食管癌个案分析课件

食管癌的个案护理齐振洁食管癌的个案护理个案分析内容-病人资料-病理生理与病因-临床表现与体征-实验室检查与诊断-食管癌预后与预防-护理问题与护理计划-小结个案分析内容-病人资料食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。男多于女，发病年龄多在40岁以上。食管癌典型的症状为进行性吞咽困难。食管癌是常见的消化道肿瘤，一般情况一般情况朱国金，男，61岁，家住镇江市大港平昌新城新瑞苑18-704室，22岁结婚，近40年来夫妻关系融洽，子女均成家立业。病人小学毕业，以务农为主。自诉个性随和，不爱说话，与他人交往良好，无宗教信仰，其家人关系和睦。患者与病房里的病友关系融洽。病人是一位农民，经济不十分宽裕，但病人属于医保病人，故此次住院，费用患者尚且可以承担。病人资料病人资料一般情况病人资料社会心理发展情况社会心理发展情况 根据爱瑞克森心理社会发展理论，61岁是处于第七期-成人期，发展任务是繁殖或有成就对停滞，此期成人扩展兴趣，养育下一代，在事业上取得成功，对社会负有责任感，他们承担着多种角色，是家庭重要的物质和精神支柱。这位病人自己收入不多，并为生病对下一代造成的影响深感自责。另外病人对自己的疾病的预后也不抱太大的希望。对于这位病人的心理状况，我们应给予更多的感情支持，对其以往的成就给予赞扬，给予生活方面的指导提高其生活质量，让其感到生活的完善。社会心理发展情况过去史过去史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病家族史家族史否认家族中有类似疾病的发生过敏史过敏史布洛芬过去史现病史现病史患者2014年08月28日因“进行性吞咽困难一月”在镇江市平昌新城医院查胃镜；距门齿35-41cm，食管前壁见一溃烂病灶，边缘不规则隆起，局部僵硬，接触易出血。活检病理：鳞状细胞癌。于09月02日在本院胸外科行“食管癌二切口根治术”，术后病理：食管髓质型中分化鳞状细胞癌，癌组织侵犯食管壁浅肌层。食管周围区域淋巴结未见转移。患者于2014年12月17日来我院胸外科复诊发现右锁骨上触及一枚大小约1.51.8cm结节，边界清，质硬、移动度差、无触痛，行右锁骨上结节穿刺涂片示：转移性高分化鳞癌。为进一步治疗收入我科。现病史Gordons 11功能性健康型态护理评估功能性健康型态护理评估1 健康认知健康认知-健康管理型态健康管理型态患者吸烟20余年，约10支每天，已戒烟三年，饮酒20余年，约200g/日，以往偶尔寻求保健知识，不出现身体状况不主动体检，对既往健康状况感觉较好。对目前健康状况感觉较差，因为自己生病了，患者不爱说话，对本次住院期望“是把病治好，多活几年”对于治疗方案希望与其讨论后由家人决定Gordons11功能性健康型态护理评估1健康认知2 营养营养-代谢型态代谢型态患者的食欲以往良好，发病后只能流质饮食故食欲欠佳，刚入院时每餐可以一到两碗，放疗后食欲稍有增加，喜欢荤素搭配，不过都以米粥、烂面条、鱼汤、等流质食物为主。体重由刚入院时68kg降到65kg，皮肤色素沉着，面色灰暗，但皮肤无黄染，无破损，患者无假牙，进硬食时有吞咽困难，进流质食物无呛咳和梗阻。2营养-代谢型态3 排泄型态排泄型态患者的大小便都可，一般每天4-5次小便约1200毫升，颜色淡黄透明，大便一天一次，成形、软便。4 活动活动-运动型态运动型态患者说：“我没有什么业余爱好，平时只靠干活来锻炼身体。”患者住院后因进食减少，自述：“不吃饭没有力气”。稍事活动，即感劳累。3排泄型态5 睡眠睡眠-休息型态休息型态患者一般在晚上9时入睡，早上5时起床，并有1小时的午睡时间，无无睡眠障碍。6 认知认知-感知型态感知型态患者的听力，视力都正常，没有配眼镜，色觉正常，无感知异常，对自己目前的健康状态表示了解，但并不十分懂得疾病本身的病理，还想了解疾病的进展、预后、诊疗方案等信息5睡眠-休息型态7 自我感知自我感知-自我概念自我概念目前对自己的看法：“挺好的，因为这里的护士对我很关心。”目前对自己最关心的是“希望早日把病治好”对自己目前的健康状况感到焦虑，但经过一段时间的治疗患者现在状况好转，对疾病也有新的认知，觉得应该改变自己的心态，提高自己的生活质量。8 角色角色-关系型态关系型态与患者沟通时没有什么障碍。家庭主要成员的健康状况都挺好的，家庭关系和睦，在病房内与病友相处愉快，最亲近的是妻子，邻里关系良好。7自我感知-自我概念9 性性-生殖型态生殖型态患者22岁结婚，近40年来夫妻关系融洽，目前两子均已成家立业。10 应对应对-应激耐受型态应激耐受型态患者遇到较大问题时，经常与儿子讨论决定，最近1，2年经历的重大事件就是自己生病了，处理方式是住院，有一定的效果。医疗费用的经济压力是有的但是还在可以接受范围。现在最关心的问题是疾病的预后情况，怕预后不理想。11 价值价值-信仰型态信仰型态患者无精神信仰，今后也将不会改变。生病前认为钱最重要，得病后觉得身体健康才是最重要的。9性-生殖型态总结总结1 健康认知健康认知-健康管理型态健康管理型态很少体检对疾病的认知不全2 营养营养-代谢型态代谢型态面色灰暗黝黑生病后只能流质饮食，食欲不好3 排泄型态排泄型态 -二便如常4 活动活动-运动型态运动型态自述不吃饭没有力气总结1健康认知-健康管理型态5 睡眠睡眠-休息型态休息型态无特殊6 认知认知-感知型态感知型态无特殊7 我感知我感知-自我概念自我概念改变心态，提高自己的生活质量8 角色角色-关系型态关系型态无特殊5睡眠-休息型态9 性性-生殖型态生殖型态无特殊10 应对应对-应激耐受型态应激耐受型态对疾病的预后情况很担心11 价值价值-信仰型态信仰型态生病前觉得钱是最重要的，生病后健康的身体是最重要的9性-生殖型态病理生理与病因病理生理与病因1.化学病因化学病因 亚硝酸盐亚硝酸盐2.生物性病因生物性病因 真菌感染真菌感染3.缺乏某些微量元素与维生素缺乏某些微量元素与维生素4.饮食刺激与食管损伤饮食刺激与食管损伤 5.食管癌遗传因素食管癌遗传因素病理生理与病因病理分型病理分型病理分型病理分型病理分型病理分型临床表现临床表现1.早期早期 症状常不明显1)咽下梗噎感 2)胸骨后和剑突下疼痛较多见3)有食物下行缓慢并滞留的感觉4)咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显5)少数病人可有胸骨后闷胀不适、疼痛和喛气等症状 临床表现1.早期症状常不明显中期中期1)进行性吞咽困难 2)吞咽时胸骨后疼痛3)吐黏样痰。中期晚期晚期1 1）进行性咽下困难）进行性咽下困难 2 2）食物反应常在咽下困难加重时出现，反流量不）食物反应常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。3 3）其他症状为癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；）其他症状为癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹等侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹等 晚期体征体征食管癌早期可无明显体征。中期可有营养不良、消瘦、至晚期，营养不良加重，消瘦，脱水，全身衰竭呈恶液质肿瘤转移所引起的体征，如锁骨上淋巴结肿大肿瘤压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合症肝转移引起黄疸、腹水等。体征并发症并发症 1 恶病质：晚期病人因其经口进食发生困难，患者出现恶病质和明显失水。2 出血或呕血：食管癌的癌性溃疡、肿瘤侵蚀肺或胸内的大血管。3 器官转移 有肺、肝、脑等重要脏器转移。4 交感神经节受压 癌肿压迫交感神经节，则产生交感神经麻痹症。5 水、电解质紊乱6 吸入性肺炎7 食管穿孔并发症（一）影像学检查：（1）食管吞钡X线双重对比造影检查：食管有明显不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度扩张。（2）CT、超声内镜检查：可判断食管癌浸润层次和淋巴结转移情况。（二）纤维食管镜检查：可视癌变位置，大小（三）脱落细胞学检查：是一种简便易行的普查筛选方法。实验室检查实验室检查（一）影像学检查：实验室检查2014-12-17 右锁骨上淋巴结穿刺细胞病理诊断：转移性高分化鳞癌 CT胸部增强+颈部增强：食管癌术后改变，右锁骨下区淋巴结肿大，双侧颈部纵膈及腋窝小结节样淋巴结。病人的实验室检查病人的实验室检查2014-12-17病人的实验室检查食管癌术后右锁骨上淋巴结转移诊断诊断食管癌术后右锁骨上淋巴结转移诊断 预后预后 患者术后三个月发现右锁骨上淋巴结转 移，预后较差预防预防禁烟、酒忌食霉变食物，勿食过烫过硬的食物。吃含维生素丰富的食物，多食新鲜蔬菜水果。保持口腔清洁卫生，避免创伤或炎症等慢性刺激。定期检查。预后及预防预后及预防预后预后及预防本病以手术为主，早发现，早诊断，早治疗。辅以放射、化学药物等综合治疗（该患者为术后结合放化疗）对于晚期病人、不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性减状手术，如食管腔内置管术、食管胃管转流吻合术、胃造瘘术等，以达到改善营养，延长生命的目的。治疗治疗治疗营养失调焦虑 知识的缺乏感染的危险有出血的危险体温过高有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：放射性食管炎 放射性口腔炎护理问题护理问题问题：营养失调问题：营养失调（一）线索1.主观资料：主诉不想吃饭，进食减少。2.客观资料：体重由入院时68kg降至65kg。（二）目标：病人的营养状况得到改善（三）措施：1、适宜的高蛋白、高热量、高维生素的半流或流质饮食；2、提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境，根据病人的口味，增加食物的色、香、味，刺激病人的食欲；3、嘱病人多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗，监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。（四）评价：患者食欲改善，体重未再下降。问题：营养失调焦虑焦虑（一）线索：患者主诉对癌症恐惧，担心疾病预后。（二）目标：病人自诉焦虑减轻，表现为情绪稳定。（三）措施：1.加强与病人家属的沟通，了解病人心理状况，根据病人具体状况，实施耐心的心理疏导。2.为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠。3.争取亲属在心理上，经济上的积极支持与配合，解除病人的后顾之忧。（四）评价：病人情绪稳定，夜间睡眠良好。焦虑 知识的缺乏知识的缺乏（一）资料：病人未接触过食管癌方面的知识。（二）目标：病人了解食管癌的治疗方案。（三）措施:1.向病人介绍治疗方案，时间的安排，治疗前、治疗期间及治疗后所需做的检查项目；2.告诉病人放、化疗可能会出现短期、长期的毒副作用，以及出现毒副作用后的应对方法；3.向病人介绍放、化疗的护理要点，如预防感染、预防放疗部位皮肤损伤等。（四）评价：患者了解治疗方案并知晓放化疗的目的和护理方法。知识的缺乏感染的危险感染的危险（一）资料：01月09日查血常规白细胞计数2.4109/L.(二)目标：患者在住院期间不发生感染，或发生感染得到控制（三）措施：1.保持室内空气新鲜，定时开窗通风，房间定时消毒及处理生活垃圾。2.向病人及家属做好卫生教育，嘱患者注意保暖，少去公共场所。3.保持皮肤清洁、干燥，注意口腔卫生，饭后漱口，定期擦澡更衣。4.保持床单位整洁，每周更换一次床单，如有污染及时更换。5.遵医嘱定期复查血常规，并予洁欣300ug皮下注射升白细胞治疗（四）评价：患者住院期间虽发生感染但已得到控制。感染的危险出血的危险出血的危险（一）资料：01月09日查血常规血小板计数77109/L.(二)目标：患者在住院期间不发生出血（三）措施：1.嘱病人生活中避免皮肤黏膜的擦伤，防止外伤，避免剧烈运动。2.定期复查血常规，密切观察 3.拔针后按压针眼时间5min 4.遵医嘱予白介素11皮下注射升血小板治疗（四）评价：患者住院期间没有发生出血出血的危险体温过高体温过高（一）资料：01月19日14:00体温38.2 (二)目标：患者体温降至正常（三）护理措施：1.降温：物理降温和药物降温，降温后30分钟测体温。2加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因。3补充营养和水份；多饮水，每日3000ml。4促进患者舒适休息：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，保持室温适宜，环境安静，空气流通。（四）评价：患者半小时后体温降至正常，体温过高.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险（一）资料：放疗部位皮肤暗红，出现色素沉着、脱屑。（二）目标：患者放疗期间没有出现皮肤破损。（三）措施：1.内衣宜柔软、宽大、吸湿性强，衣领及衣边不要过硬，避免粗糙衣物摩擦。2.照射野可用温水和软毛巾轻轻沾洗，局部禁用肥皂擦洗，避免冷热刺激如热敷、冷敷等，局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒，勿涂油膏等刺激性药物 3.照射野皮肤不可贴胶布，外出时防止日光直接照射，应予以遮挡。4.照射野皮肤禁止剃毛，防止皮肤损伤造成感染，照射野皮肤禁作注射点，局部皮肤不要搔抓，皮肤脱屑切忌用手撕脱。（四）评价：患者住院期间没有出现放射部位皮肤破损。.有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：放射性食管炎潜在并发症：放射性食管炎 放射性口腔炎放射性口腔炎（一）线索：放射性食管炎与口腔炎是食管癌放疗常见的并发症（二）目的：患者放疗期间未发生放射性食管炎与口腔炎或发生了已得到控制（三）措施：1保持口腔清洁，坚持早晚刷牙，用软毛牙刷刷牙，饭后用1%的双氧水漱口。2指导患者进食流食、半流食或易吞咽的饮食，忌烟酒、酸食、过咸、辛辣刺激性的食物，忌粗纤维、硬、煎、炸食物，餐后不宜立即平卧。3遵医嘱予黛花合剂口腔喷雾或口服甘露醇保护口腔和食管黏膜（四）患者放疗期间未发生放射性食管炎和放射性口腔黏膜炎潜在并发症：放射性食管炎放射性口腔炎患者因食管癌术后转移，预后不佳，转入我科放疗，治疗期间患者情绪稳定，无进食疼痛，进食困难。针对此类病人我们应向其做好健康宣教，让患者掌握疾病的相关知识，同时做好生活护理，提高患者的生存质量。小结小结患者因食管癌术后转移，预后不佳，转入我科放疗，THEEND