消化道酸相关性疾病课件

消化道酸相关性疾病消化道酸相关性疾病的的诊治规范诊治规范 2一、胃食管反流病一、胃食管反流病二、消化性溃疡二、消化性溃疡三、急三、急/慢性胃炎慢性胃炎 讲座提纲讲座提纲一、胃食管反流病一、胃食管反流病GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASEGASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE34胃食管反流病的定义胃食管反流病的定义指胃内容物反流入食管指胃内容物反流入食管,引起不适症状和引起不适症状和(或或)并发症的一种疾病状态并发症的一种疾病状态GERD is a condition which develops when the GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complicationstroublesome symptoms and/or complicationsLevel of Level of agreement:Aagreement:A+,81%;A,14%;A+,81%;A,14%;A,5%;D,5%;D,0%;D,0%;D+,0%(0%;D,0%;D+,0%(Grade:Not applicableGrade:Not applicable)2006 The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease:A Global Evidence-Based ConsensusReflux：反流如何判断的？：反流如何判断的？Troublesome：不适如何界定？：不适如何界定？Complication：并发症如何判定？：并发症如何判定？5问题问题1 1：反流是如何判定的？：反流是如何判定的？直接证据直接证据反流现象：放射性同位素检查反流现象：放射性同位素检查酸反流：酸反流：2424小时或更长时间食管小时或更长时间食管pHpH监测监测弱酸及非酸反流：弱酸及非酸反流：2424小时食管阻抗检查小时食管阻抗检查间接证据间接证据存在反流相关的症状：反酸、烧心存在反流相关的症状：反酸、烧心存在反流相关的食管粘膜损伤存在反流相关的食管粘膜损伤(并发症并发症)624小小时食管食管pH测定定显示反流程度示反流程度以以pH4pH5050次次,OR,OR 反流时反流时间间11小时。综合指数小时。综合指数 14.72 14.72反流程度的指标：反流程度的指标：2424小时反流总次数小时反流总次数反流时间反流时间/最长反流时间最长反流时间长于长于5 5分钟反流次数分钟反流次数反流与症状的联系反流与症状的联系7问题问题2：不适如何界定？：不适如何界定？患者的主观感受患者的主观感受典型症状如反酸、烧心典型症状如反酸、烧心不典型症状如非心源性胸痛、咽部异物感不典型症状如非心源性胸痛、咽部异物感通常采用量表评价通常采用量表评价症状量表症状量表(GerdGerd-Q)-Q)生活质量量表生活质量量表8反流问卷测试（反流问卷测试（Gerd Q）9问题问题3：食管损伤或并发症如何评价：食管损伤或并发症如何评价食管粘膜损伤食管粘膜损伤食管炎与食管粘膜微小损害食管炎与食管粘膜微小损害BarrettBarrett食管与食管腺癌食管与食管腺癌10内内镜检查在在GERD中的作用中的作用食管粘膜损伤的确立：食管粘膜损伤的确立：糜烂、溃疡、狭窄、糜烂、溃疡、狭窄、BarrettsBarretts食管、食管腺癌食管、食管腺癌以及其它上消化道病变；以及其它上消化道病变；1120152015中国胃食管反流病共识意见中国胃食管反流病共识意见GERDGERD的内镜分类的内镜分类非糜烂性反流病非糜烂性反流病(non-erosive reflux(non-erosive reflux disease,NERD)disease,NERD)糜烂性食管炎糜烂性食管炎(erosive(erosive esophagitisesophagitis,Reflux,Reflux esophagitisesophagitis,RE),RE)BarrettBarrett食管食管(Barrett(Barretts esophagus,BE)s esophagus,BE)2015201520152015年年年年 中国胃食管反流共识意见中国胃食管反流共识意见中国胃食管反流共识意见中国胃食管反流共识意见12按照食管损害不同分类按照食管损害不同分类NERDNERD：存在由于反流引起的典型症状包：存在由于反流引起的典型症状包括烧心、反酸、以及胸痛、咳嗽、声嘶、括烧心、反酸、以及胸痛、咳嗽、声嘶、哮喘等食管外症状，但内镜下无食管粘哮喘等食管外症状，但内镜下无食管粘膜破损表现膜破损表现RERE：存在反流导致食管粘膜破损。：存在反流导致食管粘膜破损。BarrettBarrett食管：食管下端鳞状上皮为肠化食管：食管下端鳞状上皮为肠化生柱状上皮覆盖生柱状上皮覆盖13GERD 病因和发病机制病因和发病机制多种因素造成的以多种因素造成的以LESLES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病直接直接损伤因素因素食管食管清清除除作用作用食管食管黏膜黏膜屏屏障障抗反流抗反流屏屏障障GERDGERD胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶胆汁胆汁14LES压降低压降低某些激素（如缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽某些激素（如缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）等）食物（如高脂肪、巧克力等）食物（如高脂肪、巧克力等）药物（如钙拮抗剂、地西泮）药物（如钙拮抗剂、地西泮）LES压相对降压相对降低低腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）一过性一过性LES松松弛弛非吞咽情况下非吞咽情况下LES自发性松弛自发性松弛（TLESR）抗反流屏障抗反流屏障 食管-胃交接解剖结构，包括食管下括约肌（LES）等LES正常静息压10-30mmHg，防止胃内容物反流入食管。GERD的病理生理基础的病理生理基础LES压力下降压力下降15GERD的病理生理基础的病理生理基础LES压力下降压力下降LESLES压力下降：压力下降：16GERD发病的原因发病的原因-酸与胃蛋白酶作用酸与胃蛋白酶作用LES压力下降后，反流的胃内容物，尤其是压力下降后，反流的胃内容物，尤其是酸、蛋白酶、胆汁对食管粘膜刺激酸、蛋白酶、胆汁对食管粘膜刺激产生各种产生各种GERD症状症状造成食管粘膜糜烂炎症、溃疡、造成食管粘膜糜烂炎症、溃疡、Barrett改变改变酸与胃蛋白酶共同作用酸与胃蛋白酶共同作用17 GERD临床表现临床表现食管综合征食管综合征食管外综合征食管外综合征典型症状非典型症状可能相关明确相关烧心烧心反流反流胸痛胸痛吞咽困难吞咽困难反流性咳嗽反流性咳嗽反流性喉炎反流性喉炎反流性哮喘反流性哮喘反流性牙侵蚀反流性牙侵蚀咽炎咽炎鼻窦炎鼻窦炎特发性肺纤维化特发性肺纤维化复发性中耳炎复发性中耳炎18非心源性胸痛非心源性胸痛GERD临床表现临床表现烧心烧心反流反流典型症状典型症状非典型症状非典型症状吞咽困难吞咽困难19GERD临床表现临床表现-食管外症状食管外症状反流性咳嗽反流性咳嗽吸入性肺炎吸入性肺炎20GERD的诊断的诊断1.1.症状评价症状评价2.2.内镜检查内镜检查3.3.PPIPPI诊断试验诊断试验 中华消化杂志，中华消化杂志，2014，34（10）:649-661.21DeVaultandCastell.Am J Gastroenterol.1999;94:1434-1442.Younesetal.Gastroenterol Clin North Am.1999;28:809-830.1.1.典型症状典型症状-临床疑诊临床疑诊以反复烧心、反酸为典型症状以反复烧心、反酸为典型症状强烈提示强烈提示 GERD烧心：指从上腹或下胸部向上到颈部火烧的感觉烧心：指从上腹或下胸部向上到颈部火烧的感觉反酸：指酸性胃内容物反流到咽喉部或口腔反酸：指酸性胃内容物反流到咽喉部或口腔22提示提示GERD的临床症状的临床症状食管症状食管症状-烧心烧心-反酸反酸-非心源性胸痛非心源性胸痛-吞咽困难吞咽困难食管外症状食管外症状-咳嗽咳嗽-声嘶声嘶-咽痛咽痛-上腹痛上腹痛-癔球症癔球症Clark et al.Postgrad Med.1996;100:95-108.232.内镜检查在内镜检查在GERD中的作用中的作用内镜检查内镜检查p最准确最准确p判断严重程度和并发症判断严重程度和并发症p结合活检可与其他结合活检可与其他疾病疾病作鉴别作鉴别p内镜下无反流性食管炎不能排内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病除胃食管反流病24食管炎分级：洛杉矶诊断标准食管炎分级：洛杉矶诊断标准1 1处处食管黏膜食管黏膜破损长径破损长径5mm无无融合融合黏膜破损有融合黏膜破损有融合75食管周径食管周径洛杉矶分级洛杉矶分级黏膜破损融合黏膜破损融合75食管周径食管周径A 级级B 级级C 级级D 级级253.PPI3.PPI试验试验作为作为诊断工具诊断工具诊断性治疗：诊断性治疗：短程标准剂量短程标准剂量PPIPPI试验治疗诊断试验治疗诊断GERDGERD雷贝拉唑雷贝拉唑10mg Bid 10mg Bid 7 7天天奥美拉唑奥美拉唑20mg Bid 20mg Bid 7 7天天兰索拉唑兰索拉唑30mg Bid 30mg Bid 7 7天天潘托拉唑潘托拉唑40mg Bid 40mg Bid 7 7天天埃索美拉唑埃索美拉唑 20 20 Bid Bid 7 7天天26GERD诊断诊断质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗）试验性治疗（奥美拉唑（奥美拉唑20mg Bid7-14天）天）效果明显，诊断成立效果明显，诊断成立结合内镜、结合内镜、24小时食管小时食管pH监测监测、试验性治疗综合诊断试验性治疗综合诊断临床疑诊临床疑诊内镜阴性内镜阴性症状不典型患者症状不典型患者24小时食管小时食管pH监测监测需要仪器设备需要仪器设备侵入性侵入性较难较难在临床常规应用在临床常规应用27GERD鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断其他原因引起的胸痛，如功能性烧心、心脏疾病其他原因引起的胸痛，如功能性烧心、心脏疾病其他原因引起的食管下端狭窄，如食管癌、贲门失其他原因引起的食管下端狭窄，如食管癌、贲门失弛缓症弛缓症其他原因引起的食管炎，如真菌性、嗜酸细胞性、其他原因引起的食管炎，如真菌性、嗜酸细胞性、化学性、外伤性等化学性、外伤性等继发性食管炎继发性食管炎-手术后；胃十二指肠梗阻手术后；胃十二指肠梗阻28食管狭窄诊断与鉴别诊断食管狭窄诊断与鉴别诊断X X线检查线检查(稀钡或液体造影剂稀钡或液体造影剂)超细内镜检查活检超细内镜检查活检胃镜内镜下球囊扩张活检胃镜内镜下球囊扩张活检CT/MRCT/MR检查检查/超声内镜检查排除超声内镜检查排除腔外占位或者压迫腔外占位或者压迫病史询问是诊断食管狭窄病因的重要依据，正确病史询问是诊断食管狭窄病因的重要依据，正确诊断建立在各种方法综合评价的基础之上！诊断建立在各种方法综合评价的基础之上！29GERD治疗目标治疗目标缓解症状缓解症状治愈食管炎治愈食管炎预防复发预防复发减少并发症减少并发症提高生活质量提高生活质量30GERD治疗方法治疗方法1.1.改变生活方式是改变生活方式是GERDGERD的基础治疗，仅对部分的基础治疗，仅对部分患者有效；患者有效；2.2.抑制胃酸分泌是目前治疗抑制胃酸分泌是目前治疗GERDGERD的主要措施，的主要措施，包括初始与维持治疗两个阶段；包括初始与维持治疗两个阶段；3.3.选择性使用促动力药物；选择性使用促动力药物；4.4.手术与内镜治疗应综合考虑，慎重决定。手术与内镜治疗应综合考虑，慎重决定。31改变生活方式改变生活方式1.1.减重减重2.2.抬高床头抬高床头3.3.戒烟酒戒烟酒4.4.睡前睡前3 h3 h不再进食不再进食5.5.避免高脂肪食物避免高脂肪食物6.6.少摄入可以降低食管下段括约肌少摄入可以降低食管下段括约肌(LES)(LES)压力的压力的食物食物(如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜等）如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜等）改变生活方式 中华消化杂志，中华消化杂志，2014，34（10）:649-661.32生活方式改变生活方式改变-减轻体重可能有效减轻体重可能有效 文献出处研究类型患者例数主要结果N Engl J N Engl J Med.2006Med.20061 1队列研究队列研究1054510545名女性名女性患者患者BMIBMI增加与反流症状的频度增加与反流症状的频度正相关，呈量效依赖正相关，呈量效依赖Obes Rev.Obes Rev.201220122 2MetaMeta分析分析纳入纳入2121篇文献篇文献(1950-2011)(1950-2011)BMIBMI增加与烧心增加与烧心(OR=1.74)(OR=1.74)、反流症状相关反流症状相关(OR=1.89)(OR=1.89)1.1.Jacobson BC,et al.N Engl J Med 2006;354(22):2340-2348.Jacobson BC,et al.N Engl J Med 2006;354(22):2340-2348.2.2.Eslick GD.Obes Rev 2012;13(5):469-479.Eslick GD.Obes Rev 2012;13(5):469-479.体重增加可增加体重增加可增加GERDGERD发生风险发生风险33生活方式改变生活方式改变-减轻体重可能有效减轻体重可能有效 文献出处研究类型患者例数主要结果Arch Intern Med.Arch Intern Med.200620061 1MetaMeta分析分析纳入纳入100100篇文献篇文献（1975-20041975-2004）减轻体重与症状改善相关减轻体重与症状改善相关Am J Gastroenterol.Am J Gastroenterol.201320132 2队列研究队列研究2961029610体重减轻与体重减轻与GERDGERD症状减轻呈量效关系，症状减轻呈量效关系，BMIBMI下下降降3.53.5时，时，GERDGERD症状下降的症状下降的OROR值是值是1.981.98Obesity.Obesity.201320133 3队列研究队列研究332332体重减轻后，体重减轻后，GERDGERD症状发生率明显下降（症状发生率明显下降（37%37%VS 15%VS 15%）减轻体重可改善反流症状减轻体重可改善反流症状文献出处研究类型患者例数主要结果NeurogastroenteroNeurogastroenterol Motil.l Motil.200620064 4队列研究队列研究637637体重增加（体重增加（10 bl10 bl）与新出现的）与新出现的GERDGERD症状不症状不相关；相关；体重减轻也不会使已有的体重减轻也不会使已有的GERDGERD症状消失症状消失体重变化对体重变化对GERD症状无影响症状无影响1.StanciuC,etal.Digestion1977;15(2):104-109.1.StanciuC,etal.Digestion1977;15(2):104-109.2.Hamilton JW,et al.Dig Dis Sci 1988;33(5):518-522.2.Hamilton JW,et al.Dig Dis Sci 1988;33(5):518-522.3.Khan BA,et al.J Gastroenterol Hepatol 2012;27(6):1078-1082.3.Khan BA,et al.J Gastroenterol Hepatol 2012;27(6):1078-1082.4.Pollmann H,et al.Z Gastroenterol 1996;34 Suppl 2:93-94.Pollmann H,et al.Z Gastroenterol 1996;34 Suppl 2:93-99.34生活方式改变生活方式改变-抬高床头抬高床头 抬高床头显著减少反流抬高床头显著减少反流文献出处研究类型患者例数主要结果Digestion.Digestion.197719771 1队列研究队列研究不详不详抬高床头后抬高床头后pH4pH4时间时间及反流次数减少及反流次数减少Dig Dis Sci.Dig Dis Sci.198819882 2RCTRCT1515抬高床头组比平卧组抬高床头组比平卧组最长反流时间和最长反流时间和pH4pH4040岁，发病后体重显著减轻，出现出血、吞咽困岁，发病后体重显著减轻，出现出血、吞咽困难等报警症状时，应首先行胃镜检查，明确诊断后再进难等报警症状时，应首先行胃镜检查，明确诊断后再进行治疗。行治疗。37维持治疗维持治疗维持治疗目的维持治疗目的:巩固疗效、预防复发。巩固疗效、预防复发。1.1.GERDGERD是一种慢性疾病；是一种慢性疾病；2.2.停药后半年食管炎与症状复发率分别为停药后半年食管炎与症状复发率分别为8080和和 9090。38促动力药物促动力药物 在在GERDGERD的治疗中，抑酸药物治疗效果不佳的治疗中，抑酸药物治疗效果不佳时，考虑联合应用促动力药物，特别是对于伴时，考虑联合应用促动力药物，特别是对于伴有胃排空延迟的患者。有胃排空延迟的患者。促动力药促动力药：吗丁啉吗丁啉10mg,310mg,3次次/日；日；莫沙必利莫沙必利10mg,310mg,3次次/日；日；伊托必利伊托必利50mg,350mg,3次次/日；均为餐前服用日；均为餐前服用39手术与内镜治疗手术与内镜治疗1.1.抗反流手术也是维持治疗的一种选择：对症状不典型、抗反流手术也是维持治疗的一种选择：对症状不典型、抑酸治疗效果差的患者，手术疗效通常不能达到预期目抑酸治疗效果差的患者，手术疗效通常不能达到预期目标。标。2.2.内镜治疗创伤小、安全性较好，疗效内镜治疗创伤小、安全性较好，疗效需进一步评估需进一步评估。3.3.BEBE伴高度不典型增生、食管严重狭窄等并发症，可考虑伴高度不典型增生、食管严重狭窄等并发症，可考虑内镜或手术治疗。内镜或手术治疗。40并发症治疗并发症治疗食管狭窄食管狭窄 绝大部分内大部分内镜下食管下食管扩张术少数少数严重瘢痕性狭窄手重瘢痕性狭窄手术切除切除扩张术后后长程程PPIPPI维持治持治疗防止狭窄复防止狭窄复发Barrett食管食管 有症状需要有症状需要PPIPPI长程程维持治持治疗加加强随随访，早期早期识别异型增生异型增生发现重度异型增生或早期食管癌及重度异型增生或早期食管癌及时内内镜下或手下或手术切除切除41临床案例临床案例(1)-GERD处理处理男性，男性，4545岁；岁；反复烧心、反酸反复烧心、反酸2 2年；年；2424小时食管小时食管pHpH监测提示病理性酸监测提示病理性酸反流；反流；胃镜检查食管炎（洛杉矶分级胃镜检查食管炎（洛杉矶分级LA-BLA-B级）级）RERE，如何处理？，如何处理？抑酸治疗抑酸治疗 PPI PPI 反流性食管炎和非糜烂胃食管反流性食管炎和非糜烂胃食管反流病最有效的治疗反流病最有效的治疗42 中华消化杂志，中华消化杂志，2014，34（10）:649-661.证据：循证医学指南证据：循证医学指南430204060801000246812WeeksEE Healing Rate(%)H2RASPPIsPlaceboII-IVII-IV级食管炎愈合级食管炎愈合43Chiba et al.Gastroenterology.1997;112:1798-1810.证据：临床研究证据：临床研究MetaMeta分析分析-PPI-PPI更有效更有效44埃索美拉唑快速缓解反流烧心症状埃索美拉唑快速缓解反流烧心症状耐信耐信 40mg40mg治疗第治疗第1 1天，天，45%45%胃食管反流病患者烧心症状显著缓解胃食管反流病患者烧心症状显著缓解1 11.RichterJE,etal.AmJGastroenterol2001;96:656-665.2.KahrilasPJ,etal.AlimentPharmacolTher2000;14:1249-1258.一项持续8周的多中心、随机、双盲、平行对照研究纳入美国163个研究中心，共计2425例糜烂性食管炎患者，对埃索美拉唑40mg/日与奥美拉唑20mg/日治疗糜烂性食管炎的疗效与耐受性进行评估1一项多中心随机对照研究纳入1960例经内镜证实的反流性食管炎患者，随机给予埃索美拉唑40mg/日或20mg/日，或奥美拉唑20mg/日，持续8周；主要疗效指标为8周食管炎愈合率212证据：多中心证据：多中心RCT-PPIRCT-PPI更有效更有效45埃索美拉唑埃索美拉唑40mg40mg治疗治疗8 8周，周，较较4 4周治疗提高反流性食管炎愈合率达周治疗提高反流性食管炎愈合率达18%18%1 11.Kahrilas PJ,et al.Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1249-1258.2.Castell DO,et al.Am J Gastroenterol 2002;97(3):575-583.一项多中心随机对照研究纳入1960例经内镜证实的反流性食管炎患者，随机给予埃索美拉唑40mg/日或20mg/日，或奥美拉唑20mg/日，持续8周；主要疗效指标为8周食管炎愈合率1一项美国多中心随机双盲研究纳入5241例糜烂性食管炎患者，随机给予埃索美拉唑40mg/日或兰索拉唑30mg/日，持续8周；主要疗效终点为8周时糜烂性食管炎愈合率212证据：多中心证据：多中心RCT-8RCT-8周更佳周更佳46临床病例临床病例(2)(2)女性，女性，5555岁；岁；反复胸前区及咽部异物感反复胸前区及咽部异物感2 2年；年；胃镜检查未见食管异常；胃镜检查未见食管异常；2424小时食管小时食管pHpH测定提示病理性酸反流测定提示病理性酸反流奥美拉唑奥美拉唑20mg 20mg 每日每日2 2次，治疗效果不佳。次，治疗效果不佳。NERDNERD（诊断明确），如何处理？（诊断明确），如何处理？47GERDGERD亚型对亚型对PPIsPPIs治疗的反应治疗的反应(Source:Fass et al.,89 with permission.)2 weeks非糜烂性反流病非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)(non-erosive reflux disease,NERD)：更多：更多PPIPPI治疗失败治疗失败糜烂性食管炎糜烂性食管炎(erosive esophagitis,EE)(erosive esophagitis,EE)BarrettBarrett食管食管(Barrett(Barretts esophagus,BE)s esophagus,BE)48PPIPPI治疗无效如何处理？治疗无效如何处理？加大加大PPIPPI剂量与延长疗程治疗（剂量与延长疗程治疗（8 8周治疗）周治疗）更换更换PPIPPI促动力药物或者促动力药物或者PPIPPI联合促动力药物治疗联合促动力药物治疗H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂49PPIPPI治疗失败治疗失败对对PPIPPI治疗失败的患者应寻找原因，积极处理。治疗失败的患者应寻找原因，积极处理。可能的原因：可能的原因：依从性差；内脏高敏感；存在非酸反流；依从性差；内脏高敏感；存在非酸反流；个体差异个体差异(快代谢快代谢)；存在夜间酸突破；存在夜间酸突破诊断问题：功能性烧心、病因诊断诊断问题：功能性烧心、病因诊断 中华消化杂志，中华消化杂志，2014，34（10）:649-661.50临床病例临床病例(3)(3)女性，女性，2828岁；反复上腹不适，咽部及胸部异物感，食岁；反复上腹不适，咽部及胸部异物感，食管梗阻感，时轻时重，偶伴有反酸管梗阻感，时轻时重，偶伴有反酸1 1年余；曾胃镜检查年余；曾胃镜检查显示胃窦慢性炎症，显示胃窦慢性炎症，Hp(+)Hp(+)；曾给予含奥美拉唑的三联抗曾给予含奥美拉唑的三联抗HpHp治疗症状稍缓解；治疗症状稍缓解；近近2 2月症状加重，口苦，夜间有反流物吐出；复查胃镜月症状加重，口苦，夜间有反流物吐出；复查胃镜慢性非萎缩性胃炎，慢性非萎缩性胃炎，Hp(-)Hp(-)，临床诊断为胃食管反流病，临床诊断为胃食管反流病(NERD)(NERD)。奥美拉唑奥美拉唑(国产国产)治疗无效治疗无效51问题选择问题选择患者：患者：症状未缓解！症状未缓解！医师：医师：治疗无效：治疗无效：1.1.改为进口奥美拉唑？改为进口奥美拉唑？2.2.改为耐信或雷改为耐信或雷贝拉唑？贝拉唑？3.3.改用改用H H2 2受体拮抗剂？受体拮抗剂？4.4.增加药物剂量？增加药物剂量？5.5.增加促动力药物？增加促动力药物？6.6.增加抗酸药增加抗酸药(铝碳酸镁铝碳酸镁)？诊断错误：诊断错误：1.FD1.FD对症处理？对症处理？2.X2.X线吞钡检查？线吞钡检查？3.24h 3.24h 食管食管pHpH监测监测.4.4.其它检查排除全身疾病其它检查排除全身疾病问题分析与转诊检查问题分析与转诊检查52临床处理与后效评价临床处理与后效评价进一步处理措施：进一步处理措施：PPIPPI治疗或加倍剂量的治疗或加倍剂量的PPIPPI治疗？无效！治疗？无效！进一步进一步GIGI检查，为贲门失弛缓症检查，为贲门失弛缓症内镜下球囊扩张治疗有效内镜下球囊扩张治疗有效53临床病例临床病例(4)(4)男性，男性，7575岁岁胸前区异物感胸前区异物感1 1年病史，进行性吞咽困难年病史，进行性吞咽困难4 4月月内镜检查：距门齿内镜检查：距门齿34cm34cm食管明显狭窄，内镜不食管明显狭窄，内镜不能通过，局部活检，炎症改变。能通过，局部活检，炎症改变。进一步处理？进一步处理？问题分析与转诊问题分析与转诊54进一步处理进一步处理GIGI检查（碘水造影）检查（碘水造影）CTCT检查（平扫检查（平扫+增强）增强）超细胃镜检查超细胃镜检查+活检活检胃镜下扩张胃镜下扩张+胃镜检查活检胃镜检查活检超声胃镜检查超声胃镜检查55处理理内镜下扩张内镜下扩张诊断：裂孔疝，反流性食管诊断：裂孔疝，反流性食管炎炎56后效评价后效评价 水囊扩张治疗后，抑酸治疗水囊扩张治疗后，抑酸治疗 6 6月重复扩张月重复扩张1 1次，抑酸药物维持治疗次，抑酸药物维持治疗GERDGERD处理维持治疗处理维持治疗57GERD治疗共识意见，中华消化杂志，2007;27:689-10维持治疗维持治疗GERDGERD是一种慢性疾病，停药后半年的食管炎与症状复发是一种慢性疾病，停药后半年的食管炎与症状复发率分别约为率分别约为 80%80%，90%90%Long-term use of PPIs for the treatment of Long-term use of PPIs for the treatment of patients with esophagitis once they have proven patients with esophagitis once they have proven clinically effective.Long-term therapy should be clinically effective.Long-term therapy should be titrated down to the lowest effective dose based titrated down to the lowest effective dose based on symptom controlon symptom control.(Grade A).(Grade A)维持治疗是巩固疗效、预防复发的重要措施，用最小的维持治疗是巩固疗效、预防复发的重要措施，用最小的剂量达到长期治愈的目的，治疗应个体化剂量达到长期治愈的目的，治疗应个体化维持治疗不仅针对有并发症的患者维持治疗不仅针对有并发症的患者58S=症状复发症状复发持续维持（月）持续维持（月）间断（周）间断（周）需要时服药（天）需要时服药（天）GERDGERD抗复发治疗抗复发治疗59GERDGERD的维持治的维持治疗非糜烂性反流病（非糜烂性反流病（NERDNERD）可采用按需治疗；）可采用按需治疗；严重的糜烂性食管炎严重的糜烂性食管炎(LA-C(LA-C，D D级级)：足量：足量PPIPPI维持维持治疗；治疗；H H2 2受体拮抗剂：受体拮抗剂：一般不适合作为长期维持治疗的一般不适合作为长期维持治疗的药物。药物。GERD治疗共识意见，中华消化杂志，2007,10月不适是一种主观感受不适是一种主观感受反流是一种客观现象反流是一种客观现象损伤是一种病理改变损伤是一种病理改变60GERD-GERD-诊断思维诊断思维二、消化性溃疡二、消化性溃疡6162主要内容消化性溃疡的病因消化性溃疡的病因幽门螺杆菌与消化性溃疡幽门螺杆菌与消化性溃疡PPIPPI在消化性溃疡治疗中的作用在消化性溃疡治疗中的作用内镜处理消化性溃疡并发症内镜处理消化性溃疡并发症预防溃疡复发与并发症发生预防溃疡复发与并发症发生63消化性溃疡的定消化性溃疡的定义主要指发生在胃和十二指肠的良性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的良性溃疡(Gastric&(Gastric&Duodenal ulcer)Duodenal ulcer)；包括食管下端、胃肠吻合术后的吻；包括食管下端、胃肠吻合术后的吻合口以及含有异位胃粘膜的合口以及含有异位胃粘膜的MeckelMeckel憩室；憩室；因胃酸、胃蛋白酶的消化作用在溃疡形成中起主要作用，因胃酸、胃蛋白酶的消化作用在溃疡形成中起主要作用，故称消化性溃疡故称消化性溃疡(Peptic ulcer)(Peptic ulcer)。临床表现为反复发作性上腹部疼痛或不适，可发生出血、临床表现为反复发作性上腹部疼痛或不适，可发生出血、穿孔、幽门狭窄等并发症。穿孔、幽门狭窄等并发症。64胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡胃体溃疡胃体溃疡胃角溃疡胃角溃疡 十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡65攻击因子胃酸/胃蛋白酶H.PNSAIDs吸烟防御因子粘膜屏障血供粘液和碳酸氢盐屏障前列腺素攻击因子防御因子攻击因子+防御因子66病因和发病机理病因和发病机理 防御因子：防御因子：细胞更新细胞更新 粘膜屏障粘膜屏障 血供血供 粘液和碳酸氢盐屏障粘液和碳酸氢盐屏障 前列腺素前列腺素 表皮生长因子表皮生长因子 攻击因子攻击因子 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 H.pylori感染感染 NSAIDs 胆盐胆盐 酒精酒精 应激状态应激状态67“漏屋顶漏屋顶”假说假说粘粘膜膜屏屏障障损损伤伤68观点观点1 1：消化性溃疡的病因变化：消化性溃疡的病因变化幽门螺杆菌感染与消化性溃疡幽门螺杆菌感染与消化性溃疡药物相关性溃疡比例增加药物相关性溃疡比例增加医疗操作相关性溃疡出现并增加医疗操作相关性溃疡出现并增加69MarshallBJ.AmJGastroenterol1994;89(8Suppl):S116-28十二指肠溃疡十二指肠溃疡胃胃 溃溃 疡疡90%70%5%25%3%2%幽门螺杆菌感染是消化性溃疡幽门螺杆菌感染是消化性溃疡最主要的病因最主要的病因Cancer(ZollingerEllison)Other69702.23.55.66.16.47913.50246810121416类固醇激素类固醇激素HpHp年龄年龄7070溃疡溃疡(无并发症无并发症)病史病史抗凝剂抗凝剂高剂量高剂量多种多种NSAIDsNSAIDs同用同用(aspirin)(aspirin)溃疡并发症病史溃疡并发症病史Odds ratioGabriel SE,et al.Ann Intern Med 1991;115(10):787-96;Garcia Rodriguez LA,et al.Lancet 1994;343:769-72;Silverstein FE,et al.Ann Intern Med 1995;123(4):241-9;Huang JQ,et al.Lancet 2002;359:14-22发生发生NSAIDsNSAIDs溃疡的危险因素溃疡的危险因素?71医疗操作引起的胃十二指肠溃疡医疗操作引起的胃十二指肠溃疡治疗相关溃疡治疗相关溃疡-粘膜损伤粘膜损伤各种内镜检查与内镜下治疗各种内镜检查与内镜下治疗局部放射局部放射/射频治疗射频治疗肝动脉插管介入治疗肝动脉插管介入治疗72观点观点2 2：消化性溃疡的治疗：消化性溃疡的治疗愈合溃疡治疗愈合溃疡治疗抑酸治疗、粘膜保护治疗抑酸治疗、粘膜保护治疗病因治疗病因治疗根除幽门螺杆菌、去除诱因根除幽门螺杆菌、去除诱因并发症治疗并发症治疗预防复发治疗预防复发治疗73消化性溃疡是根除消化性溃疡是根除HpHp最重要的适应证最重要的适应证最新最新HpHp感染国际共识感染国际共识-Maastricht IV/-Maastricht IV/佛罗伦萨共识报告指出佛罗伦萨共识报告指出1.MalfertheinerP,etal.Gut2012;61:646-664.2.中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组.胃肠病学2012;17(10):618-625.WHpHp感染是消化性溃疡的潜在可治愈原因感染是消化性溃疡的潜在可治愈原因1 1根除根除HpHp可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率1 1，2 2出血是消化性溃疡常见且严重的并发症，根除出血是消化性溃疡常见且严重的并发症，根除HpHp可有效预防溃疡再出血可有效预防溃疡再出血1 1胃与十二指肠溃疡患者中根除Hp治疗愈合率高达90%以上1证据水平：1b 推荐等级 AMaastricht IV/佛罗伦萨共识推 荐治疗Hp阳性且存在并发症的十二指肠溃疡及胃溃疡患者，根除治疗需联合长期PPI治疗174显著提高溃疡愈合率根除根除HpHp对于消化性溃疡患者的临床获益对于消化性溃疡患者的临床获益75与单纯溃疡愈合药物相比，与单纯溃疡愈合药物相比，HpHp根除治疗根除治疗显著提高消化性溃疡愈合率显著提高消化性溃疡愈合率FordAC,etal.CochraneDatabaseSystRev2006;19(2):CD003840.一项荟萃分析纳入57项在Hp阳性成年患者中进行消化性溃疡短期或长期治疗的随机对照试验，主要疗效为溃疡治愈患者比例和溃疡无复发患者比例Hp根除治疗包括PPI、H2受体阻断剂或铋剂，与抗生素的联合治疗方案单纯溃疡愈合药物包括PPI、H2受体阻断剂、铋盐、硫糖铝、定期抗酸药或PRN抗酸药，无抗生素联合治疗0.001 0.010.1110 100 10006/308/209/439329.0%34.8%36.2%100%0.18 0.05,0660.69 0.33,1.430.62 0.27,1.450.52 0.31,0.853/8511/409/69194Arkkila 2005Suarez 1999Wang 1996总计(95%CI)RRM-H,固定,95%CI权重RRM-H,固定,95%CI治疗组n/N对照组n/N研究或亚组总事件：23(治疗组)，23(对照组)异质性检验：Chi2=3.31,df=2(P=0.19);I2=40%总体效应检验：=2.59(=0.0095)利于治疗组利于对照组76显著降低溃疡复发率根除根除HpHp对于消化性溃疡患者的临床获益对于消化性溃疡患者的临床获益77HpHp根除治疗较对照组显著降低消化性溃疡复发率根除治疗较对照组显著降低消化性溃疡复发率Hp根除治疗较对照组显著降低十二指肠溃疡复发率RR=0.20,95%CI0.15-0.26，P0.00001Hp根除治疗较对照组显著降低胃溃疡复发率RR=0.31,95%CI0.22-0.45，P0.00001FordAC,etal.CochraneDatabaseSystRev2006;19(2):CD003840.一项荟萃分析纳入57项在Hp阳性成年患者中进行消化性溃疡短期或长期治疗的随机对照试验，主要疗效为溃疡治愈患者比例和溃疡无复发患者比例Hp根除治疗包括PPI，H2受体阻断剂或铋剂，与抗生素的联合治疗方案0.0010.110110000.23(0.09,0.59)0.23(0.09,0.59)100.0%100.0%242487979668事件总计事件总计权重治疗组对照组M-H,固定,95%CIRR研究或亚组Arkkila 2005M-H,固定,95%CIRR总计(95%CI)总事件异质性检验：不适用总效应检验：=3.04(=0.002)利于治疗组利于对照组78显著降低溃疡再出血风险根除根除HpHp对于消化性溃疡患者的临床获益对于消化性溃疡患者的临床获益79HpHp根除较溃疡愈合药物显著降低再出血风险根除较溃疡愈合药物显著降低再出血风险17%17%一一项荟萃分析萃分析纳入入1010项随机随机对照照试验，旨在，旨在评估估HpHp根除和根除和溃疡愈合愈合药物物联合合/不不联合合维持治持治疗预防防溃疡再出血再出血疗效效SharmaVK,etal.AlimentPharmacolTher2001;15:1939-1947.-20020406080GrahamRokkasJaspersenLai汇总汇总RokkasJaspersenLai汇总RokkasJaspersenLai汇总再出血再出血疼痛复发疼痛复发再出血或疼痛复发再出血或疼痛复发ARR95%CI80观点观点3 3：强效强效PPIPPI在溃疡病在溃疡病HpHp根除中发挥重要作用根除中发挥重要作用干扰干扰HpHp生存环境生存环境增加抗生素在胃液中的稳定性，增强药增加抗生素在胃液中的稳定性，增强药物活性物活性1 1抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌升高胃内pH值减少抗生素在胃酸中的降解减少抗生素在胃酸中的降解通过减慢胃排空、减少胃液量，增加药物浓度通过减慢胃排空、减少胃液量，增加药物浓度增进抗生素向黏液层的转移增进抗生素向黏液层的转移克拉霉素克拉霉素阿莫西阿莫西林ErahPO,etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy1997;39:5-12.81以以PPIPPI为基础的三联根除方案为基础的三联根除方案治疗十二指肠溃疡愈合率高达治疗十二指肠溃疡愈合率高达91%91%TulassayZ,etal.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2001;13:1457-1465.一一项在在2828个中心开展的双盲、随机、平行个中心开展的双盲、随机、平行试验，共，共纳入入446446例例HpHp阳性十二指阳性十二指肠溃疡患者，患者，旨在旨在评估治估治疗结束后束后溃疡愈合率愈合率Eso 20mg Bid，Amo 1g Bid,Clar 0.5g Bid,Ome 20mg Bid82以以PPIPPI为基础的三联根除方案为基础的三联根除方案治疗胃溃疡治疗胃溃疡HpHp根除率达到根除率达到80%80%TulassayZ,etal.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2008,20:526536一项在9个国家73个中心开展的随机，双盲，平行对照研究，共纳入401例Hp阳性胃溃疡患者，旨在评估8周胃溃疡愈合率Nex-AC+安慰剂：埃索美拉唑20mgbid，阿莫西林1gbid和克拉霉素500mgbid(Nex-AC)，治疗一周，之后3周安慰剂治疗Nex-AC+Nex20：Nex-AC治疗一周，之后埃索美拉唑20mg，每天一次治疗3周Nex20(bid)+Nex20：埃索美拉唑20mgbid和抗菌药物安慰剂治疗一周，之后埃索美拉唑20mg治疗3周83HpHp首次根除治疗尤为关键首次根除治疗尤为关键KuoCH,etal.JAntimicrobChemother2009;63(5):1017-1024.PPI+阿莫西林+克拉霉素7天PPI+铋剂+四环素+甲硝唑7天PPI+阿莫西林+左氧氟沙星7天Hp根除率(%)一线治疗二线治疗一项前瞻性研究，在1036例一线Hp根除治疗失败的166例患者中进行补救Hp根除治疗，旨在评估补救治疗的有效性一线标准Hp根除治疗失败后，再次根除率低84临床研究显示：以埃索美拉唑为基础的临床研究显示：以埃索美拉唑为基础的HpHp根除方案疗效显著优于其他根除方案疗效显著优于其他PPIPPI联合方案联合方案WangX,etal.Digestion2006;73:178-186.一项纳入11个随机临床试验共计2159例患者的荟萃分析，旨在比较埃索美拉唑和其他PPI联合方案根除Hp的能力11项中10项为奥美拉唑，一项为潘托拉唑；质量评分，2个1分，2个2分，3个3分，为低质量以埃索美拉唑为基础的Hp根除方案：埃索美拉唑+阿莫西林/甲硝唑+克拉霉素研究或亚组埃索美拉唑n/NOR(固定值)95%CITulassayMaevMiehlkeVeldhuyzenVeldhuyzenAnagnostopoulosChenHsuSheuXieZhang184/21446/5138/42144/190183/20492/10446/5294/10086/10027/3223/28其他PPIsn/N192/21926/2931/38137/189172/19637/5243/5282/10079/10023/2821/26权重%22.432.742.6128.0315.224.804.184.159.323.233.28OR(固定值)95%CI0.86 0.49,1.511.06 0.23,4.812.15 0.57,8.011.19 0.75,1.881.22 0.65,2.263.11 1.33,7.271.60 0.53,4.893.44 1.30,9.071.63 0.78,3.431.17 0.30,4.571.10 0.28,4.33总计(95%CI)1,1171,029总事件：963（埃索美拉唑),843（其他PPI).异质性检验:X2=11.18,d.f.=10(p=0.34),I2=10.6%.总效应检验:Z=2.70(p=0.007).100.001.39 1.09,1.750.1 0.20.512510利于其它PPI利于埃索美拉唑85Nex-ACNex-AC方案较方案较PACPAC方案显著提高根除率方案显著提高根除率ShihHY,etal.GastroenterolResPract2012;doi:10.1155/2012/674324.P0.05P0.05一项纳入453例患者的比较研究，旨在评估Nex-AC方案和PAC方案根除Hp的能力（依从性）Nex-ACNex-AC方案：埃索美拉方案：埃索美拉唑40mg Qd+40mg Qd+阿莫西林阿莫西林+克拉霉素克拉霉素PAC方案：泮托拉唑40mg Bid+阿莫西林+克拉霉素86根除HP治疗方案三联方案-初治PPI+两种抗生素7d四联方案-复治PPI+两种抗生素+铋剂14d四联方案-复治PPI+三种抗生素14d序贯疗法-复治10dPA*5d+PCM*5d抗生素抗生素:A阿莫西林1.0、C克拉霉素0.5、M甲硝唑0.4、F呋喃唑酮0.2、T四环素0.5、O左氧氟沙星0.2、阿奇霉素0.25、L利福霉素0.2、bid铋剂:丽珠得乐0.22果胶铋0.22bid87HP的有关问题HP的检测方法、复查时机HP的感染途径HP的再感染HP的耐药根除HP治疗不规范：药物不联合、剂量不足、疗程过长或过短、与病人沟通不够88影响影响HpHp根除的因素根除的因素PPIPPI抑酸能力（药物）抑酸能力（药物）患者依从性（个体）患者依从性（个体）方案、剂量、时间（医师按照指南标准化）方案、剂量、时间（医师按照指南标准化）抗生素耐药（群体与个体）抗生素耐药（群体与个体）机体肝药酶代谢（人群）机体肝药酶代谢（人群）循证决策：循证决策：最佳循证医学证据，临床医师经验，患者意愿最佳循证医学证据，临床医师经验，患者意愿89并发症的处理并发症的处理-内镜与内镜与手术治疗手术治疗大量出血内科治疗无效大量出血内科治疗无效急性穿孔急性穿孔(强指证强指证)器质性梗阻器质性梗阻怀疑有癌变怀疑有癌变内科治疗无效的顽固性溃疡内科治疗无效的顽固性溃疡(胃大部切除术胃大部切除术)90观点观点4 4：内镜处理消化性溃疡并发症：内镜处理消化性溃疡并发症出血：金属铗，热活检钳，注射出血：金属铗，热活检钳，注射穿孔：金属铗，缝合技术穿孔：金属铗，缝合技术流出道梗阻：扩张流出道梗阻：扩张溃疡癌变：溃疡癌变：ESDESD技术技术91溃疡病出血的内镜下治疗溃疡病出血的内镜下治疗消化道出血急诊胃镜检查：诊断与治疗同步消化道出血急诊胃镜检查：诊断与治疗同步内镜下注射、金属铗、氩气刀、电凝等技术内镜下注射、金属铗、氩气刀、电凝等技术评价溃疡再出血的高危因素（评价溃疡再出血的高危因素（Forrest GradeForrest Grade）92幽门梗阻内镜扩张治疗幽门梗阻内镜扩张治疗幽门狭窄扩张治疗幽门狭窄扩张治疗扩张后扩张后93观点观点5 5：关注溃疡预防：关注溃疡预防抗抗HpHp治疗治疗抑酸药物维持治疗抑酸药物维持治疗反复发作性溃疡，尤其以出血表现；反复发作性溃疡，尤其以出血表现；溃疡治疗后症状持续存在；溃疡治疗后症状持续存在；长期服用长期服用NSAIDNSAID或合并其他高危因素或合并其他高危因素94观点观点6 6：关注溃疡愈合质量：关注溃疡愈合质量经常规抑酸及根除Hp后、在内镜下表现为愈合的溃疡，往往还存在组织学和超微结构的显著异常：粘膜层变薄，大量无功能的结缔组织充填，腺体减少，胃腺扩张、排列紊乱，对攻击因子的防御能力低下，常在溃疡瘢痕原位复发1溃疡愈合质量：溃疡的愈合不仅需要大体上的愈合，还要恢复其正常的组织学结构和功能1)Tarnawski A,et al.J Clin Gastroenterol,1990,12(suppl 1):S139-47 2)Tarnawski A,et al.J Clin Gastroenterol,1991,13(suppl 1):S42-7消化性消化性溃疡认识的三次的三次飞跃无酸无溃疡无酸无溃疡“No acid,no ulcer No acid,no ulcer”K Schwarz K Schwarz in 1910in 1910无幽门螺杆菌无溃疡无幽门螺杆菌无溃疡“No Hp,no ulcer No Hp,no ulcer”Warren&Marshallin1983“Quality Of Ulcer Healing Quality Of Ulcer Healing”（QOUH QOUH）溃疡愈合质量溃疡愈合质量 TarnawskiTarnawski，夏威夷国际消化病大会，夏威夷国际消化病大会，199019909596胃黏膜防御机制胃黏膜防御机制 19961996年年WallaceWallace全全面面阐阐述述胃胃黏黏膜膜防防御御修修复复系统：系统：根据解剖和功能将胃黏膜的防御修复根据解剖和功能将胃黏膜的防御修复 分为五个层次分为五个层次是立体、多层次、相互联系的网络体系是立体、多层次、相互联系的网络体系Wallace JL,Granger DN.The cellular and molecular basis of gastric mucosal defense.FASEB,1996;10:731-40胃黏膜损伤与保护胃黏膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社基础与临床，上海科学技术出版社:2004,序序297pH=2.0pH=7.0H+H+HCO3-sIgA第第一一层层：胃胃酸酸、粘粘液液-碳碳酸氢盐、免疫球蛋白等酸氢盐、免疫