食管癌GTV和CTV勾画的现状演示课件

食管癌靶区勾画的现状食管癌靶区勾画的现状和新进展和新进展1 1食管癌靶区勾画的现状1日本日本2012中国中国2011美国美国2011中华医学会放射肿瘤学会NCCN指南日本食管学会NCCN Guidelines Version 2.2011同步放化疗是食管癌首选的治疗方法之一2 2日本2012中国2011美国2011中华医学会放射肿瘤学会NNCCN指指南南变变迁迁3 3NCCN指南变迁3NCCN指指南南2011问问题题2无CTV的概念、照射野比RTOG常用的大50.4Gy和60Gy1文献引用混乱3从2010到2011的变化无循证学依据4食管癌放疗指南的编委是胃癌专家4 4NCCN指南2011问题2无CTV的概念、照射野比RTOG1.病变为原位癌或肿瘤侵及黏膜固有层（病变为原位癌或肿瘤侵及黏膜固有层（Tis/T1a）的早期病人选择食管镜下黏膜切）的早期病人选择食管镜下黏膜切除或手术切除。除或手术切除。2.肿瘤侵及黏膜下层（肿瘤侵及黏膜下层（T1b）的胸段食管癌首选手术，颈段的首选放化疗。）的胸段食管癌首选手术，颈段的首选放化疗。3.其他病人其他病人T2以上如肿瘤侵及固有肌层、纤维膜、胸膜、心包、膈肌、邻近器官的病以上如肿瘤侵及固有肌层、纤维膜、胸膜、心包、膈肌、邻近器官的病人可首选同期放化疗或术前同期放化疗。人可首选同期放化疗或术前同期放化疗。4.在这里必须强调一下，前两部分病人无症状很难发现，通常在食管镜普查时才在这里必须强调一下，前两部分病人无症状很难发现，通常在食管镜普查时才能发现，这两部分只占就诊病人的很小部分。也就是说，绝大部分病人是第三种情能发现，这两部分只占就诊病人的很小部分。也就是说，绝大部分病人是第三种情况，可首选放化疗。况，可首选放化疗。5 5病变为原位癌或肿瘤侵及黏膜固有层（Tis/T1a）的早期放射治疗靶区的勾画放射治疗靶区的勾画6 6放射治疗靶区的勾画6 GTV的确定 CTV 的确定 ITV 的确定7 7GTV的确定7靶区勾画靶区勾画CTVs:食管亚临床病灶食管亚临床病灶 CTVITV 内靶区（食管运动）PTV 计划靶区CTVnd:淋巴引流区淋巴引流区GTV大体肿瘤靶区8 8靶区勾画CTVs:食管亚临床病灶CTVITVn n食管癌食管癌GTV确定常用的检查手段确定常用的检查手段食管钡餐造影食管钡餐造影食管内窥镜食管内窥镜腔内超声腔内超声CTPET-CT9 9食管癌GTV确定常用的检查手段食管钡餐造影9食管钡餐在确定食管钡餐在确定GTV中价值中价值n n优势：优势：优势：优势：准确确定食管癌纵轴方向上的边界准确确定食管癌纵轴方向上的边界准确确定食管癌纵轴方向上的边界准确确定食管癌纵轴方向上的边界 和长度和长度和长度和长度 能反映食管黏膜、食管壁光整度以及能反映食管黏膜、食管壁光整度以及能反映食管黏膜、食管壁光整度以及能反映食管黏膜、食管壁光整度以及 食管壁蠕动状况等信息食管壁蠕动状况等信息食管壁蠕动状况等信息食管壁蠕动状况等信息n n局限性：局限性：局限性：局限性：不能反映肿瘤横向外侵程度和范围不能反映肿瘤横向外侵程度和范围不能反映肿瘤横向外侵程度和范围不能反映肿瘤横向外侵程度和范围 不能和定位不能和定位不能和定位不能和定位CTCTCTCT图像融合进行靶区勾画图像融合进行靶区勾画图像融合进行靶区勾画图像融合进行靶区勾画1010食管钡餐在确定GTV中价值优势：10食食管管内内窥窥镜镜在在确确定定GTV中中价价值值n n优势：优势：优势：优势：能获得肿瘤病理诊断能获得肿瘤病理诊断能获得肿瘤病理诊断能获得肿瘤病理诊断 能较为准确确定病变长度能较为准确确定病变长度能较为准确确定病变长度能较为准确确定病变长度n n局限性：局限性：局限性：局限性：不能显示食管蠕动情况不能显示食管蠕动情况不能显示食管蠕动情况不能显示食管蠕动情况 食管管腔较狭窄时候，内窥镜无法通过不能确定食管管腔较狭窄时候，内窥镜无法通过不能确定食管管腔较狭窄时候，内窥镜无法通过不能确定食管管腔较狭窄时候，内窥镜无法通过不能确定病变的长度病变的长度病变的长度病变的长度 无法和无法和无法和无法和CTCTCTCT图像进行融合图像进行融合图像进行融合图像进行融合1111食管内窥镜在确定GTV中价值优势：11食管腔内超声在确定食管腔内超声在确定GTV中价值中价值n n优势：优势：优势：优势：能够获得肿瘤病理诊断能够获得肿瘤病理诊断能够获得肿瘤病理诊断能够获得肿瘤病理诊断 能较为准确确定病变长度能较为准确确定病变长度能较为准确确定病变长度能较为准确确定病变长度 T T T T分期较为准确分期较为准确分期较为准确分期较为准确 n n局限性：局限性：局限性：局限性：食管管腔较狭窄时候，内窥镜无法通过不能确定食管管腔较狭窄时候，内窥镜无法通过不能确定病变的长度病变的长度 无法和无法和CTCT图像进行融合图像进行融合1212食管腔内超声在确定GTV中价值优势：12CT在确定在确定GTV中价值中价值优势：优势：优势：优势：n n能比较准确显示食管癌外侵以及与周边组织器官的关系能比较准确显示食管癌外侵以及与周边组织器官的关系能比较准确显示食管癌外侵以及与周边组织器官的关系能比较准确显示食管癌外侵以及与周边组织器官的关系n n能比较准确显示纵隔和锁骨上淋巴结转移状况能比较准确显示纵隔和锁骨上淋巴结转移状况能比较准确显示纵隔和锁骨上淋巴结转移状况能比较准确显示纵隔和锁骨上淋巴结转移状况局限性：局限性：局限性：局限性：n n不能反映食管黏膜是否紊乱、无法反映管壁运动情况不能反映食管黏膜是否紊乱、无法反映管壁运动情况不能反映食管黏膜是否紊乱、无法反映管壁运动情况不能反映食管黏膜是否紊乱、无法反映管壁运动情况n n在判断食管癌肿瘤浸润深度上不够可靠在判断食管癌肿瘤浸润深度上不够可靠在判断食管癌肿瘤浸润深度上不够可靠在判断食管癌肿瘤浸润深度上不够可靠n n无法准确显示无法准确显示无法准确显示无法准确显示GTVGTV的真正长度的真正长度的真正长度的真正长度 1313CT在确定GTV中价值优势：13PET/CTPET/CT在确定在确定GTVGTV中价值中价值n n优势：优势：优势：优势：PETPETPETPET对食管癌癌变定性检出敏感性高达对食管癌癌变定性检出敏感性高达对食管癌癌变定性检出敏感性高达对食管癌癌变定性检出敏感性高达69%69%69%69%100%100%100%100%PET/CT PET/CT PET/CT PET/CT 更多表现在有无癌变的定性诊断方面更多表现在有无癌变的定性诊断方面更多表现在有无癌变的定性诊断方面更多表现在有无癌变的定性诊断方面 PETPETPETPET能提供代谢状态方面的生物学信息能提供代谢状态方面的生物学信息能提供代谢状态方面的生物学信息能提供代谢状态方面的生物学信息n n局限性：局限性：局限性：局限性：PET/CTPET/CTPET/CTPET/CT扫描条件和扫描条件和扫描条件和扫描条件和SUVSUVSUVSUV值的选择无法做到标准化值的选择无法做到标准化值的选择无法做到标准化值的选择无法做到标准化 SUVSUVSUVSUV值受患者生理状态（血糖、呼吸等）和扫描条件的影响大值受患者生理状态（血糖、呼吸等）和扫描条件的影响大值受患者生理状态（血糖、呼吸等）和扫描条件的影响大值受患者生理状态（血糖、呼吸等）和扫描条件的影响大1414PET/CT在确定GTV中价值优势：14SUV值2.5可做为食管癌GTV勾画的参考ASUVcutoffof2.5maybeusedtodelineatethecephalicandcaudalextentofesophagealcancerGTV.ZHONG,Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,20091515SUV值2.5可做为食管癌GTV勾画的参考ASUVcutSUV值对PET图像上的食管癌病变长度的影响1616SUV值对PET图像上的食管癌病变长度的影响16呼呼吸吸运运动动对对SUV的的影影像像1717呼吸运动对SUV的影像17影响SUV值的其他因素n n患者的体重和血糖水平n n注射FDG的剂量和注射FDG后距开始显像的时间n n不同的机构、不同的PET设备扫描条件和设置不同，同样会影响SUV值的大小n n目前不同的机构SUV值无法标准化n n研究结果可能只适用于作者单位1818影响SUV值的其他因素患者的体重和血糖水平18食管癌食管癌GTV长度长度？1919食管癌GTV长度？19核磁核磁DWI技术在食管癌技术在食管癌GTV勾画的应用勾画的应用侯栋梁高献书2020核磁DWI技术在食管癌GTV勾画的应用侯栋梁高献书20磁磁共共振振功功能能成成像像技技术术MRI DWI2121磁共振功能成像技术MRIMRI技技术术在在胸胸部部应应用用的的现现状状n n肺实质质子密度低n n磁敏感性不均匀n n呼吸运动及心脏搏动造成的运动伪影n n图像质量差，信噪比低n nMRI技术在胸部不能广泛应用2222MRI技术在胸部应用的现状肺实质质子密度低22现现代代MRI设设备备的的进进步步和和成成像像技技术术的的发发展展n n快速成像序列的开发缩短了扫描时间n n呼吸门控和心电门控装置的应用缩短了屏气时间n n空间敏感编码技术消除心脏和血管的搏动伪影以及呼吸运动造成的运动伪影n n胸部DWI序列可以融合到常规MRI扫描中而不需要增加额外的扫描时间2323现代MRI设备的进步和成像技术的发展快速成像序列的开发n nMRIDWI技术应用比较成熟，在体部其它肿瘤中已广泛应用n n通过探测水分子的扩散程度来反映受检组织的结构特性n n水分子的扩散受限情况与组织的细胞密度呈正相关n n食管癌组织和正常食管组织的细胞密度不同MRI DWI成像技术在食管癌中成像技术在食管癌中应用的理论基础应用的理论基础2424MRIDWI技术应用比较成熟，在体部其它肿瘤中已广泛应用M磁共振扩散加权成像磁共振扩散加权成像 Diffusion Weighted Imaging,DWIn n是目前唯一一种可以探测活体内水分子热运动的无创性的影像学检查方法n n是利用不同组织水分子弥散程度的差异化进行活体内MRI成像n n水分子的扩散受限情况与组织的细胞密度呈相关关系2525磁共振扩散加权成像DiffusionWeighted正常组织正常组织随机运动的水分子随机运动的水分子-低信号低信号肿瘤组织肿瘤组织运动受限的水分子运动受限的水分子-高信号高信号2626正常组织肿瘤组织26MRI DWI显示食管癌显示食管癌GTV长度长度与手术标本长度的对比研究与手术标本长度的对比研究2727MRIDWI显示食管癌GTV长度与手术标本长度的对比研究2术前影像学检查术前影像学检查入组入组4242例行根例行根治性食管癌切治性食管癌切除术患者除术患者平扫平扫CTCTMRI T2WIMRI T2WIMRI DWIMRI DWI长度长度不同影像学图像不同影像学图像上上GTVGTV长度测量长度测量手术标手术标本食管本食管癌病变癌病变长度长度食管癌食管癌根治术根治术材料与方法材料与方法2828术前影像学检查入组42例行根治性食管癌切除术患者平扫CT不同影像学扫描方法影像学扫描方法n nGElightspeedPro32CT机n n5mm层厚，平扫n n上界自胸骨上隐窝胸廓入口处，下至肝脏下缘或平脐层面n n在平静呼吸状态下呼气末屏气进行扫描2929影像学扫描方法GElightspeedPro32CT影像学扫描方法影像学扫描方法n nSimensTimAvanto1.5TSimensTimAvanto1.5T磁共振磁共振n n采用体部线圈采用体部线圈，行，行常规常规MRIT2WIMRIT2WI平扫及平扫及DWIDWI扫描扫描n n应用呼吸门控装置，在平静呼吸状态下呼气应用呼吸门控装置，在平静呼吸状态下呼气末屏气进行扫描末屏气进行扫描n n扩散敏感梯度分别取扩散敏感梯度分别取b=0s/mmb=0s/mm2 2和和=400=400、600600、800800/mm/mm2 23030影像学扫描方法SimensTimAvanto1.5TGTV的勾画及长度的基本标准n nCTCT图像上图像上以食管壁厚度超过以食管壁厚度超过5mm5mm和不含气食管直和不含气食管直径大于径大于10mm10mm、食管壁局限性或全周性增厚，和、食管壁局限性或全周性增厚，和/或伴有局部管腔不规则狭窄为标准勾画食管癌或伴有局部管腔不规则狭窄为标准勾画食管癌GTVGTVn nT2WIT2WI图像上以管壁厚度大于图像上以管壁厚度大于5mm5mm作为作为GTVGTV的勾画的勾画标准，标准，DWIDWI图像上高信号区为图像上高信号区为GTVGTV的范围的范围n n轴位图像上根据轴位图像上根据CTCT图像的图像的GTVGTV层面数目计算层面数目计算GTVGTV的的长度长度n nGTVGTV的勾画由的勾画由2 2名影像科和放疗科主治医生勾画，名影像科和放疗科主治医生勾画，主任医师复查主任医师复查3131GTV的勾画及长度的基本标准CT图像上以食管壁厚度超过5mm标本的处理和病变长度的测量标本的处理和病变长度的测量术中原位测量需要切除的食管长度术中原位测量需要切除的食管长度3232标本的处理和病变长度的测量术中原位测量需要切除的食管长度32标本的处理和病变长度的测量标本的处理和病变长度的测量术后术后根据术中标记点将标本牵拉复原到术中测量长根据术中标记点将标本牵拉复原到术中测量长度度，此时测量大体标本上肿瘤长度此时测量大体标本上肿瘤长度并记录并记录3333标本的处理和病变长度的测量术后根据术中标记点将标本牵拉复原到统计方法统计方法n nSPSS14.0统计软件n n计量资料采用配对t检验n n影像学图像上GTV长度与术后标本的病变长度之间的相关性分析采用Pearson相关分析n n不同测量方法与术后标本病变长度的一致性评估采用Bland-Altman分析方法3434统计方法SPSS14.0统计软件34结结 果果3535结果35影像学病变长度手术标本病变长度=差值主要分析指标3636影像学病变长度手术标本病变长度=差值主要分析指标36不同图像上测量的不同图像上测量的GTV长度与术后标长度与术后标本测量的病变长度比较本测量的病变长度比较3737不同图像上测量的GTV长度与术后标本测量的病变长度比较37383838393939404040不同不同影像学图像上外扩不同长度范围影像学图像上外扩不同长度范围的的GTV累积累积百分率百分率4141不同影像学图像上外扩不同长度范围的GTV累积百分率41扩扩散散敏敏感感系系数数或或扩扩散散敏敏感感梯梯度度b值值的的选选择择4242扩散敏感系数或扩散敏感梯度b值的选择42合理的合理的b值选取值选取n n随着b值的增大，扫描时间延长，患者屏气困难，对患者的肺功能要求较高，增大了扫描难度n n当b值为600s/mm2和800s/mm2时，DWI图像上常低估病变的范围，容易导致靶区过小，造成肿瘤照射范围不够或漏照n n本实验结果认为b值取400s/mm2比较合适4343合理的b值选取随着b值的增大，扫描时间延长，患者屏气困难，对不同不同影像学图像上外扩不同长度范围影像学图像上外扩不同长度范围的的GTV累积累积百分率百分率4444不同影像学图像上外扩不同长度范围的GTV累积百分率44DWI与与CT的融合的融合4545DWI与CT的融合45定位定位CTCT根治性放射治疗根治性放射治疗的食管鳞癌患者的食管鳞癌患者MRI T2WIMRI T2WIMRI DWIMRI DWI图像融合图像融合勾画勾画GTVGTV材料与方法材料与方法4646定位CT根治性放射治疗的食管鳞癌患者MRIT2WI图像融合影像学扫描方法影像学扫描方法n nMRMR和和CTCT扫描方法同第一部分扫描方法同第一部分n n行定位行定位CTCT和和MRIMRI扫描时将在扫描时将在CTCT和和MRMR图像上均能显影的模体图像上均能显影的模体置于患者体表正中线和两侧的腋中线置于患者体表正中线和两侧的腋中线的相同位置的相同位置进行放疗前进行放疗前定位定位n n扫描时模体的纵线与人体的长轴平行，横线与扫描时模体的纵线与人体的长轴平行，横线与CTCT和和MRIMRI横断横断扫描指示线重合扫描指示线重合n n该模体在该模体在CTCT和和MRIT2WIMRIT2WI图像上的影像可作为图像融合的基图像上的影像可作为图像融合的基准层面图像准层面图像n nCTCT和和MRIMRI扫描时使用相同的层厚及视野扫描时使用相同的层厚及视野（FOVFOV），），患者重复患者重复体位无间隔连续扫描并采集图像体位无间隔连续扫描并采集图像n n扩散敏感梯度扩散敏感梯度b=0s/mmb=0s/mm2 2和和=400s/mm=400s/mm2 24747影像学扫描方法MR和CT扫描方法同第一部分47n n将图像数据采集后传入CMSXIO1.3.2放疗计划系统n n放疗计划系统的图像处理功能可将定位CT和MRIDWI图像进行容积重建，人工进行基准层面的手动融合，其余层面会自动进行插值融合处理图像融合方法图像融合方法4848将图像数据采集后传入CMSXIO1.3.2放疗计划系统图多模式医学图像体外控制点模块多模式医学图像体外控制点模块 A为模体结构原理图为模体结构原理图 B为模体横断面示意图为模体横断面示意图4949多模式医学图像体外控制点模块A为模体结构原通过T2WI图像为桥梁将定位CT图像和DWI图像一一对应5050通过T2WI图像为桥梁将定位CT图像和DWI图像一一对应50图像融合结果图像融合结果5151图像融合结果51525252靶区勾画靶区勾画CTVs:食管亚临床病灶食管亚临床病灶 CTVITV 内靶区（食管运动）PTV 计划靶区CTVnd:淋巴引流区淋巴引流区GTV大体肿瘤靶区5353靶区勾画CTVs:食管亚临床病灶CTVITVCTVs 在世界范围内的差异在世界范围内的差异让我们比较一下根据中国、日本和美国的指南勾画的CTVs5454CTVs在世界范围内的差异让我们比较一下根据中国、日本和美日本日本2012中国中国2012美国美国2012中华医学会放射肿瘤学会NCCN指南日本食管学会NCCN Guidelines Version 2.20115555日本2012中国2012美国2012中华医学会NCCN指南日日本日本中国中国美国美国CVsT4cm4cm3cm3cm54cm54cm2cm2cm在头脚方向日本外放4cm，至40-46Gy，缩到 2cm，加量至 60-70Gy;中国外放 3cm 作为CTVs 边界，美国 5cm到现在的4cm。5656日本中国美国CVsT4cm4cm3cm3cm54cm54GTV+0.50.8cmGTV+0.5cmGTV+2cm日本日本中国中国美国美国CVsT0.5cm0.5-0.8cm2.01.0cm美国的靶区偏大，但近年来有缩小趋势。美国的靶区偏大，但近年来有缩小趋势。美国的靶区偏大，但近年来有缩小趋势。美国的靶区偏大，但近年来有缩小趋势。5757GTV+0.50.8cmGTV+0.5cmGTV+2cm日选择一个胸中段食管癌作为例子进行不同国家的对比。举例对比5858选择一个胸中段食管癌作为例子进行不同国家的对比。举例对比58临床资料临床资料 男性 62岁 胸中段食管癌 病变长度6cm 鳞状细胞癌 T3N0M05959临床资料男性62岁59USACHINAJAPAN三野照射，一前两后斜野。CTV 剂量为 60 Gy.60Gy 包括的体积：包括的体积：美国的最大，中国和日本基本相同。美国的最大，中国和日本基本相同。6060USACHINAJAPAN三野照射，一前两后斜野。60Gy危及器官剂量的对比危及器官剂量的对比上表显示：在日本的V20 是 18%，中国是25%，而美国是 43%。美国指南的 V20最大。6161危及器官剂量的对比上表显示：在日本的V20是18%，中国什么是合理的什么是合理的 CTVs 边界边界?626262636363使用连续切片技术分析食管鳞癌手术标本的微转移。（共34例）如图所示，测量B到A的距离和C到D的距离，此距离被认为是GTV沿食管头脚方向亚临床病变的范围。材料和方法AABCD大体肿瘤大体肿瘤6464使用连续切片技术分析食管鳞癌手术标本的微转移。（共34例）我们都知道，食管壁一旦离体就会回缩，因此在切除病变之前，我们在3cm或5cm处做标记，以此计算回缩率。6565我们都知道，食管壁一旦离体就会回缩，因此在切除病变之前，我每个手术标本如示进行连续切片，切块大小 203 mm。每个标本中位切块数为64块。20mm3mm连续切片连续切片大小大小 203 mm中位中位 64 块块总共总共 2176 块块6666每个手术标本如示进行连续切片，切块大小203mm。每食管癌典型的微转移(b)鳞癌的微浸润 （黑色箭头）(c)血管癌栓（黑色箭头）6767食管癌典型的微转移67大体肿瘤近端和远端微转移的平均数大体肿瘤近端和远端微转移的平均数上表示头侧微转移为 0-71mm，而尾侧微转移为 0-41mm。94%的病例微转移在 30mm之内。6868大体肿瘤近端和远端微转移的平均数上表示头侧微转移为0-71小结：小结：CTVs94%的食管鳞癌微转移在30mm之内。中国3cm3cm6969小结：CTVs94%的食管鳞癌微转移中国3cm3cm69靶区勾画靶区勾画CTVs:食管亚临床病灶食管亚临床病灶 CTVITV 食管运动PTV 计划靶区CTVnd:淋巴引流区淋巴引流区7070靶区勾画CTVs:食管亚临床病灶CTVITV同样引用上例，我们对比一下 不同指南的 CTVnd。举例对比举例对比7171同样引用上例，我们对比一下不同指南的CTVnd。举例对CVTnd1)“T”形野，包括锁骨上淋巴结形野，包括锁骨上淋巴结2）或）或“I”形野形野3）或）或“L”形野，包括形野，包括 贲门淋巴贲门淋巴结结日本日本美国美国中国中国“I”形野，包括胸上端食形野，包括胸上端食管旁淋巴结。管旁淋巴结。巨大的巨大的“I”形野，形野，几乎包括全部的食管几乎包括全部的食管及纵隔淋巴结。及纵隔淋巴结。7272CVTnd1)“T”形野，包括锁骨上淋巴结日本美国中国“IComparison of efficacy and toxicities of different clinical target volumes in definitive radiotherapy for squamous cell carcinoma of middle and lower third thoracic esophagusGAO Xian-shu QIAO Xue-YingPeking University First HospitalHebei Medical University7373Comparisonofefficacyandtox材料和方法材料和方法区域野区域野累及野累及野N=32N=55我们回顾分析了2004年到2006年87例接受放疗的食管癌患者，其中32例进行区域性淋巴结照射，55 例进行累及淋巴结区照射。7474材料和方法区域野累及野N=32N=55我们回顾分析了2004结果结果P value结果显示：2年生存率无差别，但是选择性淋巴结照射组毒性明显高于累及淋巴结照射组，食管炎分别是 87.5%和 69.1%。累及区照射累及区照射区域照射区域照射N=32N=557575结果Pvalue结果显示：2年生存率无差别，但是选择性淋巴CTVnd上表显示：放疗后主要失败类型是局部病灶残留和局部失败因此局部治疗要比区域治疗重要。因此局部治疗要比区域治疗重要。7676CTVnd上表显示：放疗后主要失败类型是局部病灶残留和局部失目前没有高级别证据。目前没有高级别证据。目前多项研究显示：局部失败仍是主要失败原因。目前多项研究显示：局部失败仍是主要失败原因。影像学得到飞快发展，肿大淋巴结很容易发现。影像学得到飞快发展，肿大淋巴结很容易发现。扩大照射区域带来更高的毒性，影响剂量的推升。扩大照射区域带来更高的毒性，影响剂量的推升。小结：小结：CTVnd只进行累及淋巴结区进行照射似乎更加合理。只进行累及淋巴结区进行照射似乎更加合理。7777目前没有高级别证据。小结：CTVnd只进行累及淋巴结区进行靶区勾画靶区勾画CTVs:食管亚临床病灶食管亚临床病灶 CTVITV 食管运动PTV 计划靶区CTVnd:淋巴引流区淋巴引流区7878靶区勾画CTVs:食管亚临床病灶CTVITV1.1.到目前为止，没有指南作出明确到目前为止，没有指南作出明确规定。规定。2.最近的关于食管运动的研究。最近的关于食管运动的研究。ITV（Internal Target Volume）食管的运动7979到目前为止，没有指南作出明确规定。ITV（Internal食管运动研究食管运动研究1 Lorchel,Radiotherapy and Oncology,20062、Edith,Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007结果显示：食管侧向运动范围在1cm之内，胸上端 5mm，胸中段 6-7mm，胸下段 8-9mm。但没有食管长轴方向运动的资料。但没有食管长轴方向运动的资料。8080食管运动研究1Lorchel,Radiotherapy北京大学第一医院指南GTVGTVn n所有大体肿瘤：影像所见包括食管钡餐、所有大体肿瘤：影像所见包括食管钡餐、CTCT、PETPET和临床获得和临床获得的信息，以及食管的信息，以及食管/胃胃/十二指肠镜和超声内镜报告的病变距中十二指肠镜和超声内镜报告的病变距中切齿距离。提倡应用切齿距离。提倡应用DWIDWI技术。技术。n n大于大于1cm1cm的淋巴结，气管旁沟及病灶旁任何大小的淋巴结。的淋巴结，气管旁沟及病灶旁任何大小的淋巴结。CTVs:CTVs:n nGTV+3cmGTV+3cm，大体肿瘤头脚方向外放大体肿瘤头脚方向外放3cm3cm。n n侧向外放侧向外放0.5cm0.5cm，不超过解剖边界，除非有证据证实其受侵。，不超过解剖边界，除非有证据证实其受侵。CTVndCTVndn n仅包括累及的淋巴结区域。仅包括累及的淋巴结区域。n n颈部病变要包括锁骨上淋巴结。颈部病变要包括锁骨上淋巴结。ITV ITV 4DCT4DCT实测实测PTVPTVn nITVITV+0.3cm+0.3cm。使用。使用dalyIGRTdalyIGRT技术技术8181北京大学第一医院指南GTV81国国内内其其它它医医院院指指南南GTV3cmCTV11cmCTV23cm1cmCTV1CTV2PTV为为CTV外放外放1cm。淋巴结不进行预防照射。淋巴结不进行预防照射。PTV1受量受量40GyPTV2受量受量6070Gy.文中未述及与其它指文中未述及与其它指南治疗结果的比较及南治疗结果的比较及依据。依据。赵快乐，中国癌症杂志，2008;18(5)复旦大学附属肿瘤医院指南复旦大学附属肿瘤医院指南复旦大学附属肿瘤医院指南复旦大学附属肿瘤医院指南8282国内其它医院指南GTV3cmCTV11cmCTV23cm1c前前面面提提到到的的病病例例n n男性n n70岁n n病理：中分化鳞状细胞癌n nT3N1M0（AJCC2002年第6版）8383前面提到的病例男性83食管内镜：距门齿28cm管腔狭窄，粘膜充血水肿明显，表面凹凸不平，镜身不能通过。咬检病理：中分化鳞状细胞癌8484食管内镜：距门齿28cm管腔狭窄，粘膜充血水肿明显，表面凹凸食道造影：食道中段粘膜破坏，管腔严重变窄，管壁僵硬，长度4cm，余（-）。4cm正位片正位片4cm右前斜位片右前斜位片8585食道造影：食道中段粘膜破坏，管腔严重变窄，管壁僵硬，长度4增强CT扫描显示：食管中段管壁增厚，管腔狭窄，符合食管癌表现。8686增强CT扫描显示：食管中段管壁增厚，管腔狭窄，符合食管癌表现北京大学第一医院指南GTVGTVn n所有大体肿瘤：影像所见包括食管钡餐、所有大体肿瘤：影像所见包括食管钡餐、CTCT、PETPET和临床获得和临床获得的信息，以及食管的信息，以及食管/胃胃/十二指肠镜和超声内镜报告的病变距中十二指肠镜和超声内镜报告的病变距中切齿距离。切齿距离。n n大于大于1cm1cm的淋巴结，气管旁沟的任何大小的淋巴结。的淋巴结，气管旁沟的任何大小的淋巴结。CTVs:CTVs:n nGTV+3cmGTV+3cm，大体肿瘤头脚方向外放大体肿瘤头脚方向外放3cm3cm。n n侧向外放侧向外放0.5cm0.5cm，不超过解剖边界，除非有证据证实其受侵。，不超过解剖边界，除非有证据证实其受侵。CTVndCTVndn n仅包括累及的区域淋巴结。仅包括累及的区域淋巴结。n n颈部病变要包括锁骨上淋巴结。颈部病变要包括锁骨上淋巴结。PTVPTVn nCTV+0.8to1.0cmCTV+0.8to1.0cm，因位置不同而有所变化。因位置不同而有所变化。8787北京大学第一医院指南GTV87食管食管GTVGTV的第一层8888食管GTVGTV的第一层88食管食管GTV食管食管GTV的中间层面的中间层面GTV的中间层8989食管GTV食管GTV的中间层面GTV的中间层89食管食管GTV食管食管GTV的最低层面的最低层面GTV的最低层9090食管GTV食管GTV的最低层面GTV的最低层90食管食管GTV食管GTV的三维立体图9191食管GTV食管GTV的三维立体图91GTVndGTVnd定义：影像学上直径大于10mm的淋巴结。9292GTVndGTVnd定义：影像学上直径大于10mm的淋巴结。GTVndGTVnd定义：影像学上直径大于10mm的淋巴结。9393GTVndGTVnd定义：影像学上直径大于10mm的淋巴结。GTVndGTVnd的三维立体图9494GTVndGTVnd的三维立体图94北京大学第一医院指南GTVGTVn n所有大体肿瘤：影像所见包括食管钡餐、所有大体肿瘤：影像所见包括食管钡餐、CTCT、PETPET和临床获得和临床获得的信息，以及食管的信息，以及食管/胃胃/十二指肠镜和超声内镜报告的病变距中十二指肠镜和超声内镜报告的病变距中切齿距离。切齿距离。n n大于大于1cm1cm的淋巴结，气管旁沟的任何大小的淋巴结。的淋巴结，气管旁沟的任何大小的淋巴结。CTVs:CTVs:n nGTV+3cmGTV+3cm，大体肿瘤头脚方向外放大体肿瘤头脚方向外放3cm3cm。n n侧向外放侧向外放0.5cm0.5cm，不超过解剖边界，除非有证据证实其受侵。，不超过解剖边界，除非有证据证实其受侵。CTVndCTVndn n仅包括累及的区域淋巴结。仅包括累及的区域淋巴结。n n颈部病变要包括锁骨上淋巴结。颈部病变要包括锁骨上淋巴结。PTVPTVn nCTV+0.8to1.2cmCTV+0.8to1.2cm，因位置不同而有所变化。因位置不同而有所变化。9595北京大学第一医院指南GTV95CTVsCTVs定义：GTVGTV头脚方向外放头脚方向外放3cm3cm。侧方向外放。侧方向外放0.50.5cmcm，不超过解剖边界，除非有证据证实其受侵。，不超过解剖边界，除非有证据证实其受侵。9696CTVsCTVs 定义：GTV头脚方向外放3cm。侧方向外CTVsCTVs的三维立体图像9797CTVsCTVs 的三维立体图像97北京大学第一医院指南GTVGTVn n所有大体肿瘤：影像所见包括食管钡餐、所有大体肿瘤：影像所见包括食管钡餐、CTCT、PETPET和临床获得和临床获得的信息，以及食管的信息，以及食管/胃胃/十二指肠镜和超声内镜报告的病变距中十二指肠镜和超声内镜报告的病变距中切齿距离。切齿距离。n n大于大于1cm1cm的淋巴结，气管旁沟的任何大小的淋巴结。的淋巴结，气管旁沟的任何大小的淋巴结。CTVs:CTVs:n nGTV+3cmGTV+3cm，大体肿瘤头脚方向外放大体肿瘤头脚方向外放3cm3cm。n n侧向外放侧向外放0.5cm0.5cm，不超过解剖边界，除非有证据证实其受侵。，不超过解剖边界，除非有证据证实其受侵。CTVndCTVndn n仅包括累及的区域淋巴结。仅包括累及的区域淋巴结。n n颈部病变要包括锁骨上淋巴结。颈部病变要包括锁骨上淋巴结。PTVPTVn nCTV+0.8to1.2cmCTV+0.8to1.2cm，因位置不同而有所变化。因位置不同而有所变化。9898北京大学第一医院指南GTV98CTVndCTVnd定义：受累淋巴结所在淋巴引流区域9999CTVndCTVnd定义：受累淋巴结所在淋巴引流区域99CTVndCTVnd定义：受累淋巴结所在淋巴引流区域100100CTVndCTVnd定义：受累淋巴结所在淋巴引流区域100CTVndCTVnd的三维立体图像101101CTVndCTVnd的三维立体图像101GTV+GTVnd+CTVs+CTVnd合成后的三维立体图像102102GTV+GTVnd+CTVs+CTVnd合成后的三维立体图像DVH图图两肺V20在30%左右103103DVH图两肺V20在30%左右103病病例例二二n n男性n n68岁n n病理：高-中分化鳞状细胞癌n ncT1N0M0104104病例二男性104距门齿距门齿1820cm处可见食处可见食管左侧壁粘膜有一菜花样隆管左侧壁粘膜有一菜花样隆起，大小约起，大小约1cm2cm，表，表面不规则，管腔狭窄。面不规则，管腔狭窄。病理：高-中分化鳞状细胞癌105105距门齿1820cm处可见食管左侧壁粘膜有一菜花样隆起，大小食食管管造造影影及及CT检检查查食食管管造造影影：食食管管上上段段可可见见充充盈盈缺缺损损，范范围围2 2.2 2c cmm 0 0.8 8c cmm，局局部部粘粘膜膜破破坏坏中中断断，管管壁壁僵僵硬硬，管管腔腔狭狭窄窄。C CT T:食食管管上上段段（T T1 1 2 2水水平平）左左侧侧管管壁壁不不规规则则增增厚厚，增增强强扫扫描描可可见见强强化化，长长约约1 1.5 5c cmm，未未见见淋淋巴巴结结转转移移。106106食管造影及CT检查食管造影：食管上段可见充盈缺损，范围2.2GTV107107GTV107GTV108108GTV108GTVGTV的三维立体图像的三维立体图像109109GTVGTV的三维立体图像109CTV应包括两侧锁骨上淋巴引流区，应包括两侧锁骨上淋巴引流区，GTV外放外放8mm，不应超过解剖边界，除非有外侵证据。，不应超过解剖边界，除非有外侵证据。110110CTV应包括两侧锁骨上淋巴引流区，GTV外放8mm，不应超过CTV111111CTV111CTV112112CTV112CTVCTV三维立体图像三维立体图像113113CTVCTV三维立体图像113GTV+CTV前后方向观前后方向观左右方向观左右方向观114114GTV+CTV前后方向观左右方向观114计划设计计划设计锁骨上靶区修改后的锁骨上靶区颈段和上段食管癌应进行锁骨上淋巴引流区的照射，由于锁骨上区靶区较颈段和上段食管癌应进行锁骨上淋巴引流区的照射，由于锁骨上区靶区较大且不规则，应用大且不规则，应用IMRT技术可较容易解决，如应用技术可较容易解决，如应用3DCRT技术进行照射技术进行照射为保证脊髓受量有时需牺牲部分靶区。为保证脊髓受量有时需牺牲部分靶区。115115计划设计锁骨上靶区修改后的锁骨上靶区颈段和上段食管癌应进行锁计划设计计划设计也可在计划设计时，使用手动调节也可在计划设计时，使用手动调节MLC遮挡部分靶区，以使脊髓得到安全遮挡部分靶区，以使脊髓得到安全受量，保证治疗计划的安全实施。受量，保证治疗计划的安全实施。116116计划设计也可在计划设计时，使用手动调节MLC遮挡部分靶区，以DVH图图117117DVH图117国国内内其其它它医医院院指指南南GTV3cmCTV11cmCTV23cm1cmCTV1CTV2PTV为为CTV外放外放1cm。淋巴结不进行预防照射。淋巴结不进行预防照射。PTV1受量受量40GyPTV2受量受量6070Gy.文中未述及与其它指文中未述及与其它指南治疗结果的比较及南治疗结果的比较及依据。依据。赵快乐，中国癌症杂志，2008;18(5)复旦大学附属肿瘤医院指南复旦大学附属肿瘤医院指南复旦大学附属肿瘤医院指南复旦大学附属肿瘤医院指南118118国内其它医院指南GTV3cmCTV11cmCTV23cm1c119119119