癌性疼痛的治疗课件

癌性疼痛的治疗 癌性疼痛的治疗1 WHO WHO世界卫生组织世界卫生组织三阶梯止痛方案三阶梯止痛方案阶梯结构阶梯结构7/8/20242 WHO世界卫生组织三阶梯止痛方案阶梯结构8/13/202 三阶梯止痛原则的重要性三阶梯止痛原则的重要性注：注：-无效，无效，+有效，有效，+明显有效明显有效WHOWHO关于肿瘤工作的四项工作关于肿瘤工作的四项工作重点重点 疾病名称疾病名称 肺肺 癌癌 胃胃 癌癌 乳腺癌乳腺癌 大肠癌大肠癌 子宫颈癌子宫颈癌 口腔口腔/咽癌咽癌 食管癌食管癌 肝肝 癌癌预预防防+-+早期诊早期诊断断-+-根治治根治治疗疗-+-姑息处理姑息处理+7/8/20243 三阶梯止痛原则的重要性注：-无效，+有效，+明 三个亚型三个亚型突发性疼痛突发性疼痛：呈呈发作性可预见的疼痛，可发作性可预见的疼痛，可引起躯体和情绪刺激。治疗以预防性给药引起躯体和情绪刺激。治疗以预防性给药为主为主 剂量末期疼痛剂量末期疼痛：在服用下一次镇痛药之前在服用下一次镇痛药之前过早出现的疼痛，表明药物剂量不足，需过早出现的疼痛，表明药物剂量不足，需要调整剂量要调整剂量爆发性疼痛爆发性疼痛：在已被控制的疼痛上叠加的在已被控制的疼痛上叠加的疼痛，发作突然，持续短暂，可能非常剧疼痛，发作突然，持续短暂，可能非常剧烈，需要使用解救药物治疗烈，需要使用解救药物治疗7/8/20244 三个亚型8/13/20234 一一 癌性疼痛治疗原则与目标癌性疼痛治疗原则与目标l（一（一)癌性疼痛治疗原则癌性疼痛治疗原则l全面正确评估疼痛全面正确评估疼痛l与患者建立良好交流，鼓励患者积极参与与患者建立良好交流，鼓励患者积极参与l确保疼痛的缓解确保疼痛的缓解l劝阻患者不要忍受疼痛劝阻患者不要忍受疼痛 l使用正确的治疗方法使用正确的治疗方法7/8/20245 一 癌性疼痛治疗原则与目标（一)癌性疼痛治疗原则8/(二）癌痛治疗目标二）癌痛治疗目标l三三3 3原则原则l 疼痛强度数字评分法疼痛强度数字评分法3;3;l 24 24小时爆发性痛小时爆发性痛33次；次；l 24 24小时内需要解救药物小时内需要解救药物33次。次。7/8/20246(二）癌痛治疗目标三3原则8/13/20236 二 癌痛的药物治疗l癌痛癌痛“三阶梯三阶梯”用药原则用药原则l 阶梯给药；阶梯给药；l 口服给药；口服给药；l 按时给药；按时给药；l 用药个体化；用药个体化；l 辅助用药；辅助用药；7/8/20247 二 癌痛的药物治疗癌痛“三阶梯”用药原则8/13（一（一)WHO“)WHO“三阶梯三阶梯”治疗治疗如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧这是指止痛药物的选这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高弱到强按顺序提高对有特殊适应症的患者对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症如特殊性神经或精神症状患者，应加用辅助药状患者，应加用辅助药物物如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧7/8/20248（一)WHO“三阶梯”治疗如果疼痛继续加剧这是指止痛药物的选WHOWHO设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术，与部分切除术，1 15 5硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药2 26 6静脉和皮下用药静脉和皮下用药5 52020口口服、经皮和直肠用药服、经皮和直肠用药757580807/8/20249WHO设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术硬膜 第一阶梯第一阶梯轻度镇痛药：轻度镇痛药：非甾体类药物为主非甾体类药物为主阿斯匹林制剂阿斯匹林制剂意施丁意施丁(消炎痛控释片消炎痛控释片)优妥优妥 (阿西美辛）阿西美辛）泰诺泰诺(对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主)百服宁百服宁(对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主)必理通必理通(对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚)幸福止痛素幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主)散利痛散利痛 (对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+咖啡因等咖啡因等)芬必得芬必得 (布洛芬布洛芬)扶他林扶他林 (双氯芬酸钠双氯芬酸钠 )凯扶兰（双氯芬酸钾）凯扶兰（双氯芬酸钾）奇诺力奇诺力(舒林酸舒林酸)美舒宁美舒宁 (尼美舒利尼美舒利 )莫比可莫比可(美洛昔康美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(Celecoxib(西乐葆西乐葆)万络万络 第二阶梯第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁奇曼丁 (盐酸曲马多缓释片盐酸曲马多缓释片 )路盖克路盖克 (可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 )泰诺因泰诺因 (可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 )氨酚待因氨酚待因 (可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 )第三阶梯第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物重度镇痛药：强阿片类药物美施康定美施康定 (硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片 )奥施康定奥施康定 （盐酸羟考酮控释片）（盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡针盐酸吗啡针中国市场上常见的镇痛药分级7/8/202410 第一阶梯第二阶梯中国市场上常见的镇痛药分级8/13/按阶梯治疗按阶梯治疗l1 1）第第一一阶阶梯梯（NRSNRS或或VASVAS评评分分小小于于3 3）：对对轻轻度度癌癌痛痛，第第一一线线镇镇痛痛药药为为非非阿阿片片类类镇镇痛痛药药如如阿阿司司匹匹林林等等非非固固醇醇类类抗抗炎炎镇镇痛痛药药（NSAIDNSAIDS S）。必要时加用镇痛辅助药。）。必要时加用镇痛辅助药。l2 2）第第二二阶阶梯梯（NRSNRS或或VASVAS评评分分4-74-7）：持持续续疼疼痛痛、中中度度癌癌痛痛及及第第一一阶阶梯梯治治疗疗效效果果不不理理想想时时，可可选选用用弱弱阿阿片片类类药药如如可可待待因因。可可并并用第一阶梯药。用第一阶梯药。l3 3）第第三三阶阶梯梯（NRSNRS或或VASVAS评评分分大大于于7 7）：治治疗疗不不理理想想的的重重度度癌癌痛，则选用强阿片类药如吗啡。可辅用第一、二阶梯药物。痛，则选用强阿片类药如吗啡。可辅用第一、二阶梯药物。7/8/202411按阶梯治疗1）第一阶梯（NRS或VAS评分小于3）：对轻度癌（二）给药原则（二）给药原则 口服给药口服给药l简简单、经济、易于接受单、经济、易于接受l稳定的血药浓度稳定的血药浓度l与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效l更易于控制和更有自主性更易于控制和更有自主性l不易成瘾及产生耐药不易成瘾及产生耐药Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.7/8/202412（二）给药原则 口服给药Portenoy RK 按时给药按时给药 即即按按照照规规定定的的间间隔隔时时间间给给药药，如如每每隔隔1212小小时时一一次次，无无论论给给药药当当时时病病人人是是否否发发作作疼疼痛痛，均均应应给给药药，这这样样可可保保证证疼疼痛连续缓解痛连续缓解7/8/202413 按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次 个体化给药个体化给药 对对麻麻醉醉药药品品的的敏敏感感度度个个体体间间差差异异很很大大，所所以以阿阿片片类类药药物物并并没没有有标标准准量量应应该该说说凡凡能能使使疼疼痛痛得得到到缓缓解解的的剂剂量量就就是正确的剂量是正确的剂量7/8/202414 个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以 辅助给药辅助给药l从药理学角度上并非真正的止痛药从药理学角度上并非真正的止痛药l单单独独使使用用或或与与止止痛痛药药联联用用时时有有助助于于减缓疼痛减缓疼痛l对各种类型的癌痛均有效对各种类型的癌痛均有效l特特别别适适用用于于对对阿阿片片类类药药物物不不敏敏感感的的疼痛，包括神经性疼痛疼痛，包括神经性疼痛7/8/202415 辅助给药从药理学角度上并非真正的止痛药8/13/2镇痛药的给药原则镇痛药的给药原则过过 量量镇镇 痛痛疼痛疼痛PRNPRN给药方法给药方法 持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.时间时间 时间时间7/8/202416镇痛药的给药原则过量镇痛疼痛PRN给药方法 （三）阿片类药物（三）阿片类药物l阿片类药物是指任何天然的或合成的，对机体产生类似吗啡效应的药物。阿片类药物是指任何天然的或合成的，对机体产生类似吗啡效应的药物。l植物提取：吗啡植物提取：吗啡l合成：芬太尼合成：芬太尼7/8/202417（三）阿片类药物阿片类药物是指任何天然的或合成的，对机体产生l吗吗啡啡是是解解决决重重度度疼疼痛痛唯唯一一有有效效、可可推推行行、无无蓄积、几乎无成瘾的药物蓄积、几乎无成瘾的药物7/8/202418吗啡是解决重度疼痛唯一有效、可推行、无蓄积、几乎无成瘾的药物7/8/2024198/13/202319美沙酮美沙酮l 5 510mg10mg舌下含服，舌下含服，4 4小时一次小时一次7/8/202420美沙酮 510mg舌下含服，4小时一次8/13/20232中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部硫硫酸酸吗吗啡啡控控释释片片（商商品品名名：美美施施康康定定）是是“癌癌症症病病人人三三阶阶梯梯止止痛痛疗疗法法指指导导原原则则”中中治治疗疗剧剧烈烈疼疼痛痛病人首选药物病人首选药物!卫药政发卫药政发(1994)第第339号文件号文件北京萌蒂北京萌蒂7/8/202421中华人民共和国卫生部硫酸吗啡控释片（商品名：美施康定）是“癌WHOWHO将吗啡的用量将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标重要指标7/8/202422WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标8/7/8/2024238/13/2023237/8/2024248/13/2023247/8/2024258/13/202325(四四)阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应l1 1耐耐药药性性 系系指指反反复复使使用用药药物物后后，药药效效下下降降，作作用用时时间间缩缩短短，此此时时，需需逐逐渐渐增增加加剂剂量量或或缩缩短短给给药药时时间间，才才能能维维持持其其治治疗疗效效果果。与与其其他他药药物物一一样样，阿阿片类药物的耐受性是正常药理学现象，不影响药物的继续使用。片类药物的耐受性是正常药理学现象，不影响药物的继续使用。7/8/202426(四)阿片类药物的不良反应1耐药性 系指反复使用药物后l 2 2躯躯体体依依赖赖 这这是是一一种种生生理理状状态态的的改改变变，表表现现为为用用药药一一段段时时间间后后，突突然然停停用用阿阿片片类类药药物物后后出出现现的的一一系系列列戒戒断断症症状状，事事实实上上，所所有有药药物物都都有有依依赖赖现现象象，很很容容易易通通过过逐逐渐渐减减少少剂剂量量来来避避免免，并并不不妨妨碍碍继继续续有有效效地地使使用用强强阿阿片片类类药物。药物。7/8/202427 2躯体依赖 这是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间l 3 3心心理理依依赖赖 心心理理依依赖赖(成成瘾瘾)的的特特征征是是患患者者持持续续地地、不不择择手手段段地地渴渴求求使使用用阿阿片片类类药药物物，目目的的不不是是为为了了镇镇痛痛，而而是是为为了了达达到到“欣欣快快感感”。对对心心理理依依赖赖的的过过于于担担心心，是是导导致致医医护护人人员员未未合合理理使使用用阿阿片片类类药药物物的的重重要要原原因因，大大量量国内外临床实践表明癌症患者镇痛合理使用阿片类药物，成瘾者极其罕见。国内外临床实践表明癌症患者镇痛合理使用阿片类药物，成瘾者极其罕见。7/8/202428 3心理依赖 心理依赖(成瘾)的特征是患者持续地、不择手l(五五)药物治疗的其他方法药物治疗的其他方法l 1 1改改变变给给药药途途径径 对对于于无无法法经经口口服服用用，胃胃肠肠道道不不能能吸吸收收，意意识识不不清清，严严重重的的恶恶心心、呕呕吐吐，药药物物副副作作用用明明显显者者可可选选择择经经皮皮、经经口口腔腔黏黏膜膜、鼻鼻黏黏膜膜、直直肠肠黏黏膜膜等等途途径径给给药药，也也可可应应用用PCAPCA。给给药药途途径径顺顺序序一一般般是是口口服服、透透皮皮、肌肌内内(皮下皮下)、静脉、椎管内。、静脉、椎管内。7/8/202429(五)药物治疗的其他方法8/13/202329l 2 2阿片类药物轮换阿片类药物轮换 l 不不同同阿阿片片类类药药物物的的临临床床药药理理学学特特点点不不尽尽相相同同，副副作作用用也也不不同同。长长期期应应用用一一种种制制剂剂，需需要要不不断断增增加加剂剂量量，如如果果剂剂量量增增加加过过快快，疗疗效效增增加加不不明明显显，而而且且副副作作用用增增大大，可可考考虑虑更更换换另另一一种种制制剂剂，按按照照等等效效剂剂量量重重新新滴滴定定；应应用用一一段段时时间间后后，还还可可以以再再更更换换回回来来，此此过过程程为为阿阿片片类类药药物物轮轮换换。目目前前有有许许多多新新剂剂型型的的阿阿片片类类药药物物用用于于临临床，为有效镇痛提供了保障。床，为有效镇痛提供了保障。7/8/202430 2阿片类药物轮换 8/13/202330l3 3联合用药联合用药 l 主主要要用用于于顽顽固固性性或或难难治治性性癌癌痛痛以以及及多多病病因因和和多多机机制制的的疼疼痛痛。根根据据疼疼痛痛的的病病因因和和机机制制选选择择不不同同的的药药物物联联合合，以以期期缓缓解解疼疼痛痛，联联合合用用药药的的原原则则是是镇镇痛作用协同或相加。痛作用协同或相加。7/8/2024313联合用药 8/13/202331(六六)常用阿片类药物的剂型和剂量常用阿片类药物的剂型和剂量l 1 1盐酸吗啡片每片盐酸吗啡片每片5mg5mg、10mg10mg、20mg20mg、30mg30mg。l 2 2盐酸吗啡缓释片每片盐酸吗啡缓释片每片10mg10mg、30mg30mg。l 3 3硫酸吗啡控释片每片硫酸吗啡控释片每片10mg10mg、30mg30mg。l 4 4盐酸羟考酮控释片每片盐酸羟考酮控释片每片10mg10mg、20mg20mg。l 5 5芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂12125g/h 5g/h、25g/h25g/h、50g/h 50g/h 7/8/202432(六)常用阿片类药物的剂型和剂量 1盐酸吗啡片每片5m(七七)镇痛药物副作用的防治镇痛药物副作用的防治l 1 1恶心、呕吐恶心、呕吐l 阿阿片片类类药药物物引引起起的的恶恶心心和和呕呕吐吐主主要要是是直直接接刺刺激激中中枢枢化化学学感感应应带带和和延延脑脑极极后后区区、胃胃肠肠道道阻阻塞塞或或通通过过增增加加前前庭庭敏敏感感性性等等机机制制所所致致，近近一一半半的的患患者者出出现现在在开开始始阿阿片片类类药药物物滴滴定定时时。恶恶心心、呕呕吐吐呈呈剂剂量量依依赖赖性性和和自自限限性性，一一般般在在用药后用药后3 37 7天可耐受，在治疗之初预防性用药有一定的作用。天可耐受，在治疗之初预防性用药有一定的作用。7/8/202433(七)镇痛药物副作用的防治 1恶心、呕吐8/13/20l2 2便秘便秘 l 便便秘秘是是长长期期应应用用阿阿片片类类药药物物的的主主要要副副作作用用，发发生生率率很很高高，是是限限制制增增加加阿片类药物剂量、患者不容易接受和影响患者生活质量的主要因素。阿片类药物剂量、患者不容易接受和影响患者生活质量的主要因素。7/8/2024342便秘 8/13/202334l3 3呼吸抑制呼吸抑制 l 开开始始应应用用阿阿片片类类药药物物时时，治治疗疗剂剂量量的的吗吗啡啡也也会会轻轻度度抑抑制制呼呼吸吸，包包括括呼呼吸吸频频率率和和通通气气量量，对对呼呼吸吸功功能能损损害害的的患患者者较较明明显显。呼呼吸吸抑抑制制为为剂剂量量依依赖赖性性，静脉注射易发生，对呼吸功能损害的患者较明显。静脉注射易发生，对呼吸功能损害的患者较明显。7/8/2024353呼吸抑制 8/13/202335l 4 4尿潴留尿潴留 l 口口服服阿阿片片类类药药物物尿尿潴潴留留的的发发病病率率不不高高，通通常常是是短短暂暂的的，多多见见于于肌肌内内或或静静脉脉注注射射，其其主主要要原原因因是是阿阿片片类类药药物物引引起起膀膀胱胱括括约约肌肌张张力力增增加加所所致致。临临床床表表现现可可从从排排尿尿迟迟缓缓到到完完全全尿尿潴潴留留。治治疗疗方方法法可可首首先先应应用用非非药药物物疗疗法法，如如果果没没有有效效果果，可可插插管管导导尿尿，经经过过几几次次导导尿尿，患患者者常常可可恢恢复复排排尿尿。如如果果持持续续尿尿潴留，则需更换其他药物。潴留，则需更换其他药物。7/8/202436 4尿潴留 8/13/20233655瘙痒瘙痒 l 常常规规应应用用阿阿片片类类药药物物偶偶可可引引起起瘙瘙痒痒，但但鞘鞘内内给给药药更更多多见见，其其发发生生机机制制不不十十分分清清楚楚，常常见见于于皮皮脂脂腺腺萎萎缩缩的的老老年年患患者者和和皮皮肤肤干干燥燥、黄黄疸疸以以及及糖糖尿尿病病患患者者。尽尽管管组组胺胺在在瘙瘙痒痒发发生生机机制制中中的的作作用用仍仍有有争争议议，但但抗抗组组胺胺药药物物仍仍是是治治疗瘙痒的一线药物。疗瘙痒的一线药物。7/8/2024375瘙痒 8/13/20233766镇静、认知障碍和幻觉镇静、认知障碍和幻觉 镇镇静静通通常常发发生生在在开开始始应应用用阿阿片片类类药药物物或或明明显显增增加加剂剂量量时时，发发生生镇镇痛痛的的同同时常伴有短暂的嗜睡、轻度认知障碍、幻觉和谵妄，多在时常伴有短暂的嗜睡、轻度认知障碍、幻觉和谵妄，多在1 1周内消失。周内消失。7/8/2024386镇静、认知障碍和幻觉8/13/2023387 7阿片类药物引起的痛觉过敏阿片类药物引起的痛觉过敏l 阿阿片片类类药药物物不不仅仅有有耐耐受受现现象象，有有时时还还会会导导致致疼疼痛痛高高敏敏，称称为为阿阿片片类类药药物导致的痛觉过敏，尤其是短效物导致的痛觉过敏，尤其是短效“受体激动剂，在停药后容易发生。受体激动剂，在停药后容易发生。7/8/2024397阿片类药物引起的痛觉过敏8/13/202339三三 癌痛的神经阻滞与介入治疗癌痛的神经阻滞与介入治疗7/8/202440三 癌痛的神经阻滞与介入治疗8/13/202340l新新型型的的癌癌性性疼疼痛痛治治疗疗理理念念认认为为，神神经经介介入入治治疗疗与与WHOWHO三三阶阶梯梯疗疗法法及及其其他他抗抗痛痛治治疗疗并并用用，能能有有效效地地提提高高整整体体抗抗痛痛水水平平，对对提提高高癌癌症症患患者者的的生生活活质质量量有有很很大大的的意意义义（见见附附图图）。扩扩大大后后的的WHOWHO三三阶阶梯梯镇镇痛痛方方案案也也强强调调了了多多学学科科治治疗疗、综合控制癌痛的原则。综合控制癌痛的原则。7/8/202441新型的癌性疼痛治疗理念认为，神经介入治疗与WHO三阶梯疗法及7/8/2024428/13/202342（一）神经阻滞疗法（一）神经阻滞疗法（二）神经毁损术（二）神经毁损术（三）椎管内注射阿片类药物（三）椎管内注射阿片类药物（四）射频热凝术（四）射频热凝术（五）（五）PCAPCA(六六)脊髓刺激疗法脊髓刺激疗法7/8/202443（一）神经阻滞疗法8/13/202343（一）神经阻滞疗法（一）神经阻滞疗法 1 1神经阻滞疗法的特点神经阻滞疗法的特点 神神经经阻阻滞滞疗疗法法不不仅仅用用于于癌癌痛痛的的治治疗疗，还还可可以以用用于于疼疼痛痛的的诊诊断断，判判断断癌癌痛痛的的部部位位及及受受累累的的神神经经，为为神神经经毁毁损损判判断断预预后后等等。只只要要患患者者能能保保持持神神经经阻阻滞滞所所需需要要的的体体位位，即即使使是是晚期患者也能实施。晚期患者也能实施。7/8/202444（一）神经阻滞疗法 1神经阻滞疗法的特点 8/13l 2 2适应证适应证 l 神神经经阻阻滞滞疗疗法法的的适适应应证证很很广广泛泛，理理论论上上人人体体各各部部位位的的疼疼痛痛和和疼疼痛痛性性疾疾病病凡凡经经体体表表穿穿刺刺能能够够到到达达的的相相关关神神经经、神神经经干干、神神经经节节和和神神经经丛丛均均可可采采用用神神经经阻阻滞滞治治疗疗，主主要要适适于于癌痛部位局限、神经支配明确的疼痛患者。癌痛部位局限、神经支配明确的疼痛患者。7/8/202445 2适应证 8/13/2023453 3禁忌证禁忌证l 有有出出血血倾倾向向者者应应为为禁禁忌忌，疼疼痛痛范范围围广广泛泛，全全身身状状况况衰衰竭竭，椎椎体体广广泛泛转转移破坏，疼痛范围不明确，多发性转移等也不适于此种疗法。移破坏，疼痛范围不明确，多发性转移等也不适于此种疗法。7/8/2024463禁忌证8/13/202346