颈淋巴结清扫术ppt课件

FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。颈淋巴结清扫术的发展史颈淋巴结清扫术的发展史n n18881888年年年年KocherKocher首先提出手术切除转移淋巴结的概念首先提出手术切除转移淋巴结的概念首先提出手术切除转移淋巴结的概念首先提出手术切除转移淋巴结的概念n n19061906年年年年CrileCrile首创经典式颈淋巴结清扫术首创经典式颈淋巴结清扫术首创经典式颈淋巴结清扫术首创经典式颈淋巴结清扫术n n以后由以后由以后由以后由BlairBlair(1933)(1933)和和和和 MartinMartin(1941)(1941)进一步推广进一步推广进一步推广进一步推广n n19431943年我国著名肿瘤学家年我国著名肿瘤学家年我国著名肿瘤学家年我国著名肿瘤学家金显宅金显宅金显宅金显宅对一例牙龈癌患者施对一例牙龈癌患者施对一例牙龈癌患者施对一例牙龈癌患者施行了原发癌切除加颈清术，系我国施行颈清术的先导行了原发癌切除加颈清术，系我国施行颈清术的先导行了原发癌切除加颈清术，系我国施行颈清术的先导行了原发癌切除加颈清术，系我国施行颈清术的先导颈淋巴结清扫术的发展史1888年Kocher首先提出手术切除1 1FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中国颈清扫术的奠基人中国颈清扫术的奠基人李月云李月云 教授教授金显宅金显宅 教授教授中国颈清扫术的奠基人李月云 教授金显宅 教授2 2FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。颈淋巴结清扫术式分类及命名颈淋巴结清扫术式分类及命名 （2004年 大连）中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会 中华医学会耳鼻咽喉科学分会中华医学会耳鼻咽喉科学分会中华医学会耳鼻咽喉科学分会中华医学会耳鼻咽喉科学分会 屠规益教授屠规益教授屠规益教授屠规益教授 执笔执笔执笔执笔 颈淋巴结清扫术式分类及命名 3 3FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。全颈清扫术改良颈清扫术择区性颈清扫术扩大颈清扫术颈淋巴结清扫术颈淋巴结清扫术以手术清扫范围划分全颈清扫术改良颈清扫术择区性颈清扫术扩大颈清扫术颈淋巴结清扫4 4FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。全颈清扫术(comprehensive neck dissection)全颈清扫术(comprehensive neck dis5 5FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。改良颈清扫术(modified neck dissection)改良颈清扫术(modified neck dissecti6 6FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。改良性功能性颈清扫术改良性功能性颈清扫术 手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未突破包膜外，可分为两种：突破包膜外，可分为两种：A A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术保留颈丛神经的功能性颈清扫术保留颈丛神经的功能性颈清扫术保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫：主要清扫A A，B B区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于及肩部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于，区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。B B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术不保留颈丛神经的功能性颈清扫术不保留颈丛神经的功能性颈清扫术不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转：手术指征为转移淋巴结已超出移淋巴结已超出A A，区，术中保留胸锁乳突肌，区，术中保留胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织。副神经，颈内静脉等组织。改良性功能性颈清扫术 手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，7 7FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。颈淋巴结清扫术ppt课件8 8FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。择区性颈清扫术(selective neck dissection)根据原发部位根据原发部位,对引流至对引流至附近区域性淋巴结附近区域性淋巴结 进行进行清扫清扫,保留胸锁乳突肌、保留胸锁乳突肌、颈内静脉、脊副神经或颈内静脉、脊副神经或颈丛皮神颈丛皮神 经等经等;择区性颈清扫术(selective neck disse9 9FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中央区淋巴结清扫术中央区淋巴结清扫术 中央区淋巴结清扫中央区淋巴结清扫又称为又称为区淋巴结清扫。区淋巴结清扫。手术指征：为临床颈侧区淋手术指征：为临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺癌患者。巴结阴性的甲状腺癌患者。手术目的：中央区淋巴结是手术目的：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。结转移的可能性。中央区淋巴结清扫术 中央区淋巴结清扫又称为区1010FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。扩大颈清扫术(extended neck dissection),根据病变 侵犯范围,较常规手术扩大切除可以切除的组织,周围的肌肉、血管神经等扩大颈清扫术(extended neck dissect1111FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。颈清扫术之手术步骤n n总的原则是减少手术中之医源性播散。n n究竟是自下向上或自上向下或自外向内都可以。一般是从继发灶开始到原发灶切除结束。从容易的地方开始，最困难的地方放在最后，这样可减少对肿瘤的挤压。颈清扫术之手术步骤总的原则是减少手术中之医源性播散。1212FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术步骤n n切口选择切口选择（主要介绍我院常用的（主要介绍我院常用的改良改良“L L”型切口）型切口）手术步骤切口选择1313FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。游离皮瓣n n皮瓣分离必须在颈阔皮瓣分离必须在颈阔肌和颈深筋膜浅层之肌和颈深筋膜浅层之间进行。间进行。游离皮瓣皮瓣分离必须在颈阔肌和颈深筋膜浅层之间进行。1414FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。游离皮瓣分离范围前达中线，后界为斜方肌前缘，上界为下颌骨下缘，下分离范围前达中线，后界为斜方肌前缘，上界为下颌骨下缘，下界为锁骨水平。界为锁骨水平。皮瓣向两边翻起皮瓣向两边翻起游离皮瓣分离范围前达中线，后界为斜方肌前缘，上界为下颌骨下缘1515FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。颈后三角清扫 n n解剖出斜方肌前缘，解剖出斜方肌前缘，n n显露和切断锁骨上神经和颈外静脉下端显露和切断锁骨上神经和颈外静脉下端n n沿锁骨水平切断胸锁乳突肌外侧缘的脂肪组织沿锁骨水平切断胸锁乳突肌外侧缘的脂肪组织n n颈横血管的深面为椎前筋膜颈横血管的深面为椎前筋膜(颈深筋膜的深层颈深筋膜的深层)，是清扫术之底界，不予打开，是清扫术之底界，不予打开颈后三角清扫 解剖出斜方肌前缘，1616FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n继向上解剖副神经三角，继向上解剖副神经三角，n n向深面显露出斜角肌及该肌表面的椎前筋膜。依次由上而下切断枕小神经、向深面显露出斜角肌及该肌表面的椎前筋膜。依次由上而下切断枕小神经、耳大神经、颈前神经和锁骨上神经耳大神经、颈前神经和锁骨上神经3 34 4分支分支n n膈神经、臂丛神经保护。膈神经、臂丛神经保护。继向上解剖副神经三角，1717FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n显露颈内静脉，并注显露颈内静脉，并注意锁骨下静脉。意锁骨下静脉。n n此处结扎要注意保护此处结扎要注意保护迷走神经和结扎胸导迷走神经和结扎胸导管（右淋巴导管）。管（右淋巴导管）。显露颈内静脉，并注意锁骨下静脉。1818FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。颈内静脉的解剖 n n在严格保护颈总动脉和迷走在严格保护颈总动脉和迷走神经的情况下，将标本向上神经的情况下，将标本向上翻起，沿着颈内静脉切开血翻起，沿着颈内静脉切开血管鞘。管鞘。n n依此清扫依此清扫、IIIIII群淋巴结。群淋巴结。切断颈神经根切断颈神经根、IllIll、IIII。n n前缘达胸骨舌骨肌的外缘和前缘达胸骨舌骨肌的外缘和颈总动脉的表面颈总动脉的表面n n注意保护该动脉和深面的交注意保护该动脉和深面的交感神经链。感神经链。颈内静脉的解剖 在严格保护颈总动脉和迷走神经的情况下，将标本1919FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。颈动脉三角 n n该区域没有胸锁乳突肌该区域没有胸锁乳突肌的覆盖的覆盖n n注意淋巴结是否侵犯颈注意淋巴结是否侵犯颈总动脉（尤其是鳞状细总动脉（尤其是鳞状细胞转移）胞转移）n n勿过度牵拉颈总动脉窦，勿过度牵拉颈总动脉窦，以免引起血压下降。以免引起血压下降。颈动脉三角 该区域没有胸锁乳突肌的覆盖2020FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。乳突腮腺下区 n n腮腺下极切除，残端予以缝腮腺下极切除，残端予以缝扎扎n n保护面神经的下颌缘支。保护面神经的下颌缘支。n n提肩胛肌和头夹肌提肩胛肌和头夹肌n n沿颌下腺下缘切开颌下腺的沿颌下腺下缘切开颌下腺的包膜后，显露出二腹肌腱及包膜后，显露出二腹肌腱及其后腹（颈清扫术的上界）其后腹（颈清扫术的上界）n n其深面有颈内、外动脉，颈其深面有颈内、外动脉，颈内静脉，迷走神经及舌下神内静脉，迷走神经及舌下神经，以及颈内静脉外侧的副经，以及颈内静脉外侧的副神经。神经。乳突腮腺下区 腮腺下极切除，残端予以缝扎2121FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。颈淋巴结清扫术ppt课件2222FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。引流和缝合 n n严格止血并冲洗伤严格止血并冲洗伤口，口，n n引流管引流管n n颈阔肌和皮肤两层颈阔肌和皮肤两层缝合。缝合。n n术后行负压吸引。术后行负压吸引。n n手术完毕。手术完毕。引流和缝合 严格止血并冲洗伤口，2323FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n目前这种经典的颈淋巴结清扫术已经很少应用目前这种经典的颈淋巴结清扫术已经很少应用n n临床多是根据病人的具体病变情况进行区域性颈临床多是根据病人的具体病变情况进行区域性颈淋巴结清扫术和功能性颈淋巴结清扫术的个体化淋巴结清扫术和功能性颈淋巴结清扫术的个体化治疗治疗n n下面的手术要点阐述了主要组织结构在各种颈淋下面的手术要点阐述了主要组织结构在各种颈淋巴结清扫术式中处理的原则。巴结清扫术式中处理的原则。目前这种经典的颈淋巴结清扫术已经很少应用2424FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。保留颈丛的颈清扫术颈部“L”型切口保留颈丛的颈清扫术颈部“L”型切口2525FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。分离皮瓣分离皮瓣2626FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。分离保留颈外静脉与耳大神经分离保留颈外静脉与耳大神经2727FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。沿胸锁乳突肌前缘进入手术野沿胸锁乳突肌前缘进入手术野2828FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。暴露副神经上段暴露副神经上段2929FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。沿颈内静脉与颈总动脉清除沿颈内静脉与颈总动脉清除、区淋区淋巴脂肪组织巴脂肪组织沿颈内静脉与颈总动脉清除、区淋巴脂肪组织3030FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。从上往下，由内向外沿神经方向清扫从上往下，由内向外沿神经方向清扫3131FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。保留副神经保留副神经3232FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。保留2、3、4颈丛保留2、3、4颈丛3333FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。保留锁骨上神经保留锁骨上神经3434FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。放置引流管，缝合皮肤放置引流管，缝合皮肤3535FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术要点n n颈淋巴结清扫术的手术关键是解剖要清楚，层次要清晰。手术要点颈淋巴结清扫术的手术关键是解剖要清楚，层次要清晰。3636FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(I)切口问题 n n目前，颈淋巴结清扫术切口的形式多达数十种。目前，颈淋巴结清扫术切口的形式多达数十种。n n手术者可以根据自己的经验选择不同的切口。手术者可以根据自己的经验选择不同的切口。n n无论哪一个切口都必须符合以下标准：暴露要好；暴露要好；皮瓣血供要好，以利于愈合；皮瓣血供要好，以利于愈合；直切口应尽量避免和颈总动脉在同一纵行线上，以防直切口应尽量避免和颈总动脉在同一纵行线上，以防止切口感染愈合不良而使颈总动脉外露；止切口感染愈合不良而使颈总动脉外露；手术后畸形少，功能好。在此基础上适当照顾美观。手术后畸形少，功能好。在此基础上适当照顾美观。(I)切口问题 目前，颈淋巴结清扫术切口的形式多达数十种。3737FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(II)游离皮瓣 n n颈淋巴结转移一般是在颈深筋膜浅层深面的淋巴结颈淋巴结转移一般是在颈深筋膜浅层深面的淋巴结n n在大多数情况下，保留颈阔肌不影响预后在大多数情况下，保留颈阔肌不影响预后n n颈后三角副神经链淋巴结和颈阔肌之间没有其他的组颈后三角副神经链淋巴结和颈阔肌之间没有其他的组织，淋巴结外侵或有手术疤痕时，应该切除局部的颈织，淋巴结外侵或有手术疤痕时，应该切除局部的颈阔肌。阔肌。n n颈阔肌在耳大神经以上常缺如，游离到上后半皮瓣时，颈阔肌在耳大神经以上常缺如，游离到上后半皮瓣时，要注意颈阔肌此解剖特点沿胸锁乳突肌表面分离，以要注意颈阔肌此解剖特点沿胸锁乳突肌表面分离，以免穿透皮瓣。免穿透皮瓣。(II)游离皮瓣 颈淋巴结转移一般是在颈深筋膜浅层深面的淋巴3838FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(III)副神经的取舍问题 n n保留该神经有两种方法：保留该神经有两种方法：1.1.从上向下，在二腹肌水平时，副神经在颈内静脉的前从上向下，在二腹肌水平时，副神经在颈内静脉的前外侧；外侧；2.2.从下到上，在斜方肌前缘寻找到副神经，然后，沿着从下到上，在斜方肌前缘寻找到副神经，然后，沿着此神经由下向上游离至二腹肌水平。此神经由下向上游离至二腹肌水平。(III)副神经的取舍问题 保留该神经有两种方法：3939FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(IV)颈内静脉问题 n n非甲状腺癌来源的头颈部恶性肿瘤的淋巴结转移非甲状腺癌来源的头颈部恶性肿瘤的淋巴结转移常有外侵，颈内静脉容易受累。一侧颈淋巴结清常有外侵，颈内静脉容易受累。一侧颈淋巴结清扫术时，切除一侧颈内静脉有利于手术的彻底性。扫术时，切除一侧颈内静脉有利于手术的彻底性。n n一般分化型甲状腺癌的淋巴结无胞膜外侵犯，均一般分化型甲状腺癌的淋巴结无胞膜外侵犯，均有可能保留颈内静脉。有可能保留颈内静脉。(IV)颈内静脉问题 非甲状腺癌来源的头颈部恶性肿瘤的淋巴结4040FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。如果肿瘤侵犯到双侧颈内静脉，需要同时行双侧颈淋巴如果肿瘤侵犯到双侧颈内静脉，需要同时行双侧颈淋巴结清扫术，术前要有一个正确的判断。双侧颈内静脉同结清扫术，术前要有一个正确的判断。双侧颈内静脉同时结扎可引起术后脑水肿，常可致命。时结扎可引起术后脑水肿，常可致命。n n预防的方法：预防的方法：n n尽可能地保留双侧颈外静脉尽可能地保留双侧颈外静脉n n尽可能地保留转移病灶较轻一侧的颈内静脉，尽可能地保留转移病灶较轻一侧的颈内静脉，n n如果双侧颈内静脉必须要同时切除时，可采用以下方法：如果双侧颈内静脉必须要同时切除时，可采用以下方法：将被切除的颈内静脉的远端与颈外静脉行端侧吻合；将被切除的颈内静脉的远端与颈外静脉行端侧吻合；用大隐静脉移植或聚四氟乙烯人造血管替代被切除的用大隐静脉移植或聚四氟乙烯人造血管替代被切除的颈内静脉。颈内静脉。如果肿瘤侵犯到双侧颈内静脉，需要同时行双侧颈淋巴结清扫术，术4141FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(V)胸导管的处理 n n充分结扎充分结扎n n术中发现乳糜漏，可用血管缝线做连续缝合结扎胸导管或术中发现乳糜漏，可用血管缝线做连续缝合结扎胸导管或淋巴管淋巴管n n不轻易行胸导管（右侧淋巴管）吻合术，不轻易行胸导管（右侧淋巴管）吻合术，n n术后充分引流（负压吸引）术后充分引流（负压吸引）(V)胸导管的处理 充分结扎4242FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(VI)迷走神经的处理 n n尽可能保留尽可能保留n n尽可能的低位切断迷走神经，减少并发症。尽可能的低位切断迷走神经，减少并发症。(VI)迷走神经的处理 尽可能保留4343FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(VII)舌下神经 n n术中注意辨识术中注意辨识n n舌下神经出颅后下行于颈内动、静脉之间，它行经茎突舌舌下神经出颅后下行于颈内动、静脉之间，它行经茎突舌骨肌和二腹肌后腹的深面进入颌下三角。所以，清扫颈动骨肌和二腹肌后腹的深面进入颌下三角。所以，清扫颈动脉三角和颌下三角时要注意对舌下神经的保护。脉三角和颌下三角时要注意对舌下神经的保护。(VII)舌下神经 术中注意辨识4444FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(VIII)颈动脉 n n如果根治的需要可以结扎或切除颈外动脉。如果根治的需要可以结扎或切除颈外动脉。n n颈总动脉也可以结扎，注意的颈总动脉也可以结扎，注意的一术前评估（如一术前评估（如DSADSA、TBOTBO）二是结扎的部位要在分叉以下；二是结扎的部位要在分叉以下；三围手术期处理三围手术期处理n n结扎颈内动脉时要慎之又慎，因为结扎后死亡率高达结扎颈内动脉时要慎之又慎，因为结扎后死亡率高达3030以上、并发症可高达以上、并发症可高达5050以上。以上。(VIII)颈动脉 如果根治的需要可以结扎或切除颈外动脉。4545FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。颈淋巴结清扫术ppt课件4646FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。颈淋巴结清扫术ppt课件4747FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。不同甲状腺癌的颈清扫策略甲状腺癌双颈转移2cN1、cN0、cNx的分化型甲状腺癌1青少年甲状腺癌34髓样癌颈淋巴结术后复发5不同甲状腺癌的颈清扫策略甲状腺癌双颈转移2cN1、cN0、c4848FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。cN1cN1患者的颈清扫策略患者的颈清扫策略 n ncN1cN1的的DTCDTC根据患者情况、疾病进展、医师手术根据患者情况、疾病进展、医师手术技巧等情况可以选择不同的颈清扫术式和切口。技巧等情况可以选择不同的颈清扫术式和切口。n n清扫的范围：淋巴结转移侧的清扫的范围：淋巴结转移侧的IIII、IIIIII、IVIV、V V区区n nVIVI区清扫计入原发灶处理范畴，应常规施行，本区清扫计入原发灶处理范畴，应常规施行，本文不作讨论。文不作讨论。cN1患者的颈清扫策略 cN1的DTC根据患者情况、疾病进展4949FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。cN1-case1中年女性，左颈淋巴结广泛转移，侵犯颈内静脉壁cN1-case1中年女性，左颈淋巴结广泛转移，侵犯颈内静脉5050FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。cN1患者的颈清扫策略 n n对于颈部转移淋巴结外侵严对于颈部转移淋巴结外侵严重，广泛转移，可以行根治重，广泛转移，可以行根治性或改良性颈清扫术，切口性或改良性颈清扫术，切口也以充分暴露的也以充分暴露的L L型切口为型切口为佳。佳。n n按照三保留改良颈清扫的步按照三保留改良颈清扫的步骤进行，在术中确定器官受骤进行，在术中确定器官受侵后再行切除侵后再行切除 cN1患者的颈清扫策略 对于颈部转移淋巴结外侵严重，广泛转移5151FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。cN1-case2cN1-case2n n2727岁未婚女性，岁未婚女性，岁未婚女性，岁未婚女性，CTCT见见见见IIaIIa和和和和IIIIII区淋巴结转移区淋巴结转移区淋巴结转移区淋巴结转移n n术后病理：右颈上（术后病理：右颈上（术后病理：右颈上（术后病理：右颈上（1/111/11）、右颈中（）、右颈中（）、右颈中（）、右颈中（2/92/9）、右颈下（）、右颈下（）、右颈下（）、右颈下（1/21/2）、）、）、）、右颈后三角（右颈后三角（右颈后三角（右颈后三角（0/40/4）cN1-case227岁未婚女性，CT见IIa和III区5252FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。cN1患者的颈清扫策略 n nV V区和区和IIbIIb区没有可疑淋巴结的患者，可以行功能区没有可疑淋巴结的患者，可以行功能性颈清扫（保留颈丛）。性颈清扫（保留颈丛）。n n下颈部横弧形切口是该术式的首选切口，尤其适下颈部横弧形切口是该术式的首选切口，尤其适合于年轻女性和对外形有要求的患者。合于年轻女性和对外形有要求的患者。cN1患者的颈清扫策略 V区和IIb区没有可疑淋巴结的患者，5353FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。cN1患者的颈清扫策略 n n对于颈部肌肉发达或颈部对于颈部肌肉发达或颈部较长的患者可以在颌下加较长的患者可以在颌下加做做3-5cm3-5cm切口以充分清扫切口以充分清扫IIII区。区。n n如果不注重外观而仅为保如果不注重外观而仅为保存颈丛功能，也可行存颈丛功能，也可行L L型切型切口。口。cN1患者的颈清扫策略 对于颈部肌肉发达或颈部较长的患者可以5454FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。cN0cN0患者的颈清扫策略患者的颈清扫策略1 1n ncN0的颈清扫指征的颈清扫指征cN0患者的颈清扫策略1cN0的颈清扫指征中央区心理负担重无5555FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。cN0患者的颈清扫策略2n n首选横切口的功能性颈清扫。首选横切口的功能性颈清扫。n n颈清扫重点在于颈内静脉链淋巴结清扫，尤其是颈清扫重点在于颈内静脉链淋巴结清扫，尤其是IVIV区颈内静脉角周围及颈内静脉深面淋巴结。区颈内静脉角周围及颈内静脉深面淋巴结。n n原发灶位于甲状腺中部或下极的患者，强调清扫原发灶位于甲状腺中部或下极的患者，强调清扫IIIIII、IVIV区区 n n原发灶位于甲状腺上极患者不能遗漏原发灶位于甲状腺上极患者不能遗漏IIII区。区。cN0患者的颈清扫策略2首选横切口的功能性颈清扫。5656FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。cN0-case1cN0-case1n n3131岁女性，右甲癌，岁女性，右甲癌，岁女性，右甲癌，岁女性，右甲癌，上极原发灶上极原发灶上极原发灶上极原发灶3.5cm3.5cm，外侵。外侵。外侵。外侵。CTCT见右颈部淋见右颈部淋见右颈部淋见右颈部淋巴结，炎性可能。巴结，炎性可能。巴结，炎性可能。巴结，炎性可能。n n清扫清扫清扫清扫IIII、IIIIII、IVIVn n术后病理：右颈术后病理：右颈术后病理：右颈术后病理：右颈0/120/12cN0-case15757FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。cN0-case2n n3535岁女性，右甲中部岁女性，右甲中部岁女性，右甲中部岁女性，右甲中部乳头状微癌，伴桥本氏乳头状微癌，伴桥本氏乳头状微癌，伴桥本氏乳头状微癌，伴桥本氏炎。炎。炎。炎。CTCT：右下颈内静：右下颈内静：右下颈内静：右下颈内静脉旁炎性淋巴结。患者脉旁炎性淋巴结。患者脉旁炎性淋巴结。患者脉旁炎性淋巴结。患者顾虑大。顾虑大。顾虑大。顾虑大。n n清扫清扫清扫清扫IIIIII、IVIV区区区区n n术后病理：右颈术后病理：右颈术后病理：右颈术后病理：右颈0/90/9cN0-case235岁女性，右甲中部乳头状微癌，伴桥本5858FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。cNxcNx患者的颈清扫策略患者的颈清扫策略n n选择横切口功能性颈清扫（保留颈丛）的方式进选择横切口功能性颈清扫（保留颈丛）的方式进入，术中探查了可疑淋巴结。入，术中探查了可疑淋巴结。n n如果考虑不是转移性淋巴结，可以参照前文如果考虑不是转移性淋巴结，可以参照前文cN0cN0患者的处理。患者的处理。n n如果考虑是转移性淋巴结，参照前文如果考虑是转移性淋巴结，参照前文cN1cN1患者处患者处理理。cNx患者的颈清扫策略选择横切口功能性颈清扫（保留颈丛）的方5959FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。cNx-casecNx-casen n3030岁女性，左甲状腺乳岁女性，左甲状腺乳头状癌，头状癌，0.8cm0.8cm。CTCT：左侧颈内静脉旁淋巴结左侧颈内静脉旁淋巴结 -行左颈清扫术，行左颈清扫术，IIIIII、IVIV区。区。n n术后病理：左颈术后病理：左颈0/100/10cNx-case30岁女性，左甲状腺乳头状癌，0.8cm。C6060FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。甲状腺癌双颈转移甲状腺癌双颈转移一期手术一期手术二期手术二期手术双侧颈清扫同时进行双侧颈清扫同时进行双侧颈清先后进行双侧颈清先后进行甲状腺癌双颈淋巴结清扫策略甲状腺癌双颈转移一期手术二期手术双侧颈清扫同时进行双侧颈清先6161FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一期手术n n一期手术：对于需要双侧颈清扫的甲状腺癌，常一期手术：对于需要双侧颈清扫的甲状腺癌，常规选择一期手术，其优点是住院时间短，费用少，规选择一期手术，其优点是住院时间短，费用少，减少反复气管插管的风险。减少反复气管插管的风险。n n一期手术在完成甲状腺和中央区清扫后可以选择一期手术在完成甲状腺和中央区清扫后可以选择双侧颈清扫同时进行或先后进行。双侧颈清扫同时进行或先后进行。一期手术一期手术：对于需要双侧颈清扫的甲状腺癌，常规选择一期6262FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n双侧颈清扫先后进行可以保证每一侧颈清扫都有双侧颈清扫先后进行可以保证每一侧颈清扫都有充足的操作空间，只需要一组手术医师，但手术充足的操作空间，只需要一组手术医师，但手术时间较长。时间较长。n n双侧颈清扫同时进行需要两组有熟练颈清扫技巧双侧颈清扫同时进行需要两组有熟练颈清扫技巧的手术医师，手术时间短，但操作空间有限，适的手术医师，手术时间短，但操作空间有限，适用于双侧淋巴结没有广泛转移且用于双侧淋巴结没有广泛转移且IIBIIB区和区和V V区无淋区无淋巴结肿大的病例。巴结肿大的病例。双侧颈清扫先后进行可以保证每一侧颈清扫都有充足的操作空间，只6363FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Case1-Case1-双侧颈清扫同时进行双侧颈清扫同时进行n n老年女性，双侧甲老年女性，双侧甲状腺癌，双颈转移状腺癌，双颈转移n n解剖条件：颈部皮解剖条件：颈部皮肤松弛，转移淋巴肤松弛，转移淋巴结小，转移范围不结小，转移范围不广泛。广泛。n n术后病理：左颈术后病理：左颈1/12,1/12,右颈右颈1/141/14。Case1-双侧颈清扫同时进行老年女性，双侧甲状腺癌，双颈转6464FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二期手术n n二期手术：二期手术为先行甲状腺切除二期手术：二期手术为先行甲状腺切除+中央区中央区清扫清扫+一侧颈清扫，一个月后再行对侧颈清扫术一侧颈清扫，一个月后再行对侧颈清扫术.n n适用于双侧颈内静脉有侵犯或者不能耐受长时间适用于双侧颈内静脉有侵犯或者不能耐受长时间手术的病例。手术的病例。n n第一次手术行一侧颈内静脉修补或移植术后，根第一次手术行一侧颈内静脉修补或移植术后，根据血管通畅情况决定是否二期手术，以避免双侧据血管通畅情况决定是否二期手术，以避免双侧颈内静脉同时结扎造成急性脑水肿。颈内静脉同时结扎造成急性脑水肿。二期手术二期手术：二期手术为先行甲状腺切除+中央区清扫+一侧6565FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。青少年甲状腺癌的颈清扫策略青少年甲状腺癌的颈清扫策略n n青少年甲状腺癌发展迅速，常出现双颈淋巴结转青少年甲状腺癌发展迅速，常出现双颈淋巴结转移移n n治疗效果好，大多能通过手术治疗达到长期无瘤治疗效果好，大多能通过手术治疗达到长期无瘤生存生存n n注重根治的原则下兼顾生活质量注重根治的原则下兼顾生活质量n n尽可能保留颈部功能和外形，注意保护旁腺，避尽可能保留颈部功能和外形，注意保护旁腺，避免气管切开免气管切开n n颈部肌肉纤细，皮肤松弛，适于行横切口功能性颈部肌肉纤细，皮肤松弛，适于行横切口功能性颈清扫颈清扫青少年甲状腺癌的颈清扫策略青少年甲状腺癌发展迅速，常出现双6666FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。甲状腺髓样癌的颈清扫策略n n颈清扫适应症颈清扫适应症颈清扫适应症颈清扫适应症：对于髓样癌患者，颈清扫指征需：对于髓样癌患者，颈清扫指征需适当放宽。对于肿瘤原发灶直径较大，有外侵、适当放宽。对于肿瘤原发灶直径较大，有外侵、中央区淋巴结有转移、无随访条件、侧颈部尤其中央区淋巴结有转移、无随访条件、侧颈部尤其是是IIIIII、IVIV区有较饱满淋巴结的区有较饱满淋巴结的NoNo患者可以行颈清患者可以行颈清扫术。扫术。n n清扫范围清扫范围清扫范围清扫范围：髓样癌侧颈部颈清扫范围与分化型甲：髓样癌侧颈部颈清扫范围与分化型甲状腺癌相同。清扫中央区时要注意对前上纵隔的状腺癌相同。清扫中央区时要注意对前上纵隔的清扫，必要时可以采用颈胸联合入路。清扫，必要时可以采用颈胸联合入路。甲状腺髓样癌的颈清扫策略6767FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。再次颈清扫原则n n1 1、规范颈清扫术后淋巴结复发患者：一般可行择区性颈、规范颈清扫术后淋巴结复发患者：一般可行择区性颈清扫术或切除复发淋巴结。清扫术或切除复发淋巴结。n n 2 2、不规范的择区性颈清扫及淋巴结摘除术后，无论、不规范的择区性颈清扫及淋巴结摘除术后，无论CTCT是是否有残留淋巴结，均应再行颈清扫术。否有残留淋巴结，均应再行颈清扫术。n n3 3、手术时机为前次手术后两周内或、手术时机为前次手术后两周内或3 3月后，以减少疤痕粘月后，以减少疤痕粘连对操作的影响。连对操作的影响。n n4 4、再次手术的切口应暴露充分，从既往手术未到达的区、再次手术的切口应暴露充分，从既往手术未到达的区域寻找解剖层次。尽可能切除前次手术的疤痕区。域寻找解剖层次。尽可能切除前次手术的疤痕区。再次颈清扫原则6868FUDAN UNIVERSITY CANCER FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITALHOSPITAL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Thank You!6969