胰十二指肠切除术-护理查房课件

胰十二指肠切除术-护理查房课件1 1护护 理理 疾疾 病病 查查 房房护 理 疾 病 查 房2 2查 房 目 标1、了解胰十二指肠切除术的概念、了解胰十二指肠切除术的概念2、掌握胰十二指肠切除病人的术后护理诊断、掌握胰十二指肠切除病人的术后护理诊断、护理措施护理措施3、熟悉胰十二指肠切除术后的并发症、健康、熟悉胰十二指肠切除术后的并发症、健康教育教育查 房 目 标1、了解胰十二指肠切除术的概念3 3重点内容及拟提问题重点内容及拟提问题n nCRRT的治疗及护理的治疗及护理n n针对该疾病的并发症及注意事项针对该疾病的并发症及注意事项n n针对该患者制定护理计划，实施相应的护针对该患者制定护理计划，实施相应的护理措施理措施重点内容及拟提问题CRRT的治疗及护理4 4病史汇报病史汇报n n9 9床患者，陈建设，男性，床患者，陈建设，男性，5656岁，因岁，因“乏力、纳差伴尿黄乏力、纳差伴尿黄1 1周周”由门诊拟由门诊拟“慢性乙型肝慢性乙型肝炎炎”于于2013-04-082013-04-08收住入院。既往有收住入院。既往有“乙肝表面抗原携带乙肝表面抗原携带2020余年余年”。查体：神志清。查体：神志清楚，皮肤巩膜重度黄染。心律齐，两肺未及明显干湿罗音。腹壁静脉无曲张，腹部平楚，皮肤巩膜重度黄染。心律齐，两肺未及明显干湿罗音。腹壁静脉无曲张，腹部平坦，全腹无压痛，腹肌无紧张，腹部未扪及包块，移动性浊音阴性。辅助检查：坦，全腹无压痛，腹肌无紧张，腹部未扪及包块，移动性浊音阴性。辅助检查：（2013-04-092013-04-09）血生化：谷丙转氨酶）血生化：谷丙转氨酶45IU/L45IU/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶55IU/L55IU/L，碱性磷酸酶，碱性磷酸酶282IU/L282IU/L，谷氨基转移酶，谷氨基转移酶267IU/L267IU/L，白蛋白，白蛋白32.7g/L32.7g/L，总胆汁酸，总胆汁酸657.0vmol/L,657.0vmol/L,总胆红总胆红素素269.6vmol/L269.6vmol/L，直接胆红素，直接胆红素198.4vmol/L198.4vmol/L，甘油三酯，甘油三酯4.30mmol/L4.30mmol/L。HBV-DNAHBV-DNA定定量量3.26E+3IU/ml.3.26E+3IU/ml.腹部腹部B B超提示：肝内囊肿，肝内胆管扩张，胆囊增大，胆囊炎症性超提示：肝内囊肿，肝内胆管扩张，胆囊增大，胆囊炎症性改变、胆总管扩张伴下段占位性病变。入院后住感染科予以护肝、退黄及支持对症治改变、胆总管扩张伴下段占位性病变。入院后住感染科予以护肝、退黄及支持对症治疗。患者肝脏疗。患者肝脏B B超提示考虑存在梗阻性黄疸，于超提示考虑存在梗阻性黄疸，于2013-04-10-18:412013-04-10-18:41转普外科治疗，转普外科治疗，患者患者无痛性黄疸进行性加重，影像学提示胆管下端癌可能性大，手术指征明显。患者患者无痛性黄疸进行性加重，影像学提示胆管下端癌可能性大，手术指征明显。患者于患者于2013-04-172013-04-17在全麻下行在全麻下行“胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术”，术后予抗感染制酸，抑制，术后予抗感染制酸，抑制胰酶分泌、止血、护肝退黄及营养支持，患者病情转稳定改外护二级。患者术后第一胰酶分泌、止血、护肝退黄及营养支持，患者病情转稳定改外护二级。患者术后第一天下午天下午17:4017:40突发面色苍白，大汗淋漓，诉腹胀、腹痛。查体：血压突发面色苍白，大汗淋漓，诉腹胀、腹痛。查体：血压66/31mmHg,66/31mmHg,心心率率5858次分，腹膨隆，腹胀明显，肝下无明显液体引出，挤压见新红色液体。急诊腹部次分，腹膨隆，腹胀明显，肝下无明显液体引出，挤压见新红色液体。急诊腹部B B超示：腹腔积液。急诊血常规示：超示：腹腔积液。急诊血常规示：WBC15.1x10WBC15.1x109 9/L/L,Hb90g/L,Hb90g/L,血小板计数血小板计数164x10164x109 9/L./L.提示术后腹腔大出血。在急诊全麻下行提示术后腹腔大出血。在急诊全麻下行“剖腹探查止血术剖腹探查止血术”。术后转入重。术后转入重症医学科加强监护治疗，术后诊断为：症医学科加强监护治疗，术后诊断为：“梗阻性黄疸：胆管下端占位、慢性乙型肝炎、梗阻性黄疸：胆管下端占位、慢性乙型肝炎、腹腔内出血、失血性休克腹腔内出血、失血性休克”，入科后予重症监护、特级护理、制酸护胃、化痰、止血、，入科后予重症监护、特级护理、制酸护胃、化痰、止血、补液输血抗休克、多巴胺针维持血压、呼吸机支持、护肝、抑制胰酶分泌及对症支持补液输血抗休克、多巴胺针维持血压、呼吸机支持、护肝、抑制胰酶分泌及对症支持治疗。因患者腹腔出血仍持续存在，休克状态纠正不理想，出现多脏器功能衰竭，经治疗。因患者腹腔出血仍持续存在，休克状态纠正不理想，出现多脏器功能衰竭，经院内大会诊行院内大会诊行CRRTCRRT治疗。治疗。病史汇报9床患者，陈建设，男性，56岁，因“乏力、纳差伴尿黄5 5病史汇报病史汇报n n目前患者神志清楚，精神软，镇静状态下目前患者神志清楚，精神软，镇静状态下SASSAS评分评分3-43-4分，全身皮肤分，全身皮肤巩膜黄染明显，睑结膜苍白，经口气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸巩膜黄染明显，睑结膜苍白，经口气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸机模式机模式BILEVE+PSV14CMH2O+F12BILEVE+PSV14CMH2O+F12次次/分，分，PEEP5CMH2O+FIO230%.,NBP134/78mmHg(PEEP5CMH2O+FIO230%.,NBP134/78mmHg(多巴胺、去甲肾多巴胺、去甲肾上腺素针微泵维持上腺素针微泵维持)。腹膨隆，腹肌稍紧张，腹部创口敷料干燥，腹。腹膨隆，腹肌稍紧张，腹部创口敷料干燥，腹部有一条引流管，全身低垂部位可见浮肿。部有一条引流管，全身低垂部位可见浮肿。2013-04-202013-04-20辅检：肝功辅检：肝功能示：谷丙转氨酶能示：谷丙转氨酶1072IU/L1072IU/L，白蛋白，白蛋白34.0g/L34.0g/L，总胆红素，总胆红素,305.9vmol/L,305.9vmol/L，肾功能示：尿素氮，肾功能示：尿素氮24.62mmol/L24.62mmol/L，肌酐，肌酐327vmol/L327vmol/L，淀粉酶，淀粉酶433U/L433U/L。BNP28.9pg/ml,BNP28.9pg/ml,凝血功能示：凝血凝血功能示：凝血酶原时间酶原时间16.516.5秒，秒，PTPT活动度活动度63%63%。血常规示：。血常规示：WBC11.0 x10WBC11.0 x109 9/L,N85.0%,L12.9%,RBC2.30 x10/L,N85.0%,L12.9%,RBC2.30 x101212/L,Hb71g/L/L,Hb71g/L。今继续予以重症监护、特级护理、呼吸支持、制酸护胃、化痰、止血、今继续予以重症监护、特级护理、呼吸支持、制酸护胃、化痰、止血、补液输血抗休克、护肝、抑制胰腺分泌、抗感染、补液输血抗休克、护肝、抑制胰腺分泌、抗感染、CRRTCRRT等对症支持等对症支持治疗。治疗。病史汇报目前患者神志清楚，精神软，镇静状态下SAS评分3-46 6胰十二指肠切除术的定义胰十二指肠切除术的定义胰十二指肠切除术也称Whipple术是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤（如胰头癌、壶腹部周围Ca、胆总管下段Ca等)的主要方法。是目前腹部手术外科最复杂手术之一，切除范围包括胰头部、十二指肠、空肠、胃窦部、胆总管等，对病人侵袭面广，损伤大，操作复杂，易发生多种并发症及死亡病率高。胰、十二指肠切除术的切除范围包括胆囊、胆总管下端、胰头、胃远端、全部十二指肠和空肠上段，以及这些脏器附近的淋巴结、脂肪，然后在胰腺、胆管、胃与空肠之间进行吻合，重建消化道。胰十二指肠切除术的定义胰十二指肠切除术也称Whipple术是7 7二、胰十二指肠切除手术方式 *胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，并部分胃及空肠上端，并且需作胆总管、胰管、且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。胃与空肠的吻合。适用范围二、胰十二指肠切除手术方式 *胰十二指肠切除术是一8 8胰十二指肠切除手术方式 手术包括手术包括3个主要步个主要步骤胰十二指胰十二指肠切除切除术胰十二指肠切除手术方式探 查脏器切除消化道重建 手术包括39 9消消化化系系统统概概观观消化系统概观1010胰十二指肠切除术-护理查房课件1111术后护理包括n n1、一般护理n n2、心理护理n n3、各种引流管的护理n n4、并发症的观察及护理n n5、营养支持术后护理包括1、一般护理1212一般常规护理n n手术交接：将病人安置在重症监护室，减少陪护。与麻醉师和手手术交接：将病人安置在重症监护室，减少陪护。与麻醉师和手术护士详细交接，了解麻醉情况，术中出血情况，补液量，病人术护士详细交接，了解麻醉情况，术中出血情况，补液量，病人身上管道多，交接时注意妥善保管好各引流管，避免牵拉，并标身上管道多，交接时注意妥善保管好各引流管，避免牵拉，并标示各管道的名称、置管深度等。示各管道的名称、置管深度等。n n术后根据麻醉和术式采取适宜的体位。一般采取术后根据麻醉和术式采取适宜的体位。一般采取 去枕平卧位，头去枕平卧位，头偏向一侧，严防误吸窒息。偏向一侧，严防误吸窒息。n n严密监测生命体征的变化，每严密监测生命体征的变化，每15min15min一次，病情稳定后每一次，病情稳定后每1 12h2h一次，密切观察患者的精神状态、神志、血压、心率的变化，根一次，密切观察患者的精神状态、神志、血压、心率的变化，根据据CVPCVP调整输液量及速度，详细记录调整输液量及速度，详细记录24h24h出入量，尤其是注意尿量出入量，尤其是注意尿量变化，防止休克发生，及时监测血糖、尿糖的变化。变化，防止休克发生，及时监测血糖、尿糖的变化。n n活动：术后鼓励患者早期活动，由于引流管多，加上疼痛的刺激，活动：术后鼓励患者早期活动，由于引流管多，加上疼痛的刺激，患者往往采取制动体位不愿移动，所以在病人清醒、麻醉消失后，患者往往采取制动体位不愿移动，所以在病人清醒、麻醉消失后，鼓励其适当的做四肢被动活动，同时协助病人间歇翻身，被动按鼓励其适当的做四肢被动活动，同时协助病人间歇翻身，被动按摩肢体及骶尾部，防止褥疮发生；鼓励患者深呼吸，适当咳嗽，摩肢体及骶尾部，防止褥疮发生；鼓励患者深呼吸，适当咳嗽，以雾化吸入，防止肺部感染的发生。以雾化吸入，防止肺部感染的发生。一般常规护理手术交接：将病人安置在重症监护室，减少陪护。与麻1313心理护理n n由于手术创伤大，各种引流管比较多，造成患者躯体不适，容易出现烦躁、焦虑不安等情绪，给治疗和护理带来困难，应关心体贴患者，向患者及其家属讲明手术治疗的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐惧心理，增强自信心，使其能更好地耐受各引流管带来的不适，配合术后各项治疗和护理措施的施行。心理护理由于手术创伤大，各种引流管比较多，造成患者躯体不适，1414胆肠引流管的护理n n胆肠吻合口通常在胰肠吻合口下方月10cm，胆汁也可予沿胰管支撑引流管外壁引流至空肠远端，可降低胰肠和胆肠吻合口附近的肠腔内压，起到防止吻合口漏的作用。n n胆肠引流管通常置于胆肠吻合口旁，是观察有无胆瘘的重要窗口，但易发生堵塞，若引流不畅，可用生理盐水低压冲洗引流管，冲洗压力不宜太大，并予禁食、半卧位。胆肠引流管的护理胆肠吻合口通常在胰肠吻合口下方月10cm，胆1515胰管支撑引流管、胰肠引流管的护理n n胰管支撑引流管是预防胰瘘的重要环节，保持通畅，观察引流液的颜色、性状、量，一般引流出胰液外观是无色透明，术后24h引流量约3050ml，禁食期间引流量约100400ml/d，进食后引流量可达300800ml/d若术后1-2周左右突然引流出较多淡黄色液体，病人自觉无腹痛、腹胀等，可考虑支撑管脱落滑至空肠，B超示无腹腔积液，可考虑拔除胰管。n n胰肠引流管通常置于胰肠吻合口旁，是观察有无胰瘘和胰肠吻合口出血的重要窗口。胰管支撑引流管、胰肠引流管的护理胰管支撑引流管是预防胰瘘的重1616腹腔引流管的护理n n密切观察腹腔引流液的性质、颜色、量，一般术后可有少量的血性液体流出，若腹腔引流鲜血100ml/h，持续4h以上，结合血压、脉搏，可考虑有活动性出血。细心观察及其重要。n n术后各项操作（换药、更换引流袋）都必须严格无菌操作，定时作引流液细菌培养及药物过敏试验，合理选择敏感、有效的抗生素，防止腹腔感染腹腔引流管的护理密切观察腹腔引流液的性质、颜色、量，一般术后1717空肠造瘘管的护理n n空肠造瘘起内减压的作用，有 利于减低吻合口的张力，防止吻合口瘘的发生，且可作为术后肠内营养的途径。n n一般术后第57天肠蠕动逐渐恢复，可予生理盐水250ml造瘘管缓慢滴注（约40ml/h），滴注过程观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适反应，若无，可逐渐加入肠内营养剂，借助营养泵、恒温加热器匀速、缓慢滴注。n n一般经口半流质饮食后予拔管空肠造瘘管的护理空肠造瘘起内减压的作用，有 利于减低吻合口的1818并发症的观察与护理n n1、出血n n2、胰漏n n3、胆漏n n4、腹腔感染n n5、肺部感染的预防和护理并发症的观察与护理1、出血1919出血n n术后早期出血多发生在术后术后早期出血多发生在术后36h36h内，多由于凝血机制障碍、内，多由于凝血机制障碍、创面渗血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生创面渗血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生于于212212天，多为应激性溃疡。天，多为应激性溃疡。n n临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血压脉搏的变化。压脉搏的变化。n n术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔引流术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔引流管、胃管引流液的情况，如果引流管内每小时引出管、胃管引流液的情况，如果引流管内每小时引出50ml50ml以上的血性液或脉压差缩小，血压下降等情况，应考虑有以上的血性液或脉压差缩小，血压下降等情况，应考虑有活动性出血的可能，应该及时报告医生。活动性出血的可能，应该及时报告医生。n n迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。n n做好各项术前准备，必要时行手术治疗。做好各项术前准备，必要时行手术治疗。出血2020胰瘘n n胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的5757天。天。n n临床表现为，病人在术后临床表现为，病人在术后1 1周左右右上腹突然剧烈疼痛或周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明显升高，若漏出液体弥漫腹腔，则可出现全流液淀粉酶明显升高，若漏出液体弥漫腹腔，则可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。n n胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，是术后胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，是术后死亡的主要原因。因此术后应仔细观察腹腔引流液的性质、死亡的主要原因。因此术后应仔细观察腹腔引流液的性质、量、色的变化，一旦引流液内排除白色液体，疑有胰漏可量、色的变化，一旦引流液内排除白色液体，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶测定，确诊后持续负压吸能的患者，立即做引流液淀粉酶测定，确诊后持续负压吸引，充分引流，使外溢的胰液不积留于腹腔，减少胰液的引，充分引流，使外溢的胰液不积留于腹腔，减少胰液的分泌，防止胰液积存或者腐蚀皮肤，每日用抗生素盐水冲分泌，防止胰液积存或者腐蚀皮肤，每日用抗生素盐水冲洗，漏口周围用锌氧油膏保护皮肤，应用善宁或者洗，漏口周围用锌氧油膏保护皮肤，应用善宁或者5-Fu5-Fu等抑制胰液分泌。等抑制胰液分泌。胰瘘2121胆瘘n n胆瘘一般是发生在术后胆瘘一般是发生在术后2-72-7天，发生原因大多是天，发生原因大多是胆肠吻合口径不一致，吻合口不严密或胆管游离胆肠吻合口径不一致，吻合口不严密或胆管游离过长缺血，坏死所致。通常情况下，只要引流充过长缺血，坏死所致。通常情况下，只要引流充分都可以逐渐愈合。分都可以逐渐愈合。n n胆瘘表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺胆瘘表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液。出胆汁样液。n n一旦胆瘘发生应持续负压吸引，保持引流管通畅，一旦胆瘘发生应持续负压吸引，保持引流管通畅，避免发生吻合口附近胆汁的淤积，并保持吻合口避免发生吻合口附近胆汁的淤积，并保持吻合口附近皮肤的无菌，防止逆行感染；注意观察引出附近皮肤的无菌，防止逆行感染；注意观察引出量。如果胆汁大量丢失，影响消化吸收，特别注量。如果胆汁大量丢失，影响消化吸收，特别注意维持水电解质平衡，能量的补充。意维持水电解质平衡，能量的补充。胆瘘胆瘘一般是发生在术后2-7天，发生原因大多是胆肠吻合口2222腹腔感染n n腹腔感染的发生多由胰瘘，胆瘘，腹腔出血等引流不畅引起。其处理及预防为主。护理要点：协助患者取半卧或间歇卧位以利引流，更换引流袋时严格无菌操作，保持伤口辅料干燥。腹腔感染腹腔感染的发生多由胰瘘，胆瘘，腹腔出血等引流不畅引起2323肺部感染n n护理上应该：护理上应该：1 1、有气管插管的病人监测两肺的呼、有气管插管的病人监测两肺的呼吸音，及时吸痰，清除口腔、呼吸道内分泌物，吸音，及时吸痰，清除口腔、呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅；保持呼吸道通畅；2 2、禁食病人每天做口腔护理两、禁食病人每天做口腔护理两次；次；3 3、鼓励患者早期床上活动，定时予翻身、拍、鼓励患者早期床上活动，定时予翻身、拍背，鼓励咳嗽、咳痰、深呼吸；背，鼓励咳嗽、咳痰、深呼吸；4 4、足量使用抗生、足量使用抗生素，对痰不易咳出者，增加雾化吸入次数。素，对痰不易咳出者，增加雾化吸入次数。n n由于全麻和气管插管对气道黏膜的损伤和刺激，由于全麻和气管插管对气道黏膜的损伤和刺激，引起气道分泌物增多，加上手术的巨大创伤进一引起气道分泌物增多，加上手术的巨大创伤进一步导致机体抵抗力降低，以及伤口疼痛致使患者步导致机体抵抗力降低，以及伤口疼痛致使患者不敢咳嗽等多种因素的影响，极易发生肺部感染。不敢咳嗽等多种因素的影响，极易发生肺部感染。积极防止肺部感染对于患者的术后康复和预后至积极防止肺部感染对于患者的术后康复和预后至关重要。关重要。肺部感染护理上应该：1、有气管插管的病人监测两肺的呼吸音，及2424营养支持n n胰十二指肠切除范围广，手术创伤大，多伴有消瘦、乏力、纳差、黄疸、营养不良等胰十二指肠切除范围广，手术创伤大，多伴有消瘦、乏力、纳差、黄疸、营养不良等症，手术后病人恢复慢，病程长，并发症发生率高，因此，给病人以营养支持显得尤症，手术后病人恢复慢，病程长，并发症发生率高，因此，给病人以营养支持显得尤为重要。营养支持不仅能改善病人的营养状况，为手术提供条件，更重要的是能降低为重要。营养支持不仅能改善病人的营养状况，为手术提供条件，更重要的是能降低手术死亡率和术后并发症发生率，加快组织恢复，促进病人康复。手术死亡率和术后并发症发生率，加快组织恢复，促进病人康复。n n营养支持时间和途径营养支持时间和途径n n营养支持时间：术前营养支持的时间取决于营养不良的程度和手术是否紧急，一般以营养支持时间：术前营养支持的时间取决于营养不良的程度和手术是否紧急，一般以714714天为宜。时间过短难以达到预期的效果，过长则延迟手术而对病人不利，而且并天为宜。时间过短难以达到预期的效果，过长则延迟手术而对病人不利，而且并发症也会增多。术后营养支持的时间应视病情而定，一般以病情稳定、已恢复经口饮发症也会增多。术后营养支持的时间应视病情而定，一般以病情稳定、已恢复经口饮食和能获得足够的营养为标准。食和能获得足够的营养为标准。n n途径的选择途径的选择 营养支持的途径有肠内和肠外两大类。营养支持的途径有肠内和肠外两大类。n n选择时应该考虑到：选择时应该考虑到：1 1、是否能经胃肠道营养，包括鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造、是否能经胃肠道营养，包括鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等；口等；2 2、能否经周围静脉输注营养物质；、能否经周围静脉输注营养物质；3 3、营养支持时间的长短、营养支持时间的长短n n营养支持的方法营养支持的方法 分两个阶段分两个阶段n n术后第术后第3 37d7d为第一阶段为第一阶段 此时吻合口未愈合，患者禁食，带有胃管，经营养管输入营此时吻合口未愈合，患者禁食，带有胃管，经营养管输入营养液行肠内营养。患者所需能量养液行肠内营养。患者所需能量50507575有肠内营养提供，有肠内营养提供，50502525由肠外营由肠外营养补充。营养液采用能全力、安素、复方营养要素（果汁、肉体、米汤把各种营养素养补充。营养液采用能全力、安素、复方营养要素（果汁、肉体、米汤把各种营养素混合采用重力滴注。浓度有稀渐稠，量由少到多，同时以氨基酸、脂肪乳的形式供给，混合采用重力滴注。浓度有稀渐稠，量由少到多，同时以氨基酸、脂肪乳的形式供给，给足量矿物质、维生素及微量元素。给足量矿物质、维生素及微量元素。n n术后第术后第7 714d14d为第二阶段，患者胃肠功能恢复，所需的全部能量由肠内营养提供，摄为第二阶段，患者胃肠功能恢复，所需的全部能量由肠内营养提供，摄入方式完全经口进食。入方式完全经口进食。n n保持营养液新鲜保持营养液新鲜 清洁卫生。清洁卫生。24h24h内用完，防止胃肠道炎症。内用完，防止胃肠道炎症。n n妥善固定鼻肠营养管，胶布妥善固定鼻肠营养管，胶布qdqd更换，防止滑脱移位。正确留置鼻肠管是保证肠内营养更换，防止滑脱移位。正确留置鼻肠管是保证肠内营养顺利的关键。记录留置在外的导管长度，必要时拍片观察位置做适当调整顺利的关键。记录留置在外的导管长度，必要时拍片观察位置做适当调整营养支持胰十二指肠切除范围广，手术创伤大，多伴有消瘦、乏力、2525护理问题护理问题2626v胰十二指肠切除术也称Whipple术是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤（如胰头癌、壶腹部周围Ca、胆总管下段Ca等)的主要方法。是目前腹部手术外科最复杂手术之一，切除范围包括胰头部、十二指肠、空肠、胃窦部、胆总管等，对病人侵袭面广，损伤大，操作复杂，易发生多种并发症及死亡病率高。n n胰十二指肠切除术是腹部外科手术最复杂胰十二指肠切除术是腹部外科手术最复杂手术之一，手术之一，适合于治疗胰头部的恶性肿瘤适合于治疗胰头部的恶性肿瘤及较大的良性肿瘤、壶腹周围的肿瘤、严及较大的良性肿瘤、壶腹周围的肿瘤、严重的胰头慢性局限性胰腺炎及胰外伤。切重的胰头慢性局限性胰腺炎及胰外伤。切除范围包括胆总管、胆囊、十二指肠、胰除范围包括胆总管、胆囊、十二指肠、胰头、部分胃及空肠。手术范围广、创伤大、头、部分胃及空肠。手术范围广、创伤大、时间长、吻合口多、引流管多、出血多，时间长、吻合口多、引流管多、出血多，极易出现并发症。手术病死率高达极易出现并发症。手术病死率高达 左右，左右，给护理增加了一定的难度。熟练掌给护理增加了一定的难度。熟练掌握围术期的护理要点，握围术期的护理要点，对手术成功和患者对手术成功和患者康复起着重要作用。康复起着重要作用。v胰十二指肠切除术也称Whipple术是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤（如胰头癌、壶腹部周围Ca、胆总管下段Ca等)的主要方法。是目前腹部手术外科最复杂手术之一，切除范围包括胰头部、十二指肠、空肠、胃窦部、胆总管等，对病人侵袭面广，损伤大，操作复杂，易发生多种并发症及死亡病率高。胰十二指肠切除术是腹部外科手术最复杂手术之一，胰十二指肠切除术是腹部外科手术最复杂手术之一，适合于治疗胰头部的恶性肿瘤及较大的良性肿瘤、适合于治疗胰头部的恶性肿瘤及较大的良性肿瘤、壶腹周围的肿瘤、严重的胰头慢性局限性胰腺炎及壶腹周围的肿瘤、严重的胰头慢性局限性胰腺炎及胰外伤。切除范围包括胆总管、胆囊、十二指肠、胰外伤。切除范围包括胆总管、胆囊、十二指肠、胰头、部分胃及空肠。手术范围广、创伤大、时间胰头、部分胃及空肠。手术范围广、创伤大、时间长、吻合口多、引流管多、出血多，长、吻合口多、引流管多、出血多，极易出现并极易出现并发症。手术病死率高达发症。手术病死率高达 左右，左右，给护理增加给护理增加了一定的难度。熟练掌握围术期的护理要点，了一定的难度。熟练掌握围术期的护理要点，对对手术成功和患者康复起着重要作用。手术成功和患者康复起着重要作用。胰十二指肠切除术也称Whipple术是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤（如胰头癌、壶腹部周围Ca、胆总管下段Ca等)的主要方法。是目前腹部手术外科最复杂手术之一，切除范围包括胰头部、十二指肠、空肠、胃窦部、胆总管等，对病人侵袭面广，损伤大，操作复杂，易发生多种并发症及死亡病率高。胰、十二指肠切除术的切除范围包括胆囊、胆总管下端、胰头、胃远端、全部十二指肠和空肠上段，以及这些脏器附近的淋巴结、脂肪，然后在胰腺、胆管、胃与空肠之间进行吻合，重建消化道。胰十二指肠切除术也称Whipple术是治疗胰腺和壶腹周围恶性2727二、胰十二指肠切除手术方式 *胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，并部分胃及空肠上端，并且需作胆总管、胰管、且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。胃与空肠的吻合。适用范围二、胰十二指肠切除手术方式 *胰十二指肠切除术是一2828胰十二指肠切除手术方式 手术包括手术包括3个主要步个主要步骤胰十二指胰十二指肠切除切除术胰十二指肠切除手术方式探 查脏器切除消化道重建 手术包括32929消消化化系系统统概概观观消化系统概观3030术后护理包括n n1、一般护理n n2、心理护理n n3、各种引流管的护理n n4、并发症的观察及护理n n5、营养支持术后护理包括1、一般护理3131一般常规护理n n手术交接：将病人安置在重症监护室，减少陪护。与麻醉师和手手术交接：将病人安置在重症监护室，减少陪护。与麻醉师和手术护士详细交接，了解麻醉情况，术中出血情况，补液量，病人术护士详细交接，了解麻醉情况，术中出血情况，补液量，病人身上管道多，交接时注意妥善保管好各引流管，避免牵拉，并标身上管道多，交接时注意妥善保管好各引流管，避免牵拉，并标示各管道的名称、置管深度等。示各管道的名称、置管深度等。n n术后根据麻醉和术式采取适宜的体位。一般采取术后根据麻醉和术式采取适宜的体位。一般采取 去枕平卧位，头去枕平卧位，头偏向一侧，严防误吸窒息。偏向一侧，严防误吸窒息。n n严密监测生命体征的变化，每严密监测生命体征的变化，每15min15min一次，病情稳定后每一次，病情稳定后每1 12h2h一次，密切观察患者的精神状态、神志、血压、心率的变化，根一次，密切观察患者的精神状态、神志、血压、心率的变化，根据据CVPCVP调整输液量及速度，详细记录调整输液量及速度，详细记录24h24h出入量，尤其是注意尿量出入量，尤其是注意尿量变化，防止休克发生，及时监测血糖、尿糖的变化。变化，防止休克发生，及时监测血糖、尿糖的变化。n n活动：术后鼓励患者早期活动，由于引流管多，加上疼痛的刺激，活动：术后鼓励患者早期活动，由于引流管多，加上疼痛的刺激，患者往往采取制动体位不愿移动，所以在病人清醒、麻醉消失后，患者往往采取制动体位不愿移动，所以在病人清醒、麻醉消失后，鼓励其适当的做四肢被动活动，同时协助病人间歇翻身，被动按鼓励其适当的做四肢被动活动，同时协助病人间歇翻身，被动按摩肢体及骶尾部，防止褥疮发生；鼓励患者深呼吸，适当咳嗽，摩肢体及骶尾部，防止褥疮发生；鼓励患者深呼吸，适当咳嗽，以雾化吸入，防止肺部感染的发生。以雾化吸入，防止肺部感染的发生。一般常规护理手术交接：将病人安置在重症监护室，减少陪护。与麻3232心理护理n n由于手术创伤大，各种引流管比较多，造成患者躯体不适，容易出现烦躁、焦虑不安等情绪，给治疗和护理带来困难，应关心体贴患者，向患者及其家属讲明手术治疗的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐惧心理，增强自信心，使其能更好地耐受各引流管带来的不适，配合术后各项治疗和护理措施的施行。心理护理由于手术创伤大，各种引流管比较多，造成患者躯体不适，3333胆肠引流管的护理n n胆肠吻合口通常在胰肠吻合口下方月10cm，胆汁也可予沿胰管支撑引流管外壁引流至空肠远端，可降低胰肠和胆肠吻合口附近的肠腔内压，起到防止吻合口漏的作用。n n胆肠引流管通常置于胆肠吻合口旁，是观察有无胆瘘的重要窗口，但易发生堵塞，若引流不畅，可用生理盐水低压冲洗引流管，冲洗压力不宜太大，并予禁食、半卧位。胆肠引流管的护理胆肠吻合口通常在胰肠吻合口下方月10cm，胆3434胰管支撑引流管、胰肠引流管的护理n n胰管支撑引流管是预防胰瘘的重要环节，保持通畅，观察引流液的颜色、性状、量，一般引流出胰液外观是无色透明，术后24h引流量约3050ml，禁食期间引流量约100400ml/d，进食后引流量可达300800ml/d若术后1-2周左右突然引流出较多淡黄色液体，病人自觉无腹痛、腹胀等，可考虑支撑管脱落滑至空肠，B超示无腹腔积液，可考虑拔除胰管。n n胰肠引流管通常置于胰肠吻合口旁，是观察有无胰瘘和胰肠吻合口出血的重要窗口。胰管支撑引流管、胰肠引流管的护理胰管支撑引流管是预防胰瘘的重3535腹腔引流管的护理n n密切观察腹腔引流液的性质、颜色、量，一般术后可有少量的血性液体流出，若腹腔引流鲜血100ml/h，持续4h以上，结合血压、脉搏，可考虑有活动性出血。细心观察及其重要。n n术后各项操作（换药、更换引流袋）都必须严格无菌操作，定时作引流液细菌培养及药物过敏试验，合理选择敏感、有效的抗生素，防止腹腔感染腹腔引流管的护理密切观察腹腔引流液的性质、颜色、量，一般术后3636空肠造瘘管的护理n n空肠造瘘起内减压的作用，有 利于减低吻合口的张力，防止吻合口瘘的发生，且可作为术后肠内营养的途径。n n一般术后第57天肠蠕动逐渐恢复，可予生理盐水250ml造瘘管缓慢滴注（约40ml/h），滴注过程观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适反应，若无，可逐渐加入肠内营养剂，借助营养泵、恒温加热器匀速、缓慢滴注。n n一般经口半流质饮食后予拔管空肠造瘘管的护理空肠造瘘起内减压的作用，有 利于减低吻合口的3737并发症的观察与护理n n1、出血n n2、胰漏n n3、胆漏n n4、腹腔感染n n5、肺部感染的预防和护理并发症的观察与护理1、出血3838出血n n术后早期出血多发生在术后术后早期出血多发生在术后36h36h内，多由于凝血机制障碍、内，多由于凝血机制障碍、创面渗血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生创面渗血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生于于212212天，多为应激性溃疡。天，多为应激性溃疡。n n临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血压脉搏的变化。压脉搏的变化。n n术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔引流术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔引流管、胃管引流液的情况，如果引流管内每小时引出管、胃管引流液的情况，如果引流管内每小时引出50ml50ml以上的血性液或脉压差缩小，血压下降等情况，应考虑有以上的血性液或脉压差缩小，血压下降等情况，应考虑有活动性出血的可能，应该及时报告医生。活动性出血的可能，应该及时报告医生。n n迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。n n做好各项术前准备，必要时行手术治疗。做好各项术前准备，必要时行手术治疗。出血3939胰瘘n n胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的5757天。天。n n临床表现为，病人在术后临床表现为，病人在术后1 1周左右右上腹突然剧烈疼痛或周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明显升高，若漏出液体弥漫腹腔，则可出现全流液淀粉酶明显升高，若漏出液体弥漫腹腔，则可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。n n胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，是术后胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，是术后死亡的主要原因。因此术后应仔细观察腹腔引流液的性质、死亡的主要原因。因此术后应仔细观察腹腔引流液的性质、量、色的变化，一旦引流液内排除白色液体，疑有胰漏可量、色的变化，一旦引流液内排除白色液体，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶测定，确诊后持续负压吸能的患者，立即做引流液淀粉酶测定，确诊后持续负压吸引，充分引流，使外溢的胰液不积留于腹腔，减少胰液的引，充分引流，使外溢的胰液不积留于腹腔，减少胰液的分泌，防止胰液积存或者腐蚀皮肤，每日用抗生素盐水冲分泌，防止胰液积存或者腐蚀皮肤，每日用抗生素盐水冲洗，漏口周围用锌氧油膏保护皮肤，应用善宁或者洗，漏口周围用锌氧油膏保护皮肤，应用善宁或者5-Fu5-Fu等抑制胰液分泌。等抑制胰液分泌。胰瘘4040胆瘘n n胆瘘一般是发生在术后胆瘘一般是发生在术后2-72-7天，发生原因大多是天，发生原因大多是胆肠吻合口径不一致，吻合口不严密或胆管游离胆肠吻合口径不一致，吻合口不严密或胆管游离过长缺血，坏死所致。通常情况下，只要引流充过长缺血，坏死所致。通常情况下，只要引流充分都可以逐渐愈合。分都可以逐渐愈合。n n胆瘘表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺胆瘘表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液。出胆汁样液。n n一旦胆瘘发生应持续负压吸引，保持引流管通畅，一旦胆瘘发生应持续负压吸引，保持引流管通畅，避免发生吻合口附近胆汁的淤积，并保持吻合口避免发生吻合口附近胆汁的淤积，并保持吻合口附近皮肤的无菌，防止逆行感染；注意观察引出附近皮肤的无菌，防止逆行感染；注意观察引出量。如果胆汁大量丢失，影响消化吸收，特别注量。如果胆汁大量丢失，影响消化吸收，特别注意维持水电解质平衡，能量的补充。意维持水电解质平衡，能量的补充。胆瘘胆瘘一般是发生在术后2-7天，发生原因大多是胆肠吻合口4141腹腔感染n n腹腔感染的发生多由胰瘘，胆瘘，腹腔出血等引流不畅引起。其处理及预防为主。护理要点：协助患者取半卧或间歇卧位以利引流，更换引流袋时严格无菌操作，保持伤口辅料干燥。腹腔感染腹腔感染的发生多由胰瘘，胆瘘，腹腔出血等引流不畅引起4242肺部感染n n护理上应该：护理上应该：1 1、有气管插管的病人监测两肺的呼、有气管插管的病人监测两肺的呼吸音，及时吸痰，清除口腔、呼吸道内分泌物，吸音，及时吸痰，清除口腔、呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅；保持呼吸道通畅；2 2、禁食病人每天做口腔护理两、禁食病人每天做口腔护理两次；次；3 3、鼓励患者早期床上活动，定时予翻身、拍、鼓励患者早期床上活动，定时予翻身、拍背，鼓励咳嗽、咳痰、深呼吸；背，鼓励咳嗽、咳痰、深呼吸；4 4、足量使用抗生、足量使用抗生素，对痰不易咳出者，增加雾化吸入次数。素，对痰不易咳出者，增加雾化吸入次数。n n由于全麻和气管插管对气道黏膜的损伤和刺激，由于全麻和气管插管对气道黏膜的损伤和刺激，引起气道分泌物增多，加上手术的巨大创伤进一引起气道分泌物增多，加上手术的巨大创伤进一步导致机体抵抗力降低，以及伤口疼痛致使患者步导致机体抵抗力降低，以及伤口疼痛致使患者不敢咳嗽等多种因素的影响，极易发生肺部感染。不敢咳嗽等多种因素的影响，极易发生肺部感染。积极防止肺部感染对于患者的术后康复和预后至积极防止肺部感染对于患者的术后康复和预后至关重要。关重要。肺部感染护理上应该：1、有气管插管的病人监测两肺的呼吸音，及4343营养支持n n胰十二指肠切除范围广，手术创伤大，多伴有消瘦、乏力、纳差、黄疸、营养不良等胰十二指肠切除范围广，手术创伤大，多伴有消瘦、乏力、纳差、黄疸、营养不良等症，手术后病人恢复慢，病程长，并发症发生率高，因此，给病人以营养支持显得尤症，手术后病人恢复慢，病程长，并发症发生率高，因此，给病人以营养支持显得尤为重要。营养支持不仅能改善病人的营养状况，为手术提供条件，更重要的是能降低为重要。营养支持不仅能改善病人的营养状况，为手术提供条件，更重要的是能降低手术死亡率和术后并发症发生率，加快组织恢复，促进病人康复。手术死亡率和术后并发症发生率，加快组织恢复，促进病人康复。n n营养支持时间和途径营养支持时间和途径n n营养支持时间：术前营养支持的时间取决于营养不良的程度和手术是否紧急，一般以营养支持时间：术前营养支持的时间取决于营养不良的程度和手术是否紧急，一般以714714天为宜。时间过短难以达到预期的效果，过长则延迟手术而对病人不利，而且并天为宜。时间过短难以达到预期的效果，过长则延迟手术而对病人不利，而且并发症也会增多。术后营养支持的时间应视病情而定，一般以病情稳定、已恢复经口饮发症也会增多。术后营养支持的时间应视病情而定，一般以病情稳定、已恢复经口饮食和能获得足够的营养为标准。食和能获得足够的营养为标准。n n途径的选择途径的选择 营养支持的途径有肠内和肠外两大类。营养支持的途径有肠内和肠外两大类。n n选择时应该考虑到：选择时应该考虑到：1 1、是否能经胃肠道营养，包括鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造、是否能经胃肠道营养，包括鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等；口等；2 2、能否经周围静脉输注营养物质；、能否经周围静脉输注营养物质；3 3、营养支持时间的长短、营养支持时间的长短n n营养支持的方法营养支持的方法 分两个阶段分两个阶段n n术后第术后第3 37d7d为第一阶段为第一阶段 此时吻合口未愈合，患者禁食，带有胃管，经营养管输入营此时吻合口未愈合，患者禁食，带有胃管，经营养管输入营养液行肠内营养。患者所需能量养液行肠内营养。患者所需能量50507575有肠内营养提供，有肠内营养提供，50502525由肠外营由肠外营养补充。营养液采用能全力、安素、复方营养要素（果汁、肉体、米汤把各种营养素养补充。营养液采用能全力、安素、复方营养要素（果汁、肉体、米汤把各种营养素混合采用重力滴注。浓度有稀渐稠，量由少到多，同时以氨基酸、脂肪乳的形式供给，混合采用重力滴注。浓度有稀渐稠，量由少到多，同时以氨基酸、脂肪乳的形式供给，给足量矿物质、维生素及微量元素。给足量矿物质、维生素及微量元素。n n术后第术后第7 714d14d为第二阶段，患者胃肠功能恢复，所需的全部能量由肠内营养提供，摄为第二阶段，患者胃肠功能恢复，所需的全部能量由肠内营养提供，摄入方式完全经口进食。入方式完全经口进食。n n保持营养液新鲜保持营养液新鲜 清洁卫生。清洁卫生。24h24h内用完，防止胃肠道炎症。内用完，防止胃肠道炎症。n n妥善固定鼻肠营养管，胶布妥善固定鼻肠营养管，胶布qdqd更换，防止滑脱移位。正确留置鼻肠管是保证肠内营养更换，防止滑脱移位。正确留置鼻肠管是保证肠内营养顺利的关键。记录留置在外的导管长度，必要时拍片观察位置做适当调整顺利的关键。记录留置在外的导管长度，必要时拍片观察位置做适当调整营养支持胰十二指肠切除范围广，手术创伤大，多伴有消瘦、乏力、4444护理问题护理问题4545护理措施护理措施4646护理措施护理措施4747护理措施护理措施4848护理措施胰十二指肠切除术是腹部外科手术最复杂手术之一，胰十二指肠切除术是腹部外科手术最复杂手术之一，适合于治疗胰头部的恶性肿瘤及较大的良性肿瘤、壶腹周围的肿瘤、严重的胰头慢性局限性胰腺炎及胰外伤。切除范围包括胆总管、胆囊、十二指肠、胰头、部分胃及空肠。手术范围广、创伤大、时间长、吻合口多、引流管多、出血多，适合于治疗胰头部的恶性肿瘤及较大的良性肿瘤、壶腹周围的肿瘤、严重的胰头慢性局限性胰腺炎及胰外伤。切除范围包括胆总管、胆囊、十二指肠、胰头、部分胃及空肠。手术范围广、创伤大、时间长、吻合口多、引流管多、出血多，极易出现并发症。手术病死率高达极易出现并发症。手术病死率高达 左右，左右，给护理增加了一定的难度。熟练掌握围术期的护理要点，给护理增加了一定的难度。熟练掌握围术期的护理要点，对手术成功和患者康复起着重要作用。对手术成功和患者康复起着重要作用。v胰十二指肠切除术也称Whipple术是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤（如胰头癌、壶腹部周围Ca、胆总管下段Ca等)的主要方法。是目前腹部手术外科最复杂手术之一，切除范围包括胰头部、十二指肠、空肠、胃窦部、胆总管等，对病人侵袭面广，损伤大，操作复杂，易发生多种并发症及死亡病率高。胰十二指肠切除术是腹部外科手术最复杂手术之一，胰十二指肠切除术是腹部外科手术最复杂手术之一，适合于治疗胰头部的恶性肿瘤及较大的良性肿瘤、适合于治疗胰头部的恶性肿瘤及较大的良性肿瘤、壶腹周围的肿瘤、严重的胰头慢性局限性胰腺炎及壶腹周围的肿瘤、严重的胰头慢性局限性胰腺炎及胰外伤。切除范围包括胆总管、胆囊、十二指肠、胰外伤。切除范围包括胆总管、胆囊、十二指肠、胰头、部分胃及空肠。手术范围广、创伤大、时间胰头、部分胃及空肠。手术范围广、创伤大、时间长、吻合口多、引流管多、出血多，长、吻合口多、引流管多、出血多，极易出现并极易出现并发症。手术病死率高达发症。手术病死率高达 左右，左右，给护理增加给护理增加了一定的难度。熟练掌握围术期的护理要点，了一定的难度。熟练掌握围术期的护理要点，对对手术成功和患者康复起着重要作用。手术成功和患者康复起着重要作用。胰十二指肠切除术也称Whipple术是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤（如胰头癌、壶腹部周围Ca、胆总管下段Ca等)的主要方法。是目前腹部手术外科最复杂手术之一，切除范围包括胰头部、十二指肠、空肠、胃窦部、胆总管等，对病人侵袭面广，损伤大，操作复杂，易发生多种并发症及死亡病率高。胰、十二指肠切除术的切除范围包括胆囊、胆总管下端、胰头、胃远端、全部十二指肠和空肠上段，以及这些脏器附近的淋巴结、脂肪，然后在胰腺、胆管、胃与空肠之间进行吻合，重建消化道。护理措施胰十二指肠切除术是腹部外科手术最复杂手术之一，适合4949二、胰十二指肠切除手术方式 *胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，并部分胃及空肠上端，并且需作胆总管、胰管、且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。胃与空肠的吻合。适用范围二、胰十二指肠切除手术方式 *胰十二指肠切除术是一5050胰十二指肠切除手术方式 手术包括手术包括3个主要步个主要步骤胰十二指胰十二指肠切除切除术胰十二指肠切除手术方式探 查脏器切除消化道重建 手术包括35151消消化化系系统统概概观观消化系统概观5252术后护理包括n n1、一般护理n n2、心理护理n n3、各种引流管的护理n n4、并发症的观察及护理n n5、营养支持术后护理包括1、一般护理5353一般常规护理n n手术交接：将病人安置在重症监护室，减少陪护。与麻醉师和手手术交接：将病人安置在重症监护室，减少陪护。与麻醉师和手术护士详细交接，了解麻醉情况，术中出血情况，补液量，病人术护士详细交接，了解麻醉情况，术中出血情况，补液量，病人身上管道多，交接时注意妥善保管好各引流管，避免牵拉，并标身上管道多，交接时注意妥善保管好各引流管，避免牵拉，并标示各管道的名称、置管深度等。示各管道的名称、置管深度等。n n术后根据麻醉和术式采取适宜的体位。一般采取术后根据麻醉和术式采取适宜的体位。一般采取 去枕平卧位，头去枕平卧位，头偏向一侧，严防误吸窒息。偏向一侧，严防误吸窒息。n n严密监测生命体征的变化，每严密监测生命体征的变化，每15min15min一次，病情稳定后每一次，病情稳定后每1 12h2h一次，密切观察患者的精神状态、神志、血压、心率的变化，根一次，密切观察患者的精神状态、神志、血压、心率的变化，根据据CVPCVP调整输液量及速度，详细记录调整输液量及速度，详细记录24h24h出入量，尤其是注意尿量出入量，尤其是注意尿量变化，防止休克发生，及时监测血糖、尿糖的变化。变化，防止休克发生，及时监测血糖、尿糖的变化。n n活动：术后鼓励患者早期活动，由于引流管多，加上疼痛的刺激，活动：术后鼓励患者早期活动，由于引流管多，加上疼痛的刺激，患者往往采取制动体位不愿移动，所以在病人清醒、麻醉消失后，患者往往采取制动体位不愿移动，所以在病人清醒、麻醉消失后，鼓励其适当的做四肢被动活动，同时协助病人间歇翻身，被动按鼓励其适当的做四肢被动活动，同时协助病人间歇翻身，被动按摩肢体及骶尾部，防止褥疮发生；鼓励患者深呼吸，适当咳嗽，摩肢体及骶尾部，防止褥疮发生；鼓励患者深呼吸，适当咳嗽，以雾化吸入，防止肺部感染的发生。以雾化吸入，防止肺部感染的发生。一般常规护理手术交接：将病人安置在重症监护室，减少陪护。与麻5454心理护理n n由于手术创伤大，各种引流管比较多，造成患者躯体不适，容易出现烦躁、焦虑不安等情绪，给治疗和护理带来困难，应关心体贴患者，向患者及其家属讲明手术治疗的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐惧心理，增强自信心，使其能更好地耐受各引流管带来的不适，配合术后各项治疗和护理措施的施行。心理护理由于手术创伤大，各种引流管比较多，造成患者躯体不适，5555胆肠引流管的护理n n胆肠吻合口通常在胰肠吻合口下方月10cm，胆汁也可予沿胰管支撑引流管外壁引流至空肠远端，可降低胰肠和胆肠吻合口附近的肠腔内压，起到防止吻合口漏的作用。n n胆肠引流管通常置于胆肠吻合口旁，是观察有无胆瘘的重要窗口，但易发生堵塞，若引流不畅，可用生理盐水低压冲洗引流管，冲洗压力不宜太大，并予禁食、半卧位。胆肠引流管的护理胆肠吻合口通常在胰肠吻合口下方月10cm，胆5656胰管支撑引流管、胰肠引流管的护理n n胰管支撑引流管是预防胰瘘的重要环节，保持通畅，观察引流液的颜色、性状、量，一般引流出胰液外观是无色透明，术后24h引流量约3050ml，禁食期间引流量约100400ml/d，进食后引流量可达300800ml/d若术后1-2周左右突然引流出较多淡黄色液体，病人自觉无腹痛、腹胀等，可考虑支撑管脱落滑至空肠，B超示无腹腔积液，可考虑拔除胰管。n n胰肠引流管通常置于胰肠吻合口旁，是观察有无胰瘘和胰肠吻合口出血的重要窗口。胰管支撑引流管、胰肠引流管的护理胰管支撑引流管是预防胰瘘的重5757腹腔引流管的护理n n密切观察腹腔引流液的性质、颜色、量，一般术后可有少量的血性液体流出，若腹腔引流鲜血100ml/h，持续4h以上，结合血压、脉搏，可考虑有活动性出血。细心观察及其重要。n n术后各项操作（换药、更换引流袋）都必须严格无菌操作，定时作引流液细菌培养及药物过敏试验，合理选择敏感、有效的抗生素，防止腹腔感染腹腔引流管的护理密切观察腹腔引流液的性质、颜色、量，一般术后5858空肠造瘘管的护理n n空肠造瘘起内减压的作用，有 利于减低吻合口的张力，防止吻合口瘘的发生，且可作为术后肠内营养的途径。n n一般术后第57天肠蠕动逐渐恢复，可予生理盐水250ml造瘘管缓慢滴注（约40ml/h），滴注过程观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适反应，若无，可逐渐加入肠内营养剂，借助营养泵、恒温加热器匀速、缓慢滴注。n n一般经口半流质饮食后予拔管空肠造瘘管的护理空肠造瘘起内减压的作用，有 利于减低吻合口的5959并发症的观察与护