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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。理念的共识：“疼痛-第五生命体征”n疼痛管理新标准：n疼痛评价、治疗在临床具有优先地位；n疼痛作为第5生命体征，与体温、呼吸、脉搏、血压具有同样重要意义；n病人具有足够的权利要求重视其疼痛的诊治。美国医疗机构评审联合委员会 James Campell,美国疼痛协会主席理念的共识：“疼痛-第五生命体征”疼痛管理新标准：1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。消除疼痛是基本的人权！消除疼痛是基本的人权！Pain relief is a basic human right！疼痛是第五生命体征！疼痛是第五生命体征！Pain is the fifth vital sign!“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit.”Liebeskind JC&Melzack R 1987 2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。镇痛用药阶梯（Analgesicladder）镇痛用药阶梯（Analgesic ladder）3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术后疼痛的演变：恶性循环手术急性疼痛慢性疼痛行为变化神经学改变Neuronalchanges脊髓兴奋性增高Spinalcordhyperexcitability上扬术后疼痛的演变：恶性循环手术急性疼痛慢性疼痛行为变化神经学改4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术后镇痛方法与选择Post-OpModalitiesnPain pump(local anesthesia infiltration)nIndwelling epidural catheternPCA nIV/IM analgesics(NSAIDs,opioids)nOral analgesicsnTopical(cryotherapy,heat)nPT/OT术后镇痛方法与选择Post-Op ModalitiesPa5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。静脉PCAn程序化机械泵Programmable mechanical pumpn自行给药 Self-administeredn按压钮给予设定的药物Press button to give a set dose of morphine ivn锁定时间避免药物过量Lock-out period to minimize overdose经导管连续输注给药Continuous Infusion via a catheter硬膜外腔（In epidural space）:局麻药-阻断运动/感觉/交感神经阿片类药物阻断脊髓阿片受体硬膜外镇痛硬膜外镇痛静脉 PCA程序化机械泵Programmable mecha6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病人自控镇痛（病人自控镇痛（PCA）术后镇痛常用方法）术后镇痛常用方法PCA：我国临床应用十年（：我国临床应用十年（1994-2004）病人自控镇痛（PCA）术后镇痛常用方法PCA：我国临床应用十7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。静脉PCA的优点（与传统肌肉注射/皮下注射相比）n药物吸收更加可靠 n用药灵活/起效快n维持更为稳定的镇痛水平静脉PCA的优点（与传统肌肉注射/皮下注射相比）药物吸收更8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。个体对镇痛药物的敏感性个体对镇痛药物的敏感性2-5倍的差异倍的差异PCA是克服个体差异较为是克服个体差异较为理想的镇痛方法理想的镇痛方法个体对镇痛药物的敏感性PCA是克服个体差异较为9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。PCA治疗的药理学依据 PCA治疗的药理学依据10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。PCA 流行的原因流行的原因n间断肌注阿片类药物不能有效缓解疼痛；间断肌注阿片类药物不能有效缓解疼痛；n安全、精细的给药技术深受患者喜爱；安全、精细的给药技术深受患者喜爱；n患者满意度高；患者满意度高；n是性能价格比理想的一种镇痛方法。是性能价格比理想的一种镇痛方法。PCA 流行的原因间断肌注阿片类药物不能有效缓解疼痛；11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n与传统给药方法相比，病人自主给药方式更好；n在镇痛药用量方面，病人之间个体差异性很大；n镇痛泵设计合理，使用时不会造成用药过量；n多数病人用药安全、有效，满意度高。n缩短住院时间,节省护理时间,副作用少PCA（病人自控镇痛）（病人自控镇痛）与传统给药方法相比，病人自主给药方式更好；PCA（病人自控镇12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。PCA的临床意义PCA-不能改变病人的预后，但是能不能改变病人的预后，但是能够提供良好的镇痛够提供良好的镇痛！PCA-does not alter outcome,but good quality of pain reliefPCA的临床意义13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10thWorldCongressonPain,Aug.17-22,2002,SanDiego,USAPCA术后镇痛用药新动向术后镇痛用药新动向增强吗啡镇痛作用；增强吗啡镇痛作用；减少副作用；减少副作用；扑热息痛扑热息痛&NSAIDs 氯胺酮氯胺酮 1 mg+吗啡吗啡 1 mg for PCA or 氯胺酮氯胺酮 at 1-2 ug/kg/min氯胺酮与吗啡合用；氯胺酮与吗啡合用；减轻痛觉过敏；减轻痛觉过敏；hyperalgesia/allodynia扑热息痛扑热息痛 1 g/4-6 h;双氯芬酸双氯芬酸 50 mg/8 h;酮洛酸酮洛酸 10-30 mg/8 h布洛芬布洛芬 400 mg/8h.10th World Congress on Pain,A14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。静脉PCA仍是术后镇痛最常用的方法病例 n=1793PCA=1478,80.5%CEI=261,14.3%Others=54,5.2%Josephine PY Chen,Acute Pain Service Data PWH1/2003 12/2003静脉PCA仍是术后镇痛最常用的方法病例 n=1793Jose15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。镇痛效果(VAS评分的结果)PCAnVAS 8-10=3.2%CEI:nVAS 8-10=3.5%静脉PCA与硬膜外镇痛的比较镇痛效果(VAS评分的结果)静脉PCA与硬膜外镇痛的比较16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病人满意度评分:nPCA=49.2%8-10nCEI =68.1%8-10 静脉PCA与硬膜外镇痛的比较但是有报道：但是有报道：静脉静脉PCA使病人更多参与，满意度更高使病人更多参与，满意度更高！病人满意度评分:静脉PCA与硬膜外镇痛的比较但是有报道：17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。硬膜外镇痛-副作用n就技术而言就技术而言n穿破硬脊膜穿破硬脊膜n硬膜外血肿硬膜外血肿n硬膜外脓肿硬膜外脓肿n神经根损伤神经根损伤n就就LA而言而言n低血压低血压n感觉麻木感觉麻木n运动阻滞运动阻滞n就就opioid而言而言n延迟性呼吸抑制延迟性呼吸抑制n尿潴留尿潴留n皮肤瘙痒皮肤瘙痒硬膜外镇痛-副作用就技术而言就LA而言18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。硬膜外镇痛的缺点n硬膜外穿刺相关的风险硬膜外穿刺相关的风险nDural puncture with post spinal headachenNerve root/cord damagenHaematomanInfection n低血压低血压-交感神经阻断交感神经阻断nDehydration,on-going blood lossnOverdosen硬膜外置管的相关问题硬膜外置管的相关问题nDislodgement;infection;haematoma;coagulopathynMigration to blood vessel/subarachnoid spacen镇痛失败镇痛失败n需更多的人力需更多的人力nMore monitoring:Inappropriate increase level of block,lower limb weakness 硬膜外镇痛的缺点硬膜外穿刺相关的风险19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。静脉PCA与硬膜外镇痛的临床资料提前终止治疗:nCEI=11%n原因:无效；血流动力学不稳定;导管脱出;出现感染征象等n一些医院硬膜外给药量偏小：一些医院硬膜外给药量偏小：如 2 ml/h 连续输注 效差！静脉PCA与硬膜外镇痛的临床资料提前终止治疗:20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。硬膜外镇痛的麻烦：可能的低血压可能的低血压Epidural需排除n手术并发症;n低血容量;n降压治疗;n导管置入蛛网膜下腔n其他问题：PCAn很少发生防止导管脱出或打折相对制动注意是否出现运动阻滞/麻木感觉硬膜外镇痛的麻烦：可能的低血压Epidural需排除防止导21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。静脉PCA与硬膜外镇痛的比较 术后恶心呕吐、早期行走和尽早出院：硬膜外 与 IV PCA 谁更好？尚难定论！静脉PCA与硬膜外镇痛的比较22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。注意事项:n局部/全身感染n持续/波动 T38Cn导管部位发红n静脉通路n副作用结束镇痛时的注意事项EpiduralPCAn导管尖端是否完整n皮肤完整性n有无感染征象n肝素/LMWH在2hrs后再使用n没有过多注意事项注意事项:静脉通路 结束镇痛时的注意事项 Ep23文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。硬膜外镇痛好于PCA的证据何在？n38 篇关于 IV PCA vs epidural的研究n腹部、胸部、骨科和妇科手术病人n观察指标如下：nPain reliefnOpioid sparing effects:less N&V,less sedativenMobilizationnRespiratory functionnCardiovascular complicationsnHospital Stay1.SteinbergRB,LiuSS,WuCL,MackeyDC,GrassJA,AhlenK,JeppssonL.Comparisonofropivacaine-fentanylpatient-controlledepiduralanalgesiawithmorphineintravenouspatient-controlledanalgesiaforperioperativeanalgesiaandrecoveryafteropencolonsurgery.JClinAnesth.2002Dec;14(8):571-7.2.2.MannC,PouzeratteY,BoccaraG,PeccouxC,VergneC,BrunatG,DomergueJ,MillatB,ColsonP.Comparisonofintravenousorepiduralpatient-controlledanalgesiaintheelderlyaftermajorabdominalsurgery.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.3.3.WulfH,BiscopingJ,BelandB,Bachmann-MennengaB,MotschJ.Ropivacaineepiduralanesthesiaandanalgesiaversusgeneralanesthesiaandintravenouspatient-controlledanalgesiawithmorphineintheperioperativemanagementofhipreplacement.RopivacaineHipReplacementMulticenterStudyGroup.AnesthAnalg.1999Jul;89(1):111-6.4.4.JayrC,BeaussierM,GustafssonU,LeteurnierY,NathanN,PlaudB,TranG,VarletC,MartyJ.Continuousepiduralinfusionofropivacaineforpostoperativeanalgesiaaftermajorabdominalsurgery:comparativestudywithi.v.PCAmorphine.BrJAnaesth.1998Dec;81(6):887-92.5.5.TsuiSL,LeeDK,NgKF,ChanTY,ChanWS,LoJW.Epiduralinfusionofbupivacaine0.0625%plusfentanyl3.3micrograms/mlprovidesbetterpostoperativeanalgesiathanpatient-controlledanalgesiawithintravenousmorphineaftergynaecologicallaparotomy.AnaesthIntensiveCare.1997Oct;25(5):476-81.硬膜外镇痛好于PCA的证据何在？38 篇关于 IV PCA 24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。硬膜外镇痛与静脉PCA的比较疼痛疼痛肠功能肠功能恢复恢复呼吸呼吸功能功能镇静镇静早期早期活动活动N&V尽早出院尽早出院Epidural better1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,26,29,31,34,37(26)2,3,11,14,17,24,28(7)16,18,26,27(4)2,10,12,18,19,20,28(7)(0)3,6,16,20,31(5)11,26,31(3)Epidural=PCA23,24,26,28,30,32,33,35,36,38(10)13,34(2)10,28(2)38(1)13,23,33(3)5,12,13,25,28,38(6)17,23,33,34(4)Epidural worse(0)(0)(0)(0)(0)(0)(0)6.6.KampeS,RandebrockG,KienckeP,HunselerU,CranfieldK,KonigDP,DiefenbachC.Comparisonofcontinuousepiduralinfusionofropivacaineandsufentanilwithintravenouspatient-controlledanalgesiaaftertotalhipreplacement.Anaesthesia.2001Dec;56(12):1189-93.7.7.NganKeeWD,LamKK,ChenPP,GinT.Comparisonofpatient-controlledepiduralanalgesiawithpatient-controlledintravenousanalgesiausingpethidineorfentanyl.AnaesthIntensiveCare.1997Apr;25(2):126-32.8.8.BoisS,CoutureP,BoudreaultD,LacombeP,FugereF,GirardD,NadeauN.Epiduralanalgesiaandintravenouspatient-controlledanalgesiaresultinsimilarratesofpostoperativemyocardialischemiaafteraorticsurgery.AnesthAnalg.1997Dec;85(6):1233-9.9.9.SilvastiM,PitkanenM.Continuousepiduralanalgesiawithbupivacaine-fentanylversuspatient-controlledanalgesiawithi.v.morphineforpostoperativepainreliefafterkneeligamentsurgery.ActaAnaesthesiolScand.2000Jan;44(1):37-4210.10.BenzonHT,WongHY,BelavicAMJr,GoodmanI,MitchellD,LefheitT,LociceroJArandomizeddouble-blindcomparisonofepiduralfentanylinfusionversuspatient-controlledanalgesiawithmorphineforpostthoracotomypain.AnesthAnalg.1993Feb;76(2):316-22硬膜外镇痛与静脉PCA的比较疼痛肠功能恢复呼吸功能镇静早期活25文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n硬膜外硬膜外镇痛更好（痛更好（Better with Epidural）1.deLeon-CasasolaOA,LemaMJ,KarabellaD,HarrisonP.Postoperativemyocardialischemia:epiduralversusintravenouspatient-controlledanalgesia.Apilotproject.RegAnesth.1995Mar-Apr;20(2):105-12.2.GarnettRL,MacIntyreA,LindsayP,BarberGG,ColeCW,HajjarG,McPhailNV,RuddyTD,StarkR,BoisvertD.Perioperativeischaemiainaorticsurgery:combinedepidural/generalanaesthesiaandepiduralanalgesiavsgeneralanaesthesiaandi.v.analgesia.CanJAnaesth.1996Aug;43(8):769-77.n两种方法没有区两种方法没有区别（No difference）1.BoisS,CoutureP,BoudreaultD,LacombeP,FugereF,GirardD,NadeauN.Epiduralanalgesiaandintravenouspatient-controlledanalgesiaresultinsimilarratesofpostoperativemyocardialischemiaafteraorticsurgery.AnesthAnalg.1997Dec;85(6):1233-9.心血管并发症:硬膜外与IVPCA比较硬膜外镇痛更好（Better with Epidural）心26文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对血管搭桥手术效果的影响:硬膜外与IVPCA的比较n硬膜外镇痛更好（硬膜外镇痛更好（Better with epidural）1.PerlerBA,ChristophersonR,RosenfeldBA,NorrisEJ,FrankS,BeattieC,WilliamsGM.Theinfluenceofanestheticmethodoninfrainguinalbypassgraftpatency:acloserlook.AmSurg.1995Sep;61(9):784-9.2.TumanKJ,McCarthyRJ,MarchRJ,DeLariaGA,PatelRV,IvankovichAD.Effectsofepiduralanesthesiaandanalgesiaoncoagulationandoutcomeaftermajorvascularsurgery.AnesthAnalg.1991Dec;73(6):696-704.n一些研究表明麻醉方法一些研究表明麻醉方法(PCA vs EA)并非重要的影响因子并非重要的影响因子1.PierceET,PomposelliFBJr,StanleyGD,LewisKP,CassJL,LoGerfoFW,GibbonsGW,CampbellDR,FreemanDV,HalpernEF,BodeRHJr.Anesthesiatypedoesnotinfluenceearlygraftpatencyorlimbsalvageratesoflowerextremityarterialbypass.JVascSurg.1997Feb;25(2):226-322.SchunnCD,HertzerNR,OHaraPJ,KrajewskiLP,SullivanTM,BevenEG.Epiduralversusgeneralanesthesia:doesanestheticmanagementinfluenceearlyinfrainguinalgraftthrombosis?AnnVascSurg.1998Jan;12(1):65-9.对血管搭桥手术效果的影响:硬膜外与 IV PCA的比较硬27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。硬膜外麻醉的风险n尽管硬膜外镇痛的价值超过其罕见但十尽管硬膜外镇痛的价值超过其罕见但十分严重并发症的风险。分严重并发症的风险。The advantages of epidural analgesia are widely believed to outweigh rare but important morbidity risks.Lancet 2002 n但是，我国每年硬膜外镇痛相关并发症但是，我国每年硬膜外镇痛相关并发症时有耳闻，触目惊心时有耳闻，触目惊心！硬膜外麻醉的风险尽管硬膜外镇痛的价值超过其罕见但十分严重并28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。硬膜外镇痛的潜在问题n患者不同意n硬膜外血肿和脓肿n技术失败n需要更多的APS服务n医疗资源花费大硬膜外镇痛的潜在问题患者不同意29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肝素与硬膜外镇痛标准化肝素 5,000un使用后 4-6 hours之内不能进行硬膜外穿刺n硬膜外穿刺结束2 hr以后才能再次使用标准肝素低分子量肝素n使用后12 hours之内不能进行硬膜外穿刺n硬膜外穿刺结束 2 hr以后才能再次使用低分子量肝素肝素与硬膜外镇痛标准化肝素 5,000u低分子量肝素30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术后镇痛发展趋势n用药个体化n采用多模式镇痛方法（multimodal fashion）n平衡镇痛：1.使用阿片类药物；2.减少外周刺激(NSAIDs）；3.阻断疼痛传导通路（如神经阻滞）；4.情感行为治疗。n对术后患者加强心血管系统及呼吸系统监测术后镇痛发展趋势用药个体化31文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。区域麻醉的演变区域麻醉的演变(1784-2004)区域麻醉的演变(1784-2004)32文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。神经刺激器定位：外周神经阻滞腰丛坐骨神经阻滞神经刺激器定位：外周神经阻滞腰丛坐骨神经阻滞33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外周神经阻滞外周神经阻滞(NB)对术后并发症的影响对术后并发症的影响 外周神经阻滞(NB)对术后并发症的影响34文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。PCA在我国临床应用十年在我国临床应用十年1994年2004年如何进一步提高如何进一步提高PCA镇痛疗效？镇痛疗效？如何进一步防治如何进一步防治PCA相关副作用？相关副作用？如何建立和普及如何建立和普及APS规范化治疗？规范化治疗？PCA在我国临床应用十年1994年2004年如何进一步提高P35文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。麻醉医师护理人员病人外科医师目的：-选择个体化镇痛方案-使副作用减到最少-预防术后并发症-使病人满意麻醉医师护理人员病人外科医师目的：36文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。APS查房MDANDERSONCANCERCENTER2004年3月见闻不论何种镇痛方法，都迫切需要规范化的镇痛服务！APS查房MD ANDERSON CANCER CENTE37文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术后镇痛服务机构（AcutePainService，APS）n麻醉医师和护士为基础；n任务和作用：n建立临床镇痛规范和指南n指导术后镇痛的实施（如 PCA）n教育和培训相关人员n每日查房制度-daily roundn监测镇痛治疗效果及相关副作用 -Anaesthesiologist or nurse based术后镇痛服务机构（Acute Pain Service，A38文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Assesssite,nature,andintensityofpainIspain5Isrespiratoryrateandsedationnormal?YesCorrectNoYesIspainappropriatetopathologyNoEncourageuseofPCAandreassessin1hr.No术后镇痛呼唤术后镇痛呼唤规范化流程规范化流程！Assess site,nature,and inten39文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。YesReassessin1hr.Ispain5NoContinuetherapyandreassessin4hrsYesIncreasedose?adjuvantIspatientusing3dosesperhour?Increasemaintenancedose25%andconsiderloadingdoseNoEncourageuseofPCAandreassessin1hr.YesYesReassess in 1 hr.Is pain 40文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。评价镇痛疗效的四个“A”FourAsforPainTreatmentOutcomeAssessmentnAnalgesia（镇痛效果）（镇痛效果）nActivities of daily living（日常活动）（日常活动）nAdverse events（不良反应）（不良反应）nAberrant drug-taking behavior（觅药行为）（觅药行为）评价镇痛疗效的四个“A”Four As for Pain41文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。疼痛治疗的团队Multidisciplinary Approach急性疼痛团队AcutePainTeam药剂师护士麻醉医师理疗师心理医师外科医师疼痛治疗的团队Multidisciplinary Appr42文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。有效术后镇痛的基本原则Certain basic principles of effective postop pain management 正确的疼痛评估（ASSESSMENT）；尽早的疼痛治疗（THE EARLIER THE BETTER）；更多的病人参与（PATIENT INVOLVED）；个体化治疗方案（INDIVIDUALIZED METHODS）。有效术后镇痛的基本原则 正确的疼痛评估（ASSESSMENT43文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术后镇痛服务的良性循环 患者General Practice告知选择 同意 APT满意 质量 交流术后镇痛服务的良性循环 患者General Practic44文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。无法回避的临床现实：术后疼痛的困扰无法回避的临床现实：术后疼痛的困扰疼痛的困扰疼痛的困扰我们的思考我们的思考无法回避的临床现实：术后疼痛的困扰疼痛的困扰我们的思考45非常感谢！Questions?非常感谢！Questions?46
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