良性阵发性位置性眩晕的诊断与治疗课件

1良性阵发性位置性眩晕的诊断与治疗2可引起眩晕的疾病n眩晕病因复杂，涉及临床多科，眩晕病因复杂，涉及临床多科，属边缘学科。属边缘学科。n多数为外周性眩晕，少数为中枢多数为外周性眩晕，少数为中枢性眩晕。性眩晕。3前庭系统的特点前庭系统包括外周和中前庭系统包括外周和中枢二局部枢二局部 外周前庭系统包括前庭外周前庭系统包括前庭感受器和初级神经元感受器和初级神经元前庭神经节前庭神经节中枢前庭系统为前庭核中枢前庭系统为前庭核群及核上各级中枢群及核上各级中枢4 位置性眩晕分类 n良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕n中枢性位置性眩晕中枢性位置性眩晕n其他疾病引起的位置性眩晕其他疾病引起的位置性眩晕5良性阵发性位置性眩晕n定义：定义：n良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)n是头部快速移动至某一特定位置时所激发的是头部快速移动至某一特定位置时所激发的 短暂的阵发性眩晕短暂的阵发性眩晕n眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点6发病原因nBPPV多数病因不详。多数病因不详。n迷路老化迷路老化,椭圆囊斑变性而致耳石沉椭圆囊斑变性而致耳石沉积于半规管或壶腹嵴。积于半规管或壶腹嵴。7发病原因n头部外伤、运动或手术刺头部外伤、运动或手术刺激激,如镫骨手术等也可因如镫骨手术等也可因局部压力变化或镫骨足板局部压力变化或镫骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脱而嵌入前庭窗或耳石撕脱而致本病发生。致本病发生。n乳突炎症、病毒性迷路炎、乳突炎症、病毒性迷路炎、迷路瘘管或梅尼埃病均可迷路瘘管或梅尼埃病均可因细胞碎片的凝集或两侧因细胞碎片的凝集或两侧前庭反响不对称而引发本前庭反响不对称而引发本病。病。8发病原因n患患 BPPV的中老年女性中，的中老年女性中，骨质疏松症的发病率高达骨质疏松症的发病率高达75%n正常对照组仅为正常对照组仅为4%n骨质疏松症与骨质疏松症与BBPV 之间可之间可能存在某些特定联系能存在某些特定联系9发病机制n1.嵴顶结石症学说嵴顶结石症学说cupulolithiasis)n1969年年Schuknecht提出嵴顶结石理论提出嵴顶结石理论n变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶使嵴顶比重超出了周围的内淋巴液使嵴顶比重超出了周围的内淋巴液n嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感为敏感n头位变化导致位置反响增强，头位变化导致位置反响增强，n同时伴有朝向壶腹嵴受刺激同时伴有朝向壶腹嵴受刺激n方向的眼震方向的眼震10发病机制n2.管石症学说管石症学说canalithiasis n1952年年Dix和和Hallpike命名命名BPPVn详细阐述该病的病症和体征，提出诱发试详细阐述该病的病症和体征，提出诱发试验验 nHall于于1979年根据重复刺激时产生的疲年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症概念劳现象提出管石症概念:n变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中中n碎片移动时推动内淋巴碎片移动时推动内淋巴牵引壶腹嵴使其牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋末梢受刺激而兴奋引起眩晕发作。引起眩晕发作。11BPPV的临床类型n后半规管后半规管BPPVn PC-BPPVn水平半规管水平半规管BPPVn HC-BPPVn上半规管性上半规管性BPPVn SC-BPPVn混合型混合型BPPVn(C-BPPV)12BPPV的临床类型n发病率发病率nPC-BPPV,占占28%nHC-BPPV,为为21%nSC-BPPV,仅仅13%nC-BPPV,较少见较少见n可双侧发病可双侧发病,以单侧多见以单侧多见13临床表现及特征nBPPV好发于中年人，男女之比为好发于中年人，男女之比为1:2n平均年龄平均年龄54岁岁n典型发作典型发作n患者在仰头或翻身时突然发作眩晕患者在仰头或翻身时突然发作眩晕,瞬间即消失瞬间即消失n重复诱发头位时眩晕可再度出现重复诱发头位时眩晕可再度出现n无听力下降和前庭功能障碍无听力下降和前庭功能障碍n偶有耳鸣偶有耳鸣 14临床常规检查n病人就诊后应进行详细的病史采集病人就诊后应进行详细的病史采集n耳科临床常规检查耳科临床常规检查n听力学检查听力学检查n位置诱发试验位置诱发试验:1.Dix Hallpike 变位性眼震试验变位性眼震试验 2.滚转检查滚转检查(roll maneuver)n位置性眼震检查是耳石器官的检查，位置性眼震检查是耳石器官的检查，n变位性眼震检查时有动态的因素存在，因此上是对半规管的检查。变位性眼震检查时有动态的因素存在，因此上是对半规管的检查。15 位置诱发试验1.Dix Hallpike 变位性眼震试验变位性眼震试验 n也被称为也被称为Barany 试验试验n或或 Nylen-Barany试验试验n是后或前半规管是后或前半规管BPPV诊断中最常用诊断中最常用 和最重要的检查和最重要的检查16Dix Hallpike 变位性眼震试验A：患者坐于检查床患者坐于检查床上，检查者位于病人上，检查者位于病人身旁，双手把持其头身旁，双手把持其头部向右转部向右转45B：保持上述头位不保持上述头位不变，同时将体位迅速变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水后悬垂于床外，与水平面呈平面呈30注意观察眼震和眩注意观察眼震和眩晕情况。晕情况。17 位置诱发试验2.滚转试验滚转试验(roll maneuver)n是确定是确定HC-BPPV最常用的检查最常用的检查n取平卧位取平卧位头部及身体向左侧做头部及身体向左侧做90度桶状滚动度桶状滚动平卧位平卧位 头部及身体向头部及身体向右侧做右侧做90度桶状滚动度桶状滚动 平卧平卧AB18n听力学测试听力学测试 n 多数听阈正常多数听阈正常,n 假设假设BPPV缘于某种耳缘于某种耳病那么可能听力减退。病那么可能听力减退。nVNG检查多数为正常检查多数为正常,n 如有内耳病史那么可能如有内耳病史那么可能呈现异常。呈现异常。常用的检查19常用的检查n放射科影像学检查放射科影像学检查 如疑心颈椎病，可拍颈如疑心颈椎病，可拍颈椎椎X 片或片或 MRI以了解颈椎骨质增生及脊髓以了解颈椎骨质增生及脊髓受压的程度。受压的程度。n经颅超声多谱勒经颅超声多谱勒TCD检查检查 椎基底动脉椎基底动脉供血缺乏患者约供血缺乏患者约1/3以阵发性位置性眩晕为以阵发性位置性眩晕为其主要表现，其主要表现，TCD检查客观反映血管及血流检查客观反映血管及血流情况可作为一项必要的辅助检查。情况可作为一项必要的辅助检查。n如发病前有中耳和镫骨手术史，那么可加拍如发病前有中耳和镫骨手术史，那么可加拍颞骨颞骨CT 以利于诊断。以利于诊断。20n2006年年9月全国听力和前庭医学专题学术会议讨论月全国听力和前庭医学专题学术会议讨论良性阵发性位置性眩晕的诊断指南良性阵发性位置性眩晕的诊断指南w后半规管后半规管BPPVBPPV的眼震特点的眼震特点 ：受试耳向下时出现背地性扭转：受试耳向下时出现背地性扭转性眼震以眼球上极为标志，回到坐位时眼震方向逆转。性眼震以眼球上极为标志，回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震，持续时间管结石症眼震，持续时间1min1min1min；w水平半规管水平半规管BPPVBPPV的眼震特点的眼震特点 ：双侧变位检查均可诱发向受：双侧变位检查均可诱发向受试耳的水平眼震，以向患侧明显管结石；双侧变位检试耳的水平眼震，以向患侧明显管结石；双侧变位检查均可诱发向对侧耳的水平眼震，以向患侧明显嵴帽结查均可诱发向对侧耳的水平眼震，以向患侧明显嵴帽结石，眼震的持续时间数秒数分钟不等；石，眼震的持续时间数秒数分钟不等；w上半规管上半规管BPPVBPPV的眼震特点：患耳向下时出现垂直向地性扭的眼震特点：患耳向下时出现垂直向地性扭转性眼震，回到坐位眼震逆转。管结石症眼震，持续时间转性眼震，回到坐位眼震逆转。管结石症眼震，持续时间1min1min1min。21良性阵发性位置性眩晕的诊断指南n诊断依据诊断依据n头部运动到某一特定的位置出现短暂眩晕的病史头部运动到某一特定的位置出现短暂眩晕的病史;n变位性眼震试验显示上述眼震特点。变位性眼震试验显示上述眼震特点。n疗效评估疗效评估n痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；n有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；n无效：眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为他型无效：眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为他型22诊断与鉴别nBPPV是旋转性眩晕最常见的类型，是旋转性眩晕最常见的类型，临床主要依靠典型发病史、阳性体位临床主要依靠典型发病史、阳性体位诱发试验和眼震的方向来进行诊断；诱发试验和眼震的方向来进行诊断；n不同不同BPPV可根据典型表现和体位试可根据典型表现和体位试验明确区分：验明确区分：23不同BPPV的诊断与鉴别 表现表现 P-BPPV S-BPPV H-BPPV 诱发体位诱发体位 变位试验变位试验 变位试验变位试验 滚转试验滚转试验眼震方向眼震方向 背地扭转性背地扭转性 向地扭转性向地扭转性 水平向地或离地水平向地或离地性性持续时间持续时间 30s 30s 潜伏期潜伏期 515s 515s 3s疲劳试验疲劳试验 阳性阳性 阳性阳性 阴性阴性24病例1病历号5107：n女，女，53岁岁 n右耳右耳2月前突发聋，伴耳鸣月前突发聋，伴耳鸣n当时眩晕、恶心、呕吐，卧床当时眩晕、恶心、呕吐，卧床5-6天天n现活动时有摇摆、卧位时不敢向两侧转现活动时有摇摆、卧位时不敢向两侧转头、耳鸣明显、发病耳全聋头、耳鸣明显、发病耳全聋n诊断：右侧水平半规管嵴顶耳石症、左诊断：右侧水平半规管嵴顶耳石症、左侧前庭功能损伤侧前庭功能损伤25病例1病历号5107：n滚转试验：左翻身及右翻身均出现背地性水平眼震滚转试验：左翻身及右翻身均出现背地性水平眼震26病例1 病历号5107：n变位试验：左悬头及右悬头均出现背地性眼震，幅度较低27病例1 病历号5107：n温度试验：左侧水平半规管功能低下温度试验：左侧水平半规管功能低下28 治 疗nBPPV的复位疗法的复位疗法nDix和和Hallpike于于52年首先详细地描述了本病，年首先详细地描述了本病，并提出体位复位疗法并提出体位复位疗法n80年年Brandt and Daroff根据壶腹脊顶结石提根据壶腹脊顶结石提出单次手法复位法出单次手法复位法n92年年Epley 根据管结石症理论提出手法复位法根据管结石症理论提出手法复位法n1994年年Vannucchi提出提出HC-BPPV的复位手法的复位手法29治 疗n随着随着BPPV的病因和病理生理机制的病因和病理生理机制的逐步明确，相关的治疗亦有了长的逐步明确，相关的治疗亦有了长足的进步，治疗方法日趋简便足的进步，治疗方法日趋简便nBPPV首选复位治疗，辅以药物治首选复位治疗，辅以药物治疗，久治无效者可考虑手术治疗。疗，久治无效者可考虑手术治疗。30(一)保守治疗nBPPV 虽属自愈类疾病，虽属自愈类疾病，n但病程长短不一但病程长短不一；n局部可持续数月或数年，重者可长期局部可持续数月或数年，重者可长期丧失工作及生活自理能力；丧失工作及生活自理能力；n早期治疗和干预有助于早日康复。早期治疗和干预有助于早日康复。31二保守治疗n药物治疗n有学者提出，BPPV治疗时药物治疗不应作为首选方式，但酌情选用抗眩晕药物可以降低前庭神经的兴奋性,从而到达尽快减轻眩晕，缓解恶心、呕吐等自主神经的病症。n常用药物：静脉内碳酸氢钠；n 钙离子拮抗剂：如西比灵等;n 苯二氮卓类药物：敏使朗；n 中药：眩晕宁冲剂等。32三保守治疗n位置训练position exercises n 1.Brandt-Daroff习服练习 n本训练方法较为简单易学，示范后患者可在家中自行练习。nSoto-Varela报道以此方法治疗BPPV35例，经1周和三个月治疗有效率分别为24%和62%。该结果证实，持续训练效果显著。33Brandt-Daroff习服练习n操作方法：操作方法：首先让患者迅速向患侧侧卧位，眩晕消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩晕消失。患者应向向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起(图)。整个治疗练习重复1020遍。每天3次，连续2天无眩晕，治疗停止。34耳石复位治疗1.Epley手法手法 n患者取坐位，向患侧转头患者取坐位，向患侧转头45度并迅速变度并迅速变换为仰卧位，头稍伸出床沿做换为仰卧位，头稍伸出床沿做30度半悬度半悬垂位，患耳向下；垂位，患耳向下；n然后缓慢向健侧转头然后缓慢向健侧转头45度度,使健耳向下；使健耳向下；n患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；n缓慢向健侧转头缓慢向健侧转头45度度,保持此头位回到坐保持此头位回到坐位，头转向正中同时头前倾位，头转向正中同时头前倾30度。度。35Epley耳石复位法 A:从起始坐位改变为从起始坐位改变为平卧位平卧位B:头伸出做悬垂位，头伸出做悬垂位，向患侧转头向患侧转头45度度C:头转回中线位，头头转回中线位，头向健侧转向健侧转 45度度D:身体转动至健侧卧身体转动至健侧卧位同时头向下转与位同时头向下转与水平面呈水平面呈45度度E:保持此头位回到坐保持此头位回到坐位位,含胸低头含胸低头30度度*上述每个位置均保持上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失到眩晕和眼震消失36Epley管结石复位法KeepheadturnandtosittingTurnforwardchindown20degreesHeadandbodyrotatedto135degreesfromsupineRotate45degreescontralateralReclinedheadhanging45degreeturn37Semont maneuver管石复位法 BPPV患者患者迅速迅速从坐位转到侧卧位，头转向健侧从坐位转到侧卧位，头转向健侧45保持一段时间，保持一段时间，然后起来到坐位，再向相反的方向侧卧然后起来到坐位，再向相反的方向侧卧38耳石复位治疗3.Lempert翻滚复位法 本复位方法适用于HC-BPPV患者从仰卧位向健侧连续翻转3个90(见 图)，头位转换过程要求迅速，变位后每一头位保持不变，直至眩晕消失后30s60s。全部复位过程反复进行屡次，任意头位均无眩晕及眼震出现，即可认为耳石颗粒自水平半规管内完全排出，其后再重复上述复位程序12次。39Lempert翻滚复位法 Lempert翻滚复位法“表示患耳每次均迅速将头位转动90，每种体位保持30s60s 直至眼震消失。A 起始位：仰卧；B 头向健耳侧转90；C 保持头位不变，身体变为俯卧位；D 头向健耳侧 转90，面朝下；E 头向健耳侧转90；F 端坐位40(二)手术治疗n手术治疗适用于顽固性手术治疗适用于顽固性BPPV病程在病程在1年以年以上，保守治疗经久不愈，生活和工作受到上，保守治疗经久不愈，生活和工作受到严重影响的患者。前庭神经切断手术和迷严重影响的患者。前庭神经切断手术和迷路切除手术因影响听力和前庭功能，采用路切除手术因影响听力和前庭功能，采用者较少。目前常用的治疗方式如下者较少。目前常用的治疗方式如下:n利多卡因和链霉素鼓室内注射。利多卡因和链霉素鼓室内注射。n后壶腹神经切断术和前庭神经切断术。后壶腹神经切断术和前庭神经切断术。n PSG堵塞术堵塞术41中枢性位置性眩晕n发病原因发病原因n中枢性位置性眩晕中枢性位置性眩晕central positional vertigo，CPV可因中枢神经系统多种病变可因中枢神经系统多种病变引发，病变的损伤部位为前庭核及与其相关引发，病变的损伤部位为前庭核及与其相关联部。发病时多种体位变化可引发眼震，眼联部。发病时多种体位变化可引发眼震，眼震方向不定，可为水平型、垂直型或斜行型。震方向不定，可为水平型、垂直型或斜行型。发作无潜伏期，发作后病症持续时间较长。发作无潜伏期，发作后病症持续时间较长。由于前庭和耳蜗神经在进入延髓和脑桥时是由于前庭和耳蜗神经在进入延髓和脑桥时是分开的，因此发病时听力多正常。分开的，因此发病时听力多正常。42中枢性位置性眩晕-1n临床表现及诊断临床表现及诊断nCPV可因多种疾病引起，常见疾病为以下几种。可因多种疾病引起，常见疾病为以下几种。n后循环缺血后循环缺血n 眩晕是椎眩晕是椎-基底动脉缺血性发作及其供给基底动脉缺血性发作及其供给区域脑干梗死的突出病症，中年以上高血压患者区域脑干梗死的突出病症，中年以上高血压患者突发旋转性、摆动性、站立不稳性眩晕、行走有突发旋转性、摆动性、站立不稳性眩晕、行走有漂浮感及其他脑干受损病症，如复视、共济失调漂浮感及其他脑干受损病症，如复视、共济失调时应高度疑心此病。如果眩晕发作时间不长，仅时应高度疑心此病。如果眩晕发作时间不长，仅持续数小时至持续数小时至24小时即恢复，应考虑患短暂性脑小时即恢复，应考虑患短暂性脑缺血发作缺血发作TIA。43中枢性位置性眩晕-2n第四脑室肿瘤第四脑室肿瘤n因肿瘤压迫第四脑室底部而刺激前庭核及迷因肿瘤压迫第四脑室底部而刺激前庭核及迷走神经背核走神经背核,常引发剧烈眩晕伴头痛、恶心、常引发剧烈眩晕伴头痛、恶心、呕吐，被称为布伦斯呕吐，被称为布伦斯Bruns综合征。综合征。n因肿物为囊性可活动性肿物，转头时可因脑因肿物为囊性可活动性肿物，转头时可因脑脊液循环突然堵塞而出现位置性眩晕和眼震；脊液循环突然堵塞而出现位置性眩晕和眼震；n呈疲劳型特性，如患者能防止诱发体位可以呈疲劳型特性，如患者能防止诱发体位可以没有任何不适感觉。由于仅在迅速变换头位没有任何不适感觉。由于仅在迅速变换头位时引发眩晕，因此易被误诊为时引发眩晕，因此易被误诊为BPPV。44中枢性位置性眩晕-3n多发性硬化多发性硬化n30%有眩晕，病症为逐渐加重的旋转性眩有眩晕，病症为逐渐加重的旋转性眩晕，程度较轻，可反复发作伴恶心、呕吐晕，程度较轻，可反复发作伴恶心、呕吐n偶见耳鸣、耳聋偶见耳鸣、耳聋n眼震为水平或垂直性眼震为水平或垂直性 n常同时存在视神经、脑干、小脑、脊髓、常同时存在视神经、脑干、小脑、脊髓、其他脑神经和大脑半球的多处受损病灶其他脑神经和大脑半球的多处受损病灶n头颅头颅CT、MRI异常异常n脑脊液中脑脊液中-球蛋白增高，球蛋白增高，IgG指数异常。指数异常。45中枢性位置性眩晕-5n脑干肿瘤脑干肿瘤n眩晕可呈持续性，因头部转动而加重。发病早眩晕可呈持续性，因头部转动而加重。发病早期既表现出眼震、脑神经麻痹、交叉性瘫痪等期既表现出眼震、脑神经麻痹、交叉性瘫痪等脑干损伤和肢体共济失调体征。脑干损伤和肢体共济失调体征。n凡疑诊凡疑诊CPV者，除须详细询问病史并行神经系者，除须详细询问病史并行神经系统及听力学检查之外，头颅统及听力学检查之外，头颅CT和和MRI有助于有助于诊断与鉴别。诊断与鉴别。46病例2病历号5575：n女，48岁n位置变换头晕一周，头动即晕n走路右偏，Romberg右倾n2周前患上感n听力正常nMRI异常n诊断：脑干海绵状血管瘤诊断：脑干海绵状血管瘤47病例2病历号5575：n变位试验变位试验:左侧及右侧垂头仰卧及平卧均记录到垂直向上眼震左侧及右侧垂头仰卧及平卧均记录到垂直向上眼震48病例2病历号5575：n温度试验：双侧水平半规管功能正常温度试验：双侧水平半规管功能正常49位置性眩晕的诊断和鉴别 50其他疾病引起的位置性眩晕n颈性眩晕颈性眩晕n颅脑外伤性眩晕颅脑外伤性眩晕n恐惧性位置性眩晕恐惧性位置性眩晕51恐惧性位置性眩晕n属精神性眩晕，是常见的主观平衡属精神性眩晕，是常见的主观平衡障碍性疾病，易误诊为器质性眩晕；障碍性疾病，易误诊为器质性眩晕；n据统计发病约占眩晕就诊量的据统计发病约占眩晕就诊量的16%；n男女均可发病；男女均可发病；n但以中年人为主。但以中年人为主。52恐惧性位置性眩晕n临床诊断依据在于以下几点临床诊断依据在于以下几点:n尽管一般平衡检查正常，如前庭脊髓反射尽管一般平衡检查正常，如前庭脊髓反射PSG正常，正常，Romberg、Mann征阴性，但患者于站征阴性，但患者于站立或行走时有头晕和主观平衡障碍立或行走时有头晕和主观平衡障碍;n短暂的身体不适错觉及持续发作性起伏不稳感短暂的身体不适错觉及持续发作性起伏不稳感;n恐惧感可自发产生恐惧感可自发产生,任何不适刺激和社会因素均可任何不适刺激和社会因素均可成为诱发原因成为诱发原因;n眩晕发作期和或发作后有自主神经病症和不同程眩晕发作期和或发作后有自主神经病症和不同程度的焦虑度的焦虑;n情绪不稳定情绪不稳定,轻度抑郁轻度抑郁,有强迫观念和行为的个性有强迫观念和行为的个性特征特征;n发作常于重病初愈、极度精神紧张、或器质性前发作常于重病初愈、极度精神紧张、或器质性前庭庭n 损伤之后损伤之后;n常在常在BPPV或前庭神经元炎恢复期发病。或前庭神经元炎恢复期发病。53诊断与鉴别n外周性眩晕外周性眩晕与中枢性眩晕与中枢性眩晕,无论在主无论在主观感觉上观感觉上,还是在客观体征上都有着还是在客观体征上都有着显著区别显著区别n眩晕病人就诊时眩晕病人就诊时,医生应首先详细询医生应首先详细询问病史问病史,经系统体检做出诊断与鉴别经系统体检做出诊断与鉴别54诊断与鉴别n临床可引起眩晕的疾病众多，涉及面临床可引起眩晕的疾病众多，涉及面较广，熟悉较广，熟悉BPPV的诊治难点等相关问的诊治难点等相关问题，将有助于提高临床诊疗水平。题，将有助于提高临床诊疗水平。nBPPV复位法简单易行、见效快、疗效复位法简单易行、见效快、疗效好，临床中应普遍应用。好，临床中应普遍应用。55谢谢谢谢!