食管癌的诊治培训ppt课件

食管癌的食管癌的诊治治食管癌的诊治1一、流行病学v世界第九大肿瘤，全球死因第六v中国v 发病率：城市第四，农村第二。中国的食管癌患者占全球食管癌患者的46.6%v v 死亡率：肿瘤死亡的第二位，21.8%。全球30万人/年死于食管癌,一半为国人2食管癌的诊治一、流行病学世界第九大肿瘤，全球死因第六2食管癌的诊治2流行病学v重要特征:地域分布明显v全球高发国家:中国、伊朗、南非、乌拉圭、中亚、法国和意大利v全球高发区:中国的华北三省、伊朗和前苏联的里海沿岸v中国高发区：太行地区、四川盆地西北部、闽粤交界地区、湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、新疆3食管癌的诊治流行病学重要特征:地域分布明显3食管癌的诊治3流行病学v 发病率v高发区自然发病率：35/10万人口v中国太行山区：53/10万人口v河南林州市（林县）：67.26/10万人口v特点:以高发区为圆心作同心圆,自然发病率逐渐降低,河南密县:2.93/10万人口4食管癌的诊治流行病学 4流行病学v河南、河北、山西交界的晋东南地区、安阳地区和邯郸地区的死亡率最高v男性死亡率高于女性v30岁以下少见5食管癌的诊治流行病学河南、河北、山西交界的晋东南地区、安阳地区和邯郸地区5 二、发病的原因和条件二、发病的原因和条件 食物中含有致癌物质食物中含有致癌物质(亚硝胺化合物与霉变食物亚硝胺化合物与霉变食物、防腐剂防腐剂，HPV等等)酸菜：含亚硝酸盐及硝酸盐一一诱发大鼠癌前病变及胃腺癌酸菜：含亚硝酸盐及硝酸盐一一诱发大鼠癌前病变及胃腺癌 白地霉素污染白地霉素污染 食物发霉食物发霉 还原还原 硝酸盐硝酸盐 二级胺与亚硝酸盐含量增高二级胺与亚硝酸盐含量增高 微量元素：钼、锌、铜、锰微量元素：钼、锌、铜、锰 营养：高发区贫瘠、蛋白质及营养：高发区贫瘠、蛋白质及VitA、B2、C6食管癌的诊治 二、发病的原因和条件 食物中含有致癌物质(亚硝胺化合6 遗遗传传易易感感性性（曾有一家族，9代中56人死于食管癌。有一家兄弟姐妹三人都患了食管癌，据调查,在一些高发区,60%的患者有家族史。但是发病的确切原因仍不十分清楚.）食食管管的的癌癌前前病病变变：食食管管慢慢性性炎炎症症、贲贲门门失失弛弛缓缓症症、缺缺铁铁性性吞吞咽咽困困难难综综合合症症、疤疤痕痕狭窄、白斑等。狭窄、白斑等。不不良良的的嗜嗜好好及及饮饮食食习习惯惯：酒酒、烟烟、茶茶、烧烧煤煤取取暖暖，粗粗、热热、硬硬、快快及及蹲蹲食食等等习习惯惯（食管的反复损伤：如热烫饮食，粗硬食，裂孔疝,食管炎等。）粘膜上皮损伤一修复一损伤一细胞增生活跃一癌变粘膜上皮损伤一修复一损伤一细胞增生活跃一癌变7食管癌的诊治 遗传易感性（曾有一家族，9代中56人死于食管癌。7三、食管解剖8食管癌的诊治三、食管解剖8食管癌的诊治8v颈颈 段：食管入口段：食管入口(C6)(15cm)至胸骨柄上缘平面至胸骨柄上缘平面(T2),距门齿距门齿18cmv胸上段：胸骨柄上缘平面胸上段：胸骨柄上缘平面(T2)至至气管分叉平面气管分叉平面(T4、5),距门齿距门齿24cmv胸中段：气管分叉胸中段：气管分叉(T4、5)至贲门至贲门全长中点的上全长中点的上1/2(T8),距门齿距门齿3032cmv胸下段：中点以下部分胸下段：中点以下部分(T10),距距门齿门齿4045cm，胸下段包括食管胸下段包括食管腹段腹段v跨段病变应以病变中点归段，如上下段长度相等，则归上面一段 新分段法具有标记明确，各段长度新分段法具有标记明确，各段长度分割均匀，胸内各段与预后相关性显分割均匀，胸内各段与预后相关性显著等优点，应普遍予以采用著等优点，应普遍予以采用 9食管癌的诊治颈 段：食管入口(C6)(15cm)至胸骨柄上缘平面(9n食管组织食管组织10食管癌的诊治食管组织10食管癌的诊治10四、食四、食 管管 癌癌 的的 病病 理理 学学11食管癌的诊治四、食 管 癌 的 病 理 学11食管癌的诊治11（一）食（一）食 管管 癌癌 的的 部部 位位 分分 布布按发病率高低分别是：按发病率高低分别是：胸中段胸下段胸上段颈段胸中段胸下段胸上段颈段12食管癌的诊治（一）食 管 癌 的 部 位 分 布按发病率高低分别是：1212 （二）食管癌的临床病理分型（二）食管癌的临床病理分型1.食管表浅癌的病理特点：食管表浅癌的病理特点：隐伏型（平坦型）、糜烂型、斑块型及乳头型隐伏型（平坦型）、糜烂型、斑块型及乳头型2.晚期食管癌的临床病理类型晚期食管癌的临床病理类型 髓髓质质型型（58.5%）、蕈蕈伞伞型型（17%）溃溃疡疡型型（11%）缩缩窄窄型型（8.5%）腔内型（腔内型（5%）13食管癌的诊治 （二）食管癌的临床病理分型1.食管表浅癌的病理特点：1313vX线表现线表现:v不规则的充盈缺损，上下缘与食管正常境界呈斜坡状，管腔狭窄，病变不规则的充盈缺损，上下缘与食管正常境界呈斜坡状，管腔狭窄，病变部位粘膜破坏，常有大小不等的龛影。常可见软组织肿块阴影，钡剂通部位粘膜破坏，常有大小不等的龛影。常可见软组织肿块阴影，钡剂通过有梗阻。过有梗阻。v 大体表现大体表现：v多累及食管周径大部或全部，受累食管明显增厚，瘤表面有深浅不一的多累及食管周径大部或全部，受累食管明显增厚，瘤表面有深浅不一的溃疡向管腔及肌层深部浸润。约占溃疡向管腔及肌层深部浸润。约占56-61.v髓质型：v常见，多外侵，手术切除率较低，外科治疗预后较差，放射治疗效果中等，复发率高食管癌的X线分型和大体表现（髓质型）髓质型）14食管癌的诊治X线表现:食管癌的X线分型和大体表现（髓质型）14食管癌的诊14食管癌髓质型15食管癌的诊治食管癌髓质型15食管癌的诊治15v X线表现线表现:v有明显充盈缺损，其上下缘呈弧形，边缘锐利，与正常食管有明显充盈缺损，其上下缘呈弧形，边缘锐利，与正常食管分界清楚，可有条状浅龛影。病变部位粘膜中断，钡剂通过分界清楚，可有条状浅龛影。病变部位粘膜中断，钡剂通过有部分梗阻。有部分梗阻。v大体表现大体表现：v肿瘤呈蘑菇状或卵园形突入管腔，表面有浅溃疡，切面可见肿瘤呈蘑菇状或卵园形突入管腔，表面有浅溃疡，切面可见肿瘤已浸润管壁深层。约占肿瘤已浸润管壁深层。约占12.1-17%.v蕈伞型：v外侵多不明显，手术切除率高，放射治疗效果好食管癌的X线分型和大体表现（蕈伞型蕈伞型）16食管癌的诊治 X线表现:食管癌的X线分型和大体表现（蕈伞型）16食管癌的16食管癌蕈伞型17食管癌的诊治食管癌蕈伞型17食管癌的诊治17食管癌蕈伞型18食管癌的诊治食管癌蕈伞型18食管癌的诊治18v X线表现线表现:v主要表现有较大的龛影，在切线位见龛影深入食管壁内，甚至突出于管主要表现有较大的龛影，在切线位见龛影深入食管壁内，甚至突出于管腔轮廓之外，溃疡边缘隆起者可见腔轮廓之外，溃疡边缘隆起者可见“半月征半月征”，钡餐通过时梗阻不明显。，钡餐通过时梗阻不明显。v大体表现大体表现：v浸润深肌层，有深溃疡形成，其底部甚至穿透管壁，易穿孔。约占浸润深肌层，有深溃疡形成，其底部甚至穿透管壁，易穿孔。约占11-12.6%v溃疡型：v局部明显外侵，手术切除率中等，有穿孔危险 食管癌的X线分型和大体表现（溃疡型）19食管癌的诊治 X线表现:食管癌的X线分型和大体表现（溃疡型）19食管癌19食管癌的溃疡型溃疡型20食管癌的诊治食管癌的溃疡型20食管癌的诊治20vX线表现线表现:v管腔呈环形或漏斗状狭窄，病变范围较短，常在管腔呈环形或漏斗状狭窄，病变范围较短，常在3cm以下，以下，边较光滑，局部粘膜消失，梗阻较重，上段食管明显扩张，边较光滑，局部粘膜消失，梗阻较重，上段食管明显扩张，v v大体表现大体表现：v浸润全周呈环形狭窄或梗阻，长度一般不超过浸润全周呈环形狭窄或梗阻，长度一般不超过5cm，瘤切面，瘤切面结构致密，富于增生结缔组织，常浸润深肌层，有时穿透食结构致密，富于增生结缔组织，常浸润深肌层，有时穿透食管全层。约占管全层。约占5.5-8.5%v缩窄型：v少见，病变短而外侵重，手术切除率中等，放射治疗症状改善差食管癌的X线分型和大体表现（缩窄型）21食管癌的诊治X线表现:食管癌的X线分型和大体表现（缩窄型）21食管癌的诊21食管癌缩窄型22食管癌的诊治食管癌缩窄型22食管癌的诊治22v X线表现线表现:v病变部位管腔增宽，常呈梭形扩张，内有不规则或息肉样的充盈缺病变部位管腔增宽，常呈梭形扩张，内有不规则或息肉样的充盈缺损，肿瘤表面钡剂涂布呈斑片状，有龛影。病变上下界边缘较清楚锐利，损，肿瘤表面钡剂涂布呈斑片状，有龛影。病变上下界边缘较清楚锐利，有时可见清晰的弧形边缘，钡剂通过尚可。有时可见清晰的弧形边缘，钡剂通过尚可。v v大体表现大体表现：v呈园形或卵园型向腔内突出，表面糜烂或小溃疡，梗阻不明显，对呈园形或卵园型向腔内突出，表面糜烂或小溃疡，梗阻不明显，对放射线敏感，切除率也较高，但远期疗效并不好。约占放射线敏感，切除率也较高，但远期疗效并不好。约占3.3%.v腔内型：v瘤体大而无明显外侵，手术切除率高，放射治疗敏感性高食管癌的X线分型和大体表现（腔内型）23食管癌的诊治 X线表现:食管癌的X线分型和大体表现（腔内型）23食管癌的23食管癌腔内型24食管癌的诊治食管癌腔内型24食管癌的诊治24五、食管癌的组织学类型五、食管癌的组织学类型v鳞癌鳞癌v腺癌腺癌v鳞腺癌鳞腺癌v癌肉瘤癌肉瘤v未分化癌未分化癌25食管癌的诊治五、食管癌的组织学类型鳞癌25食管癌的诊治25v食管癌90%以上是鳞癌或腺癌，少数为未分化小细胞癌、癌肉瘤、黑色素瘤、平滑肌肉瘤等。v中国:鳞状细胞癌占9093v西方国家：腺癌多见v美国，腺癌在13以上，和 Barett食管(胃粘膜异位）多见有关,食管下段，腺癌高达3739%，美国有一篇报道，收集19961999年共59个单位的414例食管癌，腺癌高达51。食管癌的组织学类型食管癌的组织学类型26食管癌的诊治食管癌90%以上是鳞癌或腺癌，少数为未分化小细胞癌、癌肉瘤、26六、扩散与转移v食管壁内扩散：通过淋巴管网（决定切断线意义）（决定切断线意义）v直接浸润:颈段侵入喉部、气管、颈部组织、甲状腺。胸部侵入支气管、胸导管、奇静脉、肺门、主动脉等v淋巴道转移：具有上、下双向性和“跳跃性”v血行转移：肝、肺转移最常见27食管癌的诊治六、扩散与转移食管壁内扩散：通过淋巴管网（决定切断线意义）227v食管癌是一种全身性疾病食管癌是一种全身性疾病v食管癌一旦突破基底膜及有可能发生转移食管癌一旦突破基底膜及有可能发生转移v淋巴转移网络广泛及其不确定性淋巴转移网络广泛及其不确定性v淋巴道转移与血道转移是两个独立事件淋巴道转移与血道转移是两个独立事件食管癌的生物学特性食管癌的生物学特性28食管癌的诊治食管癌是一种全身性疾病食管癌的生物学特性28食管癌的诊治28七、食七、食 管管 癌癌 的的 症症 状状 和和 诊诊 断断29食管癌的诊治七、食 管 癌 的 症 状 和 诊 断29食管癌的诊治29 (一一)食管癌的症状学食管癌的症状学1、食管表浅癌：、食管表浅癌：胸胸骨骨后后疼疼痛痛，烧烧灼灼感感，食食物物磨磨擦擦 感感，停停滞滞或或梗梗噎噎感感，症症状状时时隐隐时时现现，持持续续数数月月至至23年年，病病理理为为粘粘膜膜充充血、肿胀、糜烂、表浅溃疡或小斑块。血、肿胀、糜烂、表浅溃疡或小斑块。30食管癌的诊治 (一)食管癌的症状学1、食管表浅癌：30食管癌的诊治30 2、中期症状：、中期症状：进行性进行性 感染、劳累感染、劳累 吞咽困难吞咽困难 禁食、抗炎、补液禁食、抗炎、补液 症状好转症状好转吞咽困难吞咽困难 加重加重 但肿瘤发展但肿瘤发展(类型相差大，蕈伞、类型相差大，蕈伞、溃疡型此症状较轻溃疡型此症状较轻)吐大量沫状液吐大量沫状液 涎液入胃涎液入胃 吐出吐出 癌癌+炎症炎症 致反向性分泌液致反向性分泌液 溢入呼吸道一呛咳、肺炎溢入呼吸道一呛咳、肺炎 胸骨后不适胸骨后不适31食管癌的诊治 2、中期症状：31食管癌的诊治313.晚晚 期期 症症 状状 胸背痛胸背痛 食管周围炎食管周围炎 纵隔炎纵隔炎食管溃疡食管溃疡外侵外侵穿孔（剧痛、发炎）穿孔（剧痛、发炎）营养不良、脱水、消瘦营养不良、脱水、消瘦 进食进食 呕吐呕吐 疼痛疼痛 营养不良营养不良消瘦消瘦恶液质恶液质脱水脱水 精神烦恼精神烦恼32食管癌的诊治3.晚 期 症 状32食管癌的诊治32肿瘤扩展肿瘤扩展 气管、支气管（阻塞）气管、支气管（阻塞）呼吸困难呼吸困难肿瘤扩展肿瘤扩展 压迫临近器官压迫临近器官 喉返神经喉返神经 声带麻痹声带麻痹 声嘶声嘶 大血管大血管大出血大出血 侵犯侵犯 气管、支气管气管、支气管食管、气管（支）瘘食管、气管（支）瘘纵隔炎纵隔炎脓肿脓肿 进食呛咳进食呛咳 发热发热 肺炎、肺脓肿肺炎、肺脓肿 心包心包心包炎、心包积液心包炎、心包积液 胸膜胸膜胸积液胸积液33食管癌的诊治33食管癌的诊治33(二二)食食管管癌癌的的体体格格检检查查及及实实验验室室检检查查1、体体格格检检查查：早早期期无无阳阳性性发发现现，中中晚晚期期有有衰衰竭竭、消消瘦瘦、贫贫血血、脱水，重点是双锁上脱水，重点是双锁上LN、上腹及盆腔、上腹及盆腔(贲门癌贲门癌)2、一般实验宣捡查：、一般实验宣捡查：Hb Protein 水电解质水电解质34食管癌的诊治(二)食管癌的体格检查及实验室检查1、体格检查：早期无阳34、食管吞钡基本X线表现粘膜皱壁增粗、纡曲、中断或消失：这些粘膜改变主要是由于肿瘤侵犯粘膜层或粘膜下层所造成的，为早期肿瘤的重要诊断依据。管腔的充盈缺损和狭窄；常见管腔边缘不规则，有如虫蚀咬状，主要是由于肿瘤管腔内突入或侵犯肌层所致。管腔狭窄程度，视肿瘤突入管腔或侵犯肌层的程度而异。管腔舒张度减低、消失以致管壁僵硬：主要是由于癌廇侵犯粘膜、粘膜下层或肌层所产生的功能改变。管腔舒张度减低是癌瘤尚局限于粘膜或粘膜下层的表现。而至于蠕动消失、管壁僵硬，则表示肿瘤己侵犯肌层。软组织肿块阴影：主要是肿瘤向食管壁外侵或贲门癌向胃腔内突入所造成，是中、晚期食管癌的常见表现。钡剂通过及排空障碍：主要是由于癌瘤突入管腔所引起的不同程度的管倒壁僵硬和管腔狭窄的结果。35食管癌的诊治、食管吞钡基本X线表现粘膜皱壁增粗、纡曲、中断或消失：这些354、细胞学诊断：阳性率、细胞学诊断：阳性率9095。气囊线网法、胶囊海绵球法、细胞擦法。气囊线网法、胶囊海绵球法、细胞擦法。严重心衰、极度体弱、肝硬变、严重肺气肿、上消化道出血者不宜严重心衰、极度体弱、肝硬变、严重肺气肿、上消化道出血者不宜5、食管镜、食管镜 1)硬镜：职材大，能扩张，经济，病人较痛苦，危险性大硬镜：职材大，能扩张，经济，病人较痛苦，危险性大 2)纤维镜：取材小，不能扩张，昂贵，病人痛苦轻，危险小纤维镜：取材小，不能扩张，昂贵，病人痛苦轻，危险小6、CTPET-CT7、腔内、腔内B超超36食管癌的诊治4、细胞学诊断：阳性率9095。36食管癌的诊治36八八食食管管癌癌的的诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断37食管癌的诊治八食管癌的诊断和鉴别诊断37食管癌的诊治37 1、食管癌的诊断、食管癌的诊断 症状症状吞钡吞钡X线检查线检查细胞学检查细胞学检查食管镜食管镜 普查；细胞学先查普查；细胞学先查(阳性阳性)X线检查线检查(定位范围定位范围)食管镜食管镜(P.r.n)上述检查不能证实者，应作食管分段拉网或探查上述检查不能证实者，应作食管分段拉网或探查(胸，腹胸，腹)（一）食管癌的诊断38食管癌的诊治 1、食管癌的诊断（一）食管癌的诊断38食管癌的38（二）鉴别诊断v食管炎:症状同早期食管癌、细胞学检查可明确诊断v功能性吞咽困难:症状可受情绪影响、食管镜与吞钡无异常v食管良性狭窄:常有食管烫伤与化学灼伤史39食管癌的诊治（二）鉴别诊断食管炎:症状同早期食管癌、细胞学检查可明确诊断39鉴别诊断v外压性食管梗阻:食管见移位、粘膜无破坏、进展缓慢v食管良性肿瘤:平滑肌瘤多见v贲门失迟缓症:受情绪影响、进展缓慢、钡餐见鸟嘴征v食管憩室：钡餐检查明确40食管癌的诊治鉴别诊断外压性食管梗阻:食管见移位、粘膜无破坏、进展缓慢4040九、食管癌分期41食管癌的诊治九、食管癌分期41食管癌的诊治41分期的意义分期的意义准确的分期是选择合理的治疗方法、预后评价、不同治疗方法疗效比较及其诊治信息交流的基本工具 42食管癌的诊治分期的意义 准确的分期42食管癌的诊治42前缀前缀“p”、“c”、“r”的意义的意义 病理分期仍然是分期的“金标准”，指外科切除后全部标本送检后的病理评价，用前缀“p”表示 临床分期是在治疗前通过有创(如腹腔镜)或无创的方法获取的所有的临床信息进行的分期决定，用前缀“c”表示 治疗后的再分期用前缀“r”表示；不同类型的分期，代表着不同的临床状态，均具有临床不同类型的分期，代表着不同的临床状态，均具有临床的实际应用意义的实际应用意义43食管癌的诊治前缀“p”、“c”、“r”的意义 病理分期仍然是43n食管组织食管组织44食管癌的诊治食管组织44食管癌的诊治441锁骨上淋巴结胸骨切迹和锁骨上方2R右上气管旁淋巴结气管中线的右侧，头臂干起始点与气管交叉点与肺尖之间2L左上气管旁淋巴结气管中线的左侧，主动脉弓的顶与肺尖之间3P后纵隔淋巴结气管分叉上的食管旁淋巴结4R右下气管旁淋巴结（气管支气管脚淋巴结）气管中线的右侧，奇静脉末端和头臂干起点与气管右缘的交点之间4L左下气管旁淋巴结（气管支气管脚淋巴结）气管中线的左侧，主动脉弓上缘与隆突之间，动脉韧带的内带食管癌淋巴结分区食管癌淋巴结分区45食管癌的诊治1锁骨上淋巴结胸骨切迹和锁骨上方2R右上气管旁淋巴结气管中线455主肺动脉淋巴结主动脉弓下和动脉韧带旁的主动脉旁淋巴结6前纵隔淋巴结升主动脉或头臂干前方7隆突下淋巴结气管隆突的下方8M中段食管旁淋巴结气管后壁的后方和食管两侧，气管分叉到肺下静脉的下缘8L下段食管旁淋巴结肺下静脉的下缘到食管胃连接部9肺韧带淋巴结左右肺韧带内10R右侧气管支气管淋巴结（肺门淋巴结）气管中线的右侧，奇静脉的末端水平到右肺上叶支气管起始处10L左侧气管支气管淋巴结（肺门淋巴结）气管中线的左侧，在隆突和左上叶支气管之间，动脉韧带的内侧46食管癌的诊治5主肺动脉淋巴结主动脉弓下和动脉韧带旁的主动脉旁淋巴结6前纵4647食管癌的诊治47食管癌的诊治47n1区、区、2区、区、3区、区、4区、区、区、区、6区区、7区、区、10区区等相应淋巴结引流区等相应淋巴结引流区48食管癌的诊治1区、2区、3区、4区、区、6区、7区、10区等相应淋巴结48v颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结v胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结。食管癌的区域淋巴结定义49食管癌的诊治食管癌的区域淋巴结定义49食管癌的诊治49颈段食管癌远处转移(M)的界定 颈段食管癌颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结转移为N1纵隔及胃周淋巴结，包括腹腔动脉旁淋巴结以及其它远处转移则为M50食管癌的诊治颈段食管癌远处转移(M)的界定 颈段食管癌颈部淋巴结，包括锁50胸上段食管癌远处转移(M)的界定 纵隔及胃周淋巴结转移为N1颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结为M1a腹腔动脉旁淋巴结以及其它部位的远处转移为M1b。51食管癌的诊治胸上段食管癌远处转移(M)的界定 纵隔及胃周淋巴结转移为N151胸下段食管癌远处转移(M)的界定纵隔及胃周淋巴结转移为N1腹腔动脉旁淋巴结转移为M1a颈部淋巴结包括锁骨上淋巴结，腹腔动脉旁淋巴结以及其它部位的远处转移为M1b52食管癌的诊治胸下段食管癌远处转移(M)的界定纵隔及胃周淋巴结转移为N1552UICC国际国际TNM分期（分期（2009第第7版版）vT原发肿瘤分级标准原发肿瘤分级标准vTx 原发肿瘤不能测定原发肿瘤不能测定v T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据v Tis 原位癌原位癌/高度不典型增生高度不典型增生v T1 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层v T1a肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层v T1b肿瘤侵及粘膜下层肿瘤侵及粘膜下层v T2 肿瘤侵及肌层肿瘤侵及肌层v T3 肿瘤侵及食管纤维膜肿瘤侵及食管纤维膜v T4 肿瘤侵及邻近器官肿瘤侵及邻近器官v T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌或邻近胸膜肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌或邻近胸膜 T4b肿瘤侵及主动脉、椎体、气管等肿瘤侵及主动脉、椎体、气管等 N区域淋巴结分级标准区域淋巴结分级标准 Nx 区域淋巴结不能测定区域淋巴结不能测定vN0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移vN1 12个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移vN2 36个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移vN3 6个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移vM1 有有远远处处转转移移（M1a、M1b视视转转移移部部位位而定）而定）53食管癌的诊治UICC国际TNM分期（2009第7版）T原发肿瘤分级标准53M远处转移分级标准远处转移分级标准 Mx 远处转移不能测定远处转移不能测定 M0 无远处转移无远处转移 M1 有远处转移有远处转移 胸下段食管癌胸下段食管癌 M1a 腹腔动脉淋巴结转移腹腔动脉淋巴结转移 M1b 其他的远处转移其他的远处转移 胸上段食管癌胸上段食管癌 M1a 淋巴结转移淋巴结转移 M1b 其他的远处转移其他的远处转移 胸中段食管癌胸中段食管癌 M1a 不应用不应用 M1b 非区域性淋巴结或其他的远处转移非区域性淋巴结或其他的远处转移54食管癌的诊治M远处转移分级标准54食管癌的诊治54v解剖学分期（鳞癌与腺癌）解剖学分期（鳞癌与腺癌）UICCIIAUICC国际国际TNM分期（分期（2009第第7版）版）55食管癌的诊治解剖学分期（鳞癌与腺癌）UICCIIAUICC国际TNM55食管癌的诊治培训ppt课件56食管癌分期总结 v我国各地对于食管癌的临床定期一般限于体检、食管造影、X线胸片、CT以及必要时的MRI、食管或气管镜检、淋巴结活检等vEUS的应用还有待于进一步普及vPET的引进和应用是必要的,但费用昂贵,一般患者难以负担v微创外科定期方法,如胸腔镜、腹腔镜必要时可以采用,并积累经验，主要用于科研57食管癌的诊治食管癌分期总结 我国各地对于食管癌的临床定期一般限于体检、食57十、食管癌的治疗58食管癌的诊治十、食管癌的治疗58食管癌的诊治58v手术治疗：v目前手术仍是治疗食管癌的主要方式 v综合治疗：理论基础：食管癌一旦侵透基底膜就成为了系统性全身性疾病，单纯手术或其他任何一种疗法均不易获得彻底根治，多数病人终因全身转移而死亡 59食管癌的诊治手术治疗：59食管癌的诊治59（一）外科治疗v 适应症：适应症：1）依赖全身检查，无心肺疾病、肺功能正常，）依赖全身检查，无心肺疾病、肺功能正常，全身状况良好（卡洛夫斯基评分全身状况良好（卡洛夫斯基评分80以上）以上）2）辅助检查，尤其是）辅助检查，尤其是CT检查显示外侵不明显，检查显示外侵不明显，或其与主动脉夹角或其与主动脉夹角90度或食管主动脉间脂肪度或食管主动脉间脂肪三角区未完全占据，或未侵及周围邻近器官者。三角区未完全占据，或未侵及周围邻近器官者。60食管癌的诊治（一）外科治疗 适应症：60食管癌的诊治60外科治疗适应症外科治疗适应症3)病变部位病变部位 下段食管癌由于邻近器官少，易于手术切除，故以手术下段食管癌由于邻近器官少，易于手术切除，故以手术治疗为主，上胸段和颈段食管癌由于部位高，邻近器官治疗为主，上胸段和颈段食管癌由于部位高，邻近器官多，手术切除率仍低，需严格掌握指征。多，手术切除率仍低，需严格掌握指征。4)有些局限性中晚期食管癌，仅出现纵隔或腹腔淋巴结有些局限性中晚期食管癌，仅出现纵隔或腹腔淋巴结转移者，可选择手术治疗后辅以放射治疗。转移者，可选择手术治疗后辅以放射治疗。v 5)食管癌根治性放疗后复发者，首选手术治疗。食管癌根治性放疗后复发者，首选手术治疗。61食管癌的诊治外科治疗适应症3)病变部位61食管癌的诊治61常见手术并发症常见手术并发症1）呼吸道并发症（肺炎、）呼吸道并发症（肺炎、ARDS）2）吻合口瘘）吻合口瘘3）吻合口狭窄）吻合口狭窄4）乳糜胸）乳糜胸62食管癌的诊治常见手术并发症62食管癌的诊治62（二）食管癌的放射治疗根治性放射治疗：适用于根治性放射治疗：适用于v 1）早期食管癌，拒绝手术者，或由于内科疾病不宜手术者）早期食管癌，拒绝手术者，或由于内科疾病不宜手术者v 2）上胸段和颈段食管癌：由于邻近器官限制及手术创面大，适）上胸段和颈段食管癌：由于邻近器官限制及手术创面大，适于放射治疗，且疗效优于手术治疗于放射治疗，且疗效优于手术治疗v 3）中胸段食管癌中，肿瘤明显外侵，与降主动脉的间隙完全消）中胸段食管癌中，肿瘤明显外侵，与降主动脉的间隙完全消失，不宜手术，应选择放射治疗失，不宜手术，应选择放射治疗v 4）全身状况中等，至少可进流质，无远处转移，无穿孔出血征）全身状况中等，至少可进流质，无远处转移，无穿孔出血征象，无内科禁忌症。象，无内科禁忌症。v 单纯根治性放疗剂量为单纯根治性放疗剂量为6070Gy。63食管癌的诊治（二）食管癌的放射治疗根治性放射治疗：适用于63食管癌的诊治63姑息性放射治疗：姑息性放射治疗：目的在于缓解症状，改善进食，延长目的在于缓解症状，改善进食，延长生存期，减轻病人的痛苦，适于晚期生存期，减轻病人的痛苦，适于晚期食管癌。食管癌。食管癌的放射治疗64食管癌的诊治姑息性放射治疗：食管癌的放射治疗64食管癌的诊治64术前放疗v1 术前放疗能降低手术后病理淋巴结转移率和缩小肿瘤，从而降低病变期别。v2 术前放疗能降低局部和区域复发率。v3 术前放疗能提高手术切除率。v4 术前放疗是否提高长期生存率，有待于进一步研究v5 术前放疗的病人选择应以中晚期为主，早期病例不适合。65食管癌的诊治术前放疗1 术前放疗能降低手术后病理淋巴结转移率和缩小肿瘤，65术后放疗v对于术后残留(切缘/淋巴结)的患者行补救性放疗v无残留患者行预防性照射对III期和有淋巴结转移者 能使部分患者获益66食管癌的诊治术后放疗对于术后残留(切缘/淋巴结)的患者行补救性放疗66食66（三）综合治疗 1、是否要做？根据临床质料分析：后程加速超分割放疗5年局部控制率为55%,而5年生存率为32.6%，所以仍有20%左右的病人虽然获得局部控制，但未获得长期生存,原因在于远处转移 由此，目前远处转移，已成为治疗失败的主要原因之一.所以化疗必须要做67食管癌的诊治（三）综合治疗 1、是否要做？67食管癌的诊治672、化疗的存在问题：化疗方法的选择：诱导 同期 序贯 诱导和序贯化疗已经确定未能明显地提高长期生存率。同期化疗的情况如何综合治疗？68食管癌的诊治2、化疗的存在问题：综合治疗？68食管癌的诊治68综合治疗v1.同期化疗的疗效最好，为标准的治疗方案同期化疗的疗效最好，为标准的治疗方案.v2.化疗方案的选择仍以化疗方案的选择仍以DDP+5-FU为主为主,目前目前泰素帝泰素帝DDP的方案初步显示出更好的效果的方案初步显示出更好的效果v3.放射的总剂量在放射的总剂量在5060GY 为宜为宜69食管癌的诊治综合治疗69食管癌的诊治69食管癌的治疗食管癌食管癌食管癌食管癌IV期III期0、I、II期无法切除术前放疗或/和化疗可切除可切除姑息治疗（支架置入术、手术放疗或/和化疗、内镜消融等）化疗为主70食管癌的诊治食管癌的治疗 7071食管癌的诊治THANK71食管癌的诊治71