淋巴造血系统疾病培训课件1

淋巴造血系统疾病淋巴造血系统淋巴造血系统n n髓样组织髓样组织髓样组织髓样组织n n骨髓及其各种造血细胞骨髓及其各种造血细胞骨髓及其各种造血细胞骨髓及其各种造血细胞n n淋巴样组织淋巴样组织淋巴样组织淋巴样组织n n淋巴器官：胸腺、脾、淋巴结、扁桃体淋巴器官：胸腺、脾、淋巴结、扁桃体淋巴器官：胸腺、脾、淋巴结、扁桃体淋巴器官：胸腺、脾、淋巴结、扁桃体n n淋巴小结：肠粘膜固有层的集合和孤立淋巴小结淋巴小结：肠粘膜固有层的集合和孤立淋巴小结淋巴小结：肠粘膜固有层的集合和孤立淋巴小结淋巴小结：肠粘膜固有层的集合和孤立淋巴小结群等群等群等群等n n弥散淋巴组织：如粘膜相关淋巴组织（弥散淋巴组织：如粘膜相关淋巴组织（弥散淋巴组织：如粘膜相关淋巴组织（弥散淋巴组织：如粘膜相关淋巴组织（胃胃胃胃肠肠道道道道黏黏黏黏膜膜膜膜、呼吸道、呼吸道、呼吸道、呼吸道黏膜黏膜黏膜黏膜、肺、咽、食管、泌尿道、涎腺、肺、咽、食管、泌尿道、涎腺、肺、咽、食管、泌尿道、涎腺、肺、咽、食管、泌尿道、涎腺、泪腺、甲状腺、生殖道、眼眶等部位）泪腺、甲状腺、生殖道、眼眶等部位）泪腺、甲状腺、生殖道、眼眶等部位）泪腺、甲状腺、生殖道、眼眶等部位）2淋巴造血系统疾病淋巴造血系统疾病淋巴造血系统疾病n特点特点n种类繁多；种类繁多；n有非肿瘤性疾病和肿瘤性疾病；有非肿瘤性疾病和肿瘤性疾病；n肿瘤性疾病常肿瘤性疾病常累及多个解剖上独立的部位累及多个解剖上独立的部位累及多个解剖上独立的部位累及多个解剖上独立的部位；n肿瘤性疾病临床表现为肿块或非肿块；肿瘤性疾病临床表现为肿块或非肿块；n诊断的手段复杂。诊断的手段复杂。3淋巴造血系统疾病骨髓多能干细胞的分化骨髓多能干细胞的分化及相关肿瘤及相关肿瘤多能干细胞多能干细胞（骨髓）（骨髓）髓细胞分化髓细胞分化 淋巴细胞分化淋巴细胞分化某一阶段的淋巴细胞克隆某一阶段的淋巴细胞克隆性增生性增生淋巴样肿瘤淋巴样肿瘤：包括恶性淋巴瘤、淋巴细胞包括恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病和浆细胞肿瘤等白血病和浆细胞肿瘤等粒细胞粒细胞红细胞红细胞巨核细胞巨核细胞单核细胞单核细胞克克隆隆性性增增生生髓髓样样肿肿瘤瘤 髓样肿瘤髓样肿瘤多表现为白血病，主要有三大类：急性粒细胞白多表现为白血病，主要有三大类：急性粒细胞白血病、慢性髓性增生性疾病和骨髓异常增生综合征血病、慢性髓性增生性疾病和骨髓异常增生综合征4淋巴造血系统疾病本章主要讲授内容本章主要讲授内容n恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤n霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤n非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤n髓性白血病髓性白血病n急性髓性白血病急性髓性白血病n慢性髓性白血病慢性髓性白血病5淋巴造血系统疾病恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤（malignant lyphoma）n概述概述n概念：是原发于概念：是原发于淋巴结淋巴结和和淋巴结外部位淋巴组织淋巴结外部位淋巴组织等等处的恶性肿瘤处的恶性肿瘤n较常见，约占我国全部恶性肿瘤的较常见，约占我国全部恶性肿瘤的3%4%n位居各种恶性肿瘤的第位居各种恶性肿瘤的第1111位，是儿童和年轻人最常位，是儿童和年轻人最常见的恶性肿瘤之一见的恶性肿瘤之一n组织学分类（依据瘤细胞的形态和组织结构特点）组织学分类（依据瘤细胞的形态和组织结构特点）n霍奇金淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤（Hodgkins lymphoma,HL）n非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkins lymphoma,NHL）6淋巴造血系统疾病恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤n某些恶性淋巴瘤与淋巴细胞白血病存在重叠，某些恶性淋巴瘤与淋巴细胞白血病存在重叠，是一个连续的谱系是一个连续的谱系n临床表现：主要是淋巴器官肿大和结外淋巴临床表现：主要是淋巴器官肿大和结外淋巴组织的肿瘤性病变组织的肿瘤性病变n恶性淋巴瘤的诊断与分类依据恶性淋巴瘤的诊断与分类依据n临床特点临床特点n组织病理学特点组织病理学特点n免疫表型特点免疫表型特点n分子遗传学特点等分子遗传学特点等n治疗及预后治疗及预后7淋巴造血系统疾病恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤病因和发病机制病因和发病机制n病因病因n病毒的潜伏感染病毒的潜伏感染nEB病毒：病毒：Burkitt 淋巴瘤、鼻腔淋巴瘤、鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤nHTLV-1：成人成人 T 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病白血病n幽门螺杆菌的感染：胃黏膜相关淋巴组织幽门螺杆菌的感染：胃黏膜相关淋巴组织B细胞边细胞边缘区淋巴瘤缘区淋巴瘤n发病机制发病机制n机体的免疫力和对疾病的抵抗力降低机体的免疫力和对疾病的抵抗力降低n器官移植的开展和免疫抑制剂的长期、大量使用器官移植的开展和免疫抑制剂的长期、大量使用n艾滋病艾滋病n其他其他8淋巴造血系统疾病复习淋巴结组织学复习淋巴结组织学n淋巴结的分布及大小淋巴结的分布及大小n成群地散在于全身浅表和深部成群地散在于全身浅表和深部n扁圆形或肾形扁圆形或肾形n直径直径125mm9淋巴造血系统疾病淋巴结基本结构淋巴结基本结构浅层皮质：淋巴小结和其之间的淋巴组织浅层皮质：淋巴小结和其之间的淋巴组织髓索：相互连接的索状淋巴组织髓索：相互连接的索状淋巴组织髓窦：髓窦：副皮质区：副皮质区：皮质淋巴窦：被膜下窦、小梁周窦皮质淋巴窦：被膜下窦、小梁周窦皮质皮质髓质髓质淋巴结淋巴结10淋巴造血系统疾病初级滤泡初级滤泡皮质皮质输入管输入管髓索髓索髓窦髓窦动脉动脉静脉静脉输出管输出管边缘窦边缘窦副皮质区副皮质区次级滤泡次级滤泡生发中心生发中心滤泡间区滤泡间区小梁小梁正常的淋巴结成群地散在于全身浅表和深部；直径约正常的淋巴结成群地散在于全身浅表和深部；直径约125 mm 扁圆形或肾形扁圆形或肾形T区：副皮质区区：副皮质区+滤泡间区；滤泡间区；B区：淋巴滤泡区：淋巴滤泡淋巴窦是确定淋巴结最可靠的结构淋巴窦是确定淋巴结最可靠的结构淋巴结基本结构淋巴结基本结构11淋巴造血系统疾病12淋巴造血系统疾病淋巴结的基本结构淋巴结的基本结构初级滤泡初级滤泡B1细胞13淋巴造血系统疾病淋巴结的基本结构淋巴结的基本结构次级滤泡次级滤泡14淋巴造血系统疾病次级淋巴滤泡次级淋巴滤泡生发中心细胞生发中心细胞1、中心母细胞、中心母细胞2、中心细胞、中心细胞3、巨噬细胞、巨噬细胞4、FDC5、T细胞细胞4123515淋巴造血系统疾病边缘带边缘带16淋巴造血系统疾病髓索和髓窦髓索和髓窦17淋巴造血系统疾病T区：副皮质区、滤泡间区区：副皮质区、滤泡间区18淋巴造血系统疾病副皮质区副皮质区曲核细胞曲核细胞19淋巴造血系统疾病副皮质区副皮质区20淋巴造血系统疾病正常淋巴结的免疫表型构像正常淋巴结的免疫表型构像21淋巴造血系统疾病B区：区：CD2022淋巴造血系统疾病次级淋巴滤泡生发中心次级淋巴滤泡生发中心:ki-6723淋巴造血系统疾病FDC：CD2124淋巴造血系统疾病T区：区：CD325淋巴造血系统疾病霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤概述概述n又名霍奇金病、何杰金病（又名霍奇金病、何杰金病（Hodgkins Hodgkins disease,HDdisease,HD）n占全部淋巴瘤的占全部淋巴瘤的10%-20%10%-20%n定义：是一种在反应性细胞的定义：是一种在反应性细胞的“适当背景适当背景”中存在诊中存在诊断性断性R-SR-S细胞及其变型细胞及其变型R-SR-S细胞的恶性肿瘤细胞的恶性肿瘤n主要原发于淋巴结，淋巴结外原发主要原发于淋巴结，淋巴结外原发HLHL是否存在？是否存在？n病变往往从一个或一组淋巴结开始，逐渐向邻近或远病变往往从一个或一组淋巴结开始，逐渐向邻近或远处淋巴结扩散处淋巴结扩散n组织学特征：组织学特征：R Reed-Sternbergeed-Sternberg细胞和反应性背景细胞细胞和反应性背景细胞成分成分n晚期可累及脾脏、骨髓，但不会转化为白血病晚期可累及脾脏、骨髓，但不会转化为白血病26淋巴造血系统疾病霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤临床特点临床特点n好发于青少年和中年，有两个发病高峰年龄：好发于青少年和中年，有两个发病高峰年龄：15-2715-27岁岁和和5050岁前后，以前者多见岁前后，以前者多见n男性多见（除结节硬化型男性多见（除结节硬化型HLHL）n单个或一组淋巴结（最常累及颈部和锁骨上淋巴结，单个或一组淋巴结（最常累及颈部和锁骨上淋巴结，其次为腋窝淋巴结等），无痛性、进行性肿大，以后其次为腋窝淋巴结等），无痛性、进行性肿大，以后累及邻近淋巴结群累及邻近淋巴结群n胸腺是另一个常累及的原发部位胸腺是另一个常累及的原发部位n肿瘤进展可累及淋巴结外，尤其脾脏肿瘤进展可累及淋巴结外，尤其脾脏n晚期病人常出现发热、盗汗和体重减轻等晚期病人常出现发热、盗汗和体重减轻等“B”B”症状症状27淋巴造血系统疾病霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤基本病理变化基本病理变化n肉眼观肉眼观n病变的淋巴结肿大，单个或成群，互不相连，病变的淋巴结肿大，单个或成群，互不相连，活动活动n切面见淋巴结正常结构消失，呈均一灰白色、切面见淋巴结正常结构消失，呈均一灰白色、鱼肉状，可有黄色的灶性坏死鱼肉状，可有黄色的灶性坏死n质地软或硬（结节硬化型质地软或硬（结节硬化型HLHL见白色纤维组织见白色纤维组织围绕灰黄白色结节）围绕灰黄白色结节）n脾脏累及时，脾脏增大或正常大小。切面见脾脏累及时，脾脏增大或正常大小。切面见脾内散布灰黄白色不规则结节，形如岩斑，脾内散布灰黄白色不规则结节，形如岩斑，或为孤立性结节或呈粟粒状或为孤立性结节或呈粟粒状28淋巴造血系统疾病29淋巴造血系统疾病30淋巴造血系统疾病31淋巴造血系统疾病霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤基本病理变化基本病理变化n光镜观：光镜观：反应性背景细胞成分反应性背景细胞成分+R-SR-S 细胞细胞n诊断性诊断性R-SR-S 细胞细胞n又称典型又称典型R-SR-S细胞细胞n是一种直径是一种直径20-5020-50mmmm或更大的双核或多核瘤巨细胞或更大的双核或多核瘤巨细胞n瘤细胞呈圆形或椭圆形，胞浆丰富，嗜酸红或嗜碱性，边瘤细胞呈圆形或椭圆形，胞浆丰富，嗜酸红或嗜碱性，边界常不清楚。细胞核圆形或椭圆形，呈双叶或多叶状，染界常不清楚。细胞核圆形或椭圆形，呈双叶或多叶状，染色质粗糙，沿核膜聚集块状，核膜厚而清楚。各核或核叶色质粗糙，沿核膜聚集块状，核膜厚而清楚。各核或核叶中有一个巨大的、直径与红细胞相当的、嗜酸性的中位核中有一个巨大的、直径与红细胞相当的、嗜酸性的中位核仁，圆形或椭圆形，周围有空晕仁，圆形或椭圆形，周围有空晕n最典型的最典型的R-SR-S细胞的双叶核、面对面的排列，犹如镜面，细胞的双叶核、面对面的排列，犹如镜面，形成所谓的镜影细胞（形成所谓的镜影细胞（mirror image cellmirror image cell）n具有诊断价值具有诊断价值32淋巴造血系统疾病霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤基本病理变化基本病理变化n变异变异R-SR-S 细胞细胞n单核单核R-SR-S细胞或霍奇金细胞或霍奇金细胞（细胞（HodgkinHodgkin cell cell）nL/HL/H型型R-SR-S细胞或细胞或爆米花细胞爆米花细胞（popcorn cellpopcorn cell）n见于结节性淋巴细胞为主型见于结节性淋巴细胞为主型HLHLn形态特点：细胞体积大，细胞核皱折、多叶状、染色质细，形态特点：细胞体积大，细胞核皱折、多叶状、染色质细，核仁小、多个，胞浆淡染核仁小、多个，胞浆淡染n腔隙腔隙型型R-SR-S 细胞（陷窝细胞，细胞（陷窝细胞，lacunar celllacunar cell）n主要见于结节硬化型经典型主要见于结节硬化型经典型HLHLn形态特点：细胞体积大，胞浆丰富而透亮，多叶核、染色质形态特点：细胞体积大，胞浆丰富而透亮，多叶核、染色质细，多个小核仁细，多个小核仁n多形性或未分化多形性或未分化R-SR-S 细胞细胞n见于淋巴细胞削减型经典型见于淋巴细胞削减型经典型HLHLn形态特点：细胞体积大，大小、形态不规则，可呈梭形，多形态特点：细胞体积大，大小、形态不规则，可呈梭形，多形性明显，核大、不规则，染色质粗，核仁大、明显形性明显，核大、不规则，染色质粗，核仁大、明显33淋巴造血系统疾病霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤基本病理变化基本病理变化n反应性成分反应性成分n非肿瘤性炎细胞成分非肿瘤性炎细胞成分n小淋巴细胞，主要成分小淋巴细胞，主要成分(主要是主要是T T淋巴细胞淋巴细胞)n嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞n组织细胞、上皮样组织细胞组织细胞、上皮样组织细胞n浆细胞浆细胞n嗜中性粒细胞等嗜中性粒细胞等n间质成分间质成分n毛细血管增生毛细血管增生n纤维组织增生、玻璃样变纤维组织增生、玻璃样变34淋巴造血系统疾病诊断性诊断性R-S细胞细胞35淋巴造血系统疾病L/H型型R-S细胞细胞36淋巴造血系统疾病腔隙型腔隙型R-S细胞细胞37淋巴造血系统疾病多形性多形性R-S细胞细胞38淋巴造血系统疾病霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤最新分类最新分类WHO霍奇金淋巴瘤最新分类霍奇金淋巴瘤最新分类（2001，2008年）年）n结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤n经典型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤n霍奇金淋巴瘤，结节硬化型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型n经典型霍奇金淋巴瘤，富于淋巴细胞型经典型霍奇金淋巴瘤，富于淋巴细胞型n霍奇金淋巴瘤，混合细胞型霍奇金淋巴瘤，混合细胞型n霍奇金淋巴瘤，淋巴细胞削减型霍奇金淋巴瘤，淋巴细胞削减型39淋巴造血系统疾病结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominant hodgkin lymphoma，NLPHL）n淋巴结结构破坏，被模糊不清、大小不一的结淋巴结结构破坏，被模糊不清、大小不一的结节代替节代替n结节内小淋巴细胞背景上分布着结节内小淋巴细胞背景上分布着“爆米花爆米花”细细胞、组织细胞和上皮样组织细胞胞、组织细胞和上皮样组织细胞n典型的典型的R-SR-S细胞很少或缺乏细胞很少或缺乏n免疫表型：爆米花细胞免疫表型：爆米花细胞LCA+LCA+、CD20+CD20+、CD15-CD15-、CD30-CD30-n部分部分NLPHLNLPHL可转变为高度侵袭性可转变为高度侵袭性B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤40淋巴造血系统疾病NLPHL低倍镜观低倍镜观41淋巴造血系统疾病NLPHL高倍镜观高倍镜观爆米花细胞爆米花细胞组织细胞组织细胞42淋巴造血系统疾病结节硬化型经典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型经典型霍奇金淋巴瘤（nodular sclerosis clssical hodgkin lymphoma，NSCHL）n国外报告多见于年轻女性国外报告多见于年轻女性n淋巴结被膜增厚，有大量胶原纤维增生并分割病变的淋巴结被膜增厚，有大量胶原纤维增生并分割病变的淋巴结呈大小和形态不一、境界清楚的结节淋巴结呈大小和形态不一、境界清楚的结节n典型病变的结节内由数量不等的淋巴细胞、中性和嗜典型病变的结节内由数量不等的淋巴细胞、中性和嗜酸性粒细胞等组成的背景上分布有数量不等的腔隙型酸性粒细胞等组成的背景上分布有数量不等的腔隙型R-S R-S 细胞和少量诊断性细胞和少量诊断性R-S R-S 细胞（纤维化期）免疫表细胞（纤维化期）免疫表型：大细胞型：大细胞LCALCA-、CD20CD20-、CD15CD15+、CD30CD30+n早期病变为富于细胞期，然后纤维组织增生逐渐发展早期病变为富于细胞期，然后纤维组织增生逐渐发展结节形成结节形成 融合融合纤维化纤维化n此型不转变为其他亚型，预后较好此型不转变为其他亚型，预后较好43淋巴造血系统疾病NSCHL低倍镜观低倍镜观44淋巴造血系统疾病NSCHL中倍镜观中倍镜观45淋巴造血系统疾病NSCHL高倍镜观高倍镜观陷窝细胞陷窝细胞46淋巴造血系统疾病富于淋巴细胞型经典型霍奇金淋巴瘤富于淋巴细胞型经典型霍奇金淋巴瘤（lymphocyte-rich classical hodgkin lymphoma，LRCHL）n淋巴结结构破坏，肿瘤呈弥漫性生长淋巴结结构破坏，肿瘤呈弥漫性生长n背景细胞为大量小淋巴细胞和数量不等的上皮背景细胞为大量小淋巴细胞和数量不等的上皮样组织细胞，可混有少量嗜酸性粒细胞或浆细样组织细胞，可混有少量嗜酸性粒细胞或浆细胞等胞等n肿瘤细胞数量少肿瘤细胞数量少少量诊断性少量诊断性R-SR-S细胞，一些细胞，一些霍奇金细胞和陷窝细胞霍奇金细胞和陷窝细胞n免疫表型：大细胞免疫表型：大细胞LCALCA-、CD20CD20-、CD15CD15+、CD30CD30+n此型可进展为混合细胞型此型可进展为混合细胞型47淋巴造血系统疾病LRCHL中倍镜观中倍镜观48淋巴造血系统疾病LRCHL高倍镜观高倍镜观49淋巴造血系统疾病混合细胞型经典型霍奇金淋巴瘤混合细胞型经典型霍奇金淋巴瘤（mixed cellularity classical hodgkin lymphoma，MCCHL）n淋巴结结构部分或弥漫性破坏淋巴结结构部分或弥漫性破坏n反应性背景细胞（淋巴细胞、组织细胞、嗜酸反应性背景细胞（淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和浆细胞）上散在分布性粒细胞、中性粒细胞和浆细胞）上散在分布的霍奇金细胞和较多的诊断性的霍奇金细胞和较多的诊断性R-S细胞细胞n有时可见散在的上皮样组织细胞团或肉芽肿有时可见散在的上皮样组织细胞团或肉芽肿n可有灶性坏死和不规则的纤维化可有灶性坏死和不规则的纤维化n免疫表型：免疫表型：LCA-，CD20-，CD15+、CD30+n此型在此型在HL中是最多见的一种亚型，预后较好中是最多见的一种亚型，预后较好n可转变为可转变为LDCHL50淋巴造血系统疾病MCCHL高倍镜观高倍镜观诊断性诊断性R-S细胞细胞51淋巴造血系统疾病MCCHL高倍镜观高倍镜观诊断性诊断性R-S细胞细胞52淋巴造血系统疾病淋巴细胞削减型经典型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞削减型经典型霍奇金淋巴瘤（lymphocyte-depleted classical hodgkin lymphoma，LDCHL）n淋巴结结构全部破坏淋巴结结构全部破坏n淋巴细胞和其它背景细胞成分显著减少淋巴细胞和其它背景细胞成分显著减少n少数诊断性少数诊断性R-S细胞和数量不等的多形性细胞和数量不等的多形性R-S细胞细胞n有两种组织学形态有两种组织学形态n弥漫纤维化型：淋巴结内细胞明显减少，网状纤维增多和无弥漫纤维化型：淋巴结内细胞明显减少，网状纤维增多和无定形蛋白物质沉积，有少数诊断性定形蛋白物质沉积，有少数诊断性R-S细胞、组织细胞和淋巴细胞、组织细胞和淋巴细胞，常有坏死细胞，常有坏死n网状细胞型（霍奇金肉瘤）：细胞丰富，多量多形性网状细胞型（霍奇金肉瘤）：细胞丰富，多量多形性R-S细胞细胞和少数诊断性和少数诊断性R-S细胞、梭形肿瘤细胞，背景细胞少见，坏死细胞、梭形肿瘤细胞，背景细胞少见，坏死更广泛更广泛n免疫表型：免疫表型：LCA-、CD20-、CD15+、CD30+n老年人多见，预后最差老年人多见，预后最差53淋巴造血系统疾病LDCHL弥漫纤维化型低倍镜观弥漫纤维化型低倍镜观54淋巴造血系统疾病LDCHL 弥漫纤维化型中倍镜观弥漫纤维化型中倍镜观55淋巴造血系统疾病LDCHL网状细胞型中倍镜观网状细胞型中倍镜观56淋巴造血系统疾病LDCHL 网状细胞型高倍镜观网状细胞型高倍镜观57淋巴造血系统疾病霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤预后预后n总的预后：国外五年生存率总的预后：国外五年生存率75%75%n不同类型的预后不同类型的预后n最好：最好：NLPHLNLPHLn最差：最差：LDCHLLDCHLn较好：较好：nNSCHLNSCHLnLRCHLLRCHLnMCCHLMCCHL58淋巴造血系统疾病霍奇金霍奇金淋巴瘤的诊断及鉴别诊断淋巴瘤的诊断及鉴别诊断n完全依赖于淋巴结活检，结合以下三方完全依赖于淋巴结活检，结合以下三方面进行诊断面进行诊断n临床表现临床表现n形态学改变形态学改变n免疫表型分析免疫表型分析n鉴别诊断鉴别诊断n淋巴结反应性增生淋巴结反应性增生n传染性单核细胞增多症等传染性单核细胞增多症等59淋巴造血系统疾病非非霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤概述概述n曾译为非何杰金淋巴瘤曾译为非何杰金淋巴瘤n占所有淋巴瘤的占所有淋巴瘤的80%90%n与与HL相比，相比，NHL特点：特点：n发病部位多变，发病部位多变，2/3发生在淋巴结，发生在淋巴结，1/3发生在淋巴发生在淋巴结外部位（消化道、呼吸道、肺、皮肤、涎腺、甲结外部位（消化道、呼吸道、肺、皮肤、涎腺、甲状腺、状腺、CNS等）等）n临床表现多样临床表现多样n组织病理学形态复杂、种类多组织病理学形态复杂、种类多n某些情况下，淋巴瘤与淋巴细胞性白血病相重叠某些情况下，淋巴瘤与淋巴细胞性白血病相重叠n细胞相对单一等细胞相对单一等60淋巴造血系统疾病非非霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤分类分类n分类的演变最复杂分类的演变最复杂nRappaportRappaport分类（分类（19661966年）年）nLukesLukes和和CollinsCollins及及KielKiel分类（分类（19751975年）年）n工作分类（工作分类（19821982年）年）n新的新的KielKiel分类（分类（19921992年）年）n修订的欧修订的欧-美分类（美分类（REALREAL分类，分类，19941994年）年）nWHOWHO分类（分类（20012001年）年）nWHOWHO分类（分类（2002008 8年）年）n分类演变：单纯形态分类分类演变：单纯形态分类形态与功能结合分形态与功能结合分类类临床、形态、免疫表型、细胞遗传学和基临床、形态、免疫表型、细胞遗传学和基因分析相结合分类因分析相结合分类61淋巴造血系统疾病非非霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤分类的基础分类的基础n德国病理学家德国病理学家LennertLennert等提出的淋巴细胞等提出的淋巴细胞转化模式转化模式n是是KielKiel分类、分类、REALREAL分类、分类、WHOWHO分类的基础分类的基础62淋巴造血系统疾病63淋巴造血系统疾病非霍奇金淋巴瘤分类nWHOWHO分类（分类（20012001，20082008年）年）n前驱淋巴母细胞性淋巴瘤前驱淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病白血病(B or T 细胞细胞)n成熟成熟 B 细胞肿瘤细胞肿瘤n成熟成熟 T 细胞和细胞和 NK 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤64淋巴造血系统疾病前驱淋巴肿瘤前驱淋巴肿瘤2001年（年（2种）种）n前躯前躯B淋巴母细胞性淋巴淋巴母细胞性淋巴瘤瘤/淋巴母细胞性淋巴母细胞性白血病白血病n前驱前驱T淋巴母细胞性淋巴淋巴母细胞性淋巴瘤瘤/淋巴母细胞性淋巴母细胞性白血病白血病2008年（年（9种）种）nB淋巴母细胞性白血病淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤淋巴瘤nB淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，非特指淋巴瘤，非特指型型nB淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴不常见淋巴瘤伴不常见基因异常基因异常n伴伴t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1n伴伴t(v;11q23);MLL重排重排n伴伴t(12;21)(p13;q22);TEL-AML1n伴伴hyperdiploidyn伴伴hypodiploidyn 伴伴t(5;14)(q31;q32);IL3-IGHn伴伴t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX1nT淋巴母细胞性白血病淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤淋巴瘤65淋巴造血系统疾病成熟成熟B细胞肿瘤细胞肿瘤2001年（年（11种）种）1.B慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病/小小淋巴细胞性淋巴瘤淋巴细胞性淋巴瘤2.B幼淋巴细胞性白血病幼淋巴细胞性白血病3.淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤4.脾脾B细胞细胞边缘带淋巴瘤边缘带淋巴瘤5.毛细胞白血病毛细胞白血病6.浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤浆细胞瘤7.结外粘膜相关淋巴组织型边结外粘膜相关淋巴组织型边缘带缘带B细胞细胞淋巴瘤淋巴瘤8.淋巴结边缘带淋巴结边缘带B细胞细胞淋巴瘤淋巴瘤9.滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤10.套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤11.弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤12.伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤2008年（年（27种）种）1.慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞小淋巴细胞性淋巴瘤性淋巴瘤2.B幼淋巴细胞性白血病幼淋巴细胞性白血病3.脾脾B细胞边缘带淋巴瘤细胞边缘带淋巴瘤4.毛细胞白血病毛细胞白血病5.脾脾B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病，不能分类白血病，不能分类6.淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤7.重链病重链病8.浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤9.骨单发性浆细胞瘤骨单发性浆细胞瘤10.骨外浆细胞瘤骨外浆细胞瘤11.结外粘膜相关淋巴组织边缘带淋巴结外粘膜相关淋巴组织边缘带淋巴瘤（瘤（MALT淋巴瘤）淋巴瘤）12.淋巴结边缘带淋巴瘤淋巴结边缘带淋巴瘤66淋巴造血系统疾病成熟成熟B细胞肿瘤细胞肿瘤2008年（年（27种）种）13.滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤14.原发皮肤滤泡中心淋巴瘤原发皮肤滤泡中心淋巴瘤15.套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤16.弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤，非特殊类型细胞淋巴瘤，非特殊类型17.慢性炎症相关的弥漫大慢性炎症相关的弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤18.淋巴瘤样肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿19.原发纵隔（胸腺）大原发纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤20.血管内大血管内大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤21.ALK+大大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤22.浆母细胞淋巴瘤浆母细胞淋巴瘤23.起源于起源于HHV8相关的多中心相关的多中心Castleman病的大病的大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤24.原发渗出性淋巴瘤原发渗出性淋巴瘤25.伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤26.介于弥漫大介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间不能分类的细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间不能分类的B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤27.介于弥漫大介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间不能分类的细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间不能分类的B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤67淋巴造血系统疾病成熟成熟 T细胞和细胞和NK细胞肿瘤细胞肿瘤2001年（年（13种）种）1.T幼淋巴细胞白血病幼淋巴细胞白血病2.T大颗粒淋巴细胞白血病大颗粒淋巴细胞白血病3.侵袭性侵袭性 NK 细胞白血病细胞白血病4.结外结外 NK/T 细胞淋巴瘤，鼻型细胞淋巴瘤，鼻型5.蕈样霉菌病，蕈样霉菌病，Sezary综合症综合症6.血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤7.外周外周 T细胞淋巴瘤，非特指型细胞淋巴瘤，非特指型8.成人成人 T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤9.原发系统间变性大细胞淋巴瘤原发系统间变性大细胞淋巴瘤 10.原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤11.皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样 T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤12.肠病型肠肠病型肠T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤13.肝脾肝脾T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤2008年（年（21种）种）1.T幼淋巴细胞白血病幼淋巴细胞白血病2.T大颗粒淋巴细胞白血病大颗粒淋巴细胞白血病3.慢性慢性NK细胞淋巴增生性疾病细胞淋巴增生性疾病4.侵袭性侵袭性 NK 细胞白血病细胞白血病5.儿童系统性儿童系统性EBV+T细胞淋巴增生性细胞淋巴增生性疾病疾病6.种痘水疱病样淋巴瘤种痘水疱病样淋巴瘤7.成人成人 T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤8.结外结外 NK/T 细胞淋巴瘤，鼻型细胞淋巴瘤，鼻型9.肠病肠病相关相关T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤10.肝脾肝脾T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤11.皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样 T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤12.蕈样霉菌病蕈样霉菌病13.Sezary综合症综合症68淋巴造血系统疾病成熟成熟 T细胞和细胞和NK细胞肿瘤细胞肿瘤2008年（年（21种）种）14.原发皮肤原发皮肤CD30+T细胞淋巴增生性疾病细胞淋巴增生性疾病15.原发皮肤原发皮肤 gd gd T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤16.原发皮肤原发皮肤CD8+侵袭性嗜表皮毒性侵袭性嗜表皮毒性T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤17.原发皮肤小原发皮肤小/中等大小中等大小CD4+T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤18.外周外周 T细胞淋巴瘤，非特指型细胞淋巴瘤，非特指型19.血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤20.ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤阳性间变性大细胞淋巴瘤21.ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤阴性间变性大细胞淋巴瘤69淋巴造血系统疾病WHO新分类的特点n分类依据：组织病理学、免疫表型、遗传学特分类依据：组织病理学、免疫表型、遗传学特征、临床表现和过程征、临床表现和过程n强调独特的临床病理、免疫学表型和遗传学表强调独特的临床病理、免疫学表型和遗传学表现现n明确了淋巴瘤和淋巴细胞白血病的关系明确了淋巴瘤和淋巴细胞白血病的关系n废弃了对淋巴瘤的恶性程度的分级，根据淋巴废弃了对淋巴瘤的恶性程度的分级，根据淋巴瘤的全身程度和临床进展情况引进了惰性、侵瘤的全身程度和临床进展情况引进了惰性、侵袭性和高度侵袭性淋巴瘤的概念袭性和高度侵袭性淋巴瘤的概念70淋巴造血系统疾病中国常见的非霍奇金淋巴瘤类型中国常见的非霍奇金淋巴瘤类型n成人成人n弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤n滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤nB慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞淋巴瘤慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞淋巴瘤n外周外周T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤n粘膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤粘膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤nNK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤n儿童和青少年儿童和青少年n淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤/白血病白血病nBurkitt淋巴瘤淋巴瘤71淋巴造血系统疾病非霍奇金淋巴瘤举例72淋巴造血系统疾病弥漫大B细胞性淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma,DLBCL）n最常见，占最常见，占20%20%n是一组形态变化较大、异质性的侵袭性是一组形态变化较大、异质性的侵袭性非霍奇金淋巴瘤，包括了中心母细胞性、非霍奇金淋巴瘤，包括了中心母细胞性、B B免疫母细胞性、间变性大免疫母细胞性、间变性大B B细胞性及富细胞性及富于于T T细胞细胞/组织细胞性的组织细胞性的B B细胞淋巴瘤和浆细胞淋巴瘤和浆母细胞性淋巴瘤等母细胞性淋巴瘤等 n预后差预后差73淋巴造血系统疾病弥漫大B细胞性淋巴瘤n临床特点临床特点n多见于老年人，平均年龄多见于老年人，平均年龄50605060岁岁 n原发于淋巴结及结外部位（纵隔、口咽环、胃肠道、皮肤、原发于淋巴结及结外部位（纵隔、口咽环、胃肠道、皮肤、骨和脑等处）骨和脑等处）n约约1/31/3病人有病人有“B”B”症状（发热、盗汗和体重减轻）症状（发热、盗汗和体重减轻）n临床病情发展快，即淋巴结或结外组织肿块迅速长大临床病情发展快，即淋巴结或结外组织肿块迅速长大 n组织病理学改变组织病理学改变n形态相对单一的大淋巴细胞样细胞弥漫性浸润形态相对单一的大淋巴细胞样细胞弥漫性浸润n瘤细胞形态多样，可类似中心母细胞、免疫母细胞或浆母细瘤细胞形态多样，可类似中心母细胞、免疫母细胞或浆母细胞。瘤细胞核通常均大于巨噬细胞的核，核仁明显，单个或胞。瘤细胞核通常均大于巨噬细胞的核，核仁明显，单个或多个，核染色质较粗、边集，核分裂象易见，细胞浆较丰富多个，核染色质较粗、边集，核分裂象易见，细胞浆较丰富n多核瘤巨细胞、多核瘤巨细胞、R-SR-S细胞样细胞也可出现。细胞样细胞也可出现。74淋巴造血系统疾病弥漫大B细胞性淋巴瘤n免疫表型免疫表型n瘤细胞表达瘤细胞表达B B细胞标记：细胞标记：CD19CD19、CD20CD20n部分表达部分表达CD10CD10、BCL-6BCL-6、MUM-1MUM-1n细胞遗传学细胞遗传学n绝大多数病例绝大多数病例IgHIgH和和IgLIgL基因重排，约基因重排，约30%30%病病例例bcl-2bcl-2基因重排。约基因重排。约1/31/3病例病例bcl-6bcl-6基因重基因重排。排。75淋巴造血系统疾病DLBCL：中心母细胞型：中心母细胞型76淋巴造血系统疾病DLBCL：免疫母细胞型：免疫母细胞型77淋巴造血系统疾病Burkitt淋巴瘤n概述概述n是一种可能来源于滤泡生发中心细胞的高度是一种可能来源于滤泡生发中心细胞的高度侵袭性的侵袭性的B B细胞肿瘤细胞肿瘤n临床临床n三种形式：非洲地区性、散发性和三种形式：非洲地区性、散发性和HIVHIV相关性相关性n好发年龄：儿童、青少年好发年龄：儿童、青少年n好发部位：颌骨、腭部，一般不累及周围淋巴结好发部位：颌骨、腭部，一般不累及周围淋巴结n非洲地区性非洲地区性BurkittBurkitt淋巴瘤和淋巴瘤和EBEB病毒感染密病毒感染密切有关切有关78淋巴造血系统疾病Burkitt淋巴瘤n组织病理学改变组织病理学改变n瘤细胞呈弥漫性生长瘤细胞呈弥漫性生长n瘤细胞为中等大小的淋巴细胞样细胞，形态单一，瘤细胞为中等大小的淋巴细胞样细胞，形态单一，核分裂像较多；瘤细胞间散在分布有吞噬核碎片核分裂像较多；瘤细胞间散在分布有吞噬核碎片的巨噬细胞，形成所谓的的巨噬细胞，形成所谓的“满天星满天星”结构结构n免疫表型免疫表型n瘤细胞表达瘤细胞表达CD19、CD20、SIg和和CD10nKi-67：几乎几乎100%的瘤细胞阳性的瘤细胞阳性n细胞遗传学改变细胞遗传学改变n出现与出现与第第8号染色体上号染色体上c-myc基因有关的易位，最基因有关的易位，最常见的是常见的是t（8;14）79淋巴造血系统疾病Burkitt淋巴瘤淋巴瘤80淋巴造血系统疾病Burkitt淋巴瘤淋巴瘤81淋巴造血系统疾病非特殊性外周T细胞淋巴瘤（peripheral T cell lymphoma，unspecified）n是形态学和免疫表型上表现为异质性的是形态学和免疫表型上表现为异质性的一组一组T细胞肿瘤，包括了以往分类中的细胞肿瘤，包括了以往分类中的T免疫母细胞性淋巴瘤、多形性外周免疫母细胞性淋巴瘤、多形性外周T细胞细胞淋巴瘤、透明淋巴瘤、透明T细胞淋巴瘤和淋巴上皮样细胞淋巴瘤和淋巴上皮样淋巴瘤等亚型淋巴瘤等亚型n新的新的WHO分类将这些类型分类将这些类型T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤归为一类，其主要依据是其临床生物学归为一类，其主要依据是其临床生物学行为类似行为类似82淋巴造血系统疾病非特殊性外周T细胞淋巴瘤n临床特点临床特点n常为成人常为成人n主要发生在淋巴结，也可发生在结外如乳腺、子宫主要发生在淋巴结，也可发生在结外如乳腺、子宫内膜、胃、肝脏、听神经等；内膜、胃、肝脏、听神经等；n多数病例有全身症状如发热和体重减轻，少数病例多数病例有全身症状如发热和体重减轻，少数病例还有嗜酸性粒细胞增多、皮疹、皮肤瘙痒等；还有嗜酸性粒细胞增多、皮疹、皮肤瘙痒等；n临床进展快，呈高度侵袭性过程。临床进展快，呈高度侵袭性过程。83淋巴造血系统疾病非特殊性外周T细胞淋巴瘤n组织病理学改变：形态学变化多样，但有其共组织病理学改变：形态学变化多样，但有其共同的形态学特点同的形态学特点n受累淋巴结结构多数破坏，肿瘤主要侵犯副皮质区，受累淋巴结结构多数破坏，肿瘤主要侵犯副皮质区，常有上皮样小静脉增生，内皮细胞明显肿胀；常有上皮样小静脉增生，内皮细胞明显肿胀；n瘤细胞弥漫浸润，由大小不等的多形性淋巴细胞样瘤细胞弥漫浸润，由大小不等的多形性淋巴细胞样细胞组成，常伴有较多的非肿瘤性反应性细胞（如细胞组成，常伴有较多的非肿瘤性反应性细胞（如嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞等）嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞等）n瘤细胞常围绕小血管生长，并可浸润并破坏血管壁。瘤细胞常围绕小血管生长，并可浸润并破坏血管壁。84淋巴造血系统疾病非特殊性外周T细胞淋巴瘤n免疫表型免疫表型n瘤细胞表达成熟瘤细胞表达成熟T细胞标记：细胞标记：CD2、CD3、CD5等等n分子遗传学特征分子遗传学特征nTCR基因单克隆性重排基因单克隆性重排85淋巴造血系统疾病UPTCL小细胞小细胞86淋巴造血系统疾病UPTCL中等大小细胞中等大小细胞87淋巴造血系统疾病UPTCL大细胞大细胞88淋巴造血系统疾病UPTCL多形性多形性89淋巴造血系统疾病非霍奇金淋巴瘤的诊断和鉴别诊断n诊断：依赖于对病变淋巴结或相应组织诊断：依赖于对病变淋巴结或相应组织的活检的活检n临床表现临床表现n形态学改变形态学改变n免疫表型分析免疫表型分析n基因重排分析基因重排分析n细胞遗传学分析细胞遗传学分析n鉴别诊断鉴别诊断90淋巴造血系统疾病髓性白血病髓性白血病（myelogenous leukemia）91淋巴造血系统疾病髓性白血病概述n骨髓造血干细胞的克隆性增生，可以向粒细胞、单核细胞、红细骨髓造血干细胞的克隆性增生，可以向粒细胞、单核细胞、红细胞和巨核细胞系统分化，形成粒细胞性白血病、粒单核细胞性白胞和巨核细胞系统分化，形成粒细胞性白血病、粒单核细胞性白血病、红包细胞和巨核细胞白血病血病、红包细胞和巨核细胞白血病n特征：骨髓内异常的白细胞特征：骨髓内异常的白细胞弥漫性增生弥漫性增生取代正常骨髓组织，累及取代正常骨髓组织，累及周围血及肝、脾、淋巴结等全身各组织和器官，周围血及肝、脾、淋巴结等全身各组织和器官，一般不形成肿块一般不形成肿块n临床特点临床特点n血液白细胞数量常明显增多血液白细胞数量常明显增多n常导致贫血、出血和感染常导致贫血、出血和感染n发病情况：在儿童和青少年的恶性肿瘤中居第一位发病情况：在儿童和青少年的恶性肿瘤中居第一位n死亡率：在我国各种恶性肿瘤死亡率中居第六或第七位死亡率：在我国各种恶性肿瘤死亡率中居第六或第七位n分类：急性髓性白血病和慢性髓性白血病分类：急性髓性白血病和慢性髓性白血病92淋巴造血系统疾病髓性白血病分类n急性髓性白血病急性髓性白血病（acute myelogenous leukemia，AML）n又称为急性非淋巴细胞白血病又称为急性非淋巴细胞白血病（acute non-lymphocytic leukemia，ANLL）n分类依据：白血病细胞的分化程度和主要的细胞类型分类依据：白血病细胞的分化程度和主要的细胞类型nFAB分类分类nM：急性粒细胞白血病，未分化型nM：急性粒细胞白血病，最少分化型nM：急性粒细胞白血病，成熟型nM：急性早幼粒细胞白血病nM：急性粒单核细胞白血病nM：急性单核细胞白血病nM：红白血病nM：急性巨核细胞白血病93淋巴造血系统疾病白血病n分类n根据病情急缓和白血病细胞成熟程度 n急性白血病n慢性白血病n根据增生细胞的类型 n淋巴细胞性白血病 n粒细胞性白血病n根据周围血白细胞数量n白细胞增多性（15X109/L）n白细胞不增多性95淋巴造血系统疾病急性髓性白血病病理变化n周围血检查（三联征）周围血检查（三联征）nWBC数量增多：可高达数量增多：可高达100109/L，50%的病例的病例10109/LnWBC质的变化：可见大量的原始细胞质的变化：可见大量的原始细胞n贫血及血小板减少贫血及血小板减少n骨髓像涂片检查骨髓像涂片检查n原始细胞（母细胞）弥漫性增生（原始细胞（母细胞）弥漫性增生（30%），取代原骨髓组织），取代原骨髓组织n淋巴结淋巴结n一般不引起全身淋巴结肿大一般不引起全身淋巴结肿大n可有轻度淋巴结肿大，原始及幼稚细胞主要在副皮质区和淋可有轻度淋巴结肿大，原始及幼稚细胞主要在副皮质区和淋巴窦内浸润巴窦内浸润n脾脏脾脏轻度肿大：原始及幼稚细胞主要累及红髓，在脾轻度肿大：原始及幼稚细胞主要累及红髓，在脾窦内浸润，并可压迫白髓窦内浸润，并可压迫白髓n肝脏不同程度肿大：原始及幼稚细胞主要在肝窦内浸肝脏不同程度肿大：原始及幼稚细胞主要在肝窦内浸润润96淋巴造血系统疾病急性髓性白血病病理变化n脾脏脾脏轻度肿大：原始及幼稚细胞主要累轻度肿大：原始及幼稚细胞主要累及红髓，在脾窦内浸润，并可压迫白髓及红髓，在脾窦内浸润，并可压迫白髓n肝脏不同程度肿大：原始及幼稚细胞主肝脏不同程度肿大：原始及幼稚细胞主要在肝窦内浸润要在肝窦内浸润n其他器官的浸润：急性粒单核细胞白血其他器官的浸润：急性粒单核细胞白血病（病（M）和急性单核细胞白血病（）和急性单核细胞白血病（M）还可侵犯皮肤和牙龈）还可侵犯皮肤和牙龈97淋巴造血系统疾病急性髓性白血病病理变化n粒细胞肉瘤（粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma）n又称又称绿色瘤（绿色瘤（chloroma），），为骨髓外局限性的原始为骨髓外局限性的原始粒细胞肿瘤粒细胞肿瘤n发生部位发生部位n好发于扁骨和不规则骨，如颧骨、额骨、肋骨和椎骨等，好发于扁骨和不规则骨，如颧骨、额骨、肋骨和椎骨等，肿瘤位于骨膜下肿瘤位于骨膜下n也可发生于皮肤、淋巴结、胃肠道、前列腺、睾丸和乳腺也可发生于皮肤、淋巴结、胃肠道、前列腺、睾丸和乳腺等处等处n瘤组织在新鲜时肉眼观呈绿色，但暴露于空气中氧瘤组织在新鲜时肉眼观呈绿色，但暴露于空气中氧化后绿色迅速消退；如用还原剂（过氧化氢或亚硫化后绿色迅速消退；如用还原剂（过氧化氢或亚硫酸纳），可使绿色重现酸纳），可使绿色重现98淋巴造血系统疾病淋巴结粒细胞肉瘤淋巴结粒细胞肉瘤99淋巴造血系统疾病淋巴结粒细胞肉瘤淋巴结粒细胞肉瘤100淋巴造血系统疾病淋巴结粒细胞肉瘤淋巴结粒细胞肉瘤MPO101淋巴造血系统疾病急性髓性白血病临床表现n多见于成人，儿童较少见多见于成人，儿童较少见n临床表现临床表现n皮肤或黏膜不明原因出血，表现为瘀点或瘀斑皮肤或黏膜不明原因出血，表现为瘀点或瘀斑n贫血、乏力、发热、肝脾肿大等贫血、乏力、发热、肝脾肿大等n骨痛常有，表现为自觉骨痛或压痛骨痛常有，表现为自觉骨痛或压痛n晚期表现为恶病质晚期表现为恶病质n主要死亡原因：多器官功能衰竭、继发感染及各种并主要死亡原因：多器官功能衰竭、继发感染及各种并发症等发症等n治疗治疗n化疗：化疗：60%的病例完全缓解，的病例完全缓解，5年生存率仅年生存率仅15%30%n骨髓移植：目前唯一能根治的方法骨髓移植：目前唯一能根治的方法102淋巴造血系统疾病慢性髓性白血病病理变化n周围血检查周围血检查n白细胞总数增高更为显著，可达白细胞总数增高更为显著，可达100800109/L）n绝大多数为较成熟的中、晚幼和杆状粒细胞，原始粒细胞很少绝大多数为较成熟的中、晚幼和杆状粒细胞，原始粒细胞很少n骨髓涂片检查骨髓涂片检查n骨髓增生极度活跃，以粒细胞系增生占绝对优势，增生的细胞以较骨髓增生极度活跃，以粒细胞系增生占绝对优势，增生的细胞以较成熟的中、晚幼粒细胞和成熟的杆状、分叶状核粒细胞为主，原始成熟的中、晚幼粒细胞和成熟的杆状、分叶状核粒细胞为主，原始细胞很少（与细胞很少（与AML区别）区别）n红细胞和巨核细胞系统的成分并无明显减少红细胞和巨核细胞系统的成分并无明显减少n淋巴结肿大不明显淋巴结肿大不明显n脾脏显著肿大（巨脾）脾脏显著肿大（巨脾）CML的最大特点的最大特点n重量可达重量可达40005000gn红髓的脾窦内有大量的瘤细胞浸润，可引起梗死红髓的脾窦内有大量的瘤细胞浸润，可引起梗死n其他器官的浸润其他器官的浸润103淋巴造血系统疾病慢性髓性慢性髓性/粒细胞白血病粒细胞白血病骨髓增生极度活跃，以粒细胞系增生为主，增生的细胞以较成熟的中、晚幼粒细胞和成熟的杆状、分叶状核粒细胞为主。104淋巴造血系统疾病慢性髓性白血病细胞遗传学特点n90%以上的以上的CML有其独特的细胞遗传学有其独特的细胞遗传学特点特点费城染色体费城染色体（philadelphia，Ph1）是是CML标记染色体标记染色体nPh1 染色体的形成：染色体的形成：t（9;22）形成的）形成的n原来位于原来位于9号染色体的号染色体的BCR基因和位于基因和位于22号号染色体的染色体的ABL基因拼接成新的融合基因基因拼接成新的融合基因BCR/ABL基因，其编码的基因，其编码的210kD的蛋白具有的蛋白具有酪氨酸激酶活性，与酪氨酸激酶活性，与CML的发病有关的发病有关105淋巴造血系统疾病慢性髓性白血病临床特点n主要发生于成年人，高峰年龄主要发生于成年人，高峰年龄3040岁岁n起病隐匿，病程进展缓慢起病隐匿，病程进展缓慢n早期多无明显症状或仅有轻微的乏力、早期多无明显症状或仅有轻微的乏力、头晕等症状；头晕等症状；n贫血和脾脏显著肿大；贫血和脾脏显著肿大；n预后：未接受治疗者的中位生存期为预后：未接受治疗者的中位生存期为3年年n可发生急性变可发生急性变AML，预后差，预后差106淋巴造血系统疾病本章参考书目n李甘地主编.病理学（7年制规划教材），北京：人民卫生出版社，2001nKumar V，Cotran RS，Robbins SL.Robbins Basic Pathology（7th edition）.Elsevier Press:Singapore 2003nJaffe ES，Harris NL，Stein H，Vardiman JW.WHO.Pathology and genetics of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues.IARC Press:Lyon 2001107淋巴造血系统疾病108淋巴造血系统疾病