高血压的药物治疗课件

第十章第十章 第一节第一节高血压的药物治疗高血压的药物治疗第十章第十章第一第一节节高血高血压压的的药药物治物治疗疗1 1血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg)舒张压（舒张压（mmHg)正常血压正常血压 120 140 90 1级高血压（轻）级高血压（轻）140-159 90-99 2级高血压（中）级高血压（中）160-179 100-109 3级高血压（重）级高血压（重）180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 80次/分)的中青年患者中或合并心绞痛时。高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。-受体阻滞受体阻滞剂临剂临床床应应用指征用指征2121-受体阻滞剂副作用疲劳、肢体寒冷，常见于非选择性受体阻滞剂。糖代谢、脂质代谢紊乱。少见的副作用:对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。-受体阻滞受体阻滞剂剂副作用副作用2222-受体阻滞剂普萘洛尔:口服易吸收，但生物利用度25%25%且个体差异大2020倍。优点：服用方便；半衰期4 4小时，1-21-2次/日；价廉。用法：口服从小剂量开始，每次10mg10mg最大耐受量维持但停药时必须逐渐减量。突然停药可使心绞痛加剧，甚至诱发急性心肌梗死，血压升高甚至超过给药前水平。支气管哮喘、心衰 、心动过缓或房室传导阻滞者，胰岛素依赖型糖尿病患者应避免使用-受体阻断药。返回-受体阻滞受体阻滞剂剂普普萘萘洛洛尔尔:返回返回2323ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）常用品种：卡托普利（巯甲丙脯酸、开博通）卡托普利（巯甲丙脯酸、开博通）依那普利（依苏、依那林、悦宁定）依那普利（依苏、依那林、悦宁定）西拉普利（一平苏）西拉普利（一平苏）赖诺普利（捷赐瑞）赖诺普利（捷赐瑞）苯那普利（洛汀新、贝那普利）苯那普利（洛汀新、贝那普利）福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺）ACEI（血管（血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂）常用品种：）常用品种：2424ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）血管紧血管紧张素原张素原ANgANg AT受体受体 AT受体受体结构重塑结构重塑器官损伤器官损伤ACE肾素肾素高血压高血压ACEIANg 血管紧张素血管紧张素ACE 血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶AT 血管紧张素受体血管紧张素受体 循环循环组织组织 ARBACEI（血管（血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂）血管）血管紧张紧张素原素原ANgANg2525ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）该类药物优点：该类药物优点：1.1.1.1.既既既既可可可可降降降降压压压压减减减减轻轻轻轻心心心心脏脏脏脏负负负负荷荷荷荷;又又又又逆逆逆逆转转转转高高高高血血血血压压压压左左左左室室室室肥肥肥肥厚和抑制血管平滑肌的厚和抑制血管平滑肌的厚和抑制血管平滑肌的厚和抑制血管平滑肌的“构形重构构形重构构形重构构形重构”，作用明显。，作用明显。，作用明显。，作用明显。2.2.2.2.不影响血脂不影响血脂不影响血脂不影响血脂.能增加糖耐量能增加糖耐量能增加糖耐量能增加糖耐量.3.3.3.3.无无无无中中中中枢枢枢枢不不不不良良良良反反反反应应应应，无无无无水水水水钠钠钠钠潴潴潴潴留留留留作作作作用用用用，不不不不干干干干扰扰扰扰交交交交感感感感神神神神经经经经反反反反射射射射功功功功能能能能，不不不不致致致致直直直直立立立立性性性性低低低低血血血血压压压压，连连连连续续续续长长长长期期期期用用用用药药药药（如如如如1-21-21-21-2年年年年）不不不不产产产产生生生生耐耐耐耐受受受受性性性性，停停停停药药药药无无无无反反反反跳现象。跳现象。跳现象。跳现象。该类药物缺点：该类药物缺点：咳嗽，高血钾，肾动脉狭窄禁用咳嗽，高血钾，肾动脉狭窄禁用咳嗽，高血钾，肾动脉狭窄禁用咳嗽，高血钾，肾动脉狭窄禁用ACEI（血管（血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂）该类药该类药物物优优点：点：2626ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）临床应用的指征:ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于:1)高血压伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重构；4)糖尿病伴微量蛋白尿；ACEI（血管（血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂）临临床床应应用的指征用的指征:ACEI是是2727ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）注意事项 妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形。妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形。肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用。肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用。重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度充血性心衰；重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度充血性心衰；肾功不全肾功不全(肌酐肌酐3 mg/dL)3 mg/dL)时慎用或禁用。时慎用或禁用。一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。ACEI（血管（血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂）注意事）注意事项项2828 卡卡托托普普利利 (captopril)(captopril)第第一个一个【药理作用药理作用】直接抑制直接抑制 ACE ACE 的作用的作用 降压作用降压作用起效快起效快，降压持续时间约降压持续时间约 8 812h12h。胰岛素敏感性增高胰岛素敏感性增高含含SHSH有自由基清除作用。有自由基清除作用。降压机制：降压机制：ACEIACEI紧张素紧张素；缓激肽；缓激肽【体内过程体内过程】口服吸收快口服吸收快 ,生物利用度为生物利用度为75%,75%,宜在进餐前宜在进餐前 1h1h服用。服用。T T1/21/2为为2h,2h,在在体内消除较快体内消除较快。卡托普利卡托普利(captopril)第一个第一个【2929【临床应用临床应用】高血压（高血压（急性）急性）充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死心肌梗死 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 卡托普利卡托普利 (captopril)(captopril)【不良反应不良反应】首剂低血压首剂低血压 咳嗽（咳嗽（常见常见）高血高血钾钾-ADS -ADS 低血糖低血糖肾功能损伤肾功能损伤 妊娠妊娠与哺乳与哺乳 血管神经性水肿血管神经性水肿 含含SH SH 化学结构的化学结构的 ACE ACE 抑制药的不良反应：抑制药的不良反应：味觉障碍味觉障碍；白细胞减少；皮疹；白细胞减少；皮疹【临临床床应应用】卡托普利用】卡托普利(captopril)【不良反【不良反应应】3030特点：特点：作用比卡托普利作用比卡托普利强约强约 10 10 倍倍。作用作用出现较缓慢出现较缓慢 ,维持时间较长维持时间较长 ,每日每日给药给药 1 1 次次（半衰期为（半衰期为1010小时）小时）对血糖和脂质代谢影响很小对血糖和脂质代谢影响很小 .常见不良反应为常见不良反应为干咳、干咳、低血压、血管神经性低血压、血管神经性水肿、高血水肿、高血钾钾、急性肾功能衰竭等。、急性肾功能衰竭等。依那普利依那普利(enalapril)(enalapril)特点：依那普利特点：依那普利(enalapril)3131赖诺赖诺普利普利、贝那、贝那普利普利、福辛、福辛普利普利喹那喹那普利普利、雷米、雷米普利普利、培哚、培哚普利普利西那西那普利普利等等共同特点：共同特点：1.1.长效长效2.2.除除赖诺普利赖诺普利外外其余都是前体药其余都是前体药其他其他普利普利赖诺赖诺普利、普利、贝贝那普利、福辛普利其他普利那普利、福辛普利其他普利3232ARB(血管紧张素受体拮抗剂)ARB是最新使用的一类降压药物，其适应证与禁忌证同ACEI。用于对ACEI不能耐受的患者。注意事项见ACEI。ARB(血管血管紧张紧张素素受体拮抗受体拮抗剂剂)3333ARB(血管紧张素受体拮抗剂)常用品种：缬沙坦（代文）缬沙坦（代文）氯沙坦氯沙坦(科素亚科素亚)厄贝沙坦厄贝沙坦(伊贝沙坦、安博维、科苏伊贝沙坦、安博维、科苏)坎地沙坦坎地沙坦(康得沙坦康得沙坦)替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素）返回ARB(血管血管紧张紧张素素受体拮抗受体拮抗剂剂)常用品种：返回常用品种：返回3434-受体阻滞剂常用品种哌唑嗪特拉唑嗪-受体阻滞受体阻滞剂剂3535-受体阻滞剂临床应用指征：主要用于轻、中度高血压。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用可减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。-受体阻滞受体阻滞剂剂3636-受体阻滞剂副作用 主要的副反应为主要的副反应为体位性低血压体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，故应用过程中应监测立位血管病患者，故应用过程中应监测立位血压。血压。-受体阻滞受体阻滞剂剂副作用副作用3737-受体阻滞剂注意事项 为防止体位性低血压，首剂应减半，并为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。在入睡前服用。随疗程延长易产生耐药性，应根据血压随疗程延长易产生耐药性，应根据血压变化调整剂量。变化调整剂量。-受体阻滞受体阻滞剂剂3838高血高血压压的的药药物治物治疗课疗课件件3939其它抗高血压药其它抗高血压药 1.1.作用（作用（1 1）舒张小）舒张小A A；（2 2）减弱心功能；）减弱心功能；（3 3）抑制胃肠蠕动和分泌。）抑制胃肠蠕动和分泌。2.2.机制机制 （1 1）激动中枢的激动中枢的22和和I1-I1-咪唑啉受体，咪唑啉受体，使外周交感神经活动降低；使外周交感神经活动降低；（2 2）激动中枢的）激动中枢的22受体可引起镇静；受体可引起镇静；（3 3）激动脑阿片受体，）激动脑阿片受体，可以降压和治疗阿片可以降压和治疗阿片 类药物的戒断症状。类药物的戒断症状。一、作用于中枢系统的药物一、作用于中枢系统的药物药理作用及机制药理作用及机制可乐定可乐定(clonidine)其它抗高血其它抗高血压药压药1.作用（作用（1）舒）舒张张小小A；一、作；一、作4040抗高血压药 治疗中度高血压治疗中度高血压 治疗高血压危象治疗高血压危象 合并溃疡病的高血压合并溃疡病的高血压 控制吗啡类药物的戒断症状控制吗啡类药物的戒断症状。应用应用抗高血抗高血压药应压药应用用4141抗高血压药常见嗜睡、口干常见嗜睡、口干久用致水钠潴留而减弱降压作用久用致水钠潴留而减弱降压作用 久久用用突突然然停停药药可可出出现现交交感感神神经经功功能能亢亢进进现现象象，如如血血压压骤骤升升、心心悸悸、出汗等出汗等禁用禁用 1.CNS 1.CNS处于抑制状态的病人；处于抑制状态的病人；2.2.需高度集中注意力的工作者。需高度集中注意力的工作者。不良反应不良反应抗高血抗高血压药压药常常见见嗜睡、口干不良反嗜睡、口干不良反应应4242抗高血压药莫索尼定莫索尼定(moxonidine)(moxonidine)1.1.第二代中怄性降压药；第二代中怄性降压药；2.2.口服易吸收；口服易吸收；1 1次次/日给药；日给药；3.3.激动激动I1-I1-咪唑啉受体而降压；咪唑啉受体而降压；4.4.治疗轻、中度高血压；治疗轻、中度高血压；5.5.无减弱心功能及镇静作用；无减弱心功能及镇静作用；抗高血抗高血压药压药莫索尼定莫索尼定(moxonidine)4343二、血管舒张药二、血管舒张药直接舒张血管药直接舒张血管药 硝普钠硝普钠(sodium nitroprusside)(sodium nitroprusside)1.1.药理作用药理作用 扩张小动脉和静脉降压。可反射性增加心率和心扩张小动脉和静脉降压。可反射性增加心率和心 输量，提高血浆肾素活性及水钠潴留。输量，提高血浆肾素活性及水钠潴留。2.2.作用机制：作用机制：通过血管内皮细胞释放通过血管内皮细胞释放NONO，使血管平滑肌松弛，使血管平滑肌松弛 3.3.主主要要用用于于轻轻、中中度度高高血血压压病病，与与利利尿尿药药、受受体体阻阻断断药药合用可提高疗效，主要用于合用可提高疗效，主要用于高血压危象。高血压危象。二、血管舒二、血管舒张药张药直接舒直接舒张张血管血管药药4444四、四、1 1受体阻断药受体阻断药哌唑嗪哌唑嗪(prazosin)(prazosin)降压机制：阻断血管降压机制：阻断血管 1 1受体受体降压中等偏强，用于中度高血压降压中等偏强，用于中度高血压长期应用能改善脂质代谢长期应用能改善脂质代谢（降低总胆固，增高（降低总胆固，增高HDLHDL）不良反应：首剂现象 四、四、1受体阻断受体阻断药哌唑嗪药哌唑嗪(prazosin)4545五、影响肾上腺素能神经递质药利血平（利血平（reserpinereserpine）1.1.降压机制降压机制：单胺类递质耗竭作为抗高血压药已少用：单胺类递质耗竭作为抗高血压药已少用2.2.复方制剂（合用利尿剂）治疗轻、中度高血压。复方制剂（合用利尿剂）治疗轻、中度高血压。3.3.长期单用易引起抑郁症、胃溃疡等不良反应。长期单用易引起抑郁症、胃溃疡等不良反应。五、影响五、影响肾肾上腺素能神上腺素能神经递质药经递质药利血平（利血平（reserpine）4646改变生活方式:未能有效控制血压升高(160/90mmHg)药物治疗:首选药:利尿药,受体阻断药钙拮抗剂、转化酶抑制剂未达抗高血压疗效或或仍未达抗高血压疗效加上第二个或第三个抗高血压药物增加药增加药物剂量物剂量更换另一抗更换另一抗高血压药高血压药加上第二个作用机制和加上第二个作用机制和部位不同的抗高血压药部位不同的抗高血压药增加增加药药物物剂剂量更量更换换另一抗高血另一抗高血压药压药加上第二个作用机制和部位不同的加上第二个作用机制和部位不同的4747第五节第五节抗高血压药物治疗的新概念抗高血压药物治疗的新概念一、有效治疗与终身治疗有效治疗：将血压控制在140/90mmHg以下；纠正尽量不用药的错误。目标血压：138/83mmHg。终身治疗：病因不明无法根治需终身治疗。第五第五节节抗高血抗高血压药压药物治物治疗疗的新概念的新概念4848第五节第五节抗高血压药物治疗的新概念抗高血压药物治疗的新概念二、保护靶器官：ACEI长效钙拮抗药AT1受体阻断药有保护靶器官的作用三、平稳降压：要求谷/峰比在50%以上第五第五节节抗高血抗高血压药压药物治物治疗疗的新概念的新概念4949关于T/P比值T/P比值（降压作用谷/峰比值），是指降压药物在一天内最小作用及最大作用的比值高T/P比值的意义是：真正每日一次用药，更加严格的稳定控制血压。真正每日一次用药，更加严格的稳定控制血压。恢复高血压患者的血压昼夜节律。恢复高血压患者的血压昼夜节律。避免血压波动，进一步减少对靶器官的损害。避免血压波动，进一步减少对靶器官的损害。明显减少副作用，显著改善病人耐受性。明显减少副作用，显著改善病人耐受性。关于关于T/P比比值值T/P比比值值（降（降压压作用谷作用谷/峰比峰比值值），是指），是指5050peaktroughpeaktrough5151第五节第五节抗高血压药物治疗的新概念抗高血压药物治疗的新概念四、个体化治疗：1978年WHO专家组提出抗高血压药物的阶梯治疗方案20世纪90年代抗高血压药物治疗方针从 阶 梯 治 疗 方 案 转 为 个 体 化 治 疗 方 案（individualizedtherapy），即根据病人的具体情况，如年龄、性别、种族、血压升高和重要器官损伤的程度及有无其它合并症等，选用药物。对病人进行抗高血压反应的敏感性试验。第五第五节节抗高血抗高血压药压药物治物治疗疗的新概念的新概念5252第五节第五节抗高血压药物治疗的新概抗高血压药物治疗的新概念念五、联合用药：不同机制的药物联用可抵消副作用，增加降压效应，减少各药用量，减少不良反应。第五第五节节抗高血抗高血压药压药物治物治疗疗的新概念的新概念5353 HOT（Hypertension Optimal Treatment）研究的五步治疗方案 第一步5mg波依定第二步5mg波依定+小剂量-阻滞剂或ACEI第三步10mg波依定+小剂量-阻滞剂或ACEI第四步10mg波依定+大剂量-阻滞剂或ACEI第五步10mg波依定+大剂量-阻滞剂或ACEI+小剂量利尿剂或其他药物HOT（HypertensionOptimalTrea5454LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study）的四步方案 第一步氯沙坦50mg或阿替洛尔50mg第二步氯沙坦或阿替洛尔50mg+HCTZ12.5mg第三步氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ12.5mg第四步氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ12.525mg+其他降压药LIFE（LosartanInterventionFor5555INSIGHT（International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment）试验的五步方案 第一步硝苯地平控释片（拜新同）30mg第二步拜新同60mg第三步拜新同60mg+阿替洛尔25mg或依那普利5mg第四步拜新同60mg+阿替洛尔50mg或依那普利10mg第五步拜新同60mg+阿替洛尔50mg或依那普利10mg+其他降压药INSIGHT（InternationalNifedipi5656敬请提出宝贵意见 谢谢 谢谢！敬敬请请提出宝提出宝贵贵意意见见谢谢谢谢！5757