慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病优质课件

慢性支气管炎慢性阻塞性慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病肺疾病慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病1一目的与要求l(一一)掌握：掌握：l慢性支气管炎诊断。慢性阻塞性肺疾病的定义；临床慢性支气管炎诊断。慢性阻塞性肺疾病的定义；临床表现；实验室检查（肺功能）；慢性阻塞性肺疾病的表现；实验室检查（肺功能）；慢性阻塞性肺疾病的诊断与严重程度的分级。诊断与严重程度的分级。l(二二)熟悉：熟悉：l慢性支气管炎的临床表现。慢性阻塞性肺疾病的病因慢性支气管炎的临床表现。慢性阻塞性肺疾病的病因及发病机制；病理生理；并发症；治疗。及发病机制；病理生理；并发症；治疗。l(三三)了解：了解：l慢性支气管炎病因与发病机制；病理；鉴别诊断和治慢性支气管炎病因与发病机制；病理；鉴别诊断和治疗。慢性阻塞性肺疾病的病理改变；预防；鉴别诊断。疗。慢性阻塞性肺疾病的病理改变；预防；鉴别诊断。一目的与要求2第一节第一节 慢性支气管炎慢性支气管炎 chronic bronchitis第一节 慢性支气管炎 3n n定定义 是指气管、支气管粘膜及其周是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症的慢性非特异性炎症 n n n n特征特征 反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性慢性过程，每年程，每年发病持病持续3 3个月或更个月或更长时间，连续2 2年或年或2 2年以上年以上n n排除性排除性诊断断定义 是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症4病因及病因及发病机理病机理 一、吸烟一、吸烟 最重要的最重要的环境境发病因素，高病因素，高2-82-8倍倍 香烟中的焦油、尼古丁、香烟中的焦油、尼古丁、氢氰酸等化学物酸等化学物质具有多种具有多种损伤效效应。病因及发病机理 5病因及病因及发病机理病机理 二、二、职业粉粉尘和化学物和化学物质 烟烟雾、变应原、工原、工业废气及室内空气气及室内空气污染，染，浓度度过高或高或时间过长 病因及发病机理 6病因及病因及发病机理病机理 三、空气三、空气污染染 SO2、NO2、CL2 病因及发病机理 7四、感染因素四、感染因素 感染是慢支感染是慢支发生、生、发展的重要因素展的重要因素。五、其他因素五、其他因素 免疫、年免疫、年龄和气候等因素均与慢性支和气候等因素均与慢性支气管炎气管炎。四、感染因素 8病理病理n早期早期 上皮上皮细胞胞纤毛粘毛粘连、倒伏、脱失，上皮、倒伏、脱失，上皮细胞胞变性坏死、增生，性坏死、增生，鳞状上皮化生。状上皮化生。n中期中期 炎症由支气管向粘膜下炎症由支气管向粘膜下层发展，出展，出现平滑平滑肌断裂、萎肌断裂、萎缩。n晚期晚期 粘膜萎粘膜萎缩性改性改变，纤维组织增生、管腔僵增生、管腔僵硬，蔓延至硬，蔓延至细支气管和肺泡壁，形成肺泡支气管和肺泡壁，形成肺泡组织结构破坏，构破坏，纤维组织增生，增生，进而而发生阻塞性肺生阻塞性肺气气肿和和间质纤维化。化。病理早期 9临床表床表现 一、一、症状症状 缓慢起病、病程慢起病、病程长、反复急性、反复急性发作而加重作而加重 急性加重的主要原因是呼吸道感染急性加重的主要原因是呼吸道感染 (一一)咳嗽咳嗽 (二二)咳痰咳痰 (三三)喘息或气促喘息或气促 二、二、体征体征 早期早期 无异常无异常 急性急性发作期作期 可散在干、湿性可散在干、湿性罗音音，并并发肺气肺气肿有肺气有肺气肿征。征。临床表现 一、症状 10 实验室或其他检查实验室或其他检查 一、一、x x线 ：肺：肺纹理增粗紊乱，呈网状或条索状、理增粗紊乱，呈网状或条索状、斑点状，以双下肺野明斑点状，以双下肺野明显。二、二、呼吸功能呼吸功能检查 三、血液三、血液检查 四、痰液四、痰液检查 实验室或其他检查 11慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病优质课件12诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根据咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年根据咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持病持续三个月，三个月，连续二年或以上，并排除其他心、二年或以上，并排除其他心、肺疾患肺疾患(如肺如肺结核、支核、支扩、哮喘、肺癌等、哮喘、肺癌等)时，而作出而作出诊断。如每年断。如每年发病持病持续不足三月，而有不足三月，而有明确的客明确的客观检查依据依据(如如x x线、呼吸功能、呼吸功能)亦可亦可作出作出诊断。断。诊断和鉴别诊断 13鉴别诊断断 一、一、咳嗽变异性咳嗽变异性哮喘哮喘 二、二、嗜酸细胞性嗜酸细胞性支气管支气管炎炎 三、肺三、肺结核核 四、支气管肺癌四、支气管肺癌 五、特五、特发性肺性肺纤维化化 六、六、支气管扩张支气管扩张 七、其他引起慢性咳嗽的疾病七、其他引起慢性咳嗽的疾病鉴别诊断 14慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病优质课件15慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病优质课件16慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病优质课件17慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病优质课件18 治治疗 提高机体抵抗力，自提高机体抵抗力，自觉戒烟，避免减少各戒烟，避免减少各种种诱诱发因素。因素。一、一、急性急性发作期治作期治疗 1 1、控制感染、控制感染 2 2、祛痰、祛痰、镇咳咳 3 3、解、解痉、平喘、平喘 二、二、缓解期治解期治疗 1 1、戒烟、戒烟 2 2、加、加强锻炼，预防感冒防感冒 3 3、反复呼吸道感染者可、反复呼吸道感染者可试用免疫用免疫调节剂或中或中医中医中药。预后后 治疗 19 第二节第二节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseChronic Obstructive Pulmonary Disease COPDCOPD 第二节 慢性阻塞性肺疾病Chronic Ob20COPDCOPD定义定义l是是以以持持续续气气流流受受限限为为特特征征的的可可以以预预防防和和治治疗疗的的疾疾病病，其其气气流流受受限限多多呈呈进进行行性性发发展展，与与气气道道和和肺肺组组织织对对香香烟烟烟烟雾雾等等有有害害气气体体或或有有害害颗颗粒粒的的异异常常慢慢性性炎炎症症反反应应有有关关。肺肺功功能能检检查查对对确确定定气气流流受受限限有有重重要要意意义义。在在吸吸入入支支气气管管扩扩张张剂剂后后，FEV1/FVC0.7FEV1/FVC0.7表明存在持续气流受限。表明存在持续气流受限。COPD定义是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的21COPDCOPD概述概述l慢性支气管炎和肺气肿有密切相关慢性支气管炎和肺气肿有密切相关l 当当两两者者肺肺功功能能检检查查出出现现持持续续气气流流受受限时，则能诊断为限时，则能诊断为COPD,COPD,否则不能。否则不能。l一一些些已已知知病病因因或或具具有有特特征征病病理理表表现现的的疾疾病病也也可可导导致致气气流流受受限限，但但均均不不属属于于COPDCOPD。如如支支扩扩、肺肺结结核核纤纤维维化化、严严重重的的ILDILD、DPBDPB等等COPD概述慢性支气管炎和肺气肿有密切相关22COPD COPD 的社会成本的社会成本l在欧洲在欧洲COPDCOPD是仅次于癌症和心脏病的第三大致是仅次于癌症和心脏病的第三大致死疾病死疾病lCOPDCOPD是世界第五大致死病症是世界第五大致死病症l估计全世界有大于估计全世界有大于4 4亿人患有亿人患有COPDCOPDl每年有每年有290290万人死于万人死于COPDCOPDl英国每年用于治疗英国每年用于治疗COPDCOPD的费用约为的费用约为2121亿英镑亿英镑l我国我国4040岁人群的发病率占岁人群的发病率占8.2%8.2%COPD 的社会成本在欧洲COPD是仅次于癌症和心脏病的第三23病因和发病机制病因和发病机制病因病因:可能是多种环境因素与机体自身因素长期可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。相互作用的结果。发病机制：发病机制：（一）炎症机制（一）炎症机制（一）炎症机制（一）炎症机制 气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPDCOPDCOPDCOPD的特的特的特的特征性改变征性改变征性改变征性改变病因和发病机制病因:可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互24病因和发病机制病因和发病机制l（二）蛋白酶（二）蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制：抗蛋白酶失衡机制：蛋白水解蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用，酶对组织有损伤、破坏作用，a-ATa-AT。病因和发病机制25病因和发病机制l（三）氧化应激机制（三）氧化应激机制 COPD COPD时氧化应激增加时氧化应激增加 病因和发病机制（三）氧化应激机制26病因和发病机制病因和发病机制l（四）其他机制：（四）其他机制：如自主功神经能失调、如自主功神经能失调、营养不良、气温变化等。营养不良、气温变化等。病因和发病机制27病因和发病机制病因和发病机制小气小气道病变道病变（小气道炎症、（小气道炎症、肺气肿病变，导致肺泡肺气肿病变，导致肺泡 对对 纤维组织形成纤维组织形成 管腔粘液栓等），管腔粘液栓等），小气道的牵拉力下降并导致小气道的牵拉力下降并导致 导致气道阻力增大导致气道阻力增大 肺泡弹性回缩力减小肺泡弹性回缩力减小 持续气流受限持续气流受限病因和发病机制小气道病变（小气道炎症、28病理改变病理改变l慢性支气管炎和肺气肿的病理变化慢性支气管炎和肺气肿的病理变化 特征性的病理学改变存在于中特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。在中央气道系统。在中央气道气管、支气管以及气管、支气管以及内径大于内径大于 的细支气管，炎症的细支气管，炎症细胞浸润表层上皮；黏液分泌腺增大和细胞浸润表层上皮；黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。杯状细胞增多使黏液分泌增加。病理改变慢性支气管炎和肺气肿的病理变化29病理改变病理改变l在在外外周周气气道道内内径径小小于于 的的小小支支气气管管和和细细支支气气管管内内，慢慢性性炎炎症症导导致致气气道道壁壁损损伤伤和和修修复复过过程程反反复复循循环环发发生生。修修复复过过程程导导致致气气道道壁壁结结构构重重构构，胶胶原原含含量量增增加加及及瘢瘢痕痕组组织织形形成成，这这些些病病理理改改变变造造成成气气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。腔狭窄，引起固定性气道阻塞。l病理改变30Non-smokerCOPDSaetta et al.1985Small airway inflammation and destruction of Small airway inflammation and destruction of alveolar attachmentsalveolar attachmentsNon-smokerCOPDSaetta et al.1931Airway muscle thickness in COPDNon-smokerCOPDSaetta.1998Airway muscle thickness in COP32病理改变病理改变病理改变33病理改变病理改变病理改变34病理生理病理生理l l早期早期早期早期FEV1FEV1FEV1FEV1、MMEFMMEFMMEFMMEF（最大呼气中期流速）、（最大呼气中期流速）、（最大呼气中期流速）、（最大呼气中期流速）、MVVMVVMVVMVV（最大（最大（最大（最大通气量）多正常，但小气道功能已经发生异常通气量）多正常，但小气道功能已经发生异常通气量）多正常，但小气道功能已经发生异常通气量）多正常，但小气道功能已经发生异常l l病情加重，气道狭窄，气道阻力增加，最后成为不病情加重，气道狭窄，气道阻力增加，最后成为不病情加重，气道狭窄，气道阻力增加，最后成为不病情加重，气道狭窄，气道阻力增加，最后成为不可逆气道阻塞可逆气道阻塞可逆气道阻塞可逆气道阻塞病理生理35病理生理病理生理l晚晚期期出出现现的的肺肺动动脉脉高高压压是是重重要要的的心心血血管管并并发发症症，并并进进而而产产生生慢慢性性肺肺原原性性心心脏脏病病及右心衰竭，提示预后不良。及右心衰竭，提示预后不良。病理生理36临临 床床 表表 现现症状：起病缓慢、病程较长症状：起病缓慢、病程较长（）慢性咳嗽（）慢性咳嗽 通常为首发症状。晨间。通常为首发症状。晨间。（）咳痰（）咳痰 咳嗽后通常咳少量黏液性痰咳嗽后通常咳少量黏液性痰（）气短或呼吸困难（）气短或呼吸困难 这是这是COPDCOPD的标志性症状的标志性症状 （）喘息和胸闷（）喘息和胸闷 重度患者或重度患者或AE AE（5 5）其他）其他 晚期患者有体重下降，食欲减退晚期患者有体重下降，食欲减退临 床 表 现症状：起病缓慢、病程较长37临临 床床 表表 现现l 体征：早期可无异常体征：早期可无异常（）视诊及触诊（）视诊及触诊 胸廓形态异常，包括胸部过胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大，桶状胸度膨胀、前后径增大，桶状胸 ，双侧语颤减弱，双侧语颤减弱（）叩诊（）叩诊 由于肺过度充气使心浊音界缩小，由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低肺肝界降低 。（）听诊（）听诊 两肺呼吸音可减低，呼气延长两肺呼吸音可减低，呼气延长 临 床 表 现 体征：早期可无异常38肺功能检查肺功能检查 l是的一项敏感指标，是的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。可检出轻度气流受限。l占预计值的百分比是中、重度气流受占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为肺功能检查的基本项目。为肺功能检查的基本项目。肺功能检查 39肺功能检查肺功能检查在在吸入支气管舒张剂吸入支气管舒张剂后，一秒钟用力呼气容积后，一秒钟用力呼气容积（）预计值，）预计值，且且用力肺活量（）用力肺活量（）表明存在气流表明存在气流受限，并且不能完全逆转。受限，并且不能完全逆转。肺功能检查在吸入支气管舒张剂后，一秒钟用力呼气容积（40肺功能检查肺功能检查l肺总量（）、功能残气量（肺总量（）、功能残气量（）和残气容积（）增高，肺活量）和残气容积（）增高，肺活量（）减低，表明肺过度充气。（）减低，表明肺过度充气。增加不及增加的程度大，故增加不及增加的程度大，故增高增高 肺功能检查肺总量（）、功能残气量（）和残气容积（41实验室检查实验室检查l胸部线检查胸部线检查 l胸部检查胸部检查 l血气检查血气检查 呼吸衰竭的血气诊断标准为海平面、呼吸衰竭的血气诊断标准为海平面、静息状态下、吸空气时动脉血氧分压静息状态下、吸空气时动脉血氧分压（）（）伴或不伴伴或不伴动脉血二氧化碳分压（）增动脉血二氧化碳分压（）增高（高（）。）。实验室检查胸部线检查 42诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 l诊断诊断1 1、诊诊断断应应根据病史、危根据病史、危险险因素因素、接触史、体征及肺功能接触史、体征及肺功能检查检查等等资资料，料，综综合分析确合分析确定定2 2、存在存在不完全可逆性气流受限不完全可逆性气流受限是是诊诊断断的的必必备备条件条件。诊断与鉴别诊断 诊断43诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3 3、肺功能肺功能检查检查是是诊诊断的金断的金标标准。准。少数患者并无咳嗽、咳痰症状，少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅仅在肺在肺功能功能检查时检查时预计值预计值及及，在除外其，在除外其他疾病后，也可他疾病后，也可诊诊断断为为COPDCOPD。4 4、早期早期轻轻度气流受限度气流受限时时可有或无可有或无临临床症状。胸部床症状。胸部线检查线检查有助于确定肺有助于确定肺过过度充气的程度及与其他肺部疾病度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别鉴别。诊断与鉴别诊断3、肺功能检查是诊断的金标准。少数患者44诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断目前多主张对稳定期目前多主张对稳定期COPDCOPD采用综合指标体采用综合指标体系进行病情严重程度评估。系进行病情严重程度评估。1.1.症状评估症状评估 mMRC mMRC问卷问卷P24P24诊断与鉴别诊断目前多主张对稳定期COPD采用综合指标体系进行45l2.2.肺功能肺功能评估估 GOLDGOLD分级分级lI I级：轻度级：轻度 FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%FEV1 FEV1 80%80%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：中度级：中度 FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%50%50%FEV180%FEV180%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状2.肺功能评估 GOLD分级46 级：重度级：重度 FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%30%30%FEV150%FEV150%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状度度 ：极重度：极重度 FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%FEV1 30%FEV1 30%预计值预计值 或或FEV1 50%FEV1 50%预计值，伴慢性呼吸衰竭预计值，伴慢性呼吸衰竭 级：重度 FEV1/FVC70%47 3.3.急性加重风险评估急性加重风险评估 上一年发生上一年发生2 2次或以上急性加重或次或以上急性加重或FEV1%pred50%,FEV1%pred50%,均提示今后急性加重的风险增均提示今后急性加重的风险增加。加。对对COPDCOPD患者进行病情严重程度的综合评估时，患者进行病情严重程度的综合评估时，还应注意患者的各种全身合并疾病，如心血管还应注意患者的各种全身合并疾病，如心血管疾病、骨质疏松、抑郁和焦虑、肺癌、感染、疾病、骨质疏松、抑郁和焦虑、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。代谢综合征和糖尿病等。3.急性加重风险评估48 （进展）lCOPD的综合评估的综合评估http:/www.goldcopd.org/49中国慢阻肺论坛7/8/2024中国慢阻肺论坛8/13/202350病程分期病程分期l急性加重期急性加重期：咳嗽、咳痰增加，痰量增：咳嗽、咳痰增加，痰量增加呈脓性或气短、喘息加重三者之一加呈脓性或气短、喘息加重三者之一l临床稳定期：临床稳定期：咳嗽、咳痰、气短等稳定咳嗽、咳痰、气短等稳定或症状较轻或症状较轻病程分期急性加重期：咳嗽、咳痰增加，痰量增加呈脓性或气短、喘51鉴别诊断鉴别诊断l支气管哮喘支气管哮喘l其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病，其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病，如支气管扩张、肺结核等如支气管扩张、肺结核等l其他引起劳力性气促的疾病，如冠心、其他引起劳力性气促的疾病，如冠心、高心、心瓣膜病变。高心、心瓣膜病变。l其他原因所致呼吸气腔扩大，如代偿性、其他原因所致呼吸气腔扩大，如代偿性、老年性肺气肿。老年性肺气肿。鉴别诊断支气管哮喘52并发症并发症l慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭l自发性气胸自发性气胸l慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病并发症慢性呼吸衰竭53稳定期治疗稳定期治疗l教育和劝导患者戒烟教育和劝导患者戒烟l支气管舒张药支气管舒张药l 2 2肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂l 抗胆碱药抗胆碱药l 茶碱类茶碱类l长期吸入糖皮质激素和长效长期吸入糖皮质激素和长效B2B2受体激动剂受体激动剂l祛痰药祛痰药稳定期治疗教育和劝导患者戒烟54稳定期治疗稳定期治疗l长期家庭氧疗长期家庭氧疗(LTOT)(LTOT)家庭氧疗的指征和目的家庭氧疗的指征和目的P26P26稳定期治疗长期家庭氧疗(LTOT)55慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病优质课件56吸入药物治疗吸入药物治疗吸入药物治疗57急性加重期治疗急性加重期治疗l确定急性加重的原因及病情严重程度确定急性加重的原因及病情严重程度 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗根据病情严重程度决定门诊或住院治疗l支气管扩张药支气管扩张药l低流量吸氧（吸入氧浓度低流量吸氧（吸入氧浓度%=21+4%=21+4氧流量氧流量L/minL/min）l抗生素抗生素l糖皮质激素糖皮质激素l祛痰剂祛痰剂急性加重期治疗确定急性加重的原因及病情严重程度58预预 防防l l戒烟戒烟戒烟戒烟l l预防感冒预防感冒预防感冒预防感冒l l改善环境卫生改善环境卫生改善环境卫生改善环境卫生预 防戒烟59思考题思考题1 1、试述慢性支气管炎的诊断标准。、试述慢性支气管炎的诊断标准。2 2、试述、试述COPDCOPD肺功能检查的标准和严重程肺功能检查的标准和严重程 度分级。度分级。3 3、稳定期、稳定期COPDCOPD的治疗原则的治疗原则4 4、慢性阻塞性肺疾病的定义及严重程度分、慢性阻塞性肺疾病的定义及严重程度分级。级。5 5、慢性阻塞性肺疾病的肺功能检查的特点、慢性阻塞性肺疾病的肺功能检查的特点及意义。及意义。思考题1、试述慢性支气管炎的诊断标准。60THANK YOU!THANK YOU!61