炎症性肠病的临床药物治疗课件

定定 义义 炎症性肠病炎症性肠病 (Inflammatory bowel diseases,IBD)专指病因未明的一组炎症性肠病专指病因未明的一组炎症性肠病 溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）克罗恩病（克罗恩病（Crohns disease，CD）指南：炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见指南：炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见 定 义 炎症性肠病1炎症性肠病的临床药物治疗课件2 病因和发病机制病因和发病机制l一、环境因素一、环境因素 发病率逐年发病率逐年 社会经济高度发达社会经济高度发达:欧美欧美 现象现象/环境微妙关系环境微妙关系饮食、吸烟、暴露饮食、吸烟、暴露l二、遗传二、遗传 一级亲属一级亲属显著普通人群，配偶正常显著普通人群，配偶正常 单卵双胞单卵双胞显著双卵双胞显著双卵双胞 多基因疾病、遗传易感多基因疾病、遗传易感 病因和发病机制一、环境因素3l三、感染因素、免疫因素三、感染因素、免疫因素l有微生物感染，无恒定关系有微生物感染，无恒定关系l肠道黏膜免疫系统功能异常肠道黏膜免疫系统功能异常 对自身正常肠道菌丛对自身正常肠道菌丛异常免疫反应异常免疫反应 大肠杆菌大肠杆菌O14O14与人结肠上皮之间有共同抗原与人结肠上皮之间有共同抗原 细菌感染肠黏膜细菌感染肠黏膜诱导产生自身抗体诱导产生自身抗体 抗生素、微生态制剂抗生素、微生态制剂部分有效部分有效 三、感染因素、免疫因素4 临临 床床 表表 现现1 1、腹泻：、腹泻：排便次数增多排便次数增多(3(3次次/日日)粪便量增加粪便量增加(200g/d)(200g/d)粪质稀薄粪质稀薄(含水量含水量85%)85%)绝大多绝大多绝大多绝大多数数数数活动期的重要表现活动期的重要表现活动期的重要表现活动期的重要表现大便呈稀水样、糊状、黏液、脓、血便大便呈稀水样、糊状、黏液、脓、血便大便呈稀水样、糊状、黏液、脓、血便大便呈稀水样、糊状、黏液、脓、血便原因：炎症原因：炎症原因：炎症原因：炎症大肠黏膜大肠黏膜大肠黏膜大肠黏膜水钠吸收障碍水钠吸收障碍水钠吸收障碍水钠吸收障碍 结肠运动功能失常结肠运动功能失常结肠运动功能失常结肠运动功能失常 临 床 表 现1、腹泻：排便次数增多(3次/日)5反映病情轻重反映病情轻重 排便次数、粪质形状、便血程度及颜色排便次数、粪质形状、便血程度及颜色排便次数、粪质形状、便血程度及颜色排便次数、粪质形状、便血程度及颜色 轻：轻：轻：轻：2424次次次次/日，粪质糊状，便血轻日，粪质糊状，便血轻日，粪质糊状，便血轻日，粪质糊状，便血轻 无无无无 重：重：重：重：1010次次次次/日，粪稀薄，脓血多，血量大日，粪稀薄，脓血多，血量大日，粪稀薄，脓血多，血量大日，粪稀薄，脓血多，血量大反映病变部位反映病变部位 鲜红鲜红鲜红鲜红 暗红：远端暗红：远端暗红：远端暗红：远端 近端近端近端近端反映病情轻重 6l2、腹痛、腹痛：l规律规律腹痛腹痛便意便意便后缓解便后缓解,伴伴里急后重里急后重 部位部位多数：左、下、全多数：左、下、全 克罗恩病：右下腹克罗恩病：右下腹 性质性质无、腹部不适无、腹部不适/轻、中腹痛轻、中腹痛 并发症、中毒巨、炎症波及腹膜并发症、中毒巨、炎症波及腹膜剧痛剧痛 2、腹痛：7l3、发热：活动期可有发热，、发热：活动期可有发热，少数克罗恩病仅有发热，而无其他任少数克罗恩病仅有发热，而无其他任何肠道症状何肠道症状l4、其他：贫血、右下腹包块、其他：贫血、右下腹包块 腹胀、食欲腹胀、食欲、恶心、呕吐、恶心、呕吐3、发热：活动期可有发热，85、肠外表现：、肠外表现：国内少见国内少见、克罗恩病多见、克罗恩病多见 可缓解可缓解/恢复：口腔复发性溃疡恢复：口腔复发性溃疡 外周关节炎外周关节炎 结节性红斑结节性红斑 坏疽性脓皮病坏疽性脓皮病 巩膜外层炎巩膜外层炎 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 5、肠外表现：9共存共存/无变化：骶髂关节炎无变化：骶髂关节炎 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 淀粉样变性淀粉样变性 急性发热性嗜中性皮肤病急性发热性嗜中性皮肤病 （Sweet syndrome）共存/无变化：骶髂关节炎10辅助检查辅助检查l一、一、粪便检查粪便检查l1、常规：、常规：肉眼：黏液、脓、血便肉眼：黏液、脓、血便 镜下：红镜下：红C C、脓、脓C C、巨噬、巨噬C Cl2、隐血、隐血l3、脂肪滴、脂肪滴辅助检查一、粪便检查11二、结肠镜检查二、结肠镜检查 诊断与鉴别诊断重要手段之一诊断与鉴别诊断重要手段之一 直接观察、确定范围、钳取活检直接观察、确定范围、钳取活检1 1、溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎 左半结肠左半结肠 病变连续性、弥漫性、逆行性病变连续性、弥漫性、逆行性 充血、水肿、糜烂、多发性浅溃疡充血、水肿、糜烂、多发性浅溃疡 二、结肠镜检查12炎症性肠病的临床药物治疗课件13炎症性肠病的临床药物治疗课件142、静脉：重症、严重贫血、有菌血症、有明显脓血便部位多数：左、下、全能在结肠停留多长时间腹泻细菌感染肠黏膜诱导产生自身抗体 结肠运动功能失常皮肤青紫色、精子减少 结肠运动功能失常剂量相关性（毒性反应、过量）可缓解/恢复：口腔复发性溃疡规律腹痛便意便后缓解,伴里急后重肠道黏膜免疫系统功能异常1、硫唑嘌呤抗代谢药，抑制DNA、RNA合成4、其他：贫血、右下腹包块抗生素、微生态制剂部分有效2、静脉：重症、严重贫血、有菌血症、15溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎隐窝隐窝脓肿脓肿溃疡性结肠炎隐窝脓肿162、克罗恩病克罗恩病 右半结肠右半结肠 节段性跳跃式节段性跳跃式l内镜下内镜下:肠壁僵硬、肥厚，肠腔狭窄肠壁僵硬、肥厚，肠腔狭窄 黏膜充血、水肿，铺路石样黏膜充血、水肿，铺路石样 多发溃疡：椭圆型、线型、圆形多发溃疡：椭圆型、线型、圆形 纵行延伸、边缘隆起纵行延伸、边缘隆起2、克罗恩病17炎症性肠病的临床药物治疗课件18炎症性肠病的临床药物治疗课件19 三、三、X X线钡剂灌肠线钡剂灌肠 小龛影、充盈缺损、铅管状小龛影、充盈缺损、铅管状 四、血常规及生化检查四、血常规及生化检查 贫血、贫血、低蛋白血症、低蛋白血症、低钾血症、低钾血症、代谢性酸碱中毒代谢性酸碱中毒 三、X线钡剂灌肠20 l1 1、溃疡性结肠炎的临床类型溃疡性结肠炎的临床类型 初发型初发型首次发病首次发病慢性复发型慢性复发型最多见，发作与缓解最多见，发作与缓解慢性持续型慢性持续型间以症状加重急性发作间以症状加重急性发作急性暴发型急性暴发型少见，起病急、病情重、少见，起病急、病情重、全身毒血症、有并发症全身毒血症、有并发症 1、溃疡性结肠炎的临床类型212、病情严重程度：、病情严重程度：轻型轻型-腹泻腹泻4次次/日、便血轻或无日、便血轻或无 无发热、脉速、贫血，血沉正常无发热、脉速、贫血，血沉正常中型中型介于二者之间介于二者之间重型重型腹泻频繁，明显黏液脓血便腹泻频繁，明显黏液脓血便 有发热、脉速、有发热、脉速、血红蛋白下降、血沉快血红蛋白下降、血沉快2、病情严重程度：223、病变范围、病变范围4、病期：活动期、缓解期病期：活动期、缓解期3、病变范围4、病期：活动期、缓解期23克罗恩病的临床类型l肠梗阻型肠梗阻型l慢性肠炎型慢性肠炎型l腹块型腹块型l急性阑尾炎型急性阑尾炎型l出血型出血型l腹膜炎型腹膜炎型克罗恩病的临床类型肠梗阻型24抗生素、微生态制剂部分有效轻：24次/日，粪质糊状，便血轻无适应症：激素治疗不佳6、儿童及青春期发育迟缓的克罗恩病肠道黏膜免疫系统功能异常1、降低肠道毛细血管通透性，减少肠黏膜渗出；多基因疾病、遗传易感4、其他：贫血、右下腹包块生 活规律、有明显脓血便2、柔肝建脾丸：改善脑肠轴的紊乱状态，使UC患者P物质、血管活性肠肽减少，有解痉、止痛、消炎作用皮肤青紫色、精子减少有发热、脉速、疗程8周，然后减量至2g/d，维持612个月激素依赖的慢性持续型病例 诊诊 断断1、持续、持续/反复腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重反复腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重2、伴、伴/不伴有不同程度不伴有不同程度全身症状全身症状3、除外感染性肠病、除外感染性肠病、(克罗恩病克罗恩病)、缺血性肠炎、缺血性肠炎4、加典型结肠镜、加典型结肠镜1项及黏膜活检或典型钡剂灌肠项及黏膜活检或典型钡剂灌肠l完整诊断包括完整诊断包括：病程、病情、病变、分期：病程、病情、病变、分期抗生素、微生态制剂部分有效 诊 25鉴别诊断1、慢性菌痢、慢性菌痢2、阿米巴肠炎、阿米巴肠炎3、血吸虫病、血吸虫病4、大肠癌、大肠癌5、肠易激综合征、肠易激综合征6、其他：肠结核、其他：肠结核鉴别诊断26治治 疗疗治 疗27原则l一、一般治疗一、一般治疗l二、药物治疗二、药物治疗l三、手术治疗三、手术治疗l四、对症治疗四、对症治疗原则一、一般治疗28一、一、一般治疗一般治疗：休息：活动期休息：活动期充分休息充分休息饮食：少渣饮食、营养丰富饮食：少渣饮食、营养丰富支持疗法支持疗法重重/暴发型暴发型 纠水、电解质酸碱平衡失调纠水、电解质酸碱平衡失调 输血、输新鲜冰冻血浆、白蛋白输血、输新鲜冰冻血浆、白蛋白一、一般治疗：29二、二、药物治疗药物治疗（一）（一）氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂：首选首选 柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（SASP）片）片 在小肠内很少吸收，到达结肠后在细菌作用下分解在小肠内很少吸收，到达结肠后在细菌作用下分解 5 5氨基水杨酸（氨基水杨酸（5-ASA5-ASA）+磺胺吡啶磺胺吡啶 5-ASA 5-ASA与肠黏膜直接接触，发挥治疗作用，粪便排出与肠黏膜直接接触，发挥治疗作用，粪便排出 磺胺吡啶及其产物吸收入血，发挥副作用，肾脏排磺胺吡啶及其产物吸收入血，发挥副作用，肾脏排出出二、药物治疗30柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（SASP）片的作用机制）片的作用机制l1、抑制局部和全身的炎症反应抑制局部和全身的炎症反应l2 2、抑制免疫反应、抑制免疫反应l3 3、清除氧自由基、清除氧自由基柳氮磺吡啶（SASP）片的作用机制1、抑制局部和全身的炎症反31l水杨酸制剂l 黏膜损伤 抗炎 l 结构性结构性COX1 诱生性诱生性COX2l 生理性生理性PGE 花生四烯酸花生四烯酸 炎症性炎症性PGE黏膜黏膜防御因子防御因子炎症炎症介质介质水杨酸制剂黏膜炎症32用法用法初始剂量：初始剂量：0.5g/次，次，2次次/d无不良反应者每无不良反应者每1-2天增加天增加0.5g至至34g/d，维持维持23周，周，无效再增加至无效再增加至45g/d，疗程疗程8周，然后减量至周，然后减量至2g/d，维持，维持612个月个月适用于适用于轻、中型及轻、中型及 重型经糖皮激素控制后重型经糖皮激素控制后用法33副作用：副作用：l剂量相关性（毒性反应、过量）剂量相关性（毒性反应、过量）l 恶心呕吐、食欲恶心呕吐、食欲、头痛、头痛l 上腹部不适、网织红上腹部不适、网织红l 皮肤青紫色、精子减少l 体质相关性（过敏反应）体质相关性（过敏反应）l 皮疹、粒细胞皮疹、粒细胞、溶血、溶血副作用：剂量相关性（毒性反应、过量）342、柔肝建脾丸：改善脑肠轴的紊乱状态，使UC患者P物质、血管活性肠肽减少，有解痉、止痛、消炎作用作 用：非特异性吸附剂肠道内细菌、毒素、水分及药物（？）合并巨结肠经内科积极治疗无效合并巨结肠经内科积极治疗无效多发溃疡：椭圆型、线型、圆形大肠杆菌O14与人结肠上皮之间有共同抗原溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）原因：炎症大肠黏膜水钠吸收障碍可缓解/恢复：口腔复发性溃疡有明显脓血便G-杆菌、厌氧菌/环丙沙星、甲硝唑肠道黏膜免疫系统功能异常（七）调节肠道微生态环境强直性脊柱炎能否顺利达到结肠肠梗阻注意问题：注意问题：能否顺利达到结肠能否顺利达到结肠肠梗阻肠梗阻 能在结肠停留多长时间能在结肠停留多长时间腹泻腹泻 与其他药物间的相互作用与其他药物间的相互作用思密达吸思密达吸附附2、柔肝建脾丸：改善脑肠轴的紊乱状态，使UC患者P物质、血管35l5-ASA特殊制剂特殊制剂 美沙拉嗪（美沙拉嗪（mesalazine）纯的纯的5-ASA制剂，特殊高分子材料包制剂，特殊高分子材料包裹，缓释或控释剂型，可在限定时间或特裹，缓释或控释剂型，可在限定时间或特定定pH环境中在回肠末端释放出环境中在回肠末端释放出5-ASA，对，对溃结及部分小肠克罗恩病有效。溃结及部分小肠克罗恩病有效。奥沙拉嗪（奥沙拉嗪（olsalazine）巴柳氮（巴柳氮（balsalazide）5-ASA特殊制剂36l用法及用量用法及用量l0.5g/0.5g/片，片，1g1g，4 4次次/日，口服日，口服l优点：不良反应明显减少优点：不良反应明显减少l缺点：价格昂贵缺点：价格昂贵l适应症：对适应症：对SASPSASP不能耐受不能耐受用法及用量37强的松强的松机制：非特异性抗炎、抑制免疫反应机制：非特异性抗炎、抑制免疫反应1、降低肠道毛细血管通透性，减少肠黏膜渗出；、降低肠道毛细血管通透性，减少肠黏膜渗出；2、稳定细胞及溶酶体膜，减轻黏膜细胞的炎症破、稳定细胞及溶酶体膜，减轻黏膜细胞的炎症破坏作用坏作用3、抑制巨嗜细胞及中性粒细胞的趋化作用，减少、抑制巨嗜细胞及中性粒细胞的趋化作用，减少炎症部位炎症细胞的聚集。炎症部位炎症细胞的聚集。4、抑制磷脂酶、抑制磷脂酶A2，阻止细胞膜磷脂中的结合花，阻止细胞膜磷脂中的结合花生四烯酸转化为游离花生四烯酸，从而使白三生四烯酸转化为游离花生四烯酸，从而使白三烯、前列腺素、血栓素烯、前列腺素、血栓素IL-1等炎性物质减少。等炎性物质减少。（二）肾上腺皮质激素（二）肾上腺皮质激素强的松（二）肾上腺皮质激素38适应症：适应症：1、急性发作期、急性暴发型、急性发作期、急性暴发型2、对（一）疗效不佳的轻、中型、对（一）疗效不佳的轻、中型3、重症活动期、重症活动期4、全结肠的溃疡性结肠炎、全结肠的溃疡性结肠炎5、伴有肠外表现的炎症性肠病、伴有肠外表现的炎症性肠病6、儿童及青春期发育迟缓的克罗恩病、儿童及青春期发育迟缓的克罗恩病 用法：常规用量，用法：常规用量，7-14天后减量天后减量 减药期间减药期间加用加用ASA，接替激素，接替激素适应症：39l用药依据用药依据发病与自身免疫功能紊乱有关发病与自身免疫功能紊乱有关l常用药物常用药物1 1、硫唑嘌呤、硫唑嘌呤抗代谢药，抑制抗代谢药，抑制DNADNA、RNARNA合成合成 抑制抑制T T细胞的免疫反应，发挥抗炎作用细胞的免疫反应，发挥抗炎作用2 2、环胞素（、环胞素（cyclosporinecyclosporine）阻止淋巴细胞阻止淋巴细胞 进入进入S S期，抑制期，抑制T T细胞产生细胞产生IL-2IL-2，抗炎，抗炎l适应症：激素治疗不佳适应症：激素治疗不佳 激素依赖的慢性持续型病例激素依赖的慢性持续型病例（三）免疫抑制剂三）免疫抑制剂用药依据发病与自身免疫功能紊乱有关（三）免疫抑制剂40l用药依据用药依据1 1、IBDIBD发病可能与细菌感染有关发病可能与细菌感染有关2 2、IBDIBD可能导致或伴发细菌感染可能导致或伴发细菌感染3 3、临床观察单用抗生素治疗亦有效、临床观察单用抗生素治疗亦有效l用药途径用药途径1 1、口服：杀灭肠道有害菌、口服：杀灭肠道有害菌2 2、静脉：重症、严重贫血、有菌血症、静脉：重症、严重贫血、有菌血症、有明显脓血便有明显脓血便l常用药物常用药物 G-G-杆菌、厌氧菌杆菌、厌氧菌/环丙沙星、甲硝唑环丙沙星、甲硝唑（四）抗菌素（四）抗菌素用药依据（四）抗菌素41（五）灌肠疗法（五）灌肠疗法l锡类散、云南白药、庆大霉素、地塞米松锡类散、云南白药、庆大霉素、地塞米松 水，水，1-2次次/天天，每晚保留灌肠，每晚保留灌肠 QN（E）（五）灌肠疗法锡类散、云南白药、庆大霉素、地塞米松 42（六）止泻药（六）止泻药l思密达思密达吸附剂吸附剂l化学结构：双八面体蒙脱石化学结构：双八面体蒙脱石l作作 用：非特异性吸附剂肠道内细菌、用：非特异性吸附剂肠道内细菌、毒素、水分及药物（？）毒素、水分及药物（？）（六）止泻药思密达吸附剂43 乳酸菌素片乳酸菌素片肠道菌群失调肠道菌群失调有害菌过度生长繁殖有害菌过度生长繁殖保持肠道菌群平衡保持肠道菌群平衡肠道有益菌数量肠道有益菌数量（七）调节肠道微生态环境（七）调节肠道微生态环境 乳酸菌素片（七）调节肠道微生态环境44l谷氨酰胺类谷氨酰胺类l谷参肠胺谷参肠胺l麦滋林麦滋林/施林施林l膜固斯达膜固斯达l卡尔萨卡尔萨l力肽力肽（八）促进肠黏膜再生（八）促进肠黏膜再生谷氨酰胺类（八）促进肠黏膜再生45维持23周，1、口服：杀灭肠道有害菌大肠杆菌O14与人结肠上皮之间有共同抗原4、其他：贫血、右下腹包块临 床 表 现上腹部不适、网织红肠穿孔纠水、电解质酸碱平衡失调斯巴敏：选择性大肠平滑肌多基因疾病、遗传易感有明显脓血便（一）氨基水杨酸制剂：可缓解/恢复：口腔复发性溃疡云南白药：口服、局部喷洒、灌肠多发溃疡：椭圆型、线型、圆形l舒立启能：双向调节剂舒立启能：双向调节剂l斯巴敏：选择性大肠平滑肌斯巴敏：选择性大肠平滑肌 Ca+离子拮抗剂离子拮抗剂（九）改善肠道蠕动功能（九）改善肠道蠕动功能维持23周，舒立启能：双向调节剂（九）改善肠道蠕动功能464、全结肠的溃疡性结肠炎1、降低肠道毛细血管通透性，减少肠黏膜渗出；慢性持续型间以症状加重急性发作1、硫唑嘌呤抗代谢药，抑制DNA、RNA合成部位多数：左、下、全肠道黏膜免疫系统功能异常镜下：红C、脓C、巨噬C肠道菌群失调有害菌过度生长繁殖前葡萄膜炎4、其他：贫血、右下腹包块1、常规：肉眼：黏液、脓、血便体质相关性（过敏反应）代谢性酸碱中毒可缓解/恢复：口腔复发性溃疡全身毒血症、有并发症l云南白药：口服、局部喷洒、灌肠云南白药：口服、局部喷洒、灌肠l立止血立止血/巴曲亭：巴曲亭：1KU，肌注，肌注lVK1l速宁速宁（十）止血药（十）止血药4、全结肠的溃疡性结肠炎云南白药：口服、局部喷洒、灌肠（十）47l补气补血、活血化淤补气补血、活血化淤人参、黄芪人参、黄芪l锡类散（去腐生机）、云南白药（活血止血）锡类散（去腐生机）、云南白药（活血止血）l进展进展1 1、雷公藤内酯醇：抑制、雷公藤内酯醇：抑制NF-BNF-B对结肠炎模型起到对结肠炎模型起到保护作用保护作用2 2、柔肝建脾丸：改善脑肠轴的紊乱状态，使、柔肝建脾丸：改善脑肠轴的紊乱状态，使UCUC患患者者P P物质、血管活性肠肽减少，有解痉、止痛、物质、血管活性肠肽减少，有解痉、止痛、消炎作用消炎作用3 3、动物实验：针灸有利于、动物实验：针灸有利于UCUC炎症的消退和组织修炎症的消退和组织修复复（十一）中医中药十一）中医中药补气补血、活血化淤人参、黄芪（十一）中医中药48l紧急指征：大出血紧急指征：大出血 肠穿孔肠穿孔 合并巨结肠经内科积极治疗无效合并巨结肠经内科积极治疗无效l 择期指征：癌变择期指征：癌变 慢性持续型内科疗效不佳慢性持续型内科疗效不佳三、手术治疗三、手术治疗紧急指征：大出血三、手术治疗49治疗进展l1、生物治疗、生物治疗l2、营养治疗、营养治疗l3、白细胞提取术、白细胞提取术l4、介入治疗、介入治疗治疗进展1、生物治疗50四、对症治疗四、对症治疗l1、心理治疗、心理治疗l2、调节睡眠、调节睡眠l3、输血、输血浆、输血、输血浆、l4、提高机体免疫力、提高机体免疫力四、对症治疗1、心理治疗51l中日友好医院总结的长期管理内容：中日友好医院总结的长期管理内容：l 生生 活规律、活规律、l 情绪稳定、情绪稳定、l 饮食调节、饮食调节、l 注意过敏、注意过敏、l 药物调控药物调控中日友好医院总结的长期管理内容：52l个体化个体化全面治疗结合全面治疗结合l经典经典辅助治疗结合辅助治疗结合l全身全身局部用药结合局部用药结合l中医中医西医治疗结合西医治疗结合个体化全面治疗结合53谢谢 谢谢谢 谢54