麻醉前病情的评估与麻醉准备课件

固守患者安全底线固守患者安全底线注重术前准备与评估注重术前准备与评估固守患者安全底线1 随着信息产业化水平的不断提高，随着信息产业化水平的不断提高，新的检查手段和医疗设备几乎让手术没新的检查手段和医疗设备几乎让手术没有任何禁区，甚至我们还可以借助达芬有任何禁区，甚至我们还可以借助达芬奇机器人来替代医生完成手术；与此同奇机器人来替代医生完成手术；与此同时，也大大的提高了患者的麻醉风险！时，也大大的提高了患者的麻醉风险！l“手术有大小，麻醉无大小手术有大小，麻醉无大小”u 前言前言随着信息产业化水平的不断提高，新的检查手段和医2 如何能让外科医生在精彩的完成手术的同时，最大限度降低围手术期患者的风险系数？u 问题问题如何能让外科医生在精彩的完成手术的同时，最大3l我们需要通力协作！病区医生病区医生麻醉医生麻醉医生认真完成认真完成麻醉麻醉访视访视和查体和查体积极面对手积极面对手术，保持心术，保持心境平和境平和完善相关完善相关检查，积极检查，积极术前准备术前准备手术患者手术患者我们需要通力协作！病区医生麻醉医生认真完成积极面4一一.术前准备术前准备术前准备目的术前准备目的常规准备项目常规准备项目一.术前准备术前准备目的5 确保病人麻醉和手术中的安全确保病人麻醉和手术中的安全 减少围手术期并发症的发生率和病死率减少围手术期并发症的发生率和病死率l术前准备目的术前准备目的确保病人麻醉和手术中的安全术前准备目的6u常规准备血、尿、便常规血、尿、便常规出、凝血时间出、凝血时间生化（肝、肾功能）生化（肝、肾功能）心电图心电图肝炎八项、肝炎八项、HIVHIV全麻病人应拍胸片全麻病人应拍胸片常规准备7 胸片胸片 动脉血气、动脉血气、肺功能、肺功能、心功能、心功能、必要的专科检查和会诊必要的专科检查和会诊如并存心、肺等内科疾病增加下列检查：如并存心、肺等内科疾病增加下列检查：胸片如并存心、肺等内科疾病增加下列检查：8全血细胞计数全血细胞计数 血液系统异常血液系统异常 血管手术、化疗血管手术、化疗凝血试验凝血试验 出血异常出血异常 肝、肾功能不全肝、肾功能不全 抗凝治疗抗凝治疗 血管手术血管手术 失血量大的手术失血量大的手术血清电解质血清电解质 肾功能不全肾功能不全 利尿剂、糖尿病利尿剂、糖尿病 内分泌紊乱内分泌紊乱 严重心率失常史严重心率失常史 地高辛、大血管手术地高辛、大血管手术全血细胞计数血液系统异常9血糖血糖 糖尿病糖尿病 高龄（高龄（6060岁）行中大型手术岁）行中大型手术 类固醇、肥胖类固醇、肥胖 颅内手术或心脏手术（搭桥）颅内手术或心脏手术（搭桥）肺功能肺功能 严重反应性气道疾病严重反应性气道疾病 严重慢性阻塞性肺疾病严重慢性阻塞性肺疾病 脊柱侧弯、手术类型和侵入性脊柱侧弯、手术类型和侵入性妊娠检查妊娠检查 不确定的妊娠史不确定的妊娠史 病史提示目前怀孕病史提示目前怀孕尿液分析尿液分析 泌尿系统症状泌尿系统症状 假体移植、泌尿科手术假体移植、泌尿科手术 血糖糖尿病10二、麻醉前探视与检查二、麻醉前探视与检查l 麻醉前访视目的麻醉前访视目的l 麻醉前访视重要性麻醉前访视重要性l 麻醉前探视麻醉前探视与检查内容与检查内容l 麻醉前访视流程麻醉前访视流程二、麻醉前探视与检查麻醉前访视目的11 重要性 麻醉前对病人检诊和评估，是进行或完善术麻醉前对病人检诊和评估，是进行或完善术前准备和制定最适合病人麻醉方案的基础。前准备和制定最适合病人麻醉方案的基础。提高安全性，减少并发症，加速康复，降低提高安全性，减少并发症，加速康复，降低医疗费用。医疗费用。扩大了麻醉手术适应症。扩大了麻醉手术适应症。避免临时取消手术或发生严重麻醉事件。避免临时取消手术或发生严重麻醉事件。有助提高病人的满意度。有助提高病人的满意度。重要性麻醉前对病人检诊和评估，是进行或完善术121 1、获得病史、体格检查、实验室检查和特殊检查、获得病史、体格检查、实验室检查和特殊检查结果，进行必要的体格检查，注意病人的全身情结果，进行必要的体格检查，注意病人的全身情况和精神状态，判断需否作进一步检诊或完善术况和精神状态，判断需否作进一步检诊或完善术前准备。前准备。2 2、指导病人配合麻醉，解除病人精神负担，取得、指导病人配合麻醉，解除病人精神负担，取得病人的同意和信任。病人的同意和信任。3 3、针对病人特殊情况，与经治外科医师取得共识。、针对病人特殊情况，与经治外科医师取得共识。目的1、获得病史、体格检查、实验室检查和特殊检查结果，进行必要的131 1、阅读病历，了解详细病史，各种检查结果。、阅读病历，了解详细病史，各种检查结果。2 2、分析病理生理情况、具体病情特点。粗略评估：、分析病理生理情况、具体病情特点。粗略评估：按按ASAASA病情和体格情况分级，并对全身情况及各器病情和体格情况分级，并对全身情况及各器官、系统功能作出相应评价。官、系统功能作出相应评价。3 3、根据评价结果，采取对策（包括延迟手术），制、根据评价结果，采取对策（包括延迟手术），制定合适的麻醉方案。定合适的麻醉方案。基本内容l复习病史、全身状况、精神状态、器官功能、体格检查复习病史、全身状况、精神状态、器官功能、体格检查1、阅读病历，了解详细病史，各种检查结果。基本内容复习病史、14麻醉前访视流程麻醉前访视流程外科疾病和手术方式外科疾病和手术方式术前一天访视病人术前一天访视病人复习病历复习病历并存内科疾病并存内科疾病各项检查、化验询问病史、体格检查各项检查、化验询问病史、体格检查、风、风险判断险判断麻醉前访视流程外科疾病和手术方式15风险判断结论手术禁忌证手术禁忌证 vs vs 手术麻醉风险判断手术麻醉风险判断功能功能 好好 vs vs 坏坏高危、中危、低危高危、中危、低危风险判断结论手术禁忌证vs手术麻醉风险判断161 1级级病人的重要器官、系统功能正常。对麻醉和手术耐病人的重要器官、系统功能正常。对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险。受良好，正常情况下没有什么风险。2 2级级有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。3 3级级有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定风险。醉和手术有一定风险。ASAASA分级分级1级病人的重要器官、系统功能正常。对麻醉和手术耐受良好，正常174 4级级有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，己丧失工作能力，生命安全面临威胁。偿不全，己丧失工作能力，生命安全面临威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大施行麻醉和手术均有危险，风险很大5 5级级病情危重，濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和病情危重，濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。手术异常危险。这种分类也适用于急症手术。在评定的类别旁加一这种分类也适用于急症手术。在评定的类别旁加一“E”“E”或或“急急”即可，如即可，如2E2E或或E2E2。4级有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，己丧失18全身情况发育：发育：发育不正常可发生麻醉穿刺、气管插管困难等。发育不正常可发生麻醉穿刺、气管插管困难等。体重：体重：过度肥胖易并发相关疾病，麻醉后易发生并发症。体重过度肥胖易并发相关疾病，麻醉后易发生并发症。体重近期显著减轻者麻醉耐受力差。近期显著减轻者麻醉耐受力差。营养：营养：营养不良对麻醉和手术耐受力均差。营养不良对麻醉和手术耐受力均差。全身情况发育：发育不正常可发生麻醉穿刺、气管插管困难等。1911、病人术前呼吸系统感染、病人术前呼吸系统感染者术后呼吸系统并发症较者术后呼吸系统并发症较正常者高正常者高4 4倍。因此，应在倍。因此，应在感染得到充分控制感染得到充分控制1 12 2周，周，才能实施择期手术。才能实施择期手术。呼吸系统呼吸系统1、病人术前呼吸系统感染者术后呼吸系统并发症较正常者高4倍20 2 2、对肺结核（空洞型），慢性肺脓肿，重症支气管扩张、对肺结核（空洞型），慢性肺脓肿，重症支气管扩张症等应警惕窒息发生，全身麻醉时应插入双腔支气管导症等应警惕窒息发生，全身麻醉时应插入双腔支气管导管。管。2、对肺结核（空洞型），慢性肺脓肿，重症支气管扩张症等21 3 3、慢阻肺（、慢阻肺（COPDCOPD）：包括慢性支气管炎、肺气肿、哮喘。）：包括慢性支气管炎、肺气肿、哮喘。可导致肺功能严重受损。其可导致肺功能严重受损。其功能因素功能因素（如缺氧、高二氧化碳血（如缺氧、高二氧化碳血症、前列腺素等）比症、前列腺素等）比解剖因素解剖因素更重要。更重要。处理：控制感染、停止吸烟、降处理：控制感染、停止吸烟、降低气管和支气管的应激性。低气管和支气管的应激性。3、慢阻肺（COPD）：包括慢性支气管炎、肺气肿、哮22 肺活量肺活量60%60%；通气储量百分比；通气储量百分比70%70%；FEVFEV【最大呼气量】【最大呼气量】1.01.0/FVC%/FVC%【一秒钟用力呼气【一秒钟用力呼气量】量】60%60%或或50%50%术后可能发生呼吸功能不全。术后可能发生呼吸功能不全。FVCFVC【一秒钟用力呼气量】【一秒钟用力呼气量】15ml/kg15ml/kg术后肺术后肺部并发症显著增加。部并发症显著增加。肺功能的评估肺功能的评估肺活量60%；通气储量百分比70%；FEV【最大23 MVV MVV【每分钟最大通气量】【每分钟最大通气量】40L40L或或MVVMVV占预计值占预计值50%50%60%60%为评价手术安全指标。为评价手术安全指标。50%50%称为低肺功能。称为低肺功能。30%30%列为手术禁忌。列为手术禁忌。MVV【每分钟最大通气量】40L或MVV占预计值50%241 1、屏气试验：、屏气试验：3030秒为正常；秒为正常；2020秒肺功能显著秒肺功能显著不全。不全。2 2、吹气试验：呼气时间、吹气试验：呼气时间33秒为正常；秒为正常；55秒表示秒表示阻塞性通气障碍。阻塞性通气障碍。3 3、吹火柴试验、吹火柴试验30cm30cm：不能吹灭表示：不能吹灭表示FEVFEV【最大【最大呼气量】呼气量】0 0/FVC/FVC【用力肺活量】【用力肺活量】%60%55次次/分钟（分钟（7 7分）；分）；非窦性心律或房性早搏（非窦性心律或房性早搏（7 7分）；分）；心血管系统估计非心脏手术危险性27年龄年龄年龄年龄70707070岁（岁（岁（岁（5 5 5 5分）；分）；分）；分）；急性手术（急性手术（急性手术（急性手术（4 4 4 4分）；分）；分）；分）；主动脉瓣显著狭窄（主动脉瓣显著狭窄（主动脉瓣显著狭窄（主动脉瓣显著狭窄（3 3 3 3分）；分）；分）；分）；胸腹腔或主动脉手术（胸腹腔或主动脉手术（胸腹腔或主动脉手术（胸腹腔或主动脉手术（3 3 3 3分）；分）；分）；分）；全身情况差（全身情况差（全身情况差（全身情况差（3 3 3 3分）。分）。分）。分）。年龄70岁（5分）；28PaOPaO2 2604949 mmHg mmHg；K K+3 3mmol/Lmmol/L；HCO HCO3-3-207.57.5 mmol/L mmol/L；肌酐肌酐270270 mol/L mol/L；SGOTSGOT异常；【谷草转异常；【谷草转氨酶】氨酶】慢性肝病。慢性肝病。符合任何一种情况均属全身情况差符合任何一种情况均属全身情况差符合任何一种情况均属全身情况差29累计累计5353分分；按积分多少；按积分多少分为分为四级四级：I I级级 0-50-5分分；麻醉手术较安全。；麻醉手术较安全。IIII级级 6-126-12分分；麻醉手术有一定风险。；麻醉手术有一定风险。IIIIII级级 13-2513-25分分；麻醉手术风险较大，术前准备应；麻醉手术风险较大，术前准备应充分。充分。IVIV级级 2626分分；麻醉手术风险极大，威胁生命的并；麻醉手术风险极大，威胁生命的并发症达发症达22%22%，占术中、术后死亡病人的半数。，占术中、术后死亡病人的半数。2828分可通过适当的术前准备和治疗而得以纠正后，使其并发症降低。分可通过适当的术前准备和治疗而得以纠正后，使其并发症降低。累计53分；按积分多少分为四级：30窦性心律失常：窦性心律失常：过速、过缓（迷走神经张力过速、过缓（迷走神经张力过大，药物，病窦）。过大，药物，病窦）。室上性心动过速室上性心动过速:多无器质性心脏病；器质多无器质性心脏病；器质性心脏病，甲亢，药物中毒。性心脏病，甲亢，药物中毒。心律失常心律失常窦性心律失常：过速、过缓（迷走神经张力过大，药物，病窦）。心31早搏：早搏：1 1）一过性或偶发性房、室性早搏；）一过性或偶发性房、室性早搏；2 2）频发，二联律、三联律或成对，多源性。）频发，二联律、三联律或成对，多源性。阵发性室速：药物治疗不佳；需有电复律和电除颤的准备。早搏：32房颤：房颤：可致严重的血流动力学紊乱、心绞痛、昏可致严重的血流动力学紊乱、心绞痛、昏厥、体循环栓塞和心悸不适；未复律者，麻醉前心厥、体循环栓塞和心悸不适；未复律者，麻醉前心率：率：8080次次/分分左右；至少左右；至少100100次次/分分。束支传导阻滞：束支传导阻滞：右束支；左束支（左前、左后分支）右束支；左束支（左前、左后分支）；双分支或三分支阻滞；发展成房室传导阻滞。；双分支或三分支阻滞；发展成房室传导阻滞。莫氏莫氏IIII型和莫氏型和莫氏I I型心率型心率500.70.7：病人高危。病人高危。肥厚性心肌病：肥厚性心肌病：麻醉危险性比较大。麻醉危险性比较大。2 2个月内或正处于充血性心力衰竭：个月内或正处于充血性心力衰竭：不宜择期手术；急症例外，不宜择期手术；急症例外，如妊高征。如妊高征。心脏扩大或心胸比0.7：病人高危。36 许多药物或许多药物或/和其代谢产物均主要经肝和其代谢产物均主要经肝脏、肾脏排泄。脏、肾脏排泄。麻醉前病情的评估与麻醉准备课件37肝功能轻度异常：肝功能轻度异常：一般情况下不致麻醉禁忌。一般情况下不致麻醉禁忌。重度肝功能不全：重度肝功能不全：危险性极大，如晚期肝硬化、严重营危险性极大，如晚期肝硬化、严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等。机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等。肝病急性期：肝病急性期：除急症外，手术禁忌；凝血机制障碍等严除急症外，手术禁忌；凝血机制障碍等严重并发症。重并发症。实验室检查：实验室检查：关注蛋白质合成、胆红素代谢、凝血机制关注蛋白质合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化。和药物的生物转化。肝功能轻度异常：一般情况下不致麻醉禁忌。38麻醉药、镇痛药、镇静药、安眠药和一些麻醉药、镇痛药、镇静药、安眠药和一些 非去极化肌松药等，多数在肝中降解。非去极化肌松药等，多数在肝中降解。血浆白蛋白水平低下时药物和白蛋白结合减少而血浆白蛋白水平低下时药物和白蛋白结合减少而活性部分增多，药效增加。活性部分增多，药效增加。麻醉药、镇痛药、镇静药、安眠药和一些39甲状腺：甲状腺：甲亢、腺瘤、结节性甲状腺病。甲亢、腺瘤、结节性甲状腺病。糖尿病：控制血糖，防止感染，糖尿病：控制血糖，防止感染，注意术中低血糖。注意术中低血糖。肾上腺疾病：肾上腺疾病：肾上腺皮质醇增多症、嗜鉻细胞瘤、肾上腺肾上腺皮质醇增多症、嗜鉻细胞瘤、肾上腺皮质功能不全。皮质功能不全。内分泌系统内分泌系统甲状腺：甲亢、腺瘤、结节性甲状腺病。内分泌系统40中枢神经系统1 1、对病人的神志状态和颅高压进行、对病人的神志状态和颅高压进行判断。判断。2 2、对昏迷的程度进行判断。、对昏迷的程度进行判断。3 3、对病人有无惊厥、锥体外系综合、对病人有无惊厥、锥体外系综合症进行了解。症进行了解。4 4、判断有无脊髓功能障碍。、判断有无脊髓功能障碍。中枢神经系统1、对病人的神志状态和颅高压进行判断。41胃肠道1、对急诊病人评估有无“饱胃”。2、采取预防措施避免发生呕吐误吸。3、保证呼吸道通畅，防止严重肺部并发症。4、评估水、电解质、酸碱失衡情况。胃肠道1、对急诊病人评估有无“饱胃”。42水、电解质、酸碱平衡1 1、了解水、电解质、酸碱平衡状态。、了解水、电解质、酸碱平衡状态。2 2、全面分析水、电解质、酸碱失衡原因：、全面分析水、电解质、酸碱失衡原因：原因或潜在病情。原因或潜在病情。水电解质与电解质之间的关系。水电解质与电解质之间的关系。电解质与酸碱平衡之间的关系。电解质与酸碱平衡之间的关系。慢性电解质异常的纠正。慢性电解质异常的纠正。水、电解质、酸碱平衡1、了解水、电解质、酸碱平衡状态。43常用抗凝药物：常用抗凝药物：阿司匹林：术前阿司匹林：术前1-21-2周停药。周停药。华法林：术前华法林：术前3-53-5日停药。日停药。银杏属：术前银杏属：术前3636小时停药。小时停药。人参：术前至少人参：术前至少7 7日停药。日停药。血液病血液病常用抗凝药物：血液病44三、麻醉和手术的危险因素三、麻醉和手术的危险因素三、麻醉和手术的危险因素45生命重要器官手术生命重要器官手术急诊手术急诊手术失血量大手术失血量大手术生理干扰大的手术生理干扰大的手术新开展的手术新开展的手术临时改变手术方式临时改变手术方式手术方面的风险因素：手术方面的风险因素：生命重要器官手术手术方面的风险因素：46麻醉本身的风险因素麻醉前评估失误麻醉前评估失误临时改变麻醉方式临时改变麻醉方式急诊手术的麻醉急诊手术的麻醉麻醉技术麻醉技术麻醉设备麻醉设备麻醉本身的风险因素麻醉前评估失误47麻醉前风险评估 既往病史的追踪评价：既往病史的追踪评价：1 1、心、脑、肺、肝、肾等重要器官功能评价、心、脑、肺、肝、肾等重要器官功能评价 2 2、糖尿病的评价；、糖尿病的评价；3 3、甲状腺功能评价；、甲状腺功能评价；4 4、出凝血功能评价；、出凝血功能评价；5 5、血栓形成因素评价。、血栓形成因素评价。麻醉前风险评估既往病史的追踪评价：48麻醉和手术都具有创伤性，甚至引起应激反应麻醉和手术都具有创伤性，甚至引起应激反应手术不是治疗疾病的唯一手段手术不是治疗疾病的唯一手段正确评估重要器官功能十分重要正确评估重要器官功能十分重要对麻醉和手术适应证进行客观评价、选择适宜的手对麻醉和手术适应证进行客观评价、选择适宜的手术时机是关键。术时机是关键。麻醉和手术都具有创伤性，甚至引起应激反应49麻醉医师应充分了解认识麻醉、术中、术麻醉医师应充分了解认识麻醉、术中、术后可能出现的并发症；后可能出现的并发症；对可能发生的麻醉手术风险采取各种监测对可能发生的麻醉手术风险采取各种监测方法及治疗措施。方法及治疗措施。麻醉医师应充分了解认识麻醉、术中、术50四、对麻醉前治疗用药的评估四、对麻醉前治疗用药的评估四、对麻醉前治疗用药的评估51一、抗高血压药了解患者服用何种抗高血压药物，该抗高血压的药理特点；了解患者服用何种抗高血压药物，该抗高血压的药理特点；了解患者服用何种抗高血压药物，该抗高血压的药理特点；了解患者服用何种抗高血压药物，该抗高血压的药理特点；不主张在术前停药：不主张在术前停药：不主张在术前停药：不主张在术前停药：理由：避免血压重新波动；防止发生撤药综合症。理由：避免血压重新波动；防止发生撤药综合症。理由：避免血压重新波动；防止发生撤药综合症。理由：避免血压重新波动；防止发生撤药综合症。一、抗高血压药了解患者服用何种抗高血压药物，该抗高血压的药理52二、肾上腺受体阻滞药 对已用受体阻滞药的病人应注意与麻醉药的相互作用。【对已用受体阻滞药的病人应注意与麻醉药的相互作用。【对已用受体阻滞药的病人应注意与麻醉药的相互作用。【对已用受体阻滞药的病人应注意与麻醉药的相互作用。【可加重全麻药对心肌抑制和血管扩张作用，用药量应酌减】可加重全麻药对心肌抑制和血管扩张作用，用药量应酌减】可加重全麻药对心肌抑制和血管扩张作用，用药量应酌减】可加重全麻药对心肌抑制和血管扩张作用，用药量应酌减】选用对循环影响小的麻醉药物。选用对循环影响小的麻醉药物。选用对循环影响小的麻醉药物。选用对循环影响小的麻醉药物。加强麻醉管理。加强麻醉管理。加强麻醉管理。加强麻醉管理。注意机体失血、麻醉变浅不会出现心率增快的现象。注意机体失血、麻醉变浅不会出现心率增快的现象。注意机体失血、麻醉变浅不会出现心率增快的现象。注意机体失血、麻醉变浅不会出现心率增快的现象。二、肾上腺受体阻滞药对已用受体阻滞药的病人应注意与麻醉药53 麻醉前对病情的正确评估，是麻醉科医师所必须具备的麻醉前对病情的正确评估，是麻醉科医师所必须具备的基本基础知识、基本理论和基本技能；是不可忽视的基本基本基础知识、基本理论和基本技能；是不可忽视的基本问题，是指导临床麻醉的理论依据。问题，是指导临床麻醉的理论依据。麻醉前对病情的正确评估，是麻醉科医师所必须具备的基本54感谢聆听!55