深静脉置管护理课件

中心静脉置管中心静脉置管护理理 1a住院病人住院病人9090门诊病人病人5050 几乎横跨所有的几乎横跨所有的临床科室，在我国床科室，在我国85%85%的的护士用士用于于输液液时间75%75%静脉治静脉治疗已成已成为临床最常床最常见、最普遍的治、最普遍的治疗输液液时间已占到住院已占到住院治治疗时间的的7070门诊病人病人50502a工具多工具多样化化头皮皮钢针 静脉留置静脉留置针 中心静脉中心静脉导管（管（CVCCVC）经外周静脉置入中心静脉外周静脉置入中心静脉导管（管（PICCPICC）植入式静脉植入式静脉输液港液港 (PORT)(PORT)3a4aLOGO概述概述 中中心心静静脉脉导管管：经锁骨骨下下静静脉脉、颈内内静静脉脉、股股静静脉脉置置管管，尖尖端端位位于于上上腔腔静静脉脉或或下下腔腔静静脉脉的的导管。管。是是重重症症病病房房、大大手手术和和救救治治危危重重病病员不不可可缺少的手段。缺少的手段。5aLOGO解剖解剖6aLOGO适适应症症外周静脉穿刺困外周静脉穿刺困难难的患者的患者 需接受需接受长期期输液治液治疗的患者的患者需需大大量量、快快速速输血血、补液液的的患患者者，可可利利用用中中心心静静脉脉压测定定调节输入量和速度入量和速度严重重创伤、休克、急性循、休克、急性循环衰竭、急性衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人功能衰竭等危重病人手手术中可能出中可能出现血流血流动力学力学变化的患者化的患者需要需要输注注高渗高渗或有或有刺激性刺激性的溶液的溶液进行行血液透析、血液透析、滤过或或血血浆置置换的患者的患者需需经导管安置心管安置心脏起搏器的患者起搏器的患者7aLOGO禁忌症禁忌症广泛上腔静脉系广泛上腔静脉系统统血栓形成血栓形成穿刺局部穿刺局部皮肤皮肤感染感染凝血功能障碍凝血功能障碍不合作，燥不合作，燥动不安病不安病人人8aLOGO导管管类型型v单腔、双腔、三腔、四腔腔、双腔、三腔、四腔导管管 9aLOGO穿刺置管途径穿刺置管途径锁骨下静脉骨下静脉颈内静脉内静脉股静脉股静脉 右心房或右心房或靠近右心靠近右心房的上、房的上、下腔静脉下腔静脉10aLOGOv颈内静脉内静脉穿刺置管刺激性小、成功率高；但固定穿刺置管刺激性小、成功率高；但固定较困困难；导管易于脱出；管易于脱出；给病人病人颈部活部活动造成不造成不便，一般置管便，一般置管长度度为141418cm18cm。v股静脉股静脉穿刺置管由于下肢静脉回流滞穿刺置管由于下肢静脉回流滞缓，易形成，易形成深静脉血栓；且静脉靠近会阴部，穿刺部位易深静脉血栓；且静脉靠近会阴部，穿刺部位易污染，感染几率染，感染几率较大；一般置管大；一般置管长度度为202025cm25cm。v锁骨下静脉骨下静脉穿刺置管由于其解剖穿刺置管由于其解剖标志明志明显，易于，易于识别；不影响气管插管及人工呼吸；置管后不影；不影响气管插管及人工呼吸；置管后不影响病人活响病人活动，便于，便于护理，是中心静脉置管的首先理，是中心静脉置管的首先途径。易途径。易误伤动脉，造成血、气胸，置管脉，造成血、气胸，置管长度度为121215cm15cm。11aLOGO锁骨下深静脉置管骨下深静脉置管12aLOGO颈内静脉置管内静脉置管13aLOGO股静脉置管股静脉置管14aLOGO 锁骨下深静脉置管骨下深静脉置管15aLOGO术前前护理理v1 1、心理、心理护护理：理：热热情、主情、主动动，耐心，耐心细细致地致地讲讲解置管解置管的必要性和重要性，以消除家属的的必要性和重要性，以消除家属的紧张紧张和恐惧心和恐惧心理，配合医理，配合医护护人人员员完成操作完成操作过过程。同程。同时说时说明在穿明在穿刺刺过过程中及程中及术术后有可能出后有可能出现现的并的并发发症，症，让让患者及患者及家属做出家属做出选择选择。v2 2、了解患者的病史、了解患者的病史,签签深静脉穿刺置管深静脉穿刺置管术术告知告知书书。16aLOGO术前准前准备中心静脉穿刺包中心静脉穿刺包1%利多卡因利多卡因5ML注射器注射器肝素肝素盐水水碘伏碘伏。17aLOGO体位体位 去枕平卧，去枕平卧，头转头转向向对侧对侧 肩背部肩背部垫垫一薄枕，取一薄枕，取头头低位低位1010151518aLOGO选择选择右右侧穿刺穿刺优于于左左侧RIJVRIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线线右右侧锁侧锁骨下静脉靠中骨下静脉靠中间间，离肺，离肺较远较远，斜角平直，斜角平直左左侧侧有胸有胸导导管，胸膜管，胸膜顶较顶较高高19aLOGO常用常用锁穿方法穿方法锁骨上路：骨上路：胸胸锁乳突肌外乳突肌外缘与与锁骨形成的骨形成的夹角的角平分角的角平分线上距上距顶点点0.5-1cm锁骨下路：骨下路：1.锁骨中内骨中内1/3点下方点下方1-2cm2.锁骨中点下方骨中点下方2cm，向内旁开，向内旁开1-2cm3.锁骨中点下方骨中点下方2cm，向外旁开，向外旁开1cm，4.锁骨中外骨中外1/3点下方点下方2cm5.三中点法：三中点法：锁骨中点与腋骨中点与腋窝褶褶皱连线中点，指向中点，指向锁骨中点骨中点20aLOGO穿刺点穿刺点图示示BACA点：点：锁骨中内骨中内1/3点点B点：点：锁骨中点骨中点C点：点：锁骨中外骨中外1/3点点21aLOGO穿刺点位置、体表穿刺点位置、体表标志志22aLOGO局部麻醉：用局部麻醉：用1%1%利多卡因在穿刺部位行局部麻醉利多卡因在穿刺部位行局部麻醉局部麻醉：局部麻醉：1%利多卡因，皮下、利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉骨骨膜麻醉23aLOGO穿刺：穿刺：缓慢慢进针并保持并保持针管内一定管内一定负压针尖指向胸骨上尖指向胸骨上窝，缓慢慢进针并持并持续保持保持针管内一定管内一定负压。24aLOGO见回血后，判断是否回血后，判断是否进入入锁骨下静脉骨下静脉25aLOGO放入放入导丝，拔出穿刺，拔出穿刺针26aLOGO扩皮皮27aLOGO沿沿导丝放置深静脉放置深静脉导管管28aLOGO拔出拔出导丝，检查导管是否通管是否通畅，注入肝素，注入肝素盐水封管水封管29aLOGO固定固定导管管30aLOGO敷敷贴固定固定31aLOGO32aLOGO术中中护理理1 1、熟悉穿刺置管部位血管、神、熟悉穿刺置管部位血管、神经的解剖和走行方向，的解剖和走行方向，严格格执行无菌技行无菌技术操作，避免在同一部位反复多操作，避免在同一部位反复多次穿刺，以防医源性感染的次穿刺，以防医源性感染的发生。生。2 2、严密密观察病情察病情变化：化：术中尽量中尽量给予关心、体予关心、体贴及及耐心耐心细致地解致地解释、指、指导。对躁躁动不安的患者要不安的患者要约束四肢，必要束四肢，必要时可适当地可适当地应用小用小剂量量镇静静剂。3 3、置管成功、置管成功见回血后，妥善固定回血后，妥善固定导管，方可管，方可输液，液，置管深度一般置管深度一般为121215cm15cm。33aLOGO插管插管时的并的并发症症v肺与胸膜的肺与胸膜的损伤：气胸：气胸v动脉及静脉脉及静脉损伤v胸胸导管管损伤：发生于左生于左侧，可，可见清亮淋巴液渗出清亮淋巴液渗出v空气栓塞空气栓塞v导管栓子管栓子v导管位置异常：管位置异常：进入入颈内静脉内静脉v心心脏并并发症：插入症：插入过深，深，导管管质地地过硬，可硬，可发生生心律失常，心肌穿孔心律失常，心肌穿孔34aLOGO滴速的滴速的观察察液体泄漏的液体泄漏的观察察 更更换敷料敷料中心静脉置管后的中心静脉置管后的护理理 冲管与封管冲管与封管 更更换输液附加装置液附加装置35aLOGO1 1、滴速的、滴速的观察察 v液体液体经中心静脉中心静脉导管的重力滴速可达管的重力滴速可达8080滴滴/min/min以以上。上。v若重力滴速很慢若重力滴速很慢应检查导管固定是否恰当，有无管固定是否恰当，有无打折或移打折或移动;若患者若患者烦躁不安，可适当躁不安，可适当镇静。静。v如如经导管不能管不能顺利抽得回血，可能利抽得回血，可能导管从静脉内管从静脉内脱出，或脱出，或导管有血凝管有血凝块。v定定时冲管，冲管，检查重力滴速是否正常，以便及重力滴速是否正常，以便及时发现问题。36aLOGO2 2、液体泄漏的、液体泄漏的观察察 当当导管老化，折断或自静脉内脱出管老化，折断或自静脉内脱出时，都可，都可造成液体泄漏。如造成液体泄漏。如发现上述情况，上述情况，应立即更立即更换导管。如不及管。如不及时将将导管拔除，容易造成微生物的侵管拔除，容易造成微生物的侵入而入而导致致导管相关血流感染。管相关血流感染。37aLOGO3、更、更换敷料敷料v更更换原原则1 1、无菌透明敷料：、无菌透明敷料：应至少每至少每7d7d更更换一次，一次，2 2、无菌、无菌纱布敷料：布敷料：应至少每至少每3 3d d更更换一次；一次；3 3、定、定时观察穿刺部位皮肤的完整性，若穿刺部位察穿刺部位皮肤的完整性，若穿刺部位发生生红、肿、渗液、渗血、渗液、渗血时应及及时更更换敷料；敷料；4 4、穿刺部位的敷料、穿刺部位的敷料发生松生松动、污染等完整性受染等完整性受损时应立即更立即更换38aLOGO3、更、更换敷料敷料敷敷贴的去除的去除 去除敷料去除敷料应一手固定一手固定导管柄，另一只手自下而上管柄，另一只手自下而上揭去敷揭去敷贴，勿将，勿将导管管带出。勿用手触及敷出。勿用手触及敷贴覆盖覆盖范范围内的皮肤和内的皮肤和导管，以免管，以免污染无菌区域。染无菌区域。39aLOGO3、更、更换敷料敷料v以穿刺点以穿刺点为中心，由内向外螺旋方式涂擦，消毒中心，由内向外螺旋方式涂擦，消毒面面积不小不小10cm10cm10cm10cm，待自然干燥，待自然干燥，以以导管穿刺管穿刺点点为中心以无中心以无张力性黏力性黏贴技技术覆盖敷料，保持敷覆盖敷料，保持敷料清料清洁、干燥，、干燥，v消毒范消毒范围敷料覆盖范敷料覆盖范围。40aLOGO4、更更换输液附加装置液附加装置1 1、输液附加装置包括三通、延液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无管、肝素帽、无针接接头、过滤器等，器等，应尽可能减少尽可能减少输液附加装置的使用。液附加装置的使用。2 2、输液附加装置宜液附加装置宜选用螺旋接口，用螺旋接口，经输液接液接头（接口）（接口）进行行输液及推注液及推注药液前，液前，应使用消毒使用消毒剂多方位擦拭各种接多方位擦拭各种接头（或接口）的横切面及外（或接口）的横切面及外围。3 3、输液器液器应每每24h24h更更换1 1次，如次，如怀疑被疑被污染或完整性受到破染或完整性受到破坏坏时，应立即更立即更换。4 4、用于、用于输注全血、成分血或生物制注全血、成分血或生物制剂的的输血器宜血器宜4h4h更更换。5 5、肝素帽或无、肝素帽或无针接接头应至少每至少每7d7d更更换一次；肝素帽或无一次；肝素帽或无针接接头内有血液残留、完整性受内有血液残留、完整性受损或取下后或取下后应立即更立即更换。41a42aLOGO5 5、冲管与封管、冲管与封管1 1、给药前后宜用生理前后宜用生理盐水脉冲式冲洗水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，或者抽吸无回血，应进一步确定一步确定导管的通管的通畅性，性，检查导管管有无打折或扭曲或堵塞，不有无打折或扭曲或堵塞，不应强行冲洗行冲洗导管。管。2 2、冲管和封管、冲管和封管应使用使用10 mL10 mL及以上注射器及以上注射器。输液完液完毕应使用使用导管容管容积加延加延长管容管容积2 2倍的肝素倍的肝素盐盐水正水正压压封管。封管。肝素肝素盐水的水的浓度：可用度：可用010 U/m010 U/m。3 3、脉冲式冲管，即推一下、停一下，在、脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成管内形成涡流，流，有利于把有利于把导管内各个方向的残留管内各个方向的残留药物冲洗干物冲洗干净 。层流流 涡流流43aLOGO导管堵塞管堵塞导管相关血流感染管相关血流感染 深静脉血栓深静脉血栓导管留置期管留置期间并并发症的症的预防与防与护理理 导管断裂管断裂导管脱出及移位管脱出及移位44aLOGO1 1、导管堵塞管堵塞v原因原因（1 1）静脉）静脉导管内血液凝固管内血液凝固（2 2）静脉）静脉导管扭曲或受管扭曲或受压（3 3）输液系液系统内出内出现异物阻塞异物阻塞（4 4）留置）留置导管的静脉血栓形成管的静脉血栓形成v部分堵塞：能通部分堵塞：能通过导管管输液而不能回抽血液而不能回抽血v完全堵塞：既不能回抽血也不能完全堵塞：既不能回抽血也不能输液液45aLOGO导管堵塞管堵塞v处理理（1 1）正确封管。）正确封管。（2 2）用内含尿激）用内含尿激酶50005000U/mlU/ml的溶液反复抽推，待的溶液反复抽推，待导管内血管内血块溶解后抽出血溶解后抽出血块。（3 3）更）更换导管。管。46aLOGO对阻塞阻塞导管的溶栓和冲洗管的溶栓和冲洗1 1、关、关闭延延长管开关（水止卡），管开关（水止卡），连接三通、接三通、10ml10ml空注空注射器、含有溶栓射器、含有溶栓剂（50005000U/mlU/ml尿激尿激酶溶液）的溶液）的2ml2ml注射器注射器47aLOGO对阻塞阻塞导管的溶栓和冲洗管的溶栓和冲洗2 2、打开延、打开延长管管夹（水止卡），旋（水止卡），旋转三通，使三通，使1010mlml空空注射器与注射器与导管管腔相通管管腔相通48aLOGO对阻塞阻塞导管的溶栓和冲洗管的溶栓和冲洗3 3、回抽、回抽10ml10ml注射器注射器针栓至栓至8 89ml9ml刻度，使刻度，使导管管腔管管腔内形成内形成负压49aLOGO对阻塞阻塞导管的溶栓和冲洗管的溶栓和冲洗4 4、旋、旋转三通，使三通，使2ml2ml注射器与注射器与导管管腔相通，在管管腔相通，在负压作用下，溶栓作用下，溶栓剂进入入导管管腔管管腔50aLOGO对阻塞阻塞导管的溶栓和冲洗管的溶栓和冲洗5 5、旋、旋转三通，关三通，关闭导管管腔，使溶栓管管腔，使溶栓剂在管腔内停在管腔内停留留3030分分钟51aLOGO对阻塞阻塞导管的溶栓和冲洗管的溶栓和冲洗6 6、旋、旋转三通，用三通，用10ml10ml注射器抽吸注射器抽吸约2ml2ml血液，以确血液，以确定定导管管畅通，弃去回抽的血液通，弃去回抽的血液52aLOGO对阻塞阻塞导管的溶栓和冲洗管的溶栓和冲洗7 7、用、用10ml10ml注射器以脉冲方式冲洗注射器以脉冲方式冲洗导管管53aLOGO2 2、导管相关血流感染管相关血流感染v带有血管内有血管内导管或拔除血管内管或拔除血管内导管管48h内的患者出内的患者出现菌血菌血症或真菌血症症或真菌血症,并并伴有伴有发热（体温（体温38）、寒）、寒颤或低血或低血压等感染表等感染表现，除血管除血管导管外没有其他明确的感染源。管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学室微生物学检查显示：外周静脉血培养示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性菌或真菌阳性;或者从或者从导管段和外周血培养出相同种管段和外周血培养出相同种类、相同、相同药敏敏结果果的致病菌。的致病菌。54aLOGO原因：原因：未未严格格执行行无菌操作技无菌操作技术 机体抵抗力机体抵抗力弱弱 导管留置管留置时间过长 局部局部组织损伤、血、血肿、感染灶、感染灶 输液种液种类：高渗、高粘稠、血液制品高渗、高粘稠、血液制品55aLOGO预预防：防：v严严格格无无菌菌操操作作，操操作作前前后后要要洗洗手手，静静脉脉推推注注和和连接接导管管时要消毒。要消毒。v每隔每隔24h24h更更换输换输液装置。液装置。v导导管留置管留置时间时间不宜不宜过长过长，3030天至天至4545天。天。v定定时更更换敷料，若有敷料，若有污染及染及时更更换。v使用抗生素使用抗生素v加加强营养，增养，增强机体抵抗力机体抵抗力56aLOGO3 3、深静脉血栓、深静脉血栓v（1 1）护护理理观观察察 观观察置管察置管侧侧肢体、肢体、颈颈部、肩部皮部、肩部皮肤肤肿胀肿胀、疼痛、皮肤温度及、疼痛、皮肤温度及颜颜色、功能活色、功能活动动情况。情况。v（2 2）诊诊断方法断方法 怀怀疑患者有深静脉血栓形成立即疑患者有深静脉血栓形成立即和医生和医生协协商，血管商，血管B B超超检查检查。v（3 3）处处理措施理措施 拔管、拔管、应应抬高患肢并制抬高患肢并制动动，不，不应热应热敷、按摩、敷、按摩、压压迫。迫。57aLOGO4 4、导管脱出、移位管脱出、移位原因原因v（1 1）由于由于颈颈部活部活动动度大，出汗易使度大，出汗易使贴贴膜失去黏性，膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将穿衣和睡眠中不慎易将导导管拉出管拉出v（2 2）病人病人烦烦躁不配合，自行拔出躁不配合，自行拔出处处理理v（1 1）加加强强宣教，适当宣教，适当镇镇静、制静、制动预动预防防v（2 2）选择选择置管部位、敷置管部位、敷贴类别贴类别v（3 3）导导管脱出部分勿送入血管内管脱出部分勿送入血管内,以防止造成感染以防止造成感染v（3 3）拔管拔管58aLOGO5 5、导管断裂管断裂原因原因v超期限使用致使硅胶管老化，日常生活中穿、脱超期限使用致使硅胶管老化，日常生活中穿、脱衣服等活衣服等活动动程度大，程度大，强强行拉扯等。行拉扯等。处处理：理：v选选用用优质优质的中心静脉的中心静脉导导管、加管、加强强护护理、避免理、避免导导管管折曲和折曲和过过度度牵牵拉是拉是预预防的主要措施。防的主要措施。59aLOGO中心静脉中心静脉导管拔除管拔除病人取仰卧位病人取仰卧位碘伏消毒碘伏消毒导管拔出管拔出时嘱病人屏住呼吸嘱病人屏住呼吸检查导管的完整性管的完整性无菌敷料密封无菌敷料密封伤口口2424 h h拔管后病人需静卧拔管后病人需静卧30 min30 min不要不要过度按度按压或用力摩擦或用力摩擦颈动脉脉拔管后外涂抗生素拔管后外涂抗生素软膏膏60aLOGO中心静脉置管的中心静脉置管的护理体会理体会妥善固定，防止脱落；妥善固定，防止脱落；保持干燥，防止感染；保持干燥，防止感染；保持通保持通畅，防止堵管；，防止堵管；加加强宣教，防止意外拔管；宣教，防止意外拔管；输注血液制品和高渗、高粘稠液体注血液制品和高渗、高粘稠液体应定定时冲管冲管61aLOGO 深静脉置管保留深静脉置管保留时间较长，科学的，科学的护理措施是防理措施是防止止导管感染及堵塞，保管感染及堵塞，保证置管置管长期使用的关期使用的关键。建。建立深静脉通路，立深静脉通路，为危重患者危重患者抢救救赢得了宝得了宝贵时间，减少了静脉穿刺减少了静脉穿刺频率，减率，减轻了由于反复穿刺引起的了由于反复穿刺引起的焦焦虑、烦躁、疼痛等躁、疼痛等负性情性情绪，也减，也减轻了了护士的工士的工作量，改善了作量，改善了护患关系，患关系，护士可以有更多的士可以有更多的时间观察病情，照察病情，照顾患者，提高了患者患者，提高了患者对护理工作的理工作的满意意度。度。62aLOGO63a