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眼肌麻痹l解剖基础及临床联系解剖基础及临床联系 动眼神经 外展神经 滑车神经l眼肌麻痹定位诊断l常见病n眼肌麻痹解剖基础及临床联系1三对颅神经出脑干的位置动眼动眼N滑车滑车N展展Nn三对颅神经出脑干的位置动眼N滑车N展N2支配眼球运动的神经支配眼球运动的神经动眼神经动眼神经（起自中脑上丘的动 眼神经核）1.运动纤维运动纤维 上直肌 下直肌 内 直肌 下斜肌 提上睑肌 2.副交感纤维副交感纤维 瞳孔括约肌 睫 状肌（使瞳孔缩小）滑车神经滑车神经（起自中脑动眼神 经核下端）支配 上斜肌展神经展神经（起自脑桥中部被盖 中线两侧的展神经核）支配 外直肌n支配眼球运动的神经动眼神经（起自中脑上丘的动3l神经核构成及毗邻n神经核构成及毗邻4l上抵达中脑上丘水平l中脑导水管腹侧中央灰质l内侧纵束之后外侧l下毗邻滑车神经核动眼神经核毗邻n上抵达中脑上丘水平动眼神经核毗邻5动眼神经核群l提上脸肌核l上直肌核l內直肌核l下斜肌核l下直肌核lE-W核lPerlia核n动眼神经核群提上脸肌核6动眼神经核群上直肌核和上睑提肌核同侧支配内直肌核和下斜肌核大部分同侧支配E-W核和Perlia核双向支配下直肌核支配对侧意义：瞳孔对光反射轴幅反射n动眼神经核群上直肌核和上睑提肌核同侧支配意义：7纹状体纹状体纹状体纹状体动眼神经脑内段Benedikt综合症Weber综合症n纹状体动眼神经脑内段Benedikt综合症8动眼神经蛛网膜腔内段颞叶钩回疝 动脉瘤 蛛网膜炎症动眼神经滑车神经n动眼神经蛛网膜腔内段颞叶钩回疝 动脉瘤 蛛网膜炎症动眼神9动眼神经海绵窦段l海绵窦综合症 （第1，2支）对脑神经损害临床表现：眼外肌麻痹眶后区疼痛球结膜水肿眼脸周围静脉曲张n动眼神经海绵窦段海绵窦综合症临床表现：10l颈内动脉瘤l海绵窦感染l海绵窦静脉血栓l海绵窦动静脉漏或畸形l垂体肿瘤或梗死动眼神经海绵窦段n颈内动脉瘤动眼神经海绵窦段11眶尖段l眶尖综合症：感染性：副鼻窦炎症 （碟窦，筛窦）外伤性：颅底骨折 占位性：肿瘤 Wegener肉芽肿 n眶尖段眶尖综合症：12框内段l框内占位和机械性压迫肿瘤炎症浸润外伤n框内段框内占位和机械性压迫13滑车神经行程与毗邻n滑车神经行程与毗邻14滑车神经行程与毗邻l中脑下丘水平l中脑导水管腹侧中央灰质l上毗邻外侧核群n滑车神经核纤维绕导水管向背侧行走越过中线交叉到对侧从下丘下缘，即上髓帆出脑n滑车神经行程与毗邻中脑下丘水平滑车神经核纤维绕导水管向背侧15l脑内段l蛛网膜腔内段l海绵窦内段l眶尖段l眶内段滑车神经行程与毗邻n脑内段滑车神经行程与毗邻16外展神经n外展神经核外展旁核面神经核及纤维内侧纵束三叉神经感觉主核神经核及桥臂n外展神经外展神经核17脑内段毗邻内侧：内丘束穿越斜方体基底部椎体束腹外侧：面神经核外侧：桥臂及位听神经核外展神经副核内侧纵束内丘束n脑内段毗邻内侧：内丘束外展神经副核内侧纵束内丘束18脑桥综合症l脑桥基底内侧综合症（Foville综合症）l脑桥基底外侧综合症（Millard-Gubler综合症）l桥盖综合症（Ramond-Cest综合症）n脑桥综合症脑桥基底内侧综合症19外展神经走行与毗邻l 脑桥小脑角l斜坡段及岩尖部l海绵窦段l眶尖段l眶内段n外展神经走行与毗邻 脑桥小脑角20动眼神经动眼神经滑车神经滑车神经上斜肌动眼动眼动眼动眼N N 副核副核副核副核脚间窝(中脑)动眼动眼N N 核核眶眶 上上 裂裂上支 上直肌 上睑提肌内、下直肌，下斜肌下支瞳孔括约肌睫状肌展神经展神经外直肌 海 绵 窦睫状N节前髓帆(下丘下方)滑车滑车N N核核展展N N核核桥延沟(内)n动眼神经滑车神经上斜肌动眼N 副核脚间窝动眼N 核眶 21l1）：自中介核和后连核发出下行纤维。内侧纵束 功能：是眼肌和颈肌受到椎体外系的控制，维持肌张力锥体外系统n1）：自中介核和后连核发出下行纤维。内侧纵束 功能：是眼肌和22内侧纵束 l2）：由前庭神经核向中线两侧发出纤维，然后沿第四脑室底深方中线两侧纵行排 列的上、下行复合纤维束，向上可止于第、对脑神经核，向下可至副神经核和颈髓前角。n功能是使眼肌和颈肌受前庭系统的反射控制。障碍时出现眼球震颤n内侧纵束 2）：由前庭神经核向中线两侧发出纤维，然后沿第四脑23l3）：联系脑桥侧视中枢与同侧外展神经核和对侧动眼神经核间的核间纤维内侧纵束 功能：眼肌同向协同运动n3）：联系脑桥侧视中枢与同侧外展神经核和对侧动眼神经核间的核24眼外肌作用方向n眼外肌作用方向25瞳孔异常1）：E-W核-副交感神经-睫状神经节-瞳孔括约肌 动眼神经（浅表部位），容易受机械性损伤2）：下丘脑-颈上交感神经系统 Horner综合症：同侧瞳孔小 同侧眼裂小 同侧面部少汗 同侧额纹浅 同侧血管舒展，面部潮红具体见神经系统症候学 n瞳孔异常1）：E-W核-副交感神经-睫状神经节-瞳孔括约肌26眼裂大小l眼裂缩小：上睑提肌-动眼神经 muller氏睑板肌-颈上交感神经系统 眼裂扩大：面部表情肌（眼轮轧肌）-面神经n眼裂大小眼裂缩小：上睑提肌-动眼神经27眼肌麻痹的定位诊断l核上性l核间性l核性l周围性l神经肌肉接头l肌肉n眼肌麻痹的定位诊断核上性28核上性眼肌麻痹l定义：由于大脑皮质眼球同向 运动中枢及其传导束损害，使 双眼出现同向注视运动障碍。l特点：双眼同时受累，无复视，反射性运动仍保存。l侧方凝视麻痹和垂直凝视麻痹n核上性眼肌麻痹定义：由于大脑皮质眼球同向29单侧皮质核束受损l是否引起眼外肌核上瘫痪？是否引起眼外肌核上瘫痪？n单侧皮质核束受损是否引起眼外肌核上瘫痪？30动眼神经核上性麻痹动眼神经核上性麻痹l动眼神经为双侧大脑半球支配，故动眼神经为双侧大脑半球支配，故核上核上性病变不发生动眼神经麻痹性病变不发生动眼神经麻痹。n动眼神经核上性麻痹动眼神经为双侧大脑半球支配，故核上性病变不31核间性眼肌麻痹n前核间性眼肌麻痹：患侧眼球不能内收，对前核间性眼肌麻痹：患侧眼球不能内收，对侧眼球外展时伴有眼震，辐辏反射正常。侧眼球外展时伴有眼震，辐辏反射正常。n后核间性眼肌麻痹：两眼同侧注视时，患侧后核间性眼肌麻痹：两眼同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常，刺激前眼球不能外展，对侧眼球内收正常，刺激前庭患侧可出现正常外展动作庭患侧可出现正常外展动作.n一个半综合症：患侧眼球水平注视时既不能一个半综合症：患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展，对侧眼球水平注视时不能内收又不能外展，对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展但有水平眼震。内收，可以外展但有水平眼震。n核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹：患侧眼球不能内收，对侧眼球外32l协同运动障碍，伴有共济失调性眼颤，协同运动障碍，伴有共济失调性眼颤，辐轴反射保持完整。辐轴反射保持完整。核间性眼肌麻痹特点n协同运动障碍，伴有共济失调性眼颤，核间性眼肌麻痹特点33核性眼肌麻痹l定义：脑干病变（血管病，炎症，肿瘤）致眼球运动神经核（动眼，滑车，外展）损害引起的眼球运动障碍。l特点：可选择性的损害个别神经核团，常伴有脑干内临近结构的损害，核性眼肌麻痹时常可累及双侧。n核性眼肌麻痹定义：脑干病变（血管病，炎症，肿瘤）致眼球运动神34l动眼神经核性麻痹：支配眼肌分离性麻痹（多为双侧不完全或完全性麻痹，眼内肌与眼外肌神经核分开）l一侧核性麻痹辐轴反射，间接瞳孔对光反射不受损 l一侧核性麻痹是否为交叉性眼外肌瘫痪？下直肌核和下斜肌核神经纤维交叉导对侧n动眼神经核性麻痹：支配眼肌分离性麻痹（多为双侧不完全或完全性35鉴别方法鉴别方法n如果一侧动眼神经所支配的眼如果一侧动眼神经所支配的眼内、外内、外肌完全麻痹，而肌完全麻痹，而对侧眼肌完全正常，多为非核性损伤。对侧眼肌完全正常，多为非核性损伤。n如果动眼神经支配的一部分眼肌受损，眼内肌保持正如果动眼神经支配的一部分眼肌受损，眼内肌保持正常，同时有对侧眼外肌不全受损，则可能是核性损害。常，同时有对侧眼外肌不全受损，则可能是核性损害。下直肌核和下斜肌核神经纤维交叉导对侧n辐轴反射辐轴反射n前庭反射前庭反射n鉴别方法如果一侧动眼神经所支配的眼内、外肌完全麻痹，而对侧眼36滑车神经核性麻痹l多与动眼神经核性麻痹同时出现，导致对侧上斜肌麻痹l中脑交叉性眼肌麻痹n滑车神经核性麻痹多与动眼神经核性麻痹同时出现，导致对侧上斜肌37外展神经核性麻痹l常同时伴随面神经麻痹，脑桥侧视中枢受损，l需与后核间性眼肌麻痹鉴别，但均定为于脑桥n外展神经核性麻痹常同时伴随面神经麻痹，脑桥侧视中枢受损，38动眼神经麻痹l动眼神经麻痹：一般完全受累，出现所有支配眼内外肌麻痹，瞳孔体征非常重要。l副交感纤维在浅表部位，对机械性损伤最敏感。l在变性性疾病，炎症性疾病是可以不出现瞳孔体征。n动眼神经麻痹动眼神经麻痹：一般完全受累，出现所有支配眼内外肌39滑车神经l多与动眼神经麻痹同时出现n滑车神经多与动眼神经麻痹同时出现40外展神经麻痹l外展神经:：特点：形成长，容易受累斜坡段：颅内高压，双侧受累，无定位体征；蛛网膜炎症，可以双侧或单侧受累。岩尖：海绵窦：眶尖：n外展神经麻痹外展神经:：特点：形成长，容易受累41神经肌肉接头l重症肌无力：1，不累及眼内肌，2，晨轻暮重，3，疲劳试验，4，新斯的明试验等。l l肌肉疾病n神经肌肉接头重症肌无力：1，不累及眼内肌，2，晨轻暮重，3，42常见疾病l1、动脉瘤 动眼神经出脑干后穿行于大动眼神经出脑干后穿行于大脑上动脉与小脑后动脉之间，此处的动脉瘤压脑上动脉与小脑后动脉之间，此处的动脉瘤压迫或破裂可致动眼神经麻痹。颈内动脉与后交迫或破裂可致动眼神经麻痹。颈内动脉与后交通动脉交界处易患动脉瘤，亦可导致动眼神经通动脉交界处易患动脉瘤，亦可导致动眼神经损伤。损伤。n常见疾病1、动脉瘤 动眼神经出脑干后穿行于大43l2、感染 眶内或眶后的炎症能引起眼球运动神经的麻痹而产生以下综合征。(1)颞骨岩尖综合征 (2)神经炎：副鼻窦炎 (3)眶上裂综合征与眶尖综合征 (4)其他感染n2、感染 眶内或眶后的炎症能引起眼球运动神经的麻痹而产生以44l海绵窦综合征 由于第由于第III、IV、VI、V1脑脑神经穿出脑干后，通过海绵窦的外侧壁，因此神经穿出脑干后，通过海绵窦的外侧壁，因此海绵窦病变可引起以上脑神经麻痹，其原病因海绵窦病变可引起以上脑神经麻痹，其原病因多为海绵窦血栓形成，常为面部、鼻窦、眼眶多为海绵窦血栓形成，常为面部、鼻窦、眼眶等感染性疾病扩散而并发海绵窦感染综合征。等感染性疾病扩散而并发海绵窦感染综合征。n海绵窦综合征 由于第III、IV、VI、V1脑神经45l眶上裂综合征 第第III、IV、VI、V1脑神经穿出海脑神经穿出海绵窦后，经眶上裂进入眼眶内，因此眶上裂综合征与绵窦后，经眶上裂进入眼眶内，因此眶上裂综合征与海绵窦综合征在临床表现基本相同而不易区别。但外海绵窦综合征在临床表现基本相同而不易区别。但外展神经早期受损为眶上裂综合征展神经早期受损为眶上裂综合征 的特点。因为外展神的特点。因为外展神经位于经位于III、IV、V1脑神经的内侧，故海绵窦综合征外脑神经的内侧，故海绵窦综合征外展神经受损相对较晚。该病的病因多为骨折、肿瘤、展神经受损相对较晚。该病的病因多为骨折、肿瘤、出血等。出血等。n眶上裂综合征 第III、IV、VI、V1脑神经穿出海绵窦46l眶尖综合征 由于视神经位于眶上裂的内侧，由于视神经位于眶上裂的内侧，两者相距较近，特别是眶尖处，两者几乎合并两者相距较近，特别是眶尖处，两者几乎合并在一起，因此眶尖部的肿瘤和炎症病变除表现在一起，因此眶尖部的肿瘤和炎症病变除表现为眶上裂综合征的症状外，还有视神经病损的为眶上裂综合征的症状外，还有视神经病损的症状症状。n眶尖综合征 由于视神经位于眶上裂的内侧，两者相距较近，特47l3.头颅外伤：l4.颅脑肿瘤：l5.脑动脉硬化性血管病：n3.头颅外伤：48l6、其他：糖尿病合并动眼神经麻痹 糖尿病眼肌麻痹可见动眼、外展、滑车神经麻糖尿病眼肌麻痹可见动眼、外展、滑车神经麻痹痹,动眼神经麻痹占多数动眼神经麻痹占多数,可能是动眼神经受大可能是动眼神经受大脑后动脉、眼动脉分支及硬脑膜下垂体动脉血脑后动脉、眼动脉分支及硬脑膜下垂体动脉血液供应液供应,其侧支循环不丰富其侧支循环不丰富,当出现血管闭塞时当出现血管闭塞时,神经神经内膜微血管继发性缺氧易致动眼神经受损。内膜微血管继发性缺氧易致动眼神经受损。n6、其他：糖尿病合并动眼神经麻痹 糖尿病眼肌麻痹可见动眼49l痛性眼肌麻痹综合征（又称Tolosa-Hunt综合征）本病典型的临床特征为本病典型的临床特征为:(1)一侧球后或眼一侧球后或眼眶剧烈疼痛眶剧烈疼痛;(2)颅神经受损有颅神经受损有III、IV、VI,三叉神经第三叉神经第I、II支损害支损害,瞳孔和视神经可有损害瞳孔和视神经可有损害;(3)症状可持续数症状可持续数天或数月天或数月;(4)间隔数日或数年后复发间隔数日或数年后复发;(5)除外海绵窦除外海绵窦附近病变附近病变;(6)类固醇治疗有效。类固醇治疗有效。n痛性眼肌麻痹综合征（又称Tolosa-Hunt综合征）本病典50l7、其他n7、其他51谢谢！谢谢！复杂兮！经验不足！n谢谢！复杂兮！经验不足！52
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