糖尿病教育与管理策略课件

糖尿病教育与管理策略1内容提要糖尿病教育成长十年糖尿病教育成长十年糖尿病教育成长十年糖尿病教育成长十年现阶段如何利用资源有效开展教育现阶段如何利用资源有效开展教育现阶段如何利用资源有效开展教育现阶段如何利用资源有效开展教育糖尿病教育未来十年糖尿病教育未来十年糖尿病教育未来十年糖尿病教育未来十年内容提要糖尿病教育成长十年2早期：早期：早期：早期：“点点点点”式的零星教育式的零星教育式的零星教育式的零星教育 没有教育护士没有教育护士没有教育护士没有教育护士中期：中期：中期：中期：“线线线线”式的连贯性讲座式的连贯性讲座式的连贯性讲座式的连贯性讲座 多种教育形式的加入多种教育形式的加入多种教育形式的加入多种教育形式的加入 护士逐渐独立开展工作护士逐渐独立开展工作护士逐渐独立开展工作护士逐渐独立开展工作后期：后期：后期：后期：全全全全“面面面面”开展教育开展教育开展教育开展教育 医护合作管理思路的形成医护合作管理思路的形成医护合作管理思路的形成医护合作管理思路的形成糖尿病教育成长十年糖尿病教育成长十年早期：“点”式的零星教育糖尿病教育成长十年3 科主任科主任 教育组成员教育组成员 专职护士专职护士组长组长组员组员组长组长组长组长组长组长组长组长组长组长组长组长组员组员组员组员组员组员组员组员组员组员组员组员病区病区门诊门诊多种教育形多种教育形式的加入式的加入 科主任 教育组成员 专职护士组长组员组长组长组长4糖尿病教育管理和教育未能整合的临床效果糖尿病教育管理和教育未能整合的临床效果HOPEHOPE研究研究研究研究.本中心资料本中心资料本中心资料本中心资料 （未发表数据），（未发表数据），（未发表数据），（未发表数据），20052005n=96HbA1c%HbA1c%两组两组两组两组HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c下降幅下降幅下降幅下降幅度比较，没有统计度比较，没有统计度比较，没有统计度比较，没有统计学差别学差别学差别学差别,p,p,p,p0.050.050.050.05糖尿病教育管理和教育未能整合的临床效果HOPE研究.本中5后期：全“面”开展教育医护合作管理思路的形成医护搭档（医护搭档（医护搭档（医护搭档（1:11:11:11:1）电子化管理支持电子化管理支持电子化管理支持电子化管理支持分阶段达标管理分阶段达标管理分阶段达标管理分阶段达标管理出院后管理出院后管理出院后管理出院后管理后期：全“面”开展教育医护合作管理思路的形成医护搭档（16内容提要糖尿病教育成长十年糖尿病教育成长十年糖尿病教育成长十年糖尿病教育成长十年现阶段如何利用资源有效开展教育现阶段如何利用资源有效开展教育现阶段如何利用资源有效开展教育现阶段如何利用资源有效开展教育糖尿病教育未来十年糖尿病教育未来十年糖尿病教育未来十年糖尿病教育未来十年内容提要糖尿病教育成长十年7现阶段如何利用资源开展教育与管理 糖尿病教育五要素糖尿病教育五要素糖尿病教育五要素糖尿病教育五要素 糖尿病教育与管理模式的建立与实践糖尿病教育与管理模式的建立与实践糖尿病教育与管理模式的建立与实践糖尿病教育与管理模式的建立与实践 建立数据库及时评价教育效果建立数据库及时评价教育效果建立数据库及时评价教育效果建立数据库及时评价教育效果糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病管理管理管理管理住院治疗住院治疗住院治疗住院治疗门诊治疗门诊治疗门诊治疗门诊治疗现阶段如何利用资源开展教育与管理 糖尿病教育五要素糖尿病住院8为何要做教育？为何要做教育？为何要做教育？为何要做教育？资源有限，目标人群是谁？资源有限，目标人群是谁？资源有限，目标人群是谁？资源有限，目标人群是谁？谁合适做此项工作？谁合适做此项工作？谁合适做此项工作？谁合适做此项工作？时间有限，如何提高效率？时间有限，如何提高效率？时间有限，如何提高效率？时间有限，如何提高效率？教育的内容是什么？教育的内容是什么？教育的内容是什么？教育的内容是什么？why?why?forfor whom?whom?Who?Who?How to achieve at high How to achieve at high efficiency?efficiency?What?What?糖尿病教育五要素为何要做教育？why?糖尿病教育五要素9不是为了教病人知识，不是为了教病人知识，不是为了教病人知识，不是为了教病人知识，而是帮助他们自己管理病情。而是帮助他们自己管理病情。而是帮助他们自己管理病情。而是帮助他们自己管理病情。过去的经验过去的经验过去的经验过去的经验现在的改进现在的改进现在的改进现在的改进1、为何要做教育？、为何要做教育？不是为了教病人知识，1、为何要做教育？10(3)数据收集数据收集,软件管理软件管理Data collection and Mgmt.(4)随访措施随访措施Follow-up(2)制定治疗制定治疗目标和计划目标和计划Set goal and plan(1)登记建档登记建档Set up Profile团队管理团队管理(Team management)患者患者patients现在的做法现在的做法现在的做法现在的做法EducationEducation教育教育教育教育CareCare治理治理治理治理整合工作整合工作整合工作整合工作(3)数据收集,软件管理(4)随访措施(2)制定治疗112、资源有限，目标人群是谁？不是对全部病人平分资源，而应该侧重于：不是对全部病人平分资源，而应该侧重于：不是对全部病人平分资源，而应该侧重于：不是对全部病人平分资源，而应该侧重于：初发糖尿病初发糖尿病初发糖尿病初发糖尿病控制不良控制不良控制不良控制不良2、资源有限，目标人群是谁？不是对全部病人平分资源，而应该侧123、谁合适做此项工作？受训过的专职护士受训过的专职护士受训过的专职护士受训过的专职护士（良好的沟通能力，专业知识与技能，团队合作精神等等）（良好的沟通能力，专业知识与技能，团队合作精神等等）（良好的沟通能力，专业知识与技能，团队合作精神等等）（良好的沟通能力，专业知识与技能，团队合作精神等等）住院与门诊各司其职住院与门诊各司其职住院与门诊各司其职住院与门诊各司其职3、谁合适做此项工作？受训过的专职护士134、教育的重点内容是什么？技能与实践（知识的内化）技能与实践（知识的内化）营养营养营养营养 标准餐示范标准餐示范标准餐示范标准餐示范 美食比赛美食比赛美食比赛美食比赛 超市导购超市导购超市导购超市导购运动运动运动运动 户外行户外行户外行户外行胰岛素注射与自我血糖管理胰岛素注射与自我血糖管理胰岛素注射与自我血糖管理胰岛素注射与自我血糖管理购买血糖仪购买血糖仪购买血糖仪购买血糖仪如何获取帮助（更新的重要性）如何获取帮助（更新的重要性）生病期间管理生病期间管理生病期间管理生病期间管理急症处理急症处理急症处理急症处理4、教育的重点内容是什么？技能与实践（知识的内化）145、时间有限，如何提高效率？工作流程的制定工作流程的制定工作流程的制定工作流程的制定合理安排教育方法合理安排教育方法合理安排教育方法合理安排教育方法pp小组教育（强化，集中）小组教育（强化，集中）小组教育（强化，集中）小组教育（强化，集中）pp个别指导（个体顺应性，纠正错误）个别指导（个体顺应性，纠正错误）个别指导（个体顺应性，纠正错误）个别指导（个体顺应性，纠正错误）pp病员活动（维持，参与）病员活动（维持，参与）病员活动（维持，参与）病员活动（维持，参与）5、时间有限，如何提高效率？工作流程的制定15病房-出院-门诊全程管理住院：小组住院：小组住院：小组住院：小组+个别个别个别个别门诊：个别门诊：个别门诊：个别门诊：个别+集体活动集体活动集体活动集体活动2008200820082008年度患者教育年度患者教育年度患者教育年度患者教育活动安排活动安排活动安排活动安排病房-出院-门诊全程管理住院：小组+个别2008年度患者教育16工作流程工作流程糖尿病管理与教育模式的建立和实践糖尿病管理与教育模式的建立和实践糖尿病管理与教育模式的建立和实践糖尿病管理与教育模式的建立和实践开设了随访门诊开设了随访门诊开设了随访门诊开设了随访门诊护士承担教育、跟踪、筛查工作护士承担教育、跟踪、筛查工作护士承担教育、跟踪、筛查工作护士承担教育、跟踪、筛查工作医护合作，提供系统的全程管理医护合作，提供系统的全程管理医护合作，提供系统的全程管理医护合作，提供系统的全程管理新建档病例新建档病例新建档病例新建档病例700700700700余人余人余人余人总病例累计总病例累计总病例累计总病例累计1900190019001900多例多例多例多例在档跟踪率在档跟踪率在档跟踪率在档跟踪率90%90%90%90%以上以上以上以上 软著登字第软著登字第软著登字第软著登字第093305093305号号号号工作流程糖尿病管理与教育模式的建立和实践开设了随访门诊软著登17病人管理与教育工作流程病人管理与教育工作流程教育教育教育教育贯穿贯穿贯穿贯穿整个整个整个整个管理管理管理管理病人管理与教育工作流程教育贯穿整个管理18基线评估Basal line evaluationBasal line evaluationl l 一般资料、既往疾病史、家族史、教育与自我管理一般资料、既往疾病史、家族史、教育与自我管理一般资料、既往疾病史、家族史、教育与自我管理一般资料、既往疾病史、家族史、教育与自我管理l l 体检：体检：体检：体检：BPBPBPBP、血糖、血糖、血糖、血糖、HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c、血脂四项、胰岛功能、血脂四项、胰岛功能、血脂四项、胰岛功能、血脂四项、胰岛功能l l 并发症筛查：尿并发症筛查：尿并发症筛查：尿并发症筛查：尿A/CA/CA/CA/C、眼底、足部检测、眼底、足部检测、眼底、足部检测、眼底、足部检测、l l 医疗方案：医疗成本医疗方案：医疗成本医疗方案：医疗成本医疗方案：医疗成本基线评估Basal line evaluation 一般资19人员安排专职教育护士完成专职教育护士完成专职教育护士完成专职教育护士完成评估与教育相结合评估与教育相结合评估与教育相结合评估与教育相结合关键性临床指标的收集关键性临床指标的收集关键性临床指标的收集关键性临床指标的收集计划性与阶段性计划性与阶段性计划性与阶段性计划性与阶段性人员安排专职教育护士完成20工作流程Adjustment stepAdjustment stepmaintain stepmaintain step3M3M、6M6M、9M9M、12M12M工作流程Adjustment stepmaintain 21达标标准达标标准22工作流程 work flow-sheet work flow-sheetAdjustment stepAdjustment stepmaintain stepmaintain step3M3M、6M6M、9M9M、12M12M工作流程 work flow-sheetAdjust23调整阶段遵遵遵遵循循循循治治治治疗疗疗疗流流流流程程程程调调调调整整整整医医医医疗疗疗疗方方方方案案案案，半半半半个月随访一次。个月随访一次。个月随访一次。个月随访一次。强强强强化化化化糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病教教教教育育育育（小小小小组组组组、个个个个别别别别指指指指导、集体活动）导、集体活动）导、集体活动）导、集体活动）病人加强自我检测病人加强自我检测病人加强自我检测病人加强自我检测评评评评估估估估治治治治疗疗疗疗是是是是否否否否有有有有效效效效标标标标准准准准：空空空空腹腹腹腹与与与与餐后血糖（餐后血糖（餐后血糖（餐后血糖（5070%5070%5070%5070%）降至目标值）降至目标值）降至目标值）降至目标值目标目标目标目标:3:3:3:3个月达标个月达标个月达标个月达标调整阶段遵循治疗流程调整医疗方案，半个月随访一次。24预约随访安排调整阶段的约期（调整阶段的约期（调整阶段的约期（调整阶段的约期（1 1 1 1周、半月、周、半月、周、半月、周、半月、1 1 1 1月）月）月）月）由临床医生和专职教育护士决定由临床医生和专职教育护士决定由临床医生和专职教育护士决定由临床医生和专职教育护士决定复诊的重点项目复诊的重点项目复诊的重点项目复诊的重点项目电脑预约提醒功能与人工通知相结合电脑预约提醒功能与人工通知相结合电脑预约提醒功能与人工通知相结合电脑预约提醒功能与人工通知相结合专职文员的设立专职文员的设立专职文员的设立专职文员的设立预约随访安排调整阶段的约期（1周、半月、1月）25工作流程 work flow-sheet work flow-sheetAdjustment stepAdjustment stepmaintain stepmaintain step3M3M、6M6M、9M9M、12M12M工作流程 work flow-sheetAdjust26维持阶段3 3 3 3个个个个月月月月随随随随访访访访一一一一次次次次：低低低低血血血血糖糖糖糖、药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗、饮饮饮饮食食食食治治治治疗疗疗疗、血血血血压压压压、血血血血糖、糖、糖、糖、HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c。6 6 6 6个个个个月月月月增增增增加加加加血血血血脂脂脂脂、尿尿尿尿A/CA/CA/CA/C、肝肝肝肝肾肾肾肾功能。功能。功能。功能。12121212个个个个月月月月并并并并发发发发症症症症筛筛筛筛查查查查：心心心心血血血血管管管管、肾肾肾肾脏脏脏脏病病病病变变变变、视视视视网网网网膜膜膜膜、神神神神经经经经病病病病变变变变、糖尿病足部。糖尿病足部。糖尿病足部。糖尿病足部。必必必必要要要要时时时时接接接接受受受受糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病教教教教育育育育和和和和营营营营养养养养咨询。咨询。咨询。咨询。维持阶段3个月随访一次：低血糖、药物治疗、饮食治疗、血压、27工作流程 work flow-sheet work flow-sheetAdjustment stepAdjustment stepmaintain stepmaintain step3M3M、6M6M、9M9M、12M12M工作流程 work flow-sheetAdjust28糖尿病教育与管理策略课件29团队成员的角色与职责医生：医疗决策制定医生：医疗决策制定医生：医疗决策制定医生：医疗决策制定护士：教育、评估、筛查护士：教育、评估、筛查护士：教育、评估、筛查护士：教育、评估、筛查患者：积极自我管理患者：积极自我管理患者：积极自我管理患者：积极自我管理三者共同目标：血糖、血压、血脂全面达标三者共同目标：血糖、血压、血脂全面达标三者共同目标：血糖、血压、血脂全面达标三者共同目标：血糖、血压、血脂全面达标团队成员的角色与职责医生：医疗决策制定30管理后管理后管理后管理后3 3 3 3个月与基线临床指标比较：个月与基线临床指标比较：个月与基线临床指标比较：个月与基线临床指标比较：3 3 3 3个月后糖尿病控制达标率情况与基线比较个月后糖尿病控制达标率情况与基线比较个月后糖尿病控制达标率情况与基线比较个月后糖尿病控制达标率情况与基线比较 总体达标率：总体达标率：总体达标率：总体达标率：23.8%vs 10.0%23.8%vs 10.0%23.8%vs 10.0%23.8%vs 10.0%血糖管理达标率：血糖管理达标率：血糖管理达标率：血糖管理达标率：70.4%vs 36.5%70.4%vs 36.5%70.4%vs 36.5%70.4%vs 36.5%血压管理达标率：血压管理达标率：血压管理达标率：血压管理达标率：64.7%vs 16.2%64.7%vs 16.2%64.7%vs 16.2%64.7%vs 16.2%血脂管理达标率：血脂管理达标率：血脂管理达标率：血脂管理达标率：53.9%vs 44.4%53.9%vs 44.4%53.9%vs 44.4%53.9%vs 44.4%管理后3个月与基线临床指标比较：3个月后糖尿病控制达标率情况31 298298例例例例2 2型糖尿病病人依从医生嘱咐行为现状分析型糖尿病病人依从医生嘱咐行为现状分析型糖尿病病人依从医生嘱咐行为现状分析型糖尿病病人依从医生嘱咐行为现状分析2型糖尿病人群中肾功能损伤与型糖尿病人群中肾功能损伤与PAD的相关性分析的相关性分析（P=0.0093）在不同肾功能受损组中，在不同肾功能受损组中，在不同肾功能受损组中，在不同肾功能受损组中，ABIABI0.90.9的发生率不同的发生率不同的发生率不同的发生率不同 行为评分上下四分位点分组临床资料比较显示：行为评分上下四分位点分组临床资料比较显示：行为评分上下四分位点分组临床资料比较显示：行为评分上下四分位点分组临床资料比较显示：高积分组患者的高积分组患者的高积分组患者的高积分组患者的BMIBMIBMIBMI（23.693.09 vs 25.133.41kg/m223.693.09 vs 25.133.41kg/m223.693.09 vs 25.133.41kg/m223.693.09 vs 25.133.41kg/m2，P P P P=0.003=0.003=0.003=0.003）、）、）、）、HbA1c(7.211.20%VS 7.972.13%,HbA1c(7.211.20%VS 7.972.13%,HbA1c(7.211.20%VS 7.972.13%,HbA1c(7.211.20%VS 7.972.13%,p p p p=0.004)=0.004)=0.004)=0.004)、腰围（、腰围（、腰围（、腰围（85.810.7 vs 85.810.7 vs 85.810.7 vs 85.810.7 vs 89.19.6 cm89.19.6 cm89.19.6 cm89.19.6 cm，p p p p=0.029=0.029=0.029=0.029）与低积分组有显著差异。）与低积分组有显著差异。）与低积分组有显著差异。）与低积分组有显著差异。依从行为提高能够改善患依从行为提高能够改善患依从行为提高能够改善患依从行为提高能够改善患者的临床治疗效果者的临床治疗效果者的临床治疗效果者的临床治疗效果 298例2型糖尿病病人依从医生嘱咐行为现状分析2型糖尿病人群32表1 老年组与中年组双侧足趾及内踝VPT均数比较 表表表表2 2 老年组与中年组老年组与中年组老年组与中年组老年组与中年组VPTVPT发生足溃疡风险比较发生足溃疡风险比较发生足溃疡风险比较发生足溃疡风险比较 不同年龄初发不同年龄初发不同年龄初发不同年龄初发2 2 2 2型糖尿病患者足部震动感觉阈值比较研究型糖尿病患者足部震动感觉阈值比较研究型糖尿病患者足部震动感觉阈值比较研究型糖尿病患者足部震动感觉阈值比较研究 提示：提示：提示：提示：病程病程病程病程1 1 1 1年以内的糖尿病患者，尤其是老年患者，年以内的糖尿病患者，尤其是老年患者，年以内的糖尿病患者，尤其是老年患者，年以内的糖尿病患者，尤其是老年患者，有必要进行下肢震动感觉检查和早期的相关教育。有必要进行下肢震动感觉检查和早期的相关教育。有必要进行下肢震动感觉检查和早期的相关教育。有必要进行下肢震动感觉检查和早期的相关教育。表1 老年组与中年组双侧足趾及内踝VPT均数比较 表2 33内容提要糖尿病教育成长十年糖尿病教育成长十年糖尿病教育成长十年糖尿病教育成长十年现阶段如何利用资源有效开展教育现阶段如何利用资源有效开展教育现阶段如何利用资源有效开展教育现阶段如何利用资源有效开展教育糖尿病教育未来十年糖尿病教育未来十年糖尿病教育未来十年糖尿病教育未来十年内容提要糖尿病教育成长十年3435糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者门诊糖尿病患者门诊糖尿病患者门诊糖尿病患者门诊糖尿病患者社区医院糖尿病人社区医院糖尿病人社区医院糖尿病人社区医院糖尿病人普通病房普通病房普通病房普通病房内分泌科病房内分泌科病房严重程度严重程度轻度轻度中度中度重度重度糖尿病患者管理现况 超过超过10%10%糖尿病患病率糖尿病患病率,另外还有未诊断人群。另外还有未诊断人群。35糖尿病患者门诊糖尿病患者社区医院糖尿病人普通病房内分泌科35香港糖尿病教育临床路径中的香港糖尿病教育临床路径中的香港糖尿病教育临床路径中的香港糖尿病教育临床路径中的护士诊所护士诊所护士诊所护士诊所 通过临床管理系统或者门诊病通过临床管理系统或者门诊病通过临床管理系统或者门诊病通过临床管理系统或者门诊病人预约系统，所有医生可以直人预约系统，所有医生可以直人预约系统，所有医生可以直人预约系统，所有医生可以直接向护理诊所转诊。接向护理诊所转诊。接向护理诊所转诊。接向护理诊所转诊。住院病人可以通过转诊咨询。住院病人可以通过转诊咨询。住院病人可以通过转诊咨询。住院病人可以通过转诊咨询。病人能坚持到护士诊所随访。病人能坚持到护士诊所随访。病人能坚持到护士诊所随访。病人能坚持到护士诊所随访。香港糖尿病教育临床路径中的护士诊所通过临床管理系统或者门诊病36初初初初诊诊或初入糖尿病或初入糖尿病或初入糖尿病或初入糖尿病护护士士士士诊诊所的病人所的病人所的病人所的病人约约期期期期4646周后周后周后周后 每次每次每次每次1212人人人人小小小小组组教育班（教育班（教育班（教育班（1 1）半天）半天）半天）半天儿童与青少年儿童与青少年儿童与青少年儿童与青少年组组（4570)70)周六上午，每周六上午，每周六上午，每周六上午，每3 3周周周周1 1次次次次 每周四上午每周四上午每周四上午每周四上午 周三下午，每周三下午，每周三下午，每周三下午，每3 3周周周周1 1次次次次 约约期期期期4646周后周后周后周后 小小小小组组教育（教育（教育（教育（2 2）2 2小小小小时时（每周四下午）（每周四下午）（每周四下午）（每周四下午）约约期期期期8 8至至至至1212周后周后周后周后个个个个别辅导别辅导3030分分分分钟钟11小小小小时时每年每年每年每年2323次次次次转诊转诊至普通至普通至普通至普通门诊门诊或复康网或复康网或复康网或复康网络络（社区网（社区网（社区网（社区网络络）门诊门诊随随随随访访（1 1次次次次/4/4月）月）月）月）并并并并发发症症症症筛查筛查（1 1次次次次/23/23年）年）年）年）香港糖尿病病人管理流程香港糖尿病病人管理流程香港糖尿病病人管理流程香港糖尿病病人管理流程另：另：另：另：胰岛素治疗组单独在胰岛素治疗组单独在胰岛素治疗组单独在胰岛素治疗组单独在每周三下午及每周六上午每周三下午及每周六上午每周三下午及每周六上午每周三下午及每周六上午小组教育。之后病人将一小组教育。之后病人将一小组教育。之后病人将一小组教育。之后病人将一直在中心接受护士门诊的直在中心接受护士门诊的直在中心接受护士门诊的直在中心接受护士门诊的教育（个别辅导与治疗）教育（个别辅导与治疗）教育（个别辅导与治疗）教育（个别辅导与治疗）,直至稳定。直至稳定。直至稳定。直至稳定。初诊或初入糖尿病护士诊所的病人小组教育班（1）半天儿童与青少37护士随访门诊服务的内容健康评估（询问病史、进行体格检查）健康评估（询问病史、进行体格检查）健康评估（询问病史、进行体格检查）健康评估（询问病史、进行体格检查）提供诊断和管理服务提供诊断和管理服务提供诊断和管理服务提供诊断和管理服务制订实验室检查计划制订实验室检查计划制订实验室检查计划制订实验室检查计划开具处方药物（部分权限）或提供其他治疗方法开具处方药物（部分权限）或提供其他治疗方法开具处方药物（部分权限）或提供其他治疗方法开具处方药物（部分权限）或提供其他治疗方法进进进进行行行行健健健健康康康康教教教教育育育育,促促促促进进进进病病病病人人人人采采采采用用用用健健健健康康康康的的的的生生生生活活活活方方方方式式式式,提提提提高高高高自自自自我我我我护护护护理技术理技术理技术理技术接受电话随访并进行处理接受电话随访并进行处理接受电话随访并进行处理接受电话随访并进行处理对病人进行家庭随访对病人进行家庭随访对病人进行家庭随访对病人进行家庭随访,必要时提供家庭护理服务必要时提供家庭护理服务必要时提供家庭护理服务必要时提供家庭护理服务对确诊入院病人进行院内访问对确诊入院病人进行院内访问对确诊入院病人进行院内访问对确诊入院病人进行院内访问,并提供护理服务并提供护理服务并提供护理服务并提供护理服务护士随访门诊服务的内容健康评估（询问病史、进行体格检查）38糖尿病护理门诊的现状糖尿病护理门诊的现状糖尿病护理门诊的现状糖尿病护理门诊的现状Group educationGroup educationIndividual counsellingIndividual counsellingPatient activities programmePatient activities programme糖尿病护理门诊的现状Group educationInd39GDMGDMGDMGDM综合管理门诊综合管理门诊综合管理门诊综合管理门诊Type 1 DM Type 1 DM Type 1 DM Type 1 DM 的管理的管理的管理的管理糖尿病足病筛查门诊糖尿病足病筛查门诊糖尿病足病筛查门诊糖尿病足病筛查门诊(糖尿病足诊治中心糖尿病足诊治中心糖尿病足诊治中心糖尿病足诊治中心)糖尿病教育与管理策略课件40新的教育工具的开发应用新的教育工具的开发应用41原始的数据积累，核心数据库原始的数据积累，核心数据库原始的数据积累，核心数据库原始的数据积累，核心数据库在此基础上，通过转化性研究实现效果评价在此基础上，通过转化性研究实现效果评价在此基础上，通过转化性研究实现效果评价在此基础上，通过转化性研究实现效果评价新的干预措施，如减重新的干预措施，如减重/胰岛素项目胰岛素项目/分析经济学的数据：成本效益效果分析经济学的数据：成本效益效果重点在于如何评价教育的有效性重点在于如何评价教育的有效性原始的数据积累，核心数据库重点在于如何评价教育的有效性42随访时限随访时限随访时限随访时限 ：6.1 6.1 6.1 6.1 年年年年香港病人管理模式香港病人管理模式香港病人管理模式香港病人管理模式效果评价效果评价效果评价效果评价随访时限：6.1 年香港病人管理模式效果评价43研究设计与方法研究设计与方法 按达标的数目分层按达标的数目分层按达标的数目分层按达标的数目分层 A1CA1C7.0%,7.0%,BP BP 130/80 mmHg,130/80 mmHg,LDL-CLDL-C 2.6 mmol/l2.6 mmol/l 由香港的医疗数据网络追由香港的医疗数据网络追由香港的医疗数据网络追由香港的医疗数据网络追踪患者的住院原因和死亡踪患者的住院原因和死亡踪患者的住院原因和死亡踪患者的住院原因和死亡事件。事件。事件。事件。临床评估资料：临床评估资料：临床评估资料：临床评估资料：BMIBMIBMIBMI、BPBPBPBP、腰围、视力、眼底病变、腰围、视力、眼底病变、腰围、视力、眼底病变、腰围、视力、眼底病变、ABIABIABIABI、振动觉、振动觉、振动觉、振动觉、ACRACRACRACR、GFRGFRGFRGFR随访时限随访时限随访时限随访时限 ：5.70 5.70 5.70 5.70 年年年年治疗达标在中国治疗达标在中国治疗达标在中国治疗达标在中国2 2型糖尿病人型糖尿病人型糖尿病人型糖尿病人继发心血管事件中的效果继发心血管事件中的效果继发心血管事件中的效果继发心血管事件中的效果（Diabetes Care 30:953959,2007）研究设计与方法按达标的数目分层随访时限：5.70 年治疗44累积冠心病中风发生率与达标数目7.53%developed CHD 7.53%developed CHD 4.81%developed stroke 4.81%developed stroke 4.73%developed DN4.73%developed DN 4.85%developed cancer.4.85%developed cancer.a total of 580 deaths a total of 580 deaths 16.43 16.43 1,000 1,000 person-person-yearsyears.累积冠心病中风发生率与达标数目7.53%develope45未来的发展l l探讨糖尿病教育项目在我国的实践探讨糖尿病教育项目在我国的实践探讨糖尿病教育项目在我国的实践探讨糖尿病教育项目在我国的实践l l认证的糖尿病健康促进机构认证的糖尿病健康促进机构认证的糖尿病健康促进机构认证的糖尿病健康促进机构（糖尿病中心（糖尿病中心（糖尿病中心（糖尿病中心/门诊门诊门诊门诊/教室）教室）教室）教室）l l教育品质的保证（教育品质的保证（教育品质的保证（教育品质的保证（SOPSOP）l l医保给付项目的实施医保给付项目的实施医保给付项目的实施医保给付项目的实施未来的发展探讨糖尿病教育项目在我国的实践46小结糖尿病教育成长十年糖尿病教育成长十年糖尿病教育成长十年糖尿病教育成长十年现阶段如何利用资源有效开展教育现阶段如何利用资源有效开展教育现阶段如何利用资源有效开展教育现阶段如何利用资源有效开展教育糖尿病教育未来十年糖尿病教育未来十年糖尿病教育未来十年糖尿病教育未来十年小结糖尿病教育成长十年47谢谢！48