骨质疏松性骨折诊疗策略珠海骨科峰会课件

骨质疏松性骨折诊疗策略骨质疏松性骨折诊疗策略 (珠海)医院骨科MD ProfMD Prof骨质疏松性骨折诊疗策略1内 容OP与OPF概述及流行病学特点OPF诊断及鉴别诊断OPF常见骨折部位及外科治疗骨折后抗骨质疏松药物选择我科开展OP医教研活动介绍内 容OP与OPF概述及流行病学特点23Osteoporosis is becoming more seriousOne in three women,and one in five men,will get osteoporosisMelton,L.J.,3rd,et al.,Perspective.How many women have osteoporosis?J Bone Miner Res 1992,7:1005-10 and Compston,J.,et al.,Fast Facts Osteoporosis.2nd ed.1999,Oxford:Health Press Limited 3Osteoporosis is becoming more骨质疏松的发病情况(中国)我国已进入老龄化社会，2000年人口普查:总人口12.69 亿，60岁以上1.32亿(10%)人口老龄化愈高骨质疏松症发病率愈高，根据生理预诊法估算，目前我国骨质疏松症患者大约有60006000多多万。骨质疏松的发病情况(中国)我国已进入老龄化社会，2000年4（广州）中老年人不同年龄骨质疏松症患病率（广州）中老年人不同年龄骨质疏松症患病率（）年龄（岁）年龄（岁）男性男性女性女性L24WardsL24Wards40494.87.14.72.350598.816.624.816.7606911.121.663.050.9707917.851.567.077.78020.072.570.790.2合计合计11.126.442.639.3中国骨质疏松杂志 2003；9（3）：257-258骨质疏松的发病情况(广东)（广州）中老年人不同年龄骨质疏松症患病率（）年龄（岁）男5Severe height loss,reduction in quality of lifeConsequences of osteoporosisHans Van den Brink-The Netherlands19722001Severe height loss,reduction 6骨质疏松症最大的危害-骨折骨质疏松症最大的危害-骨折7骨质疏松症的定义？v骨质疏松症的定义 WHO:骨质疏松症是一种因骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。NIH:骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。注:NIH-National Institutes of Health 骨质疏松症的定义？骨质疏松症的定义8NormalOsteoporosis骨丢失骨丢失骨质疏松症NormalOsteoporosis骨丢失骨质疏松症9骨骨折折骨密度骨密度 骨质量骨质量结构结构 转换率转换率损伤累积损伤累积矿化程度矿化程度基质基质 (胶原，交联胶原，交联)骨骨强强度度骨骨折折骨密度骨密度 骨质量骨质量结构结构 转换率转换率损伤累积损伤累积矿化程度矿化程度基质基质 (胶原，交联胶原，交联)骨骨强强度度骨密度和骨质量下降导致骨折图示骨密度和骨质量下降导致骨折图示骨骨密度 骨质量骨骨骨密度 骨质量骨骨密度和骨质量下降导10 治疗高血脂治疗高血脂预防心肌梗塞预防心肌梗塞防治防治骨质疏松症骨质疏松症预防骨折预防骨折治疗高血压治疗高血压 预防中风预防中风医医学学界界已已将将这这三三种种疾疾病病放放在在同同样样重重要要位位置置关 注 治疗高血脂防治治疗高血压医学界已将这三种疾11骨质疏松性骨折的定义 指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降，骨强度减低，在日常活动中受到轻下降，骨强度减低，在日常活动中受到轻微外伤微外伤(不超过站立位高度不超过站立位高度)即可发生的骨折即可发生的骨折(Osteoprotic Fractures,OPF)。骨质疏松性骨折的定义 指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质12骨质疏松性骨折的发病率骨质疏松性骨折的发病率0500,0001,000,0001,500,0002,000,000其它其它肢体部位肢体部位椎椎 体体髋髋 骨骨腕腕 部部Data from Riggs BL,Melton LJ III Bone 1995;17(suppl 5):505S-511S;Riggs BL,Melton LJ III N Engl J Med 1986;314(26):1676-1785;Heart and Stroke Facts:1996 Statistical Supplement,American Heart Association;Cancer Facts&Figures-1996,American Cancer Society.1,500,000 a513,000 b228,000 c184,300 d常见疾病发生率常见疾病发生率(年年)骨质疏松性骨质疏松性 骨折骨折a a心脏病发作心脏病发作b b中风中风c c乳腺癌乳腺癌d da.美国每年估计(所有年龄)c.美国每年估计(女性，30岁)b.美国每年估计(女性，29岁)d.1996年美国估计(新病例，所有年龄的女性）骨质疏松性骨折的发病率0500,0001,000,0001,13骨质疏松性骨折诊疗策略珠海骨科峰会课件14骨质疏松性骨折诊疗策略珠海骨科峰会课件15骨质疏松性骨折的特点骨折后需制动或卧床，加速骨吸收，加重OP.骨折部位骨量低，且多为粉碎骨折，复位困难。内固定物易松动、脱出，植骨易吸收。骨折难愈合，时间长。再次骨折机率大。因多见于老年人，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性。骨质疏松性骨折的特点骨折后需制动或卧床，加速骨吸收，加重OP16骨质疏松症和骨折的诊断l病史和临床表现。l影像学检查：MRI对发现隐匿性骨折及鉴别新鲜或陈旧性骨折有重要意义。l骨密度检查(Bone Mineral Density,BMD)。l骨代谢和骨转换生化指标：骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶。骨吸收指标包括尿钙/肌酐、血浆/尿抗酒石酸性磷酸酶及型胶原C端肽、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉。骨质疏松症和骨折的诊断病史和临床表现。17双能双能X X线骨吸收测量仪线骨吸收测量仪(Dual energy X-ray(Dual energy X-ray absorptiometryabsorptiometry，DEXADEXA或或DXA)DXA)是目前国际学是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为诊断诊断OPOP的金标准。其它方法只作为诊断参考。的金标准。其它方法只作为诊断参考。BMD最可靠的检查方法双能X线骨吸收测量仪(Dual energy X-ray a18双能骨密度检测报告双能骨密度检测报告19 骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症的诊断标准与健康成人骨峰值比较与健康成人骨峰值比较T T值值正常正常BMD -1 SDBMD -1 SD-1-1骨量低下骨量低下 -2.5SD-2.5SD BMD BMD -1 SD-1 SD-2.5-2.5 -1-1骨质疏松症骨质疏松症BMDBMD 2.5SD 2.5SD -2.5-2.5严重骨质疏松症严重骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症 +骨折骨折 -2.5-2.5 骨质疏松症的诊断标准与健康成人骨峰值比较T值正常BMD 20BMD测定时注意问题骨密度报告要结合患者年龄、性别、T值、Z值：临床诊断时建议对于绝经后妇女或 者老年男性参考使用T值，而对于绝经前 妇女或是中青年男性建议参考使用Z值。高龄老人正位腰椎BMD正常，要主要参考 股骨颈和前臂远端数据。因老年人腰椎 骨密度测定常受腰椎骨质增生和腹主动 脉钙化的影响。诊断时T值就低不就高。BMD测定时注意问题骨密度报告要结合患者年龄、性别、T值、21L1L1、L4L4低信号，局低信号，局部叩痛部叩痛手术椎体手术椎体普通影像学异常，普通影像学异常，局部无症状局部无症状MRI对鉴别新鲜和陈旧骨折价值大L1、L4低信号，局部叩痛手术椎体普通影像学异常，局部无症22骨转换的生化标志物Osteoporosis Japan vol.14 no.1 2006Osteoporosis Japan vol.14 no.1 2006骨转换的生化标志物Osteoporosis Japan vo23骨形成标志物骨形成标志物标志物 英文全称 英文缩写 碱性磷酸酶碱性磷酸酶 alkaline phosphatase ALP 骨碱性磷酸酶骨碱性磷酸酶 bone alkaline phosphatase BAP 骨钙素骨钙素 Osteocalcin OC 未羧化骨钙素未羧化骨钙素 Uncarboxylated osteocalcin ucOC 氨基端中段骨钙素氨基端中段骨钙素 N-terminal mid fragment of osteocalcin OCN-Mid 型原胶原氨基端（型原胶原氨基端（N端）延长肽端）延长肽 N-terminal propeptide of type I collagen P I NP 型原胶原羧基端（型原胶原羧基端（C端）延长肽端）延长肽 C-terminal propeptide of type I collagen P I CP CJO 2007,13(7)CJO 2007,13(7)骨形成标志物标志物 英文全称 英文缩写 碱性磷酸酶 alka24骨吸收标志物骨吸收标志物 标志物标志物 英文全称英文全称 英文英文缩写缩写 标本标本 抗酒石酸酸性磷酸酶抗酒石酸酸性磷酸酶 tartrate-resistant acid phosphataseTRAP 血清血清 型原胶原交联羧基端（型原胶原交联羧基端（C端）端）肽肽 type collagen cross-linked C-telopeptide CTX-血清血清/尿尿 型原胶原交联氨基端（型原胶原交联氨基端（N端）端）肽肽 type collagen cross-linked N-telopeptideNTX 血清血清/尿尿胶原吡啶交联（吡啶啉）胶原吡啶交联（吡啶啉）Pyridinoline PYD 尿尿 脱氧胶原吡啶交联（脱氧吡脱氧胶原吡啶交联（脱氧吡啶啉）啶啉）Deoxypyridinoline DPD 尿尿 游离脱氧胶原吡啶交联游离脱氧胶原吡啶交联 free deoxypyridinoline fDPD 尿尿 羟脯氨酸羟脯氨酸 Hydroxyproline Hyp尿尿 CJO 2007,13(7)CJO 2007,13(7)骨吸收标志物 标志物 英文全称 英文缩写 标本 抗酒石酸酸性25骨质疏松骨折鉴别诊断v骨转移瘤v多发性骨髓瘤v甲状旁腺功能亢进上述疾病导致继发性骨质疏松骨折骨质疏松骨折鉴别诊断骨转移瘤26骨髓瘤并骨折骨髓瘤并骨折27甲旁亢并骨折甲旁亢并骨折甲旁亢并骨折28骨质疏松性骨折的外科治疗v基本原则是复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗。v尽早手术，且手术干预应获得稳固固定，以便尽早恢复运动和功能，减少并发症。v手术干预尽量采用微创技术。v特殊措施。骨质疏松性骨折的外科治疗基本原则是复位、固定、功能锻炼和抗骨29 骨质疏松性椎体骨折的手术治疗 骨质疏松性椎体压缩骨折(Osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)经皮椎体成形术(Percutaneous vertebroplasty,PVP)，是1984年由法国人(Deramond和Galibert)发明的一种脊柱微创手术，最初用于颈椎侵袭性血管瘤，其后被应用于OVCF、椎体原发或转移性肿瘤。30P557-568 椎体成形术是否真正有效？椎体成形术是否真正有效？P568-579P557-568 椎体成形术是否真正有效？P568-531IF:52.589IF:52.58932骨质疏松性骨折诊疗策略珠海骨科峰会课件33 骨水泥的注入量 等通过体外生物力学实验发现，以混有20%重量硫酸钡的骨水泥为例，恢复胸椎、胸腰椎和腰椎强度，分别需要4、8和4（50%），而要恢复其硬度，各部位只需要2即可（15%）。若单侧注射效果差，可行双侧穿刺。骨水泥34PVP术后PVP术后35单侧还是双侧穿刺？单侧还是双侧穿刺？单侧还是双侧穿刺？36无论是经椎弓根单侧还是双侧穿刺，都足以使骨折椎体的强度和刚度得到显著的增强 无论是经椎弓根单侧还是双侧穿刺，都足以使骨折椎体的强度和刚度37通过斜位穿刺使通过斜位穿刺使针尖更靠近中线，针尖更靠近中线，虽然骨水泥的填虽然骨水泥的填充量与双侧椎弓充量与双侧椎弓根穿刺存在差异，根穿刺存在差异，但两者临床结果但两者临床结果之间不存在任何之间不存在任何差异差异 通过斜位穿刺使针尖更靠近中线，虽然骨水泥的填充量与双侧椎弓根38 术后间盘漏 术后间盘漏39术后间盘漏术后间盘漏40椎管内漏椎管内漏41骨水泥渗漏控制和处理l术前正确评估椎体的完整l正确调配骨水泥。l准确掌握骨水泥的注入时机和速度。l注射骨水泥在X线电视下密切监视下进 行，控制骨水泥的注入压力和注入量。l如渗漏且有神经损害，尽早开放手术处理。骨水泥渗漏控制和处理术前正确评估椎体的完整42四肢骨质疏松性骨折的治疗u钢板内固定 尽可能采用锁定板双皮质固定方式，两端安置足够的锁定螺钉，如果骨折粉碎严重或伴大块骨缺损，可再加用其他固定和人工骨移植。u锁定型交锁髓内钉 四肢骨质疏松性骨折的治疗钢板内固定43四肢骨质疏松性骨折的治疗u外固定 应用含有羟基磷灰石涂层的固定螺钉，可有效避免发生固定钉松动。u关节置换u辅助材料 骨折内固定同时加用注射性骨水泥，术后早期骨折的移动较传统固定方法减少39%。四肢骨质疏松性骨折的治疗外固定44抗骨质疏松药物对骨折愈合的影响抗骨质疏松药物对骨折愈合的影响45一、中药制剂一、中药制剂二、抑制骨吸收药物二、抑制骨吸收药物雌激素及雌激素及SERMsSERMs(selective estrogen receptor modulator)降钙素降钙素（Calcitonin,CT）双磷酸盐双磷酸盐（Bisphosphonates）三、促进骨形成药物三、促进骨形成药物氟化物氟化物促合成代谢类固醇促合成代谢类固醇 PTHPTH四、矿化类药物四、矿化类药物 （基础药物）（基础药物）各种钙制剂各种钙制剂活性维生素活性维生素D D 中国治疗、预防骨质疏松的药物中国治疗、预防骨质疏松的药物一、中药制剂二、抑制骨吸收药物雌激素及SERMs降钙素（Ca46骨折后抗骨质疏松用药建议l钙剂加活性维生素D3口服：如钙尔奇1-2片/dl降钙素：鲑鱼降钙素皮下或肌内注射50IU/d，鼻喷剂200IU/d骨折后抗骨质疏松用药建议钙剂加活性维生素D3口服：如钙尔奇147我科开展OP与OPF活动介绍v自2006年拥有法国osteocore全身骨密度仪v自2005年即开展PVP等手术v利用脂肪干细胞构建软骨修复兔膝关节软骨缺损的初步研究2009年发表在中国骨质疏松杂志并获得杂志社优秀论文二等奖，奖金2000元。经皮椎体成形术治疗胸腰椎体转移瘤2011年获得中国骨质疏松杂志社优秀论文一等奖，奖金3000元。v骨质疏松症骨组织中OPG，ODF因子表达变化的影响及意义获珠海市卫生局立项课题；骨质疏松症与骨坏死相互关系的实验研究及临床意义获珠海市科技局2008年课题并结题；骨质疏松与骨坏死相关性研究获贵州省科技局课题；骨质疏松性骨折生化代谢标志物和病理学改变的探讨获珠海市卫生局2010年课题；珠海市老年骨折骨密度及骨代谢生化标志物的测定获2008年民政部协作课题。我科开展OP与OPF活动介绍自2006年拥有法国osteoc48我科开展OP与OPF活动介绍v已于2008年11月在珠海市凯迪克酒店和2011年11月在天鹅酒店成功承办全国骨质疏松会议会议1次。v2012年“骨质疏松骨折病理基础及诊疗规范”申报成功广东省级继续教育项目v1人任中国骨质疏松杂志副主编，1人任常务编委（该杂志为北大核心期刊）v2011年多人参编医学专著骨质疏松诊断，其中1人任副主编v与中大五院、市妇幼保健院等联合签字牵头申请成立珠海市医学会骨质疏松分会并已经获批我科开展OP与OPF活动介绍已于2008年11月在珠海市凯迪49p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写50谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢你的到来演讲人：XXXXXX 51