胃食管反流病诊治指南共识ppt课件

内二科内二科 张涛张涛胃食管反流病诊治指南共识1内二科张涛胃食管反流病胃食管反流病诊治指南共识1概述概概 念念流行病学流行病学发病机制发病机制45 临床表现临床表现 诊断与治疗诊断与治疗123胃食管反流病诊治指南共识2概述概念流行病学发病机制45临床表现胃食管反流病定义PhilipOetal.AmJGastroenterol2013;108:308328.指胃内容物反流引起一系列不适症状和(或)并发症的一种疾病。胃内容物胃内容物胃酸胃酸:胃内容物中的主要损伤成分胃内容物中的主要损伤成分胃蛋白酶胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖于激活和活性的维持依赖于胃酸胃酸胆汁胆汁:十二指肠十二指肠-胃胃-食管反流食管反流2013国际胃食管反流病诊疗指南2006蒙特利尔共识指胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的症状和(或)并发症。胃食管反流病诊治指南共识3胃食管反流病定义PhilipOetal.AmJG基于内镜检查：GERD分类胃食管反流病非糜烂性反流病(NERD)反流性食管炎(RE)Barrett食管(BE)有烧心有烧心/反流症状反流症状食管内镜检查阴性食管内镜检查阴性证实症状与反流相关证实症状与反流相关内镜检查有典型表现内镜检查有典型表现按按Los AngleLos Angle标准分级标准分级不需要证实反流不需要证实反流鳞状上皮被柱状上皮鳞状上皮被柱状上皮取代（内镜）取代（内镜）存在肠化生（病理）存在肠化生（病理）不需要证实反流不需要证实反流胃食管反流病诊治指南共识4基于内镜检查：GERD分类胃食管反流病非糜烂性反流病反流性食非糜烂性反流病（Non-Erosive Reflux Disease，NERD）又叫内又叫内镜阴性反流病阴性反流病存在与反流相关的不适症状存在与反流相关的不适症状 但内但内镜未未见食管黏膜破食管黏膜破损在在亚亚洲地区洲地区,NERD 占有胃食占有胃食 管反流症状患者的管反流症状患者的 75%以上以上 李兆申等.非糜烂性反流病的治疗进展J.胃肠病学，2008,13（2）：79-81.胃食管反流病诊治指南共识5非糜烂性反流病（Non-ErosiveReflux反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)内内镜下可下可见食管食管远段黏膜破段黏膜破损可以并可以并发食管食管溃疡、狭窄和出血、狭窄和出血按按19941994年洛杉年洛杉矶分分级标准分准分为A A、B B、C C、D D 四四级胃食管反流病诊治指南共识6反流性食管炎(refluxesophagitis,RE反流性食管炎的洛杉矶分级法 正常：黏膜无破损正常：黏膜无破损A级：一个或一个以上黏膜破损，级：一个或一个以上黏膜破损，5mmB级：一个或一个以上黏膜破损，级：一个或一个以上黏膜破损，5mm，无融合无融合C级：黏膜破损融合，级：黏膜破损融合，75%的食管周径的食管周径D级：融合，级：融合，75%的食管周径的食管周径胃食管反流病诊治指南共识7反流性食管炎的洛杉矶分级法正常：黏膜无破损胃食管反流病诊治镜下图像LA-ALA-ALA-DLA-DLA-BLA-BLA-CLA-C正常正常胃食管反流病诊治指南共识8镜下图像LA-ALA-DLA-BLA-C正常胃食管反流病诊治Barrett食管定定义：食管：食管远段的复段的复层鳞状上皮被化生的状上皮被化生的单层柱状上皮所取代，伴或不伴有柱状上皮所取代，伴或不伴有肠上皮化生。上皮化生。内内镜：粉：粉红色灰白的食管粘膜中出色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔胃粘膜桔红色，分布可呈色，分布可呈环形、舌形或形、舌形或岛状。状。发展展为食管腺癌的危食管腺癌的危险性增加。性增加。胃食管反流病诊治指南共识9Barrett食管定义：食管远段的复层鳞状上皮被化生的单层柱GERD发病率西方国家1020亚洲国家2.57.1 中国 5.16胃食管反流病的流行病学流行病学资料GERD在西方国家比较常见,对人们的生活质量有显著影响,亚洲的患病率相对较低,但近年来呈上升趋势。胃食管反流病诊治指南共识10GERD发病率胃食管反流病的流行病学流行病学资料GERD在抗反流屏障减弱抗反流屏障减弱 食管下括食管下括约肌肌 TLESR TLESR LESLES压力降低力降低膈肌角膈肌角 膈食管膈食管韧带 His His角角 食管清除能力下降食管清除能力下降 食管蠕食管蠕动收收缩 重力作用重力作用 唾液中和唾液中和GERD发病机制食食管管粘膜屏障消弱粘膜屏障消弱上皮前屏障上皮前屏障上皮屏障上皮屏障上皮后屏障上皮后屏障 表面黏液、表面HCO3-浓度黏膜下血流上皮细胞间连接结构、细胞内缓冲系统、细胞代谢功能胃食管反流病诊治指南共识11抗反流屏障减弱食管清除能力下降GERD发病机制食管粘膜屏障消食管抗反流防御机制减弱抗反流屏障减弱：正常时，胃食管交界的解剖结构有利于抗反流，称之为抗反流屏障，包括食管下括约肌（loweresophagealsphincter,LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（His角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能状态。胃食管反流病诊治指南共识12食管抗反流防御机制减弱抗反流屏障减弱：正常时，胃食管交界的食道下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES）食管末端的食管末端的34cm长的的环形肌束形肌束正常人休息正常人休息时压力力为1030mmHg，高于胃内，高于胃内压，保持，保持张力性收力性收缩GERD患者患者食管下括食管下括约肌松弛肌松弛一一过性食管下括性食管下括约肌松弛（肌松弛（TLESR）频繁繁LES静息静息压力降低力降低胃食管反流病诊治指南共识13食道下端括约肌（loweresophagealsphin典型症状典型症状不典型症状不典型症状 烧心烧心烧心烧心 反流反流反流反流 胸痛胸痛胸痛胸痛 上腹痛上腹痛上腹痛上腹痛 上腹烧灼感上腹烧灼感上腹烧灼感上腹烧灼感 嗳气嗳气嗳气嗳气 餐后饱胀餐后饱胀餐后饱胀餐后饱胀 早饱早饱早饱早饱 咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽 咽喉症状咽喉症状咽喉症状咽喉症状 哮喘哮喘哮喘哮喘 牙侵蚀牙侵蚀牙侵蚀牙侵蚀食管外症状食管外症状GERD临床表现胸痛患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.胃食管反流病诊治指南共识14典型症状不典型症状烧心胸痛咳嗽食管外症状GERD临床表现食管食管PH监测监测食管食管测压测压无线无线胶囊胶囊食管吞钡核素检查PPI试验试验内镜检检查查胃食管反流病诊治指南共识15食管PH食管无线食管核素PPI试验内镜检查相关检查胃食管反PPI试验简便、有效可作为GERD的初步诊断方法推荐级别：A+级证据等级：高质量PPI试验原理质子泵抑制剂抑制胃酸分泌反流物pH4.0烧心/反流减轻/消失提示症状与酸反流相关PPI试验方法及作用烧心/反流怀疑GERD症状减轻50%以上PPI试验阳性GERD标准剂量PPI bid1-2周2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.胃食管反流病诊治指南共识16PPI试验简便、有效推荐级别：A+级证据等级：高质量PPI试PPI试验的敏感性和特异性奥美拉唑试验对GERD诊断价值的随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究：敏感性为88.1%特异性为44.4%PPI试验敏感性高，但特异性低1.NumansME,etal.AnninternMed2004;140:518-27.2.许国铭,etal.ChinJDig2002;22:7-10.胃食管反流病诊治指南共识17PPI试验的敏感性和特异性奥美拉唑试验对GERD诊断价值的随胃食管反流病非糜烂性反流病non-erosive reflux disease,NERD糜烂性食管炎erosive esophagitis,EEBarrett食管Barretts esophagitis,BE内镜检查对具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查内镜检查正常的不推荐进行常规的食管活检组织检查推荐级别：A级证据等级：中等质量确定GERD类型基于基于我国是胃癌和食管癌高发国家，且胃镜检查已经广泛开展，我国是胃癌和食管癌高发国家，且胃镜检查已经广泛开展，成本低，我国建议对拟诊患者成本低，我国建议对拟诊患者先先行行内镜检查。内镜检查。美国胃肠病学会建议首先进行美国胃肠病学会建议首先进行PPIPPI试验，仅在疗效欠佳时才进行试验，仅在疗效欠佳时才进行内镜检查内镜检查2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.Katz PO,et al.AM J Gastroenterol，2013;108（3）:308-329.胃食管反流病诊治指南共识18胃食管反流病非糜烂性反流病糜烂性食管炎Barrett食管内镜食管反流监测是GERD的有效检查方法。推荐级别：A+级证据等级：中等质量食管pH监测Bravo 胶囊pH-阻抗监测未使用未使用PPIPPI单纯单纯PhPh值监测值监测使用使用PPIPPI加阻抗加阻抗-Ph-Ph监测监测2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.IIirano，etal。AMJGsstroenterol,2007,102(3):668-685.胃食管反流病诊治指南共识19食管反流监测是GERD的有效检查方法。推荐级别：A+级证据等 食管测压推荐级别：A+级证据等级：中等质量抗反流手术前必须排除食管动力障碍性疾病了解食管动力状态，不能作为GERD的诊断手段。贲门失弛缓症硬皮病样食管2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.食管测压可对LES定位，利于食管pH监测导管的放置胃食管反流病诊治指南共识20食管测压推荐级别：A+级证据等级：中等质量抗反流手术前必须鉴别诊断心源性胸痛食管癌功能性烧心消化性溃疡食管动力性疾病 其他原因的食管炎：感染性、药物性等 胃食管反流病诊治指南共识22鉴别诊断心源性胸痛胃食管反流病诊治指南共识22GERD的治疗1一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗 23非药物治疗非药物治疗 胃食管反流病诊治指南共识23GERD的治疗1一般治疗药物治疗23非药物治疗胃食管反流GERD总体治疗目标缓解症状治愈食管炎提高生活质量预防复发和并发症GERD2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.胃食管反流病诊治指南共识24GERD总体治疗目标缓解症状治愈食管炎提高生活质量预如何达成GERD治疗目标？生活方式干预生活方式干预戒烟酒戒烟酒减肥减肥抬高床头抬高床头避免睡前避免睡前进食进食避免进食：巧克力咖啡浓茶高脂食物辛辣刺激等胃食管反流病诊治指南共识25如何达成GERD治疗目标？生活方式干预生活方式干预戒烟酒减肥常用药物有：抑酸剂、促动力药、粘膜保护剂联合用药问题HP治疗难治性GERD伴随合并症的处理食管外症状治疗建议药物治疗药物治疗胃食管反流病诊治指南共识26常用药物有：抑酸剂、促动力药、粘膜保护剂药物治疗胃食管反流病PPI是GERD的首选用药合并食管裂孔疝剂量加倍重度食管炎剂量加倍证据等级：中等质量推荐级别：A级证据等级：低质量推荐级别：A+级证据等级：中等质量PPI是GERD的首选用药推荐级别：A级证据等级：低质量一种PPI无效可以换另一种PPI单剂量无效可以改用双倍剂量PPI是GERD的首选用药PPI疗程至少为8周西方国家已有证据显示（我国尚无相关研究）：长期应用PPI可以增加难辨梭状芽胞杆菌感染的风险2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.BavishiCetal.AlimetPharmacolTher，2011，,34（11）：1269-1281.胃食管反流病诊治指南共识27PPI是GERD的首选用药合并食管裂孔疝剂量加倍重度食管炎GERD的维持治疗维持治疗按需治疗：指治疗成功后停药观察，一旦出现烧心、反流症状，随机在用药长期治疗：指症状缓解后维持原剂量或半量PPI，每日一次，长期使用间歇治疗：指PPI剂量不变，延长用药周期，最常应用的是隔日疗法2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.胃食管反流病诊治指南共识28GERD的维持治疗维持治疗按需治疗：长期治疗：间歇治疗：20联合用药PPI联合抗血小板药物对心血管事件的发生率有争议西方国家研究认为两者合用会增加心血管事件的发生我国尚缺乏高质量的临床研究推荐级别：A+级证据等级：中等质量2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.Sibbing D，et al，Thromb I Iaemost，2009,101（4）：）：714-719.美国食品药品管理局（FDA）在2009年发出警告：PPI与氯吡格雷合用可增加心血管不良事件的发生（PPI可能与氯吡格雷竞争CYP2C19酶，降低其抗血小板活性）胃食管反流病诊治指南共识29联合用药PPI联合抗血小板药物对心血管事件的发生率有争议推荐胃食管反流病诊治指南共识30胃食管反流病诊治指南共识30胃食管反流病诊治指南共识31胃食管反流病诊治指南共识31胃食管反流病诊治指南共识32胃食管反流病诊治指南共识32胃食管反流病诊治指南共识33胃食管反流病诊治指南共识33胃食管反流病诊治指南共识34胃食管反流病诊治指南共识34难治性GERD尚无统一定义，2014中国GERD专家组拟定：采用双倍剂量的PPI治疗8-12周后，烧心和（或）反流症状无明显改善定义PPI治疗无效检查依从性检查依从性优化优化PPIPPI病因首先持续的酸反流持续的非酸反流食管粘膜完整性被持续破坏食管高敏感性（对酸、弱酸和气体反流）食管阻抗-Ph监测及内镜检查胃镜检查可以排除食管和胃的其它疾病食管阻抗-Ph监测可以监测酸、弱酸及气体反流等所有反流事件评估2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.不正确的用药时间患者的依从性差病理性酸反流PPI快代谢解剖异常如巨大的食管裂孔疝胃食管反流病诊治指南共识35难治性GERD尚无统一定义，2014中国GERD专家组拟定：难治性GERD治疗策略更换一种PPI或者加倍剂量能使20%病人有效雷贝拉唑和埃索美拉唑受基因多态性影响较小如果患者有动力障碍，加用莫沙必利有效加用海藻酸盐与巴氯芬：海藻酸盐在胃食管交界的餐后酸袋处形成中性pH缓冲区，从而减少胃食管反流,但对非酸反流影响不大；巴氯芬是B型-氨基丁酸受体激动剂，可以抑制食管下段括约肌松弛，提高健康人和GERD患者的餐后LES压力，可抑制酸反流和非酸反流的发生，但是嗜睡、头晕、肢体颤动等中枢性副作用限制临床应用。DDW2016：Stretta射频法对顽固型GERD患者相对有效抗反流手术胃食管反流病诊治指南共识36难治性GERD治疗策略更换一种PPI或者加倍剂量能使20%病伴随合并症的处理重度食管炎（LA-C和LA-D）患者建议定期随访Barrett食管患者，建议定期内镜检查合并食管狭窄的患者经扩张治疗后需PPI维持治疗（可改善吞咽困难、减少再扩张需求）推荐级别：A+级证据等级：中等质量2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.胃食管反流病诊治指南共识37伴随合并症的处理重度食管炎（LA-C和LA-D）患者建议定期食管外症状治疗建议不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流症状可以进行PPI试验PPI治疗无效的食管外症状，进一步寻找原因，除外食管裂孔疝、肺部疾病等PPI治疗无效的食管外症状，不建议行外科手术治疗推荐级别：A级证据等级：低质量推荐级别：A+级证据等级：中等质量推荐级别：A+级证据等级：低质量2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.胃食管反流病诊治指南共识38食管外症状治疗建议不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型GRED非药物治疗 内镜下射频内镜下射频 内镜下注射和植入法内镜下注射和植入法 经口不切开胃底折叠术经口不切开胃底折叠术 外科：腹腔镜下胃底折叠术外科：腹腔镜下胃底折叠术 2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.胃食管反流病诊治指南共识39GRED非药物治疗内镜下射频2014年中国胃食管反流病共识意胃食管反流病诊治指南共识40胃食管反流病诊治指南共识40胃食管反流病诊治指南共识41胃食管反流病诊治指南共识41胃食管反流病诊治指南共识42胃食管反流病诊治指南共识42胃食管反流病诊治指南共识43胃食管反流病诊治指南共识43胃食管反流病诊治指南共识44胃食管反流病诊治指南共识44胃食管反流病诊治指南共识45胃食管反流病诊治指南共识45胃食管反流病诊治指南共识46胃食管反流病诊治指南共识46胃食管反流病诊治指南共识47胃食管反流病诊治指南共识47外科：腹腔镜下胃底折叠术RCT研究：生活质量评分优于药物治疗组远期疗效优于药物治疗安全有效，可作为PPI治疗有效但需要长期服药的患者的另一种选择。胃食管反流病诊治指南共识48外科：腹腔镜下胃底折叠术RCT研究：安全有效，可作为Thankyou!胃食管反流病诊治指南共识49Thankyou!胃食管反流病诊治指南共识49此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！胃食管反流病诊治指南共识50此课件下载可自行编辑修改，供参考！胃食管反流病诊治指南共识5