食管癌治疗新进展资料课件

背景背景我国是食管癌发病大国，占世界食管癌发病一半以上食管癌是我国恶性肿瘤发病率第6位，死亡率第6位，呈逐年上升趋势初诊80%患者为中晚期，手术切除5年生存率仅为30%左右近年来食管癌的诊治有了许多新进展背景我国是食管癌发病大国，占世界食管癌发病一半以上1 1目录新的分期手术路径及吻合方式二野、三野淋巴结管状胃腔镜食管癌手术目录新的分期2 2第第7版食管癌版食管癌TNM分期分期 新增肿瘤组织学类型（新增肿瘤组织学类型（H H）和细胞分化程度（）和细胞分化程度（GG），但这），但这两个因素仅对两个因素仅对、期食管癌的分期有影响；期食管癌的分期有影响；在在T T分期中，原位癌（分期中，原位癌（TisTis）定义为重度不典型增生，）定义为重度不典型增生，T1T1分为分为T1aT1a（侵犯黏膜层）和（侵犯黏膜层）和T1bT1b（侵犯黏膜下层），（侵犯黏膜下层），T4T4分为分为T4aT4a（侵犯心包、胸膜或膈肌）和（侵犯心包、胸膜或膈肌）和T4bT4b（侵犯其他邻（侵犯其他邻近器官）；近器官）；N N分期的修订最突出，按淋巴结转移数目分为分期的修订最突出，按淋巴结转移数目分为N03N03；MM分期取消了分期取消了M1aM1a与与M1bM1b，合并为，合并为M1M1；鳞癌的分期考虑了肿瘤的部位因素；鳞癌的分期考虑了肿瘤的部位因素；食管癌的分段标志更为明确，胸上、中、下段的分界以食管癌的分段标志更为明确，胸上、中、下段的分界以奇静脉弓、下肺静脉为界。奇静脉弓、下肺静脉为界。第7版食管癌TNM分期新增肿瘤组织学类型（H）和细胞分化程度3 3T分级定义分级定义:原发肿瘤原发肿瘤(Primary Tumor)T1a可考虑行内镜黏膜切除术（可考虑行内镜黏膜切除术（EMR）a，肿瘤仅累及心包、胸膜或膈，肿瘤仅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。肌者是可切除的。T分级定义:原发肿瘤(Primary Tumor)T1a可考4 4N分级定义分级定义:区域淋巴结区域淋巴结(Lymph Nodes)*:AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12枚,并应记录清扫的区域淋巴结总数。N分级定义:区域淋巴结(Lymph Nodes)*:AJC5 5M分级定义分级定义:远处转移远处转移(Distant etastasis)*:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移。而为远处转移。M分级定义:远处转移(Distant etastasis)*6 6H分级定义分级定义:癌细胞类型癌细胞类型(Histologic Cell Type)第6版(2002)第7版(2009)H1 未规定 H1 鳞癌 H2 未规定 H2 腺癌H分级定义:癌细胞类型(Histologic Cell Ty7 7国内外多家文献报道，颈、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)广泛淋巴结清扫的食管癌扩大根治术可降低局部复发率并提高远期生存率，但其死亡率和并发症也较高，尤其是喉返神经麻痹和呼吸道并发症。(2)具有淋巴结转移国内外文献认为VATS行食管癌根治可行。近年来食管癌的诊治有了许多新进展N分期的修订最突出，按淋巴结转移数目分为N03；(2)管状胃的动脉血供和静脉回流均有可能受损，导致管状胃食管吻合口并发症发生率升高。G2 未规定 G2 中分化癌鳞癌的分期考虑了肿瘤的部位因素；大的心肺并发症低（呼衰1.G1 未规定 G1 高分化癌以上胃部血管解剖基础为我们建立管状胃提供了理论支持，管状胃的血运仅保留一支胃网膜右动脉，血供便能完全满足管状胃的需要。上述病例的淋巴结转移区域定义为:上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除众所周知,食管是跨颈、胸、腹多个解剖部位的后纵隔中线肌性器官,其黏膜及黏膜下丰富的毛细淋巴管网汇成淋巴管穿出食管肌层后,一般注入附近的淋巴结,但亦有食管外的上下、左右交通支吻合,因而食管的颈段与胸段、胸段与腹段之间都有管壁内外、食管周围广泛的淋巴联系,食管的淋巴引流节段性不明显。第7版标准的N分级只根据淋巴结转移数目的多少,而没有考虑转移区域的多少。对T4b及M1患者的代表性差以上胃部血管解剖基础为我们建立管状胃提供了理论支持，管状胃的血运仅保留一支胃网膜右动脉，血供便能完全满足管状胃的需要。肿瘤侵犯深度与淋巴结转移明显相关。G1 未规定 G1 高分化癌G分级定义分级定义:细胞分化程度细胞分化程度(Grade of Differentiation)第6版(2002)第7版(2009)Gx 未规定 Gx 细胞分化程度不能确定 G1 未规定 G1 高分化癌 G2 未规定 G2 中分化癌 G3 未规定 G3 低分化癌 G4 未规定 G4 未分化癌国内外多家文献报道，颈、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(28 8第第6版版(2002)第第7版版(2009)分期分期 亚组亚组 T TN NMM 亚组亚组 T TN NMMH HGG0 0期期0 0is is0 0 0 0 0 0is is0 0 0 0 1 1期期1 1 0 0 0 0 a a1 10 00 01 11 10 00 02 22 2b b1 10 00 01 12 21 10 00 03-43-42 20 00 01 1期期a a2 20 00 02 20 00 02-42-43 30 00 03-4a3-4a0 00 0b b1-21-21 10 01-21-21 10 0期期3 31 10 0a a3-4a3-4a1a1a0 04 4-0 0b b3-4a3-4a1b1b0 02 20 0期期a a1a1a4b4bb b1b1b3 31 1第6版(2002)第7版(20099 9新分期值得思考的问题新分期值得思考的问题该分期系统仅适用于食管癌术后患者，对于术前该分期系统仅适用于食管癌术后患者，对于术前及非手术患者如何进行分期尚不明确；及非手术患者如何进行分期尚不明确；食管癌的预后不仅受淋巴结数目的影响，同时淋食管癌的预后不仅受淋巴结数目的影响，同时淋巴结转移度、转移距离和部位亦是重要的预后影巴结转移度、转移距离和部位亦是重要的预后影响因子，但这些未纳入分期中；响因子，但这些未纳入分期中；远处转移的定义是否合理？远处转移的定义是否合理？第第7 7版分期资料纳入的食管鳞癌病例仅占总例数版分期资料纳入的食管鳞癌病例仅占总例数的的1/31/3，对其预后的预测和指导治疗的意义有待，对其预后的预测和指导治疗的意义有待观察。观察。新分期值得思考的问题该分期系统仅适用于食管癌术后患者，对于术1010T分级定义:原发肿瘤(Primary Tumor)腹区,包括膈肌以下的腹野淋巴结区。不同的手术路径及吻合方式与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论。下纵隔区,即气管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴结区;在T分期中，原位癌（Tis）定义为重度不典型增生，T1分为T1a（侵犯黏膜层）和T1b（侵犯黏膜下层），T4分为T4a（侵犯心包、胸膜或膈肌）和T4b（侵犯其他邻近器官）；鳞癌的分期考虑了肿瘤的部位因素；*:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移。第7版分期资料纳入的食管鳞癌病例仅占总例数的1/3，对其预后的预测和指导治疗的意义有待观察。上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除(1)管状胃长度较全胃增加，可提至颈部满足颈部吻合的需要；N分级 N分级不分“区”,美中不足？H1 未规定 H1 鳞癌电视胸腔镜手术(VATS)作为一种微创技术于1992年Peracchia等最早用于临床。生存率与open手术相似在1992年，Liebermann等通过研究尸体胃部血管铸型标本，得出结论：胃网膜右动脉是胃大弯侧主要的供应动脉，尽管胃网膜左动脉分布达到了胃中部区域，它与网膜右动脉的交通却很少，同时，胃右动脉的血供极少。食管癌的预后不仅受淋巴结数目的影响，同时淋巴结转移度、转移距离和部位亦是重要的预后影响因子，但这些未纳入分期中；第6版(2002)第7版(2009)第6版(2002)第7版(2009)与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论。不适用于非手术治疗患者(3)切除胃小弯部分，贲门旁、胃左动脉旁、胃小弯淋巴结清扫快速、彻底，减少术后肿瘤复发；N分级分级“量量量量”化化化化NN分级反映预后更准确分级反映预后更准确分级反映预后更准确分级反映预后更准确中山大学肿瘤防治中心分析了连续收治的中山大学肿瘤防治中心分析了连续收治的中山大学肿瘤防治中心分析了连续收治的中山大学肿瘤防治中心分析了连续收治的341341例胸段食管鳞例胸段食管鳞例胸段食管鳞例胸段食管鳞癌病例癌病例癌病例癌病例,得到了相似的结论。得到了相似的结论。得到了相似的结论。得到了相似的结论。所有患者均接受根治性切除术治疗所有患者均接受根治性切除术治疗所有患者均接受根治性切除术治疗所有患者均接受根治性切除术治疗,平均每例清扫淋巴结平均每例清扫淋巴结平均每例清扫淋巴结平均每例清扫淋巴结12.112.1个、个、个、个、4.74.7站站站站,平均转移度为平均转移度为平均转移度为平均转移度为22.4%22.4%。淋巴结转移数目为淋巴结转移数目为淋巴结转移数目为淋巴结转移数目为1313个者的个者的个者的个者的1 1、3 3、5 5年生存率年生存率年生存率年生存率分别是分别是分别是分别是77.4%77.4%、34.8%34.8%、27.8%27.8%。淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移 3 3个者则个者则个者则个者则分别是分别是分别是分别是5.5%5.5%、22.6%22.6%、8.5%(P=0.001)8.5%(P=0.001)。淋巴结转移度淋巴结转移度淋巴结转移度淋巴结转移度 20%20%者的者的者的者的1 1、3 3、5 5年生存率年生存率年生存率年生存率分别是分别是分别是分别是76.6%76.6%、39.1%39.1%、31.8%,31.8%,20%20%者则分别是者则分别是者则分别是者则分别是70.4%70.4%、23.8%23.8%、14.2%(P=0.003)14.2%(P=0.003)。T分级定义:原发肿瘤(Primary Tumor)N分级 1111N分级分级 NN分级不分分级不分分级不分分级不分“区区区区”,美中不足美中不足美中不足美中不足？第第7 7版标准的版标准的N N分级只根据淋巴结转移数目的多分级只根据淋巴结转移数目的多少少,而没有考虑转移区域的多少。而没有考虑转移区域的多少。众所周知众所周知,食管是跨颈、胸、腹多个解剖部位的食管是跨颈、胸、腹多个解剖部位的后纵隔中线肌性器官后纵隔中线肌性器官,其黏膜及黏膜下丰富的毛其黏膜及黏膜下丰富的毛细淋巴管网汇成淋巴管穿出食管肌层后细淋巴管网汇成淋巴管穿出食管肌层后,一般注一般注入附近的淋巴结入附近的淋巴结,但亦有食管外的上下、左右交但亦有食管外的上下、左右交通支吻合通支吻合,因而食管的颈段与胸段、胸段与腹段因而食管的颈段与胸段、胸段与腹段之间都有管壁内外、食管周围广泛的淋巴联系之间都有管壁内外、食管周围广泛的淋巴联系,食管的淋巴引流节段性不明显。食管癌淋巴结转食管的淋巴引流节段性不明显。食管癌淋巴结转移的站数越多移的站数越多,转移度越高转移度越高,其转移的个数亦越多其转移的个数亦越多,说明转移的范围越广泛说明转移的范围越广泛,其预后越差。其预后越差。N分级 N分级不分“区”,美中不足？第7版标准的N分级只1212N分级分级 NN分级不分分级不分分级不分分级不分“区区区区”,美中不足美中不足美中不足美中不足？上述病例的淋巴结转移区域定义为上述病例的淋巴结转移区域定义为:上纵隔区上纵隔区,即锁骨下动脉水平以下、气管分叉水平以上的即锁骨下动脉水平以下、气管分叉水平以上的淋巴结区淋巴结区;下纵隔区下纵隔区,即气管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴结即气管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴结区区;腹区腹区,包括膈肌以下的腹野淋巴结区。包括膈肌以下的腹野淋巴结区。按转移区域的多少按转移区域的多少(1(1、2 2、3 3个个)将上述病例分为将上述病例分为3 3组。组。分析表明分析表明,转移区域为转移区域为1 1、2 2、3 3个者的个者的3 3年生存率分别为年生存率分别为35.9%35.9%、24.0%24.0%、25.7%,525.7%,5年生存率分别为年生存率分别为28.0%28.0%、15.7%15.7%、0(P=0.009)0(P=0.009)。N分级 N分级不分“区”,美中不足？上述病例的淋巴结转移1313远处转移定义是否合理远处转移定义是否合理?第7版标准中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移(M1)。这些改变似乎都 不太合适。实际上,在临床工作中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移的预后往往优于其他器官转移,国内外对此均有研究报告。特别是开展食管三野淋巴结清扫术以来,愈来愈多有锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移的患者,仅靠外科治疗就得到长期生存。远处转移定义是否合理?第7版标准中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干1414局限性仅适用于单纯手术患者仅适用于单纯手术患者仅适用于单纯手术患者仅适用于单纯手术患者不适用于非手术治疗患者不适用于非手术治疗患者不适用于非手术治疗患者不适用于非手术治疗患者对对对对T4bT4b及及及及M1M1患者的代表性差患者的代表性差患者的代表性差患者的代表性差不包括颈段食管癌不包括颈段食管癌不包括颈段食管癌不包括颈段食管癌局限性仅适用于单纯手术患者1515不同的手术路径及吻合方式不同的手术路径及吻合方式不同的手术路径及吻合方式1616颈部吻合颈部吻合VS胸内吻合胸内吻合颈部吻合VS胸内吻合1717颈部吻合颈部吻合VS胸内吻合胸内吻合颈部吻合VS胸内吻合1818颈部吻合颈部吻合VS胸内吻合胸内吻合颈部吻合VS胸内吻合1919颈部吻合颈部吻合VS胸内吻合胸内吻合颈部吻合VS胸内吻合2020颈部吻合颈部吻合VS胸内吻合胸内吻合颈部吻合VS胸内吻合2121T分级定义:原发肿瘤(Primary Tumor)与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论。G2 未规定 G2 中分化癌G1 未规定 G1 高分化癌目前有学者认为食管癌腔镜手术的适应证为：肿瘤直径5.大的心肺并发症低（呼衰1.第7版分期资料纳入的食管鳞癌病例仅占总例数的1/3，对其预后的预测和指导治疗的意义有待观察。在1992年，Liebermann等通过研究尸体胃部血管铸型标本，得出结论：胃网膜右动脉是胃大弯侧主要的供应动脉，尽管胃网膜左动脉分布达到了胃中部区域，它与网膜右动脉的交通却很少，同时，胃右动脉的血供极少。(4)使低心肺功能储备的患者也获得手术机会；M分期取消了M1a与M1b，合并为M1；大的心肺并发症低（呼衰1.N分级 N分级不分“区”,美中不足？N分期的修订最突出，按淋巴结转移数目分为N03；N分级“量”化N分级反映预后更准确第6版(2002)第7版(2009)众所周知,食管是跨颈、胸、腹多个解剖部位的后纵隔中线肌性器官,其黏膜及黏膜下丰富的毛细淋巴管网汇成淋巴管穿出食管肌层后,一般注入附近的淋巴结,但亦有食管外的上下、左右交通支吻合,因而食管的颈段与胸段、胸段与腹段之间都有管壁内外、食管周围广泛的淋巴联系,食管的淋巴引流节段性不明显。常规LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左、右支气管旁LN。目前国内食管癌的手术方式以胸、腹部二野淋巴结清除术为主，只有少数医疗单位开展了TFD。N分级“量”化N分级反映预后更准确20%者则分别是70.食管癌的预后不仅受淋巴结数目的影响，同时淋巴结转移度、转移距离和部位亦是重要的预后影响因子，但这些未纳入分期中；下纵隔区,即气管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴结区;颈部吻合颈部吻合VS胸内吻合胸内吻合T分级定义:原发肿瘤(Primary Tumor)颈部吻合V2222左胸左胸VS右胸右胸左胸VS右胸2323左胸左胸VS右胸右胸左胸VS右胸2424左胸左胸VS右胸右胸左胸VS右胸2525弓上弓上VS弓下弓下弓上VS弓下2626弓上弓上VS弓下弓下弓上VS弓下2727弓上弓上VS弓下弓下弓上VS弓下2828二野、三野淋巴结清扫二野、三野淋巴结清扫胸内食管鳞癌最常见淋巴结转移部位是食管旁、胃周围，其次为喉返神经旁、胸内气管旁淋巴结；肿瘤侵犯深度与淋巴结转移明显相关。食管癌无淋巴结转移的5年生存率(45%75%)明显高于有淋巴结转移者，14个淋巴结转移者5年生存率为35%左右，5个以上转移者5年生存率小于1%。隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差二野、三野淋巴结清扫胸内食管鳞癌最常见淋巴结转移部位是食2929二野、三野淋巴结清扫二野、三野淋巴结清扫国内外多家文献报道，颈、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)广泛淋巴结清扫的食管癌扩大根治术可降低局部复发率并提高远期生存率，但其死亡率和并发症也较高，尤其是喉返神经麻痹和呼吸道并发症。另一种意见认为，食管癌的广泛淋巴结转移不能单独依靠手术广泛切除，而应减少手术创伤，结合放化疗等综合治疗以提高疗效。二野、三野淋巴结清扫国内外多家文献报道，颈、胸、腹三野(3F3030一野(腹区)：下界胰腺上缘下界胰腺上缘 上界膈裂孔上界膈裂孔 左脾门左脾门 右肝十二指肠韧带和胃右动脉根部右肝十二指肠韧带和胃右动脉根部 后腹主动脉前方后腹主动脉前方一野(腹区)：下界胰腺上缘3131二野(胸区)1.常规常规LND：包括全胸段食管旁、隆突下和包括全胸段食管旁、隆突下和左、右支气管旁左、右支气管旁LN。2.扩大扩大LND：(1)右胸顶右胸顶LN、RNL、气、气管旁管旁LN。3.全全LND：(2)左胸顶左胸顶LN、RNL、气管、气管旁旁LN。二野(胸区)1.常规LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左3232三 野(颈野)上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除骨肌及颈静脉一并切除三 野(颈野)上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈3333分析表明,转移区域为1、2、3个者的3年生存率分别为35.N分级“量”化N分级反映预后更准确大的心肺并发症低（呼衰1.分析表明,转移区域为1、2、3个者的3年生存率分别为35.远处转移定义是否合理?上述病例的淋巴结转移区域定义为:0 cm，无明显软组织阴影者或以腔内生长，无明显外侵及无明显淋巴结肿大者，即、期为主和部分期食管癌。鳞癌的分期考虑了肿瘤的部位因素；与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论。N分期的修订最突出，按淋巴结转移数目分为N03；所有患者均接受根治性切除术治疗,平均每例清扫淋巴结12.N分级 N分级不分“区”,美中不足？N分级 N分级不分“区”,美中不足？在T分期中，原位癌（Tis）定义为重度不典型增生，T1分为T1a（侵犯黏膜层）和T1b（侵犯黏膜下层），T4分为T4a（侵犯心包、胸膜或膈肌）和T4b（侵犯其他邻近器官）；N分级 N分级不分“区”,美中不足？大的心肺并发症低（呼衰1.M分期取消了M1a与M1b，合并为M1；按转移区域的多少(1、2、3个)将上述病例分为3组。上纵隔区,即锁骨下动脉水平以下、气管分叉水平以上的淋巴结区;G4 未规定 G4 未分化癌(3)切除胃小弯部分，贲门旁、胃左动脉旁、胃小弯淋巴结清扫快速、彻底，减少术后肿瘤复发；这些改变似乎都 不太合适。争论争论v在淋巴结清扫的问题上，一直存在争议。在淋巴结清扫的问题上，一直存在争议。在淋巴结清扫的问题上，一直存在争议。在淋巴结清扫的问题上，一直存在争议。v日日日日本本本本学学学学者者者者认认认认为为为为，由由由由于于于于食食食食管管管管癌癌癌癌淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结转转转转移移移移较较较较早早早早，即即即即使使使使是是是是较较较较早早早早期期期期的的的的食食食食管管管管癌癌癌癌，也也也也应应应应进进进进行行行行颈颈颈颈、胸胸胸胸、腹腹腹腹三三三三野野野野淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结清清清清扫扫扫扫术术术术，以以以以全全全全面面面面清清清清除除除除已已已已经经经经转转转转移移移移到到到到局局局局部部部部淋淋淋淋巴巴巴巴结的肿瘤细胞，减少局部复发的机会。结的肿瘤细胞，减少局部复发的机会。结的肿瘤细胞，减少局部复发的机会。结的肿瘤细胞，减少局部复发的机会。分析表明,转移区域为1、2、3个者的3年生存率分别为35.争3434二野、三野淋巴结清扫二野、三野淋巴结清扫v v3 3FLFL清扫清扫清扫清扫适用于适用于适用于适用于(1)(1)气管分叉以上的肿瘤气管分叉以上的肿瘤气管分叉以上的肿瘤气管分叉以上的肿瘤 (2)(2)具有淋巴结转移具有淋巴结转移具有淋巴结转移具有淋巴结转移v v耗时长耗时长耗时长耗时长(平均平均平均平均8h),8h),出血多出血多出血多出血多(平均平均平均平均10001000mlml）v v存在的问题：存在的问题：存在的问题：存在的问题：出现出现出现出现LNMLNM，能外科根治吗？，能外科根治吗？，能外科根治吗？，能外科根治吗？真能提高生存率吗？真能提高生存率吗？真能提高生存率吗？真能提高生存率吗？二野、三野淋巴结清扫3FL清扫适用于(1)气管分叉以上的肿3535二野、三野淋巴结清扫二野、三野淋巴结清扫v v因因因因此此此此，这这这这样样样样的的的的争争争争议议议议估估估估计计计计还还还还将将将将持持持持续续续续下下下下去去去去，需需需需要要要要大大大大规规规规模模模模的不同人种间的随机对照试验来得出结论的不同人种间的随机对照试验来得出结论的不同人种间的随机对照试验来得出结论的不同人种间的随机对照试验来得出结论。v v目目目目前前前前国国国国内内内内食食食食管管管管癌癌癌癌的的的的手手手手术术术术方方方方式式式式以以以以胸胸胸胸、腹腹腹腹部部部部二二二二野野野野淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结清除术为主，只有少数医疗单位开展了清除术为主，只有少数医疗单位开展了清除术为主，只有少数医疗单位开展了清除术为主，只有少数医疗单位开展了TFDTFD。二野、三野淋巴结清扫因此，这样的争议估计还将持续下去，需要大3636管状胃管状胃管状胃3737管状胃的应用管状胃的应用v v在在在在19921992年年年年，LiebermannLiebermann等等等等通通通通过过过过研研研研究究究究尸尸尸尸体体体体胃胃胃胃部部部部血血血血管管管管铸铸铸铸型型型型标标标标本本本本，得得得得出出出出结结结结论论论论：胃胃胃胃网网网网膜膜膜膜右右右右动动动动脉脉脉脉是是是是胃胃胃胃大大大大弯弯弯弯侧侧侧侧主主主主要要要要的的的的供供供供应应应应动动动动脉脉脉脉，尽尽尽尽管管管管胃胃胃胃网网网网膜膜膜膜左左左左动动动动脉脉脉脉分分分分布布布布达达达达到到到到了了了了胃中部区域，它与网膜右动脉的交通却很少，同时，胃右动脉的血供极少。胃中部区域，它与网膜右动脉的交通却很少，同时，胃右动脉的血供极少。胃中部区域，它与网膜右动脉的交通却很少，同时，胃右动脉的血供极少。胃中部区域，它与网膜右动脉的交通却很少，同时，胃右动脉的血供极少。v v以以以以上上上上胃胃胃胃部部部部血血血血管管管管解解解解剖剖剖剖基基基基础础础础为为为为我我我我们们们们建建建建立立立立管管管管状状状状胃胃胃胃提提提提供供供供了了了了理理理理论论论论支支支支持持持持，管管管管状状状状胃胃胃胃的的的的血血血血运运运运仅保留一支胃网膜右动脉，血供便能完全满足管状胃的需要。仅保留一支胃网膜右动脉，血供便能完全满足管状胃的需要。仅保留一支胃网膜右动脉，血供便能完全满足管状胃的需要。仅保留一支胃网膜右动脉，血供便能完全满足管状胃的需要。管状胃的应用在1992年，Liebermann等通过研究尸体3838管状胃的应用管状胃的应用v v管状胃的优点包括：管状胃的优点包括：管状胃的优点包括：管状胃的优点包括：v v(1)(1)管状胃长度较全胃增加，可提至颈部满足颈部吻合的需要；管状胃长度较全胃增加，可提至颈部满足颈部吻合的需要；管状胃长度较全胃增加，可提至颈部满足颈部吻合的需要；管状胃长度较全胃增加，可提至颈部满足颈部吻合的需要；v v(2)(2)胃体变长，减少颈部吻合口的张力，减少术后吻合口瘘的发生；胃体变长，减少颈部吻合口的张力，减少术后吻合口瘘的发生；胃体变长，减少颈部吻合口的张力，减少术后吻合口瘘的发生；胃体变长，减少颈部吻合口的张力，减少术后吻合口瘘的发生；v v(3)(3)切切切切除除除除胃胃胃胃小小小小弯弯弯弯部部部部分分分分，贲贲贲贲门门门门旁旁旁旁、胃胃胃胃左左左左动动动动脉脉脉脉旁旁旁旁、胃胃胃胃小小小小弯弯弯弯淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结清清清清扫扫扫扫快快快快速速速速、彻底，减少术后肿瘤复发；彻底，减少术后肿瘤复发；彻底，减少术后肿瘤复发；彻底，减少术后肿瘤复发；管状胃的应用管状胃的优点包括：3939v v管状胃的优点包括：管状胃的优点包括：管状胃的优点包括：管状胃的优点包括：v v(4)(4)胃胃胃胃体体体体变变变变窄窄窄窄，胸胸胸胸胃胃胃胃对对对对心心心心肺肺肺肺的的的的压压压压迫迫迫迫减减减减少少少少，对对对对心心心心肺肺肺肺功功功功能能能能的的的的影影影影响小；响小；响小；响小；v v(5)(5)胃胃胃胃粘粘粘粘膜膜膜膜泌泌泌泌酸酸酸酸面面面面积积积积减减减减少少少少，胃胃胃胃内内内内容容容容物物物物反反反反流流流流量量量量减减减减少少少少，减减减减少少少少误误误误吸风险。吸风险。吸风险。吸风险。管状胃的优点包括：4040N分期的修订最突出，按淋巴结转移数目分为N03；食管癌淋巴结转移的站数越多,转移度越高,其转移的个数亦越多,说明转移的范围越广泛,其预后越差。适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者。中山大学肿瘤防治中心分析了连续收治的341例胸段食管鳞癌病例,得到了相似的结论。在T分期中，原位癌（Tis）定义为重度不典型增生，T1分为T1a（侵犯黏膜层）和T1b（侵犯黏膜下层），T4分为T4a（侵犯心包、胸膜或膈肌）和T4b（侵犯其他邻近器官）；(1)减轻术后疼痛，提高生活质量；G2 未规定 G2 中分化癌N分级 N分级不分“区”,美中不足？VATS/腹腔镜食管切除幽门成形和空肠造瘘(4)使低心肺功能储备的患者也获得手术机会；分析表明,转移区域为1、2、3个者的3年生存率分别为35.G1 未规定 G1 高分化癌胸内食管鳞癌最常见淋巴结转移部位是食管旁、胃周围，其次为喉返神经旁、胸内气管旁淋巴结；N分级 N分级不分“区”,美中不足？中山大学肿瘤防治中心分析了连续收治的341例胸段食管鳞癌病例,得到了相似的结论。H2 未规定 H2 腺癌电视胸腔镜手术(VATS)作为一种微创技术于1992年Peracchia等最早用于临床。H1 未规定 H1 鳞癌按转移区域的多少(1、2、3个)将上述病例分为3组。目前腔镜下食管癌手术方式有以胸腔镜食管切除+开腹游离胃+食管胃颈部吻合较为常用。T分级定义:原发肿瘤(Primary Tumor)近年来食管癌的诊治有了许多新进展v v管状胃的缺点：管状胃的缺点：管状胃的缺点：管状胃的缺点：v v(1)(1)过过过过多多多多的的的的切切切切割割割割缝缝缝缝合合合合、过过过过长长长长的的的的胃胃胃胃壁壁壁壁切切切切缘缘缘缘可可可可能能能能导导导导致致致致切切切切缘缘缘缘胃出血、愈合不良、胃瘘；胃出血、愈合不良、胃瘘；胃出血、愈合不良、胃瘘；胃出血、愈合不良、胃瘘；v v(2)(2)管管管管状状状状胃胃胃胃的的的的动动动动脉脉脉脉血血血血供供供供和和和和静静静静脉脉脉脉回回回回流流流流均均均均有有有有可可可可能能能能受受受受损损损损，导导导导致管状胃食管吻合口并发症发生率升高。致管状胃食管吻合口并发症发生率升高。致管状胃食管吻合口并发症发生率升高。致管状胃食管吻合口并发症发生率升高。N分期的修订最突出，按淋巴结转移数目分为N03；管状胃的缺4141腔镜腔镜腔镜4242v v电电电电视视视视胸胸胸胸腔腔腔腔镜镜镜镜手手手手术术术术(VATS)(VATS)作作作作为为为为一一一一种种种种微微微微创创创创技技技技术术术术于于于于19921992年年年年PeracchiaPeracchia等等等等最最最最早早早早用用用用于于于于临床。临床。临床。临床。v v目目目目前前前前腔腔腔腔镜镜镜镜下下下下食食食食管管管管癌癌癌癌手手手手术术术术方方方方式式式式有有有有以以以以胸胸胸胸腔腔腔腔镜镜镜镜食食食食管管管管切切切切除除除除+开开开开腹腹腹腹游游游游离离离离胃胃胃胃+食食食食管管管管胃胃胃胃颈颈颈颈部部部部吻合较为常用。吻合较为常用。吻合较为常用。吻合较为常用。v v目目目目前前前前有有有有学学学学者者者者认认认认为为为为食食食食管管管管癌癌癌癌腔腔腔腔镜镜镜镜手手手手术术术术的的的的适适适适应应应应证证证证为为为为：肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤直直直直径径径径5.0 5.0 cmcm，无无无无明明明明显显显显软软软软组组组组织织织织阴阴阴阴影影影影者者者者或或或或以以以以腔腔腔腔内内内内生生生生长长长长，无无无无明明明明显显显显外外外外侵侵侵侵及及及及无无无无明明明明显显显显淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结肿肿肿肿大大大大者者者者，即即即即、期为主和部分期为主和部分期为主和部分期为主和部分期食管癌。期食管癌。期食管癌。期食管癌。电视胸腔镜手术(VATS)作为一种微创技术于1992年Pe4343v v国国国国内内内内外外外外文文文文献献献献认认认认为为为为VATSVATS行行行行食食食食管管管管癌癌癌癌根根根根治治治治可可可可行行行行。Perry Perry Y Y et et alal，Pittsburgh Pittsburgh Medical CenterMedical Center，20022002v v适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者。适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者。适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者。适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者。v v术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似。术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似。术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似。术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似。v v与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论。与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论。与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论。与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论。国内外文献认为VATS行食管癌根治可行。Perry Y e4444v v优点：优点：优点：优点：v v(1)(1)减轻术后疼痛，提高生活质量；减轻术后疼痛，提高生活质量；减轻术后疼痛，提高生活质量；减轻术后疼痛，提高生活质量；v v(2)(2)减少心肺并发症的发生；减少心肺并发症的发生；减少心肺并发症的发生；减少心肺并发症的发生；v v(3)(3)缩短住院时间；缩短住院时间；缩短住院时间；缩短住院时间；v v(4)(4)使低心肺功能储备的患者也获得手术机会；使低心肺功能储备的患者也获得手术机会；使低心肺功能储备的患者也获得手术机会；使低心肺功能储备的患者也获得手术机会；v v(5)(5)符合美学要求。符合美学要求。符合美学要求。符合美学要求。优点：4545v缺点：缺点：v(1)步骤繁琐，手术难度大。步骤繁琐，手术难度大。v(2)依依赖赖器器械械操操作作，术术者者过过度度谨谨慎慎，影影响响手手术的根治性和安全性。术的根治性和安全性。缺点：4646争议争议赞成赞成反对反对早期死亡率的（早期死亡率的（1.41.4）手术时间长，平均手术时间长，平均6 67 7小时小时开腹经膈死亡率开腹经膈死亡率2 2VATS/VATS/腹腔镜食管切除幽门成形和腹腔镜食管切除幽门成形和空肠造瘘空肠造瘘疼痛轻疼痛轻手术技术、设备要求高手术技术、设备要求高大的心肺并发症低（呼衰大的心肺并发症低（呼衰1.81.8，肺炎，肺炎7.77.7，心梗，心梗1.81.8）吻合口瘘吻合口瘘11.711.7高于高于openopen手术手术全身感染低全身感染低大并发症率大并发症率3232与有经验与有经验openopen手术中手术中心无不同心无不同生存率与生存率与openopen手术相似手术相似很难切除全部淋巴结很难切除全部淋巴结争议赞成反对早期死亡率的（1.4）手术时间长，平均67小4747食管癌治疗新进展资料课件4848