心脏解剖影像和心律失常的导管消融优质课件

心心脏脏解剖影像和心律失解剖影像和心律失常的常的导导管消融管消融心脏解剖影像和心律失常的导管消融1心心 脏脏 解解 剖剖 位位 置置心脏位于胸腔的纵隔内。心脏位于胸腔的纵隔内。其所在位置相当于其所在位置相当于第第2-62-6肋软骨或第肋软骨或第5-85-8胸胸椎椎之间的范围。整个心脏之间的范围。整个心脏2/32/3偏在身体正中线的偏在身体正中线的左侧。左侧。心 脏 解 剖 位 置心脏位于胸腔的纵隔内。其所在位置相当于23心在发育过程中沿心纵轴轻度向左旋转，心在发育过程中沿心纵轴轻度向左旋转，左半心位于右半心的左后方。左半心位于右半心的左后方。心的长轴倾斜，与身体正中垂直线呈心的长轴倾斜，与身体正中垂直线呈45角。角。右心偏向前，左心偏向后，右心偏向前，左心偏向后，心间隔呈斜位，约与身体正中矢状面成心间隔呈斜位，约与身体正中矢状面成45角。角。3心在发育过程中沿心纵轴轻度向左旋转，4右心室在右心室在58点点 右心房在右心房在811点点 左心房在左心房在111点点 左心室相当于左心室相当于25点点 房间隔和室间隔大致在房间隔和室间隔大致在10点半和点半和4点半的位置上，点半的位置上，与身体正中矢状面约呈与身体正中矢状面约呈45角角心电图胸导联心电图胸导联4右心室在58点 5心心 heart中空的肌性纤维性器官中空的肌性纤维性器官大小大约与本人的拳头相当大小大约与本人的拳头相当国人正常成年的心重为体重的国人正常成年的心重为体重的1/200 男性男性284/276g，女性女性258/247g一般认为心重超过一般认为心重超过350g者多属异常者多属异常5心 heart一一尖尖：心心尖尖、朝朝向向左左前前下下方方，在在第第五五肋间隙，距正中线肋间隙，距正中线7-97-9厘米。厘米。一底一底：心底朝右后上方。：心底朝右后上方。两面：两面：前面前面:（胸肋面）有一环状冠状（胸肋面）有一环状冠状 沟沟，把把心心分分成成为为上上下下两两部部上为上为 心房，下为心室。心房，下为心室。后后面面：后后下下方方贴贴在在膈膈上上，称称膈面膈面两缘两缘：左缘；：左缘；主要由左心室构成。主要由左心室构成。右缘；右缘；主要由右心房构成主要由右心房构成。一尖：心尖、朝向左前下方，在第五肋间隙，距正中线7-9厘米6右心房与右心室右心房与右心室右心房与右心室7心脏解剖影像和心律失常的导管消融优质课件8右心房与右心室右心房与右心室右心房与右心室9心脏解剖影像和心律失常的导管消融优质课件10心脏解剖影像和心律失常的导管消融优质课件11冠状窦KochKoch三角三角常用的解剖结构常用的解剖结构冠状窦常用的解剖结构1213冠状窦口冠状窦口 orifice of coronaey sinus窦口的长径约为窦口的长径约为11mm（儿童约为（儿童约为6mm），标志性结构。），标志性结构。窦口常被窗形的下腔静脉瓣所掩盖。窦口常被窗形的下腔静脉瓣所掩盖。冠状窦瓣冠状窦瓣(Thebesian瓣瓣)，出现率为，出现率为70%；窦瓣的形状有呈半月形的（；窦瓣的形状有呈半月形的（56%）、半圆）、半圆或三角形的（或三角形的（15%）、条索状（）、条索状（23%）或网状（）或网状（5%）。窦瓣可能有防止心房学倒流）。窦瓣可能有防止心房学倒流的作用。的作用。13冠状窦口 orifice of coronaey sinTriangle of KochTriangle of Koch14 在右心房的冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧尖附着在右心房的冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧尖附着缘和缘和TodaroTodaro腱之间的三角区，称腱之间的三角区，称 KochKoch三角。三角。Todaro Todaro腱为下腔静脉口前方心内膜下可触摸到的腱为下腔静脉口前方心内膜下可触摸到的一个腱性结构，它向前经房室隔附着于中心纤维一个腱性结构，它向前经房室隔附着于中心纤维体（右纤维三角），向后与下腔静脉瓣相延续。体（右纤维三角），向后与下腔静脉瓣相延续。Koch Koch三角的前部心内膜深面为房室结，其尖对着三角的前部心内膜深面为房室结，其尖对着膜性室间隔的房室部。膜性室间隔的房室部。在右心房的冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧尖附着缘和Todaro15KochKoch三角三角 在右心房的冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧尖附着缘和在右心房的冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧尖附着缘和TodaroTodaro腱腱之间的三角区，称之间的三角区，称 KochKoch三角。三角。Todaro Todaro腱为下腔静脉口前方心内膜下可触摸到的一个腱性结构腱为下腔静脉口前方心内膜下可触摸到的一个腱性结构，它向前经房室隔附着于中心纤维体（右纤维三角），向后与下，它向前经房室隔附着于中心纤维体（右纤维三角），向后与下腔静脉瓣相延续。腔静脉瓣相延续。Koch Koch三角的前部心内膜深面为房室结，其尖对着膜性室间隔三角的前部心内膜深面为房室结，其尖对着膜性室间隔的房室部。的房室部。此三角为心内直视手术中的重要标志，用以指示房室结的位此三角为心内直视手术中的重要标志，用以指示房室结的位置所在，以防术中损伤。此外，在行心导管检查时，在此三角区置所在，以防术中损伤。此外，在行心导管检查时，在此三角区过分刺激，可引起心率失常。过分刺激，可引起心率失常。Koch三角 在右心房的冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧16心脏解剖影像和心律失常的导管消融优质课件1718临床要点临床要点1.1.后前位后前位（APAP）右侧缘：右侧缘：上段：上腔静脉和升主动脉复合影上段：上腔静脉和升主动脉复合影 下段：右心房下段：右心房左侧缘：左侧缘：上段：主动脉弓上段：主动脉弓中段：肺动脉干中段：肺动脉干下段：左心耳和左心室复合影下段：左心耳和左心室复合影心腰心腰18临床要点1.后前位（AP）心腰192.2.右前斜位右前斜位清楚观察降主动脉清楚观察降主动脉心前缘：心前缘：上段：升主动脉上段：升主动脉中段：肺动脉干、右心室圆锥部中段：肺动脉干、右心室圆锥部下段：右心室和左心室下段：右心室和左心室心后缘：心后缘：上段：上腔静脉和主动脉弓、上段：上腔静脉和主动脉弓、降主动脉复合影降主动脉复合影下段：左心房下段：左心房诊断左心房扩大诊断左心房扩大192.右前斜位203.左前斜位左前斜位心前缘心前缘：上段：大血管，升主动脉、头臂静脉、上腔静脉上段：大血管，升主动脉、头臂静脉、上腔静脉下段：右心室下段：右心室心后缘：心后缘：上段：左心房上段：左心房下段：左心室下段：左心室主动脉窗主动脉窗203.左前斜位心脏的投射体位心脏的投射体位-右前斜位右前斜位30300 0左右左右 优点优点透射角度与房室环平透射角度与房室环平行行清楚的区分心房及心室清楚的区分心房及心室的相对位置，容易判断的相对位置，容易判断导管贴近瓣环导管贴近瓣环最大显示心房、心室长最大显示心房、心室长径，因此能够最大程度径，因此能够最大程度地显示导管在心房、心地显示导管在心房、心室内的操作室内的操作瓣环瓣环心室心房心脏的投射体位-右前斜位300左右 优点瓣环心室心房21心脏的投射体位心脏的投射体位-右前斜位右前斜位30300 0左右左右缺点缺点无法区分间隔部及游无法区分间隔部及游离壁离壁无法精确定位导管在无法精确定位导管在瓣环的位置瓣环的位置心房心室心脏的投射体位-右前斜位300左右缺点心房心室22心脏的投射体位心脏的投射体位-左前斜位左前斜位45450 0左右左右透射角度垂直于房透射角度垂直于房室瓣环，与室间隔室瓣环，与室间隔平行，瓣环全面展平行，瓣环全面展开，有利于沿瓣环开，有利于沿瓣环精确标测一周的的精确标测一周的的操作操作三尖瓣环二尖瓣环心脏的投射体位-左前斜位450左右透射角度垂直于房室瓣环，与23心脏的投射体位心脏的投射体位-左前斜位左前斜位45450 0左右左右透射角度垂直于房透射角度垂直于房室瓣环，与室间隔室瓣环，与室间隔平行，瓣环全面展平行，瓣环全面展开，有利于沿瓣环开，有利于沿瓣环精确标测一周的的精确标测一周的的操作操作三尖瓣环二尖瓣环心脏的投射体位-左前斜位450左右透射角度垂直于房室瓣环，与24房室环的分区房室环的分区房室环的分区25房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结心房与心室之间唯一的电学通路房室结折返性心动过速房室结26房室结存在双径路或多径路并不一定会形成折返环路以及诱发心房回波或持续的AVNRT，然而，确为房室结折返提供了天然的基础房室结存在双径路或多径路并不一定会形成折返环路以及诱发心房回27（三）（三）AVNRT AVNRT 解剖基础解剖基础FPHis（三）AVNRT 解剖基础FPHis28房室结是个非常复杂的结构，位于一个被称为Koch三角的区域内，组织学研究显示有两个不同区域连接心房肌和希氏束：致密房室结及移行细胞区。致密房室结是一个典型的房室结细胞组成的致密组织网络移行细胞区是下方更开阔的房室结部分，是心房束逐渐汇集的部分房室结是个非常复杂的结构，位于一个被称为Koch三角的区域内29房室结交界区的结构：3房室结致密体，长57mm，宽25mm,Koch氏三角顶部，有自律性。3表移行细胞区，房室结前上部，快径路。后移行细胞区，位于冠状窦口，慢径路。深层移行细胞区，连接房室结与左房。3希氏束近端3移行细胞区的邻近心房肌。房室结交界区的结构：30房室结折返环路虽不涉及心室，但环路是否仅局限于致密房室结还是涉及部分心房肌仍存在争论房室结折返环路虽不涉及心室，但环路是否仅局限于致密房室结还是31心脏解剖影像和心律失常的导管消融优质课件32心脏解剖影像和心律失常的导管消融优质课件33心脏解剖影像和心律失常的导管消融优质课件34心脏解剖影像和心律失常的导管消融优质课件35心脏解剖影像和心律失常的导管消融优质课件36房室结房室结房室结房室结折返性心动过速折返性心动过速折返性心动过速折返性心动过速标测慢径路：标测慢径路：冠状窦口与三尖瓣环之间。冠状窦口与三尖瓣环之间。房室结折返性心动过速标测慢径路：37心脏解剖影像和心律失常的导管消融优质课件38房室结折返性心动过速的电生理检查和房室结折返性心动过速的电生理检查和射频消融治疗射频消融治疗LAORAO房室结折返性心动过速的电生理检查和射频消融治疗LAORAO39在影像上Koch三角较大的患者,靶点位置可能较高,可达冠状静脉窦口上缘至Koch三角中下1/3处,而Koch三角较小的病人,靶点分布较低,甚至可达冠状静脉窦口内或窦口以下在影像上Koch三角较大的患者,靶点位置可能较高,可达冠状静40房室旁路 房室旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)归属室上性心动过速(SVT)范畴,但激动折返径路并不局限于希氏束以上,心室也是折返径路的必需成分 发作性心悸是室上速病人最多见临床症状,需要与其他心悸表现的心脏疾病相鉴别。房室旁路 房室旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)41 解剖解剖基础基础 解剖基础解剖基础除正常下传通路外，除正常下传通路外，还存在房室旁道还存在房室旁道(AP)-Kent(AP)-Kent束束 图1 解剖基础 解剖基42 解剖解剖基础基础 图2 房室旁路示意图1.Kent束2.房-希氏束3.结室纤维4.分支室纤维5.房室结6.希氏束 解剖基础 43 分分型型分型分型 房室折返性心动过速房室折返性心动过速 顺向型（顺向型（90%90%）逆向型（逆向型（10%10%）正路下传旁路逆传旁路下传正路逆传 分型分型正路下传旁路逆传旁路下44 发生发生机制机制 顺向型折返性心动过速 发生机制 45 发生机制发生机制逆向型房室折返性心动过速逆向型房室折返性心动过速 房早在我的不应期，不能下传与顺向-AVRT传导顺序相反，逆向-AVRT为激动沿旁路下传，使心室预先除极，然后激动沿房室结逆传心房 发生机制逆向型房室折返46逆向型房室折返性心动过速发生机制逆向型房室折返性心动过速发生机制 一条旁路传导快，不一条旁路传导快，不一条旁路传导快，不一条旁路传导快，不应期短应期短应期短应期短 房室结（另一旁路）房室结（另一旁路）房室结（另一旁路）房室结（另一旁路）传导慢，不应期长传导慢，不应期长传导慢，不应期长传导慢，不应期长 注：逆向型房室折返性心动过速，注：逆向型房室折返性心动过速，QRS波波 呈室性，房室旁道作为折返环的前传支，呈室性，房室旁道作为折返环的前传支，希氏束，房室结作为折返环的逆传支希氏束，房室结作为折返环的逆传支 逆向型房室折返性心动过速发生机制 47心脏解剖影像和心律失常的导管消融优质课件48u u RAO30，消融导管位于CS电机远端即左侧游离壁隐形房室旁路u RAO30，消融导管位于CS电机远端即左侧游离49 LAD45示消融导管位于CS4-5处 LAD45示消融导管位50