疗疗、诊诊诊诊断断断断情情情情况况况况、曾曾曾曾用用用用药药药药物物物物，尤尤尤尤其其其其是是是是特特特特殊殊殊殊药药药药物物物物，如如如如激激激激素素素素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；一一一一般般般般情情情情况况况况：患患患患病病病病以以以以来来来来的的的的饮饮饮饮食食食食、大大大大小小小小便便便便、睡睡睡睡眠眠眠眠、体重。体重。体重。体重。病史病史 现病现病史史16病史书写规范 病历书写的内容 现病史的时间应与主诉保持一致；现病史的时间应与主诉保持一致；现病史的时间应与主诉保持一致；现病史的时间应与主诉保持一致；既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；史，无关，则记入既往史；史，无关，则记入既往史；史，无关，则记入既往史；时间用倒推法，数字前后应一致；时间用倒推法，数字前后应一致；时间用倒推法，数字前后应一致；时间用倒推法，数字前后应一致；应精练，类同的症状不需反复描述，但症状应精练，类同的症状不需反复描述，但症状应精练，类同的症状不需反复描述，但症状应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情的性质、程度等发生变化时应记录变化的情的性质、程度等发生变化时应记录变化的情的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。况。况。况。病史病史 现病史现病史17病史书写规范 病历书写的内容内容：内容：既往健康状况既往健康状况既往健康状况既往健康状况 急慢性传染病史急慢性传染病史急慢性传染病史急慢性传染病史 手术史手术史手术史手术史 外伤史外伤史外伤史外伤史 药物过敏及过敏性疾病药物过敏及过敏性疾病药物过敏及过敏性疾病药物过敏及过敏性疾病史史史史 预防接种史预防接种史预防接种史预防接种史病史病史 既往既往史史18病史书写规范 病历书写的内容 按时间先后顺序记录；按时间先后顺序记录；按时间先后顺序记录；按时间先后顺序记录；诊诊诊诊断断断断肯肯肯肯定定定定者者者者可可可可用用用用疾疾疾疾病病病病名名名名称称称称加加加加引引引引号号号号，并并并并交交交交代目前疾病状态；代目前疾病状态；代目前疾病状态；代目前疾病状态；诊诊诊诊断断断断不不不不肯肯肯肯定定定定者者者者，可可可可简简简简述述述述其其其其症症症症状状状状、时时时时间间间间和和和和转归。转归。转归。转归。病史病史 既往史既往史19病史书写规范 病历书写的内容内容：内容：内容：内容：社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度；教育程度；教育程度；教育程度；职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间；接触情况和时间；接触情况和时间；接触情况和时间；习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。病史病史 个人史个人史20病史书写规范 病历书写的内容末次月经时间末次月经时间末次月经时间末次月经时间（或绝经年龄）（或绝经年龄）（或绝经年龄）（或绝经年龄）病史病史 月经史月经史初潮年龄初潮年龄行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等21病史书写规范 病历书写的内容婚婚婚婚姻姻姻姻状状状状况况况况，结结结结婚婚婚婚、离离离离婚婚婚婚年年年年龄龄龄龄，对对对对方方方方健健健健康康康康状状状状况况况况，夫夫夫夫妻妻妻妻关关关关系系系系，妊妊妊妊娠娠娠娠与与与与生生生生育育育育次次次次数数数数和和和和年年年年龄龄龄龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。生产情况，流产次数，儿女健康状况。生产情况，流产次数，儿女健康状况。生产情况，流产次数，儿女健康状况。病史病史 婚育史婚育史22病史书写规范 病历书写的内容家家家家族族族族中中中中其其其其他他他他亲亲亲亲属属属属（父父父父母母母母、兄兄兄兄弟弟弟弟姐姐姐姐妹妹妹妹、子子子子女女女女）的的的的患患患患病病病病情情情情况况况况，遗遗遗遗传传传传病病病病史史史史，有有有有无无无无同同同同类类类类疾疾疾疾病病病病患患患患者者者者；对对对对已已已已死死死死亡亡亡亡的的的的直直直直系系系系亲亲亲亲属属属属，要要要要记记记记录录录录死死死死亡亡亡亡的的的的原因及年龄。原因及年龄。原因及年龄。原因及年龄。病史病史 家族史家族史23病史书写规范病历书写的内容T T T TP P P PR R R RBPBPBPBP一般状况一般状况一般状况一般状况皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结头部头部头部头部 头颅头颅头颅头颅 眼眼眼眼 耳耳耳耳 鼻鼻鼻鼻 口腔口腔口腔口腔颈部颈部颈部颈部体格检查体格检查24病史书写规范病历书写的内容胸部胸部胸部胸部 胸廓胸廓胸廓胸廓 肺脏肺脏肺脏肺脏 视视视视 触触触触 叩叩叩叩 听听听听 心脏心脏心脏心脏 视视视视 触触触触 叩叩叩叩 听听听听 血管血管血管血管 桡动脉桡动脉桡动脉桡动脉 周围血管征周围血管征周围血管征周围血管征体格检查体格检查25病史书写规范病历书写的内容腹部腹部腹部腹部 视视视视 触触触触 叩叩叩叩 听听听听肛门、直肠肛门、直肠肛门、直肠肛门、直肠外生殖器外生殖器外生殖器外生殖器脊柱脊柱脊柱脊柱四肢四肢四肢四肢神经反射神经反射神经反射神经反射专科检查专科检查专科检查专科检查体格检查体格检查26病史书写规范病历书写的内容实验室及器械检查实验室及器械检查实验室及器械检查实验室及器械检查病历摘要病历摘要病历摘要病历摘要初步诊断：初步诊断：初步诊断：初步诊断：记录者签名记录者签名记录者签名记录者签名27病史书写规范病历书写的内容临床诊断的内容与格式临床诊断的内容与格式病因诊断病因诊断（分型与分期）：（分型与分期）：风湿性心脏病风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能病理生理诊断（功能诊断）：心功能级级 （心衰（心衰级）级）并发症：并发症：房颤房颤伴发症：伴发症：肠蛔虫肠蛔虫28病史书写规范 病历书写基本规范病历书写基本规范（一）新规定、新要求（一）新规定、新要求（一）新规定、新要求（一）新规定、新要求1.1.1.1.扩大了病历的内涵扩大了病历的内涵扩大了病历的内涵扩大了病历的内涵u病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。符号、图表、影像、切片等资料的总和。符号、图表、影像、切片等资料的总和。符号、图表、影像、切片等资料的总和。u病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。u护理记录、手术护理记录归入病历。护理记录、手术护理记录归入病历。护理记录、手术护理记录归入病历。护理记录、手术护理记录归入病历。u辅助检查报告单：患者姓名、性别、年龄、住院病辅助检查报告单：患者姓名、性别、年龄、住院病辅助检查报告单：患者姓名、性别、年龄、住院病辅助检查报告单：患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名。期、报告人员签名。期、报告人员签名。期、报告人员签名。29病史书写规范 病历书写基本规范病历书写基本规范2.2.住院病历住院病历 可用蓝黑墨水、碳素墨水书写可用蓝黑墨水、碳素墨水书写门诊病历（需复写的资料）门诊病历（需复写的资料）可用蓝或黑色的圆珠笔书写可用蓝或黑色的圆珠笔书写 30病史书写规范 病历书写基本规范病历书写基本规范3.3.书写过程中出现错字时，应当用书写过程中出现错字时，应当用双线划双线划在错字上，不得采用在错字上，不得采用刮刮、粘粘、涂涂等方法掩等方法掩盖或去除原来的字迹。盖或去除原来的字迹。4.4.当上级医务人员审查修改下级医务人员当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。签名，并保持原记录清楚、可辨。31病史书写规范 病历书写基本规范病历书写基本规范5.5.5.5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录签署同意书，并及时记录签署同意书，并及时记录签署同意书，并及时记录 32病史书写规范 病历书写基本规范病历书写基本规范6.6.6.6.抢救记录抢救记录抢救记录抢救记录、抢救医嘱抢救医嘱抢救医嘱抢救医嘱应当在抢救结束后，应当在抢救结束后，应当在抢救结束后，应当在抢救结束后，6 6 6 6小时内小时内小时内小时内据实补记，并加以注明。据实补记，并加以注明。据实补记，并加以注明。据实补记，并加以注明。急急急急诊诊诊诊病病病病历历历历记记记记录录录录、病病病病危危危危患患患患者者者者的的的的病病病病程程程程记记记记录录录录记记记记录录录录时时时时间间间间，抢抢抢抢救救救救记记记记录录录录中中中中的的的的抢抢抢抢救救救救时时时时间间间间，以以以以及及及及开开开开具具具具医医医医嘱嘱嘱嘱的的的的时时时时间间间间，要要要要求求求求具体到分钟具体到分钟具体到分钟具体到分钟。7.7.7.7.医嘱单医嘱单医嘱单医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。8.8.8.8.入院记录入院记录入院记录入院记录既往史中增加了既往史中增加了既往史中增加了既往史中增加了输血史输血史输血史输血史。33病史书写规范 病历书写基本规范病历书写基本规范9.9.9.9.24242424小时内入出院记录小时内入出院记录小时内入出院记录小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、：内容包括患者姓名、性别、：内容包括患者姓名、性别、：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。断、出院医嘱，医师签名等。断、出院医嘱，医师签名等。断、出院医嘱，医师签名等。10.10.10.10.24242424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、：内容包括患者姓名、：内容包括患者姓名、：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等死亡原因、死亡诊断，医师签名等死亡原因、死亡诊断，医师签名等死亡原因、死亡诊断，医师签名等。34病史书写规范 病历书写基本规范病历书写基本规范11.11.11.11.手术同意书手术同意书手术同意书手术同意书 内容包括术前诊断、手术名称、内容包括术前诊断、手术名称、内容包括术前诊断、手术名称、内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。者签名、医师签名等。者签名、医师签名等。者签名、医师签名等。12.12.12.12.特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括特殊检内容包括特殊检内容包括特殊检内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。发症及风险、患者签名、医师签名等。发症及风险、患者签名、医师签名等。发症及风险、患者签名、医师签名等。35病史书写规范 病历书写基本规范病历书写基本规范（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目1.1.1.1.规定患者规定患者规定患者规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（急诊病历书写就结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（急诊病历书写就结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（急诊病历书写就结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）诊时间应当具体到分钟）诊时间应当具体到分钟）诊时间应当具体到分钟）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。意见和医师签名等。意见和医师签名等。意见和医师签名等。36病史书写规范 病历书写基本规范病历书写基本规范2.2.2.2.入院记录：入院记录：一般情况一般情况一般情况一般情况由由1212项减少单位或住址、对供史者可靠项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断。程度的判断。既往史既往史既往史既往史中增加了输血史。中增加了输血史。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查指指入院前入院前所作的与本次疾病相关的主要所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断，应主次分明应主次分明再次或多次入院记录再次或多次入院记录再次或多次入院记录再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次：因同一种疾病再次或多次住同一医院时住同一医院时。37病史书写规范 病历书写基本规范病历书写基本规范3.3.3.3.规定各项病历记录完成时限、书写责任人：规定各项病历记录完成时限、书写责任人：规定各项病历记录完成时限、书写责任人：规定各项病历记录完成时限、书写责任人：入院记录、再次或多次入院记入院记录、再次或多次入院记入院记录、再次或多次入院记入院记录、再次或多次入院记录由录由录由录由经治医师经治医师经治医师经治医师于患者于患者于患者于患者入院后入院后入院后入院后24242424小时内小时内小时内小时内完成完成完成完成首次病程记录首次病程记录首次病程记录首次病程记录由由由由经治医师经治医师经治医师经治医师或或或或值值值值班医师班医师班医师班医师在患者入院在患者入院在患者入院在患者入院8 8 8 8小时内小时内小时内小时内完成。完成。完成。完成。主主主主治治治治医医医医师师师师首首首首次次次次查查查查房房房房记记记记录录录录应应应应当当当当于于于于患患患患者者者者入入入入院院院院48484848小小小小时时时时内内内内完完完完成。成。成。成。抢救记录抢救记录抢救记录抢救记录由由由由参加抢救的经治医师参加抢救的经治医师参加抢救的经治医师参加抢救的经治医师在抢救结束后在抢救结束后在抢救结束后在抢救结束后6 6 6 6小时小时小时小时内内内内据实补记；据实补记；据实补记；据实补记；出院记录出院记录出院记录出院记录由由由由经治医师经治医师经治医师经治医师在患者出院在患者出院在患者出院在患者出院24242424小时内小时内小时内小时内完成；完成；完成；完成；38病史书写规范 病历书写基本规范病历书写基本规范死亡记录死亡记录死亡记录死亡记录由由由由经治医师经治医师经治医师经治医师在患者死亡在患者死亡在患者死亡在患者死亡24242424小时内小时内小时内小时内完成；完成；完成；完成；死亡讨论记录死亡讨论记录死亡讨论记录死亡讨论记录于患者死亡后于患者死亡后于患者死亡后于患者死亡后一周一周一周一周内完成。内完成。内完成。内完成。手术记录手术记录手术记录手术记录由由由由术者术者术者术者于术后于术后于术后于术后24242424小时内完成特殊情况小时内完成特殊情况小时内完成特殊情况小时内完成特殊情况下由下由下由下由第一助手第一助手第一助手第一助手书写时，但应有手术者签名；书写时，但应有手术者签名；书写时，但应有手术者签名；书写时，但应有手术者签名；术后首次病程记录术后首次病程记录术后首次病程记录术后首次病程记录应当由应当由应当由应当由手术医师手术医师手术医师手术医师在患者术后在患者术后在患者术后在患者术后即即即即刻刻刻刻书写完成；书写完成；书写完成；书写完成；39病史书写规范 病历书写基本规范病历书写基本规范4.4.4.4.病程记录、上级医师查房记录间隔时间病程记录、上级医师查房记录间隔时间病程记录、上级医师查房记录间隔时间病程记录、上级医师查房记录间隔时间 病程记录：病程记录：对病危患者对病危患者应当根据病情变化应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少随时书写病程记录，每天至少1 1次，记录时间应次，记录时间应当具体到分钟。当具体到分钟。对病重患者对病重患者，至少，至少2 2天记录一次天记录一次病程记录。病程记录。对病情稳定的患者对病情稳定的患者，至少，至少3 3天记录一天记录一次病程记录。次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，对病情稳定的慢性病患者，至少至少5 5天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。40病史书写规范 病历书写基本规范病历书写基本规范病程记录须包括：病程记录须包括：病程记录须包括：病程记录须包括：、对疾病诊断治疗的分析；、对疾病诊断治疗的分析；、对疾病诊断治疗的分析；、对疾病诊断治疗的分析；、更改治疗、用药方法的依据；、更改治疗、用药方法的依据；、更改治疗、用药方法的依据；、更改治疗、用药方法的依据；、上级医师查房的意见、指示（不是综合）；、上级医师查房的意见、指示（不是综合）；、上级医师查房的意见、指示（不是综合）；、上级医师查房的意见、指示（不是综合）；、更改治疗、用药、方法的结果；、更改治疗、用药、方法的结果；、更改治疗、用药、方法的结果；、更改治疗、用药、方法的结果；、疾病治疗前后的症状和体证；、疾病治疗前后的症状和体证；、疾病治疗前后的症状和体证；、疾病治疗前后的症状和体证；41病史书写规范 病历书写基本规范病历书写基本规范、院内外专家会诊记录；、院内外专家会诊记录；、病理报告结果；、病理报告结果；、重要的辅助检查报告结果；、重要的辅助检查报告结果；、伤口愈合情况；、伤口愈合情况；、向家属、单位交待病情的记录、向家属、单位交待病情的记录42病史书写规范 病历书写基本规范病历书写基本规范上上级级医医师师查查房房时时间间：主主治治医医师师首首次次查查房房记记录录应应当当于于患患者者入入院院4848小小时时内内完完成成。内内容容包包括括查查房房医医师师的的姓姓名名、专专业业技技术术职职务务、补补充充的的病病史史和和体体征征、诊诊断断依依据据与与鉴鉴别别诊诊断断的的分分析析及及诊诊疗疗计计划划等等。主主治治医医师师日日常常查查房房记记录录间间隔隔时时间间视视病病情情和和诊诊疗疗情情况况确确定定。疑疑难难病病例例讨讨论论记记录录是是指指由由科科主主任任或或具具有有副副主主任任医医师师主主持持下下，对对确确诊诊困困难难或或疗疗效效不不确确切切病病例例讨讨论论的的记记录。录。43病史书写规范 病历书写基本规范病历书写基本规范（三）其他需注意的内容：1.病程记录内容包括：患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改的理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等44病史书写规范 病历书写基本规范病历书写基本规范2.阶段小结阶段小结由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。包括本月病情变化、主要用药名称、剂量及效果，目前病情，下一步诊疗意见。45病史书写规范 病历书写基本规范病历书写基本规范3.3.会诊记录会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录，分别由申请医师和会诊医师书写。46病史书写规范 病历书写基本规范病历书写基本规范4.死亡记录死亡记录内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。47病史书写规范 病历书写基本规范病历书写基本规范5.5.每每项项医医嘱嘱应应当当只只包包含含一一个个内内容容，时时间间具具体到分钟。体到分钟。48病史书写规范病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题现病史：现病史：现病史：现病史：发病时间不具体：发病时间不具体：发病时间不具体：发病时间不具体：*年（月、天）之前出年（月、天）之前出年（月、天）之前出年（月、天）之前出现现现现*。急腹症发病时间应具体到具体日期和时。急腹症发病时间应具体到具体日期和时。急腹症发病时间应具体到具体日期和时。急腹症发病时间应具体到具体日期和时间间间间 主要症状描述欠细致：腹痛部位、性质、主要症状描述欠细致：腹痛部位、性质、主要症状描述欠细致：腹痛部位、性质、主要症状描述欠细致：腹痛部位、性质、持续时间、发作间隔、发作频次、有否诱因、持续时间、发作间隔、发作频次、有否诱因、持续时间、发作间隔、发作频次、有否诱因、持续时间、发作间隔、发作频次、有否诱因、有否转移放射、伴发症状有否转移放射、伴发症状有否转移放射、伴发症状有否转移放射、伴发症状 记录不全：胃癌患者未记录有否黑便记录不全：胃癌患者未记录有否黑便记录不全：胃癌患者未记录有否黑便记录不全：胃癌患者未记录有否黑便 49病史书写规范病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题既往史：描述粗陋：曾行既往史：描述粗陋：曾行“胆囊切除术胆囊切除术”，缺手术时间，医院，因何病手术，缺手术时间，医院，因何病手术外科情况：外科情况：胃癌患者胃癌患者缺左锁骨上窝淋巴结缺左锁骨上窝淋巴结是否肿大，缺肛诊检查是否肿大，缺肛诊检查查房记录：查房记录：*主任看过病人，同意目前诊主任看过病人，同意目前诊断和诊治措施，指示急诊手术。缺诊断名断和诊治措施，指示急诊手术。缺诊断名称和手术名称称和手术名称 50病史书写规范病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题（一）影响病历记录真实性的问题（一）影响病历记录真实性的问题（一）影响病历记录真实性的问题（一）影响病历记录真实性的问题捏造病史捏造病史 涂改涂改（二）病历资料不完整的问题（二）病历资料不完整的问题（二）病历资料不完整的问题（二）病历资料不完整的问题缺某项病历记录内容缺某项病历记录内容完成各项病历记录不及时完成各项病历记录不及时辅助检查报告单未归入病历里辅助检查报告单未归入病历里52病史书写规范病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题（三）病历记录不规范的问题（三）病历记录不规范的问题格式不规范：格式不规范：内容不规范：内容不规范：文字描述不准确文字描述不准确不同医师间填写的内容不一致不同医师间填写的内容不一致医师、护士间填写内容不一致医师、护士间填写内容不一致缺签名、替别人签名现象缺签名、替别人签名现象在请假的病历里多项记录自相矛盾在请假的病历里多项记录自相矛盾53病史书写规范病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题医生不认真书写医生不认真书写病程记录内容不负责任病程记录内容不负责任不重视知情谈话，法律依据不足不重视知情谈话，法律依据不足医嘱内容不规范。医嘱内容不规范。操作无相应记录操作无相应记录54病史书写规范病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题工作中确实存在问题工作中确实存在问题工作中确实存在问题。55病史书写规范 处方书写规范医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定 2002，1处方管理办法（试行）处方管理办法（试行）2004，8抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 2004，856病史书写规范 处方书写中常见的问题 缺日期、门诊号、无费别、年龄单位缺日期、门诊号、无费别、年龄单位缺日期、门诊号、无费别、年龄单位缺日期、门诊号、无费别、年龄单位“岁岁岁岁”不写不写不写不写 或用或用或用或用“y”“y”“y”“y”替。替。替。替。正文：字迹潦草难以辨认；正文：字迹潦草难以辨认；正文：字迹潦草难以辨认；正文：字迹潦草难以辨认；未写通用名或书写不规范；未写通用名或书写不规范；未写通用名或书写不规范；未写通用名或书写不规范；剂型书写不正确；剂型书写不正确；剂型书写不正确；剂型书写不正确；用英文缩写时，字母后无省略号用英文缩写时，字母后无省略号用英文缩写时，字母后无省略号用英文缩写时，字母后无省略号“”；用用用用“井井井井”来代表片、粒等；药品使用方法不具来代表片、粒等；药品使用方法不具来代表片、粒等；药品使用方法不具来代表片、粒等；药品使用方法不具 体，如：笼统的体，如：笼统的体，如：笼统的体，如：笼统的“外用外用外用外用”了之等；了之等；了之等；了之等；处方药品及其用法写完后不用斜线等。处方药品及其用法写完后不用斜线等。处方药品及其用法写完后不用斜线等。处方药品及其用法写完后不用斜线等。57病史书写规范 处方书写中常见的问题 药师调配、核对、发药栏处只有一个药师药师调配、核对、发药栏处只有一个药师 签名。签名。麻醉处方：前记中无麻醉处方：前记中无“身份证号码身份证号码”。诊断病名与药物诊断病名与药物“不对号不对号”。58病史书写规范 规范化处方指南要点合理的治疗程序选择你的个人用药治疗你的病人获得最新信息附录59病史书写规范卫生部对开具处方药品合理性的要求适宜的适应证适宜的药物适宜的患者适宜的信息适宜的监测60病史书写规范 于2006年11月27日颁布，由国家卫生部部务会讨论通过，于2007年5月1日起施行。该办法对规范处方管理，提高处方质量,促进合理用药，保障医疗安全具有相当重要的指导意义。6161病史书写规范 处方书写处方书写应当符合下列规则：应当符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。应当在修改处签名并注明修改日期。62病史书写规范 处方管理办法处方管理办法 （四）（四）（四）（四）药品名称药品名称药品名称药品名称应当使用规范的中文名称书应当使用规范的中文名称书应当使用规范的中文名称书应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用得使用得使用得使用“遵医嘱遵医嘱遵医嘱遵医嘱”、“自用自用自用自用”等含糊不清字句。等含糊不清字句。等含糊不清字句。等含糊不清字句。63病史书写规范 处方管理办法处方管理办法 （五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过当另起一行，每张处方不得超过当另起一行，每张处方不得超过当另起一行，每张处方不得超过5 5 5 5种药品。种药品。种药品。种药品。64病史书写规范 处方管理办法处方管理办法 （八）中药饮片处方的书写，一般应（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照当按照“君、臣、佐、使君、臣、佐、使”的顺序排列；的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。品名称之前写明。65病史书写规范 处方管理办法处方管理办法 （九）药品用法用量应当按照药品说明书规定（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。应当注明原因并再次签名。应当注明原因并再次签名。应当注明原因并再次签名。（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。方完毕。方完毕。方完毕。（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。改动，否则应当重新登记留样备案。改动，否则应当重新登记留样备案。改动，否则应当重新登记留样备案。66病史书写规范67病史书写规范68病史书写规范