高血压伴冠心病病例分析ppt课件

病例病例 高血压伴冠心病高血压伴冠心病北京大学人民医院心内科北京大学人民医院心内科 孙宁玲孙宁玲高血压伴冠心病病例分析1 病例 高血压伴冠心病北京大学人民医院心17,000,00017,000,000人死于动脉粥样硬化疾病人死于动脉粥样硬化疾病 1/31/3全球死亡全球死亡第一位第一位8080 分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家 20202020年年 预计动脉粥样硬化疾病死亡增加预计动脉粥样硬化疾病死亡增加 达达25,000,00025,000,00019,000,00019,000,000发生在发展中国家发生在发展中国家 2000 世界卫生组织报告（世界卫生组织报告（1 1）高血压伴冠心病病例分析217,000,000人死于动脉粥样硬化疾病 20冠心病患者的死亡率冠心病患者的死亡率1 vessel CHD2 vessel CHD3 vessel CHDLeft main CHD024681012141611.520.524148713Annual mortality(%)Normal LV functionCASSNormal LV functionOther studiesModerate LV functionOther studiesadapted from Silverman&Grossman N Eng J Med 1984;310:1712-1717高血压伴冠心病病例分析3冠心病患者的死亡率1 vessel CHD2 vessel 冠心病合并高血压患者升高的心血管危险冠心病合并高血压患者升高的心血管危险冠心病合并高血压患者升高的心血管危险冠心病合并高血压患者升高的心血管危险(安慰剂组安慰剂组安慰剂组安慰剂组 /100/100/100/100患者年患者年患者年患者年)高血压高血压高血压高血压 血压正常血压正常血压正常血压正常 高血压高血压高血压高血压 /血压正常血压正常血压正常血压正常心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡 1.16 0.69 1.16 0.69 1.16 0.69 1.16 0.69 1.681.681.681.68心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 1.56 1.21 1.56 1.21 1.56 1.21 1.56 1.21 1.291.291.291.29心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 0.78 0.50 0.78 0.50 0.78 0.50 0.78 0.50 1.561.561.561.56脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中 1.81 0.97 1.81 0.97 1.81 0.97 1.81 0.97 1.871.871.871.87致残性脑卒中致残性脑卒中致残性脑卒中致残性脑卒中 0.77 0.26 0.77 0.26 0.77 0.26 0.77 0.26 2.962.962.962.96 ACTION ACTION 研究研究高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析4 4冠心病合并高血压患者升高的心血管危险(安慰剂组/100患早期干预减少心血管事件早期干预减少心血管事件51015204050556065%CVD deaths over 10 yearsFemale smokerBP 180 140 mm HgTC 7 5 mmol/L(270 190 mg/dL)124712136111912470Age At Start SCORE High Risk Region Erhardt SCORE High Risk Region Erhardt高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析6 6早期干预减少心血管事件51015204050556065%C病历分析及讨论病历分析及讨论高血压合并冠心病高血压合并冠心病北京大学人民医院心内科北京大学人民医院心内科孙宁玲孙宁玲 高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析7 7病历分析及讨论高血压伴冠心病病例分析7病例病例1、男男 6565岁岁 、高血压史、高血压史1010余年、高血脂史余年、高血脂史1212年，年，BMI 28.2 kg/m2,BMI 28.2 kg/m2,2 2、长期服用吲哒帕胺、长期服用吲哒帕胺 2.5mg.2.5mg.间断服用降脂药，间断服用降脂药，倍他乐克倍他乐克12.5mg BID.12.5mg BID.3 3、3 3 年前发生心肌梗死，冠状造影显示前降支年前发生心肌梗死，冠状造影显示前降支85%85%的长病变的狭窄，右冠有弥漫性病变，对的长病变的狭窄，右冠有弥漫性病变，对前降支植入前降支植入2 2个支架。个支架。高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析8 8病例1、男 65岁、高血压史10余年、高血脂史12年，BM病例病例 近近3 3月来期，活动明显时心前区有不适的闷痛，月来期，活动明显时心前区有不适的闷痛，休息可缓解，休息可缓解，1 1周来医院检查：周来医院检查：BP:158/90 mmHgBP:158/90 mmHg，心率，心率6666次次/分，分，总胆固醇总胆固醇 5.7mmol/L,LDL-C 4.2 mmol/L5.7mmol/L,LDL-C 4.2 mmol/L HDL-L 1.1mml/L,TG 1.7 mmol/L HDL-L 1.1mml/L,TG 1.7 mmol/L 空腹血糖空腹血糖 6.2 mmol/L 6.2 mmol/L 心电图：心电图：V2-V5 ST段压低段压低0.10-0.10-0.15mvTNI 0.12高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析9 9病例 近3月来期，活动明显时心前区有不适的闷痛，休息可缓 根据以上症状及检查根据以上症状及检查 临床诊断：临床诊断：1 1、急性心肌梗死急性心肌梗死2 2、不稳定心绞痛不稳定心绞痛3 3、稳定性心绞痛稳定性心绞痛血压血压血压血压138/88 mmHg138/88 mmHg138/88 mmHg138/88 mmHg心电图：心电图：心电图：心电图：V2-V5 V2-V5 STST段压低段压低段压低段压低0.10-0.10-0.10-0.10-0.15mv0.15mvTNI 0.12TNI 0.12近近近近3 3 3 3月来期，活动明月来期，活动明月来期，活动明月来期，活动明显时心前区有不适的显时心前区有不适的显时心前区有不适的显时心前区有不适的闷痛，休息可缓解，闷痛，休息可缓解，闷痛，休息可缓解，闷痛，休息可缓解，OMIOMI，双支病变，双支病变PCIPCI后后高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析1010 根据以上症状及检查 临床诊断：血压138/88 mm临床怀疑临床怀疑劳力诱发胸痛，休息劳力诱发胸痛，休息或含服硝酸甘油后或含服硝酸甘油后3-3-5min5min缓解缓解1 1个月内发作多次胸痛，可个月内发作多次胸痛，可在静息发生，持续时间长，在静息发生，持续时间长，入院前入院前4848小时内再发小时内再发心电图，心脏损伤标记物检查心电图，心脏损伤标记物检查STST段下移段下移0.1mv0.1mv，胸痛，胸痛消失后恢复。消失后恢复。入院时及入院后入院时及入院后1212小时小时后后TNT/ITNT/I正常正常STST段下移段下移0.1mv0.1mv，或出现，或出现STST段段抬高。抬高。TNT/I0.1ng/mLTNT/I0.1ng/mL。血流动力学血流动力学/心脏节律不稳定。心脏节律不稳定。稳定性心绞痛稳定性心绞痛常规治疗常规治疗急性冠脉综合征急性冠脉综合征强化干预治疗强化干预治疗心绞痛的分层心绞痛的分层 恶化劳累型恶化劳累型常规治疗无效常规治疗无效PCI 高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析1111临床怀疑劳力诱发胸痛，休息或含服硝酸甘油后3-5min缓解1对稳定性冠心病患者如何进行病对稳定性冠心病患者如何进行病情的判断？什么检查方法？情的判断？什么检查方法？症状症状+1 1、运动平板及、运动平板及2424小时动态心电图小时动态心电图2 2、ABPM ABPM 3 3、超声心动图、超声心动图4 4、心肌核素显像、心肌核素显像5 5、冠状动脉造影、冠状动脉造影血压是促进要素病程进展血压是促进要素病程进展冠脉病变进展是疾病进展的关键冠脉病变进展是疾病进展的关键心脏结构、功能判断有疾病的了解心脏结构、功能判断有疾病的了解高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析1212对稳定性冠心病患者如何进行病情的判断？什么检查方法？血压是促血压的波动类型血压的波动类型 1 1、杓型血压、杓型血压2 2、非杓型血压、非杓型血压3 3、超杓型血压、超杓型血压夜间血压的变化夜间血压的变化10%-20%10%-20%10%20%20%4 4、反、反杓型血压杓型血压夜间血压高于夜间血压高于白天血压白天血压 5%5%5 5、晨起高血压、晨起高血压晨起血压高于晨起血压高于夜间平均血压夜间平均血压的的30%30%高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析1313血压的波动类型 1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜 首先：首先：对患者进行动态血压检查对患者进行动态血压检查高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析1414高血压伴冠心病病例分析14Adapted from Pepine CJ.Adapted from Pepine CJ.Am J CardiolAm J Cardiol.1998;82(suppl 10A):23S-27S.Schiffrin EL et al.1998;82(suppl 10A):23S-27S.Schiffrin EL et al.Am J Hypertens.Am J Hypertens.2002;15:115s-122s.2002;15:115s-122s.Hypertension急性血管事件的发生急性血管事件的发生与动脉硬化的进展有关与动脉硬化的进展有关DyslipidaemiaSmokingDiabetesAgeSexFamily HistoryAcuteAcuteVascularVascularEventEvent高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析1515Adapted from Pepine CJ.Am J C 紧接着进行如下检查：紧接着进行如下检查：超声心动图超声心动图 冠脉造影冠脉造影高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析1616高血压伴冠心病病例分析16检查结果检查结果1 1、冠造结果：左回旋支前降支冠造结果：左回旋支前降支冠造结果：左回旋支前降支冠造结果：左回旋支前降支 85%85%狭窄狭窄狭窄狭窄 病人拒绝再安装支架病人拒绝再安装支架病人拒绝再安装支架病人拒绝再安装支架2 2、UCG:UCG:左室射血分数左室射血分数左室射血分数左室射血分数 42%42%LA 3.8 mm LVD 5.4mm LA 3.8 mm LVD 5.4mm高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析1717检查结果高血压伴冠心病病例分析17 病例病例近期服药：近期服药：l l阿司匹林阿司匹林100 mg/100 mg/天天l l立普妥立普妥10mg/10mg/天天l l倍他乐克倍他乐克 25mg/BID25mg/BIDl l欣康欣康20mg BID 20mg BID l l吲哒帕胺吲哒帕胺 2.5 mg/2.5 mg/天天l lACEIACEI雅士达雅士达4mg/4mg/天天高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析1818 病例近期服药：高血压伴冠心病病例分析18治疗一月后治疗一月后l l患者仍有活动后心绞痛发作患者仍有活动后心绞痛发作l l血压血压 138/88 mmHg 138/88 mmHg，心率心率6262次次/min/minl l血脂血脂 LDL-C 3.0mmol/L TC 5.0mmol/LLDL-C 3.0mmol/L TC 5.0mmol/L高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析1919治疗一月后患者仍有活动后心绞痛发作高血压伴冠心病病例分析19目目前临床应如何药物治疗？前临床应如何药物治疗？1 1、是否需要强化抗心绞痛治疗？、是否需要强化抗心绞痛治疗？2 2、是否需要继续强化降脂治疗、是否需要继续强化降脂治疗3 3、是否还需要强化降压治疗、是否还需要强化降压治疗高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析2020目前临床应如何药物治疗？1、是否需要强化抗心绞痛治疗？高血压 强化抗心绞痛应当选用何种药物强化抗心绞痛应当选用何种药物1、增加硝酸酯药物的时间及剂量增加硝酸酯药物的时间及剂量2 2、增加、增加B-B-受体阻滞剂（倍他乐克）剂量受体阻滞剂（倍他乐克）剂量4 4、增加二氢吡啶钙离子拮抗剂、增加二氢吡啶钙离子拮抗剂5 5、增加其他药物（万爽力）、增加其他药物（万爽力）目前用药：目前用药：倍他乐克倍他乐克 25mg/BID欣康欣康20mg BID 血压：血压：血压：血压：138/88 mmHg138/88 mmHg，心率：心率：心率：心率：6262次次次次/min/min高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析2121 强化抗心绞痛应当选用何种药物1、增加硝酸酯药物的时间及剂在强化心绞痛治疗中：在强化心绞痛治疗中：B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂 （心率偏快）（心率偏快）钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂硝酸酯类药物硝酸酯类药物 是重要的选择药物是重要的选择药物（心率偏快）（心率偏快）（血压偏高）（血压偏高）（心绞痛症状）心绞痛症状）心绞痛症状）心绞痛症状）高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析2222在强化心绞痛治疗中：（心率偏快）（血压偏高）（心绞痛症状）高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析2323高血压伴冠心病病例分析23CAMELOT/CAMELOT/NORMALISE NORMALISE 结果结果高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析2424CAMELOT/NORMALISE 结果高血压伴冠心病病例CCBCCB在冠心病二级预防中的作用在冠心病二级预防中的作用改善冠心病预后改善冠心病预后阿司匹林阿司匹林他汀类药物他汀类药物受体阻滞剂受体阻滞剂 (心梗后患者心梗后患者)钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂ACE ACE 抑制剂抑制剂改善心绞痛症状改善心绞痛症状硝酸盐类硝酸盐类受体阻滞剂受体阻滞剂 (心梗后患者心梗后患者)钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 长效钙通道阻断剂不仅能够缓解心绞痛症状，而长效钙通道阻断剂不仅能够缓解心绞痛症状，而且能够有效改善冠心病临床预后，在冠心病二级预且能够有效改善冠心病临床预后，在冠心病二级预防及治疗中具有一定的地位防及治疗中具有一定的地位J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol,2002;40:1366-74;,2002;40:1366-74;高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析2525CCB在冠心病二级预防中的作用改善冠心病预后改善心绞痛症状 此冠心病患者血脂应当达何水平？此冠心病患者血脂应当达何水平？1、LDL-C 3.4 mmol/L2、LDL-C 2.6 mmol/L3、LDL-C 2.0 mmol/L4、LDL-C 1.8 mmol/L目前血脂情况：目前血脂情况：总胆固醇总胆固醇5.0mmol/L 甘油三酯甘油三酯 2.0mmol/LLDL-C 3.0mml/L高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析2626 此冠心病患者血脂应当达何水平？目前血脂情况：高血压伴冠心 CHDCHD风险与风险与LDL-CLDL-C的关的关系系Grundy,SM.et al.Circulation 2004;110;227-23930%30mg/dL高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析2727 CHD风险与LDL-C的关系Grundy危险分层危险分层 LDL-C目标值目标值 启用启用 TLC 考虑药物治疗考虑药物治疗高度危险高度危险 100mg/dL#冠心病或其等危症冠心病或其等危症 可选可选:70mg/dL (20%)考虑药物选用考虑药物选用)中度高危中度高危 130mg/dL 130mg/dL 130mg/dL2+危险因子危险因子 可选可选:100mg/dL (100-129mg/dL:(10年危险年危险10-20%)考虑药物选用考虑药物选用)中度危险中度危险 130mg/dL 130mg/dL 160mg/dL2+危险因子危险因子(10年危险年危险 10%)低度危险低度危险 160mg/dL 160mg/dL 190mg/dL0-1 risk factor (160-189mg/dL:考虑药物选用考虑药物选用)Grundy,SM.et al.Circulation 2004;110;227-239#基线LDL-C100mg/dL,药物治疗可选NCEP（ATPIII）Report高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析2828危险分层 L 此患者如何强化选用降脂药物此患者如何强化选用降脂药物?1、增加立普妥的剂量至增加立普妥的剂量至20mg2 2、换用其他大剂量他汀药（改用舒降、换用其他大剂量他汀药（改用舒降 之之40mg40mg）3 3、加用贝特类降脂药物、加用贝特类降脂药物4 4、增加烟酸类药物、增加烟酸类药物目前用药：目前用药：立普妥立普妥10mg目前血脂情况：目前血脂情况：总胆固醇总胆固醇5.0mmol/L 甘油三酯甘油三酯 2.0mmol/LLDL-C 3.0mml/L高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析2929 此患者如何强化选用降脂药物?1、增加立普妥的剂量至20m现有各种他汀降现有各种他汀降LDL-CLDL-C达到达到30-40%30-40%左右所需的左右所需的剂量剂量(标准剂量标准剂量)药物药物 剂量剂量,mg/d LDL降幅降幅,%阿托伐他汀阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀洛伐他汀 40 31 普伐他汀普伐他汀 40 34 辛伐他汀辛伐他汀 40 35 氟伐他汀氟伐他汀 40 25 瑞伐他汀瑞伐他汀 5 39 每次将上述标准剂量加倍每次将上述标准剂量加倍,可使可使LDL-C水平下降约水平下降约6%Grundy,SM.et al.Circulation 2004;110;227-239高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析3030现有各种他汀降LDL-C达到30-40%左右所需的剂量(标准LDL-C 70mg/dlCRP 2mg/l 高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析3131LDL-C 70mg/dl 该患者血压是否需要再降低？该患者血压是否需要再降低？高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析3232 高血压伴冠心病病例分析3220032003年年ESH/ESCESH/ESC指南：危险分层指南：危险分层血压（血压（血压（血压（mmHgmmHg）其它危险因其它危险因其它危险因其它危险因素和病史素和病史素和病史素和病史正常血压正常血压正常血压正常血压SBP120-129SBP120-129DBP80-84DBP80-84正常上限正常上限正常上限正常上限SBP130-SBP130-139139DBP85-89DBP85-891 1级高血压级高血压级高血压级高血压SBP140-159SBP140-159DBP90-99DBP90-992 2级高血压级高血压级高血压级高血压SBP160-179SBP160-179DBP100-109DBP100-1093 3级高血压级高血压级高血压级高血压SBP180SBP180DBP110DBP110无其它危险无其它危险无其它危险无其它危险因素因素因素因素平均危险平均危险平均危险平均危险平均危险平均危险平均危险平均危险 低危低危低危低危 中危中危中危中危 高危高危高危高危1-21-2个危险因个危险因个危险因个危险因素素素素 低危低危低危低危 低危低危低危低危 中危中危中危中危 中危中危中危中危 极高危极高危极高危极高危 3 3个危险因个危险因个危险因个危险因素或素或素或素或TODTOD或或或或糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病中危中危中危中危 高危高危高危高危 高危高危高危高危 高危高危高危高危 极高危极高危极高危极高危 ACCACC高危高危高危高危极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危 高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析33332003年ESH/ESC指南：危险分层血压（mmHg）其它危结论：结论：结论：结论：在高血压前期范围内，与在高血压前期范围内，与在高血压前期范围内，与在高血压前期范围内，与SBPSBPSBPSBP125mmHg125mmHg125mmHg125mmHg相比，相比，相比，相比，SBPSBPSBPSBP125mmHg125mmHg125mmHg125mmHg更有利于延缓冠状动脉疾病的进展，这亦支持更有利于延缓冠状动脉疾病的进展，这亦支持更有利于延缓冠状动脉疾病的进展，这亦支持更有利于延缓冠状动脉疾病的进展，这亦支持流行病学研究，即流行病学研究，即流行病学研究，即流行病学研究，即SBPSBPSBPSBP水平越低，危险越小。水平越低，危险越小。水平越低，危险越小。水平越低，危险越小。CAMELOTCAMELOT研究研究TAVTAV变化（变化（mmmm3 3）高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析3434结论：在高血压前期范围内，与SBP125mmHg相比，CA冠心病使用冠心病使用CCBCCB治疗血压降低治疗血压降低的血压下降幅度的血压下降幅度 ACTION 拜心同拜心同60mg60mg 血压正常组血压正常组血压正常组血压正常组 血压正常血压正常血压正常血压正常+高血压组高血压组高血压组高血压组 高血压组高血压组高血压组高血压组基线血压基线血压基线血压基线血压 122.3/74.6 122.3/74.6 122.3/74.6 122.3/74.6 151/85 151/85 151/85 151/85 137/80 137/80 137/80 137/80 降压幅度降压幅度降压幅度降压幅度 -1.9-1.9-1.9-1.9/0.5 14.5/7.0 /0.5 14.5/7.0 /0.5 14.5/7.0 /0.5 14.5/7.0 6/3 6/3 6/3 6/3 结束血压结束血压结束血压结束血压 124.1/74.1 136.5/78 124.1/74.1 136.5/78 124.1/74.1 136.5/78 124.1/74.1 136.5/78 131/77131/77131/77131/77高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析3535冠心病使用CCB治疗血压降低的血压下降幅度 冠心病患者拜心同治疗组不同血压水平组冠心病患者拜心同治疗组不同血压水平组合并其他降压药物的比较合并其他降压药物的比较 ACTION 拜心同拜心同60mg60mg 血压正常组血压正常组血压正常组血压正常组 血压正常血压正常血压正常血压正常+高血压组高血压组高血压组高血压组 高血压高血压高血压高血压组组组组CCB 83%79%CCB 83%79%CCB 83%79%CCB 83%79%84%84%84%84%B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 78%78%79%77%79%77%ACEI/ARB 25%22%ACEI/ARB 25%22%ACEI/ARB 25%22%ACEI/ARB 25%22%35%35%35%35%利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 13%14%13%14%13%14%13%14%26%26%26%26%高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析3636冠心病患者拜心同治疗组不同血压水平组合并其他降压药物的比较拜新同显著拜新同显著冠心病糖尿病的冠脉造影、顽固心绞冠心病糖尿病的冠脉造影、顽固心绞痛发作痛发作2727%减少顽固减少顽固心绞痛心绞痛P=P=0.010.0117%17%减少再次减少再次PCIPCI冠心病糖尿病亚组冠心病糖尿病亚组24%24%减少再次减少再次冠造冠造ACTION:ACTION:临床终点临床终点高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析3737拜新同显著冠心病糖尿病的冠脉造影、顽固心绞痛发作27%P=高危患者受益更大高危患者受益更大合并缺血性心脏病主要心血管事件与目标血压的关系合并缺血性心脏病主要心血管事件与目标血压的关系合并缺血性心脏病主要心血管事件与目标血压的关系合并缺血性心脏病主要心血管事件与目标血压的关系0 05 5101015152020909085858080mm Hg mm Hg 目标舒张压目标舒张压主要心血管事件主要心血管事件/每每1000 1000 病人年病人年Hansson et al 1998高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析3838高危患者受益更大合并缺血性心脏病主要心血管事件与目标血压的如何强化降压治疗？如何强化降压治疗？1.1.1.1.增加增加ACEIACEI的剂量的剂量2.2.2.2.增加增加ARBARB类药物类药物3.3.3.3.增加二氢吡啶类增加二氢吡啶类CCBCCB4.4.4.4.增加利尿剂的剂量增加利尿剂的剂量目前血压目前血压ABPM24小时小时135/88mmHg 白昼白昼 138/86 mmHg 夜间夜间130/88mmHg办公室血压：办公室血压：140/88mmHg138/88mmHg 已用降压药物：已用降压药物：倍他乐克倍他乐克 25mg/BID25mg/BID吲达帕胺吲达帕胺 2.5mg 2.5mg 雅士达雅士达4mg 4mg 高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析3939如何强化降压治疗？增加ACEI的剂量目前血压138/88mm 20052005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南 推荐的推荐的ABPMABPM正常值参考标准正常值参考标准 时间时间时间时间 参考值参考值参考值参考值 24 24 24 24小时小时小时小时 130/80130/80130/80130/80mmHg mmHg mmHg mmHg 白昼白昼白昼白昼 135/85135/85135/85135/85mmHgmmHgmmHgmmHg 夜间夜间夜间夜间 125/75125/75125/75125/75mmHgmmHgmmHgmmHg高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析4040 2005年中国高血压防治指南高血压伴冠心病病2005 2005 中国高血压指南中国高血压指南加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。提倡的达标联合用药方法提倡的达标联合用药方法高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析41412005 中国高血压指南加框者为经临床试验证实为有益的药物。ASCOT研究设计氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪19,257 19,257 名名高血压患者高血压患者PROBE PROBE 设计设计ASCOT-BPLAASCOT-BPLA主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀 10 10 mgmg双盲双盲ASCOT-LLAASCOT-LLA10,305 10,305 患者患者TC 6.5 mmol/L(250 mg/dL)TC 6.5 mmol/L(250 mg/dL)高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析4343ASCOT研究设计氨氯地平 培哚普利阿替洛尔 19收缩血压及舒张血压的变化mm Hg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 atenolol thiazide amlodipine perindopril137.7136.179.277.4Mean difference 1.9Last visitMean difference 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5 ASCOT ASCOT研究研究 高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析4444收缩血压及舒张血压的变化mm Hg6080100120140BPLABPLA心血管死亡心血管死亡+心肌梗死心肌梗死+脑卒中脑卒中0.00.01.01.02.02.03.03.04.04.05.05.0YearsYears0.00.00.00.02.02.04.04.06.06.08.08.010.010.0氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利(No.of events=796)(No.of events=796)阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪(No.of events=937)(No.of events=937)HR=0.840(0.760.92)HR=0.840(0.760.92)p 0.0003p 0.000316%16%0 01 12 23 34 40.00.0 0.50.5 1.01.0 1.51.5 2.02.0 2.52.5 3.03.0 3.53.5随访年数随访年数累积事件发生率（）累积事件发生率（）立普妥立普妥 10 mg+10 mg+降压降压安慰剂安慰剂+降压降压p=0.0005p=0.000536%36%3.33.3年年 ASCOT-LLA（一级终点）（一级终点）非致死性心梗和致死性冠心病非致死性心梗和致死性冠心病高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析4545BPLA心血管死亡+心肌梗死+脑卒中0.01.02.03CAMELOTCAMELOT研究研究 络活喜络活喜 依那普利依那普利基线血压基线血压(mmHg)(mmHg)129.5/77.7 129.5/77.7 129.5/77.7 129.5/77.7 128.9/77.2128.9/77.2128.9/77.2128.9/77.2治疗后血压治疗后血压(mmHg)(mmHg)124.7/75.2 124.7/75.2 124.7/75.2 124.7/75.2 124.0/75.8124.0/75.8124.0/75.8124.0/75.8平均血压下降平均血压下降(mmHg)(mmHg)4.8/2.5 4.8/2.5 4.8/2.5 4.8/2.5 4.9/2.44.9/2.44.9/2.44.9/2.4高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析4646CAMELOT研究 他汀他汀他汀他汀84.3%84.3%81.7%81.7%83.1%83.1%0.460.46利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂33.4%33.4%26.8%26.8%32.1%32.1%0.020.02-阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂78.8%78.8%74.7%74.7%74.2%74.2%0.110.11阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林95.4%95.4%94.7%94.7%94.4%94.4%0.690.69ACEIACEI12.8%12.8%7.0%7.0%7.4%7.4%0.0010.001ARBARB2.3%2.3%1.6%1.6%1.7%1.7%0.610.61钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂12.1%12.1%6.1%6.1%5.0%5.0%0.0010.001安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(n=655)(n=655)依那普利依那普利依那普利依那普利(n=673)(n=673)络活喜络活喜络活喜络活喜(n=663)(n=663)P P 值值值值*试验治疗和伴随用药均值均值均值均值均值均值(SD)(SD)(SD)或百分比或百分比或百分比或百分比或百分比或百分比试验治疗试验治疗试验治疗试验治疗试验治疗试验治疗调整至全目标剂量调整至全目标剂量调整至全目标剂量调整至全目标剂量89.80%89.80%84.30%84.30%86.70%86.70%0.010.01试验药物剂量均值试验药物剂量均值试验药物剂量均值试验药物剂量均值(SD),mg(SD),mgN/AN/A17.4(3.7)17.4(3.7)8.6(2.0)8.6(2.0)N/AN/A完成试验完成试验完成试验完成试验 93.7%92.4%93.4%0.62 93.7%92.4%93.4%0.62高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析4747他汀84.3%81.7%83.1%0.46安慰剂(No.at risk安慰剂安慰剂655588558525488依那普利依那普利673608572553529络活喜络活喜663623599574535CAMELOTCAMELOT累积事件发生率累积事件发生率累积事件，比例累积事件，比例月月0612182400.250.200.150.100.5安慰剂安慰剂依那普利依那普利络活喜络活喜19%31%15%P=0.16P=0.10P=0.003 结结结结 果果果果 血压正常冠心病人接受络活喜治疗仍可获益高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析4848No.at riskCAMELOT累积事件发生率累积事件，基 线 病史及用药 情 况治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物ARB ARB ARB ARB 组组组组非非非非ARBARBARBARB组组组组N=1,541N=1,541N=1,541N=1,541N=1,540N=1,540N=1,540N=1,540CCBCCBCCBCCB1041(68%)1041(68%)1041(68%)1041(68%)1011(66%)1011(66%)1011(66%)1011(66%)ACE-IACE-IACE-IACE-I548(36%)548(36%)548(36%)548(36%)525(34%)525(34%)525(34%)525(34%)-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂486(32%)486(32%)486(32%)486(32%)502(33%)502(33%)502(33%)502(33%)-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂74(5%)74(5%)74(5%)74(5%)93(6%)93(6%)93(6%)93(6%)噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂29(2%)29(2%)29(2%)29(2%)39(3%)39(3%)39(3%)39(3%)醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂52(3%)52(3%)52(3%)52(3%)64(4%)64(4%)64(4%)64(4%)其他利尿剂其他利尿剂其他利尿剂其他利尿剂117(8%)117(8%)117(8%)117(8%)126(8%)126(8%)126(8%)126(8%)他汀类他汀类他汀类他汀类461(30%)461(30%)461(30%)461(30%)490(32%)490(32%)490(32%)490(32%)贝特类贝特类贝特类贝特类42(3%)42(3%)42(3%)42(3%)37(2%)37(2%)37(2%)37(2%)JIKEI HeartJIKEI Heart研究研究病史病史高血压高血压 1358(88%)1358(88%)1341(87%)1341(87%)冠心病冠心病 514(33%)514(33%)522(34%)522(34%)心衰心衰 176(11%)176(11%)174(11%)174(11%)血脂异常血脂异常 812(53%)812(53%)813(53%)813(53%)糖尿病糖尿病 315(20%)315(20%)314(20%)314(20%)高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析4949基 线 病史及用药 情 况治疗药物ARB 组非ARB组N=1JIKIE Heart:两组血压无差异ARB+CCB可以更好降低心脑血管事件高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析5050JIKIE Heart:两组血压无差异ARB+CCB可以更 欧洲欧洲ESCESC冠心病指南冠心病指南冠心病（心绞痛）二级预防的药物冠心病（心绞痛）二级预防的药物1 1、阿司匹林、阿司匹林2 2、他汀类药物、他汀类药物3 3、B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂4 4、长效钙离子拮抗、长效钙离子拮抗剂剂5 5、ACEIACEI高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析5151 欧洲ESC冠心病指南1、阿司匹林高血压伴冠心病病例分此患者增加长效此患者增加长效CCBCCB络活喜络活喜5-10mg/5-10mg/天天1 1周后血压周后血压134/78mmHg134/78mmHg，同时心绞痛发作明显减少同时心绞痛发作明显减少高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析5252此患者增加长效CCB络活喜5-10mg/天高血压伴冠心病病 高血压冠心病的治疗策略高血压冠心病的治疗策略l需要综合强化治疗需要综合强化治疗l l抗心绞痛治疗抗心绞痛治疗l l强化降脂治疗强化降脂治疗l l严格控制高血压严格控制高血压l l理想的血压可能低于指南规定的理想的血压可能低于指南规定的 140/90mmHgl l强化的抗血小板治疗强化的抗血小板治疗高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析5353 高血压冠心病的治疗策略需要综合强化治疗高血压伴冠心病病例 谢谢！高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析5454 谢谢！高血压伴冠心病病例分析54