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食管癌的术后放疗食管癌的术后放疗手术与放疗契合：现状与思考手术与放疗契合：现状与思考 1食管癌的术后放疗 主要内容主要内容食管癌规范治疗食管癌规范治疗手术为主的综合治疗手术为主的综合治疗我院食管癌综合治疗：昨天和今天我院食管癌综合治疗：昨天和今天2主要内容食管癌规范治疗2食管癌规范化治疗食管癌规范化治疗2013 2013 指南指南3食管癌规范化治疗2013 指南3食管癌规范化治疗食管癌规范化治疗4食管癌规范化治疗4 食管癌：食管癌：中国人与西方人的中国人与西方人的差异差异 5 食管癌：中国人与西方人的差异5食管癌治疗食管癌治疗初治初治颈颈段段食食管管癌癌T1-4,N0-1,，M0-1aM1b（远处转移）（远处转移）首选放化疗首选放化疗/放放疗疗非肿瘤完全控制或局部复发、非肿瘤完全控制或局部复发、病灶未控且可手术者则可手病灶未控且可手术者则可手术切除术切除/姑息治疗（包括化姑息治疗（包括化疗）疗）姑息性放疗姑息性放疗+化疗化疗/最佳支持治疗最佳支持治疗6食管癌治疗初治颈段食管癌T1-4,N0-1,，M0-1a食管癌治疗食管癌治疗初治初治可手术的胸上、可手术的胸上、中段中段T1-3可切除的可切除的T4N0-1，R0化放疗化放疗/放疗放疗手术手术3N0R1R21-2N0化放疗化放疗/放疗放疗1观察观察化疗化疗/放疗放疗/化放化放化放疗化放疗/放疗放疗/化疗化疗7食管癌治疗初治可手术的胸上、中段T1-3R0化放疗/放疗手术初治初治可手术可手术的的胸下段胸下段T1-30-1或期或期首首选选手手术术T3-4N0-1M0-1a1-20-10N1R1R2R0化放疗化放疗/放疗放疗手手术术,0-1N0M0化放疗化放疗/放疗放疗化放疗化放疗/放疗放疗/化疗化疗观察观察高危患者化疗高危患者化疗化放疗化放疗/放放疗疗化放疗化放疗/放疗放疗R0R1R2化放疗化放疗/放疗放疗1-2N13-4N0-1M0-1a3-4N0-1M0-1a化放疗化放疗/放疗放疗/化疗化疗高危患者：高危患者：低分化癌，淋巴管或神经脉管受侵低分化癌，淋巴管或神经脉管受侵犯，年龄犯，年龄40岁岁仅适用于胸下段和食管胃连接部位仅适用于胸下段和食管胃连接部位的腺癌患者的腺癌患者食管癌治疗食管癌治疗8初治可手术的首选手术T3-4N0-1M0-1a1-20-10初治初治医学原因不能手医学原因不能手术或拒绝手术的术或拒绝手术的胸内胸内T1-4N0-1M0-1aT1-2N1M0T3-4N0-1M0-1T1-2N0M0放疗放疗/放化疗放化疗放疗：外照射放疗：外照射/外照射外照射+腔内照射腔内照射放疗放疗能够耐受化疗能够耐受化疗不能耐受放不能耐受放/化疗者，最佳支持化疗者，最佳支持不能耐受化疗不能耐受化疗不能手术为：不能手术为：因心脏、肺、肝、肾功能不佳而不因心脏、肺、肝、肾功能不佳而不能耐受手术能耐受手术病灶在技术上无法彻底切除，如侵病灶在技术上无法彻底切除，如侵犯主动脉、气管、心脏、大血管等犯主动脉、气管、心脏、大血管等食管癌治疗食管癌治疗9初治医学原因不能手术或拒绝手术的胸内T1-2N1M0T1-2主要内容主要内容食管癌规范治疗食管癌规范治疗手术为主的综合治疗手术为主的综合治疗我院食管癌综合治疗：昨天，今天和明天我院食管癌综合治疗：昨天，今天和明天10主要内容食管癌规范治疗10可手术食管癌可手术食管癌手术为主的综合治疗手术为主的综合治疗术前综合治疗模式术前综合治疗模式11可手术食管癌手术为主的综合治疗术前综合治疗模式11 与单纯手术比较，术前同步放化疗提高了手术切除率、增加局部控制率和长期生存期；术前同步放化疗并发症略增高，但不增加治疗相关死亡。12 与单纯手术比较，术前同步放化疗提高了手术切除率、增加局部控术前放化疗术前放化疗+手术的术后病理与生存的关系手术的术后病理与生存的关系13术前放化疗+手术的术后病理与生存的关系13小样本量研究结果小样本量研究结果14小样本量研究结果141515161617171818术术前同步放化前同步放化疗术疗术后病理后病理缓缓解率高的患者，解率高的患者，有更高的生存率。有更高的生存率。19术前同步放化疗术后病理缓解率高的患者，有更高的生存率。19以手术为初始治疗模式以手术为初始治疗模式20以手术为初始治疗模式20不同分期食管癌根治性手术生存率不同分期食管癌根治性手术生存率21不同分期食管癌根治性手术生存率21术后治疗指南术后治疗指南22术后治疗指南22 根治性手术后放疗根治性手术后放疗的的 争争议点议点2323食管癌淋巴结转移特点食管癌淋巴结转移特点其一，就近转移。首先转移到病灶附近的淋巴结群。其一，就近转移。首先转移到病灶附近的淋巴结群。其二，特殊区域高。右气管旁三角区、上纵隔其二，特殊区域高。右气管旁三角区、上纵隔(包括双侧喉返神经旁包括双侧喉返神经旁)及上腹区的胃左动脉及上腹区的胃左动脉 旁、贲门旁和胃小弯区是淋巴汇合区，淋巴丰富，好发转移。旁、贲门旁和胃小弯区是淋巴汇合区，淋巴丰富，好发转移。24食管癌淋巴结转移特点其一，就近转移。首先转移到病灶附近的淋巴两野：两野：4555%三野：三野：5974.1%食管癌根治性手术特点食管癌根治性手术特点 25两野：4555%三野：5974.1%食管癌根治性手术特点食管癌根治术淋巴清扫局限性食管癌根治术淋巴清扫局限性 多为单侧胸腔内纵隔清扫，主动脉窗、主动 脉旁、气管旁及两侧颈深 遗漏；下颈及上纵隔内神经淋巴管丰富，大血较多，清扫不彻底26食管癌根治术淋巴清扫局限性 多为单侧胸腔内纵隔清扫，主动根治性根治性术术后局部复后局部复发发特点特点l 约30%左右局部和区域性复发；l 复发时间绝大多数在术后1-2年内；l 复发部位以胸腔和锁骨上多见；27根治性术后局部复发特点 约30%左右局部和区域性复发；根治性根治性术术后局部复后局部复发发特点特点左侧开胸，右上纵隔是手术盲区，术后淋巴结转移左侧开胸，右上纵隔是手术盲区，术后淋巴结转移多见，而手术后解剖关系发生变化，残胃上提，原多见，而手术后解剖关系发生变化，残胃上提，原贲门旁及胃左淋巴结区已不复存在；贲门旁及胃左淋巴结区已不复存在；胸腹联合切口，贲门旁及胃左区域淋巴结清扫较彻胸腹联合切口，贲门旁及胃左区域淋巴结清扫较彻底，临床复发不常见；底，临床复发不常见；右胸食管癌根治术（改良）主要复发部位是双侧锁右胸食管癌根治术（改良）主要复发部位是双侧锁骨上、气管食管沟以及上纵隔淋巴结。骨上、气管食管沟以及上纵隔淋巴结。28根治性术后局部复发特点左侧开胸，右上纵隔是手术盲区，术后淋巴食管鳞癌术后失败表型食管鳞癌术后失败表型29食管鳞癌术后失败表型29食管癌术后放疗：必要性食管癌术后放疗：必要性30食管癌术后放疗：必要性30J .2010;5:244-250回顾了数据库资料：1998年-2005，食管癌根治术，3-4N0M0，T1-4N1M0腺癌或鳞癌患者入组。683例接受了单纯手术363例接受了手术+术后放疗 31J .2010;5:244-250回顾了数据库资料：19结论：1）对于期无论鳞癌还是腺癌，术后放疗均能提高生存疗效2）术后放疗未能提高期患者疗效3）术后放疗价值尚待前瞻性研究来确认 32结论：1）对于期无论鳞癌还是腺癌，术后放疗均能提高生存疗效 结论结论：术术后放后放疗对疗对于局部控制有效的于局部控制有效的 1997年年1月到月到2001年年1月，月，196例患者例患者进进入研究。入研究。结结果：果：5年生存率年生存率31%；中位；中位时间时间 12.2个月个月52例出例出现现区域性失区域性失败败（颈颈部部/锁锁骨上骨上 8例，例，纵纵隔隔 41例），例），44例血行例血行转转移。移。区域控制区域控制:T3，N1和和术术后放后放疗为疗为独立独立预预后因子。后因子。W J 2007 31（5）1107-14 33结论：术后放疗对于局部控制有效的 W J 中国医科院肿瘤医院 1986-1997 入组条件:鳞癌,=4,胸段食管.两篇文章,分析了495例病例,手术275例,手术+放疗220例.(26例1010）区域）区域 或气管旁沟及病灶或气管旁沟及病灶旁任何大小的淋巴结旁任何大小的淋巴结术式：术式：二野或三野淋巴结清扫二野或三野淋巴结清扫 、残胃处理、残胃处理54靶区设计中的外科因素（一附院）瘤床：记录与标记55555食管癌放射治疗技术食管癌放射治疗技术二维照射二维照射三维适形放疗（三维适形放疗（3 3）调强放疗（）调强放疗（）图像引导放疗（）图像引导放疗（）精确放疗精确放疗56食管癌放射治疗技术二维照射精确放疗56适形放疗适形放疗三维适形放疗：57适形放疗三维适形放疗：57上段食管癌的剂量分布上段食管癌的剂量分布淋巴结治疗剂量区淋巴结治疗剂量区原发灶治疗剂量区原发灶治疗剂量区58上段食管癌的剂量分布淋巴结治疗剂量区原发灶治疗剂量区585959主要内容主要内容食管癌规范治疗手术为主的综合治疗我院食管癌综合治疗：昨天和今天60主要内容食管癌规范治疗60昨昨 天天 60-70 60-70年代年代 食管拉网食管拉网 食管癌单纯放疗食管癌单纯放疗 食管癌根治术食管癌根治术 80 80年代年代 食管癌非手术综合治疗食管癌非手术综合治疗 食管癌术前放疗食管癌术前放疗 特点：技术规范特点：技术规范 资料完整资料完整 随访制度完随访制度完善善61昨 天 60-70年代61今今 天天技术先进技术先进综合治疗综合治疗问题问题 规范性？规范性？资料完整性？资料完整性？临床研究？临床研究？62今 天技术先进62思思 考考 多学科协作多学科协作规范与创新规范与创新资料库：临床资料资料库：临床资料 标本标本 随访随访基础研究与临床基础研究与临床人才、团队人才、团队63思 考 多学科协作63目目 标标资料收集完整化资料收集完整化治疗合作化治疗合作化沟通常态化沟通常态化跟踪随访长期化跟踪随访长期化研究科学化研究科学化64目 标资料收集完整化64方方 向向淋巴转移与治疗、预后：术前评估、清扫方式及范围、术后治疗术前放化疗：疗效评价、病例筛选术后放化疗：高危病例选择基础研究：放射敏感性65方 向淋巴转移与治疗、预后：65在在 研研食管癌放射敏感性 3项国家自然科学基金项目，3项省级项目食管癌放疗靶区勾划：选择性淋巴结照射 西部放疗协会项目（研究者之一）院内合作项目 食管癌同步放化疗 食管癌术后放疗及综合治疗66在 研食管癌放射敏感性66THANKS 67THANKS 67
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