食管疾病的外科治疗培训ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病例介绍病例介绍患者男性、65岁。主诉：主诉：进食梗噎6个月。病史：病史：半年前，吃饭时感胸部不适，有轻度的梗噎感和异物感，进软食后症状减轻。自后出现进食梗噎症状，吃米饭梗噎感明显，改进软食、流食后梗噎症状稍减轻，吞咽困难逐渐加重，近日喝水时也出现咽下困难，有时呛咳，体重下降10kg。近期出现声音嘶哑，背部疼痛。病例介绍患者男性、65岁。1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。既往健康，否认高血压病、糖尿病及心脏病史。查体：查体：神志清楚，查体合作，面色稍苍白，巩膜皮肤无黄染，左锁骨上窝可及一个约2.0cm淋巴结，质硬、无压痛。心、肺未见异常，腹部柔软无压痛，肝、脾未及，肠鸣音正常。既往健康，否认高血压病、糖尿病及心脏病史。2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病例分析病例分析病史特点：病史特点：老年男性，病史6个月，进行性吞咽困难，声音嘶哑，背部疼痛，左锁骨上窝淋巴结肿大，近期体重下降明显。病变部位的判断？病变部位的判断？针对病史应做哪些检查？针对病史应做哪些检查？食管?声带?淋巴系统?胃镜上消造影胸部CT B超腹、颈部 声带检查病例分析食管?声带?淋巴系统?胃镜上消造影胸部CTB超腹、颈3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胃镜检查 距门齿33cm处，食管管腔狭窄，有肿物突起，镜身通过困难，管壁僵硬，粘膜充血、水肿、糜烂，病变处取病理送检。胃镜检查4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。上消化道造影 食管下段充盈缺损，长度约6cm，管腔狭窄、食管蠕动消失、僵硬，病变上段食管扩张，造影剂存留。上消化道造影5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胸部CT 食管下段管壁增厚，腔内狭窄，内壁凹凸不平，周围可见软组织肿块影，上段食管扩张。胸部CT 食管下段管壁增厚，腔内狭窄，内壁凹凸不6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。颈部颈部B超：超：甲状腺大小正常，左锁骨上窝处2枚淋巴结增大，分别为1.0、1.5cm，部分融合成团块状。声带检查：声带检查：左侧声带麻痹，无充血水肿，未见新生物。病理：病理：食管鳞状细胞癌颈部B超：甲状腺大小正常，左锁骨上窝处2枚淋巴结增大，分别为7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食管的解剖食管的解剖 1、食管长度食管长度：平均25cm。2、三个生理狭窄、三个生理狭窄 第一狭窄：咽、食管连接部。第二狭窄：主A弓、气管压迹。第三狭窄：膈、食管裂孔处。食管的解剖8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食管疾病的外科治疗培训ppt课件9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床意义临床意义（1）误认为病变。（2）常为异物停留地。（3）食管的化学性烧伤。临床意义（1）误认为病变。10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3、食管分段、食管分段颈段 胸上段胸段 胸中段 胸下段腹段3、食管分段颈段11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AJCC/UICC 2009年第7版食管癌TNM分期标准中重新制定了食管癌新分段标准。AJCC/UICC 2009年第7版食管癌TNM分期标准中重12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食管疾病的外科治疗培训ppt课件13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食管癌的流行病学食管癌的流行病学 食管癌是常见的恶性肿瘤，世界上50%的食管癌发生在中国。每年死于食管癌的病人大约30万人，中国占15万。食管癌的流行病学 食管癌是常见的恶性肿瘤，14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1、地域差异、地域差异:国外以中亚、伊朗、阿富汗、西伯利亚、南非、法国北部为高发区。国内以太行山地区、川北、苏北、闽 南、潮汕 地区为高发区。2、种族差异：、种族差异：白色人种（5.8/10万），黑色人种（13.3/10万），中国河南（130/10万）。3、性别差异：、性别差异：（男女之比2：1）4、发病年龄：、发病年龄：40岁以上，50-70岁占60%以上。1、地域差异:国外以中亚、伊朗、阿富汗、西伯利亚15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病因病因 1、亚硝胺类化合物、亚硝胺类化合物 高发区食物中亚硝胺及前身物二级胺、亚硝酸盐含量明显高于低发区，在胃酸中二级胺与亚硝酸盐形成亚硝酸胺。2、霉菌的致癌作用、霉菌的致癌作用 高发区居民食用的酸菜中，含有大量的白地霉、黄曲霉，霉菌分解食物中蛋白质，增加食物中二级胺含量，促进亚硝胺合成。亚硝胺有很强的致癌性和器官的选择性。病因 16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3、微量元素缺乏、微量元素缺乏高发区水和土壤中缺乏钼、锌、硒钛，钼是植物硝酸盐还原酶主要成分，缺乏使植物内硝酸盐集聚。4、饮食习惯、饮食习惯饮食过硬、热、快长期吸烟、饮酒，咀嚼槟榔、口腔不洁等因素。3、微量元素缺乏17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5、遗传因素、遗传因素 高发家族成员染色体畸变率明显高于对照组，肿瘤本身是一种分子病，细胞中原癌基因激活和抗癌基因失活及丢失有关。正常食管粘膜上皮细胞在出生前即发生抗癌基因丢失。5、遗传因素18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6、食管慢性炎症、食管慢性炎症 Barrett食管是唯一证实食管腺癌的危险因素，10-15%癌变率，食管狭窄、溃疡、反流性食管炎、食管烧伤的瘢痕等。6、食管慢性炎症19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病理病理 食管癌发生在食管黏膜上皮的基底细胞，95%为鳞癌，5%为腺癌。未分化小细胞癌偶见。好发部位依次为胸中段胸中段，胸下段，胸上段、颈段最少。病理 食管癌发生在食管黏膜上皮的基底细胞，20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1、临床病理分型、临床病理分型：早期食管癌病理分型早期食管癌病理分型（局限于黏膜、黏膜下层）隐伏型：隐伏型：为原位癌，侵及上皮全层，病变长度1cm.糜烂型：糜烂型：多限于黏膜固有层(20%转移)。病变长度1-4cm 斑块型：斑块型：侵及黏膜肌层及黏膜下层。（40-60%转移）乳头型或隆起型乳头型或隆起型：为早期食管癌最晚者。1、临床病理分型：早期食管癌病理分型（局限于黏膜、黏膜21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中晚期食管癌病理分型中晚期食管癌病理分型髓质型髓质型：最常见，占60%，肿瘤向腔内外生长，侵及食管全层，梗阻重，恶性程度高。溃疡型溃疡型：占10%，呈凹陷性，梗阻轻，侵及部分食管壁向管壁外生长，疼痛、出血重，梗阻轻。中晚期食管癌22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。蕈伞型：蕈伞型：占15%，肿瘤形如蘑菇，向腔内生长，梗阻轻外 侵少切除率高。缩窄型：缩窄型：占10%肿瘤呈环形狭窄，梗阻出现早。腔内型：腔内型：占25%，肿瘤呈息肉样向管腔突出。蕈伞型：占15%，肿瘤形如蘑菇，向腔内生长，梗阻轻外 23文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2、转移、转移 直接浸润：直接浸润：侵及黏膜下层向上下及周围扩散。侵及主A大出血，侵及气管气管食管瘘。侵及喉返N声音嘶哑。2、转移 直接浸润：侵及黏膜下层向上下及周围扩散。24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。淋巴转移：淋巴转移：最主要途径，沿粘膜下淋巴管上下扩散。上段 锁骨上窝、颈部淋巴结。中下段 气管分叉、食管旁、纵隔。下段贲门旁，胃左A旁，腹腔A旁。血行转移：血行转移：发生晚，主要转至肝、肺、骨。淋巴转移：最主要途径，沿粘膜下淋巴管上下扩散。上段25文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现临床表现 1、早期症状：、早期症状：吞咽时轻度梗噎感吞咽时胸骨后隐痛感食管内异物感 2、中期症状：、中期症状：进行性吞咽困难，出现进食梗阻，70%有淋巴结转移。呕吐：多在进食后发生胸背部疼痛体重减轻 26文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3、晚期症状：、晚期症状：呼吸系统症状：压迫气管、气管食管瘘、肺脓肿、肺炎。神经症状：膈N膈肌麻痹 喉返N声音嘶哑 颈交感Nhorner综合征呕血：侵及大血管癌转移现象：锁骨上淋巴结肿大、肝肿块、骨转移、胸腹水。恶病质：消瘦、贫血、全身衰竭。3、晚期症状：27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断诊断 1、病史：、病史：重视早、中期症状。2、X线：线：上消化道造影；黏膜增粗、紊乱、中断、龛影、管壁僵硬、舒张度差、管腔狭窄、梗阻，食管轴相异常，迂曲、拐角、偏斜。28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3、内窥镜检查、内窥镜检查 色素内镜色素内镜：3%Lugol液或甲苯胺蓝进行碘染，可提高诊断率。超声内镜：超声内镜：可分辨食管壁黏膜、黏膜肌层、黏膜下、肌层和 外膜结构，与食管粘连的淋巴结。食管镜：食管镜：最常用，早期病变容易漏诊，确定病变占53.8%，中晚期确诊95-100%，病理检查阴性不能排除诊断。3、内窥镜检查29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4、食管脱落细胞学检查、食管脱落细胞学检查:早期病变阳性率达90%，5年生存率90%，10年生存率70%。5、CT、MRI、PET、FDG(18氟-2氟-2脱氧葡萄糖）在肿瘤细胞中聚集，根据浓度鉴别良、恶性。4、食管脱落细胞学检查:30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。鉴别诊断鉴别诊断1、食管炎2、食管憩室3、贲门失弛缓症 6、食管癌前病变4、食管良性肿瘤5、食管良性狭窄 鉴31文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术适应症手术适应症全身情况可耐受手术。无远处淋巴结或脏器转移。肿瘤长度5cm，肿瘤直径4cm（CT)。食管厚度10mm（内镜超声）。TNM分期：手术适应症全身情况可耐受手术。32文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术相对禁忌症手术相对禁忌症肿瘤长度10cm，直径4cm。侵及食管壁全层（EUS）食管轴变形（上消造影）深溃疡、纵隔脂肪间隙消失（CT）侵犯肺、膈肌脚手术相对禁忌症肿瘤长度10cm，直径4cm。33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术绝对禁忌症手术绝对禁忌症明确侵犯：气管、支气管（食管气管瘘、上消造影、FOB）主动脉（呕血、肿瘤与主动脉夹角900 CT）心包、左心房（CT、心脏超声）肺门血管喉返N手术绝对禁忌症明确侵犯：34文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术治疗手术治疗1、胃、胃-食管主动脉弓下吻合食管主动脉弓下吻合适于贲门癌、部分食管胸下段肿瘤。手术治疗35文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2、胃、胃-食管主动脉弓上吻合食管主动脉弓上吻合 适于食管胸下段肿瘤2、胃-食管主动脉弓上吻合36文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3、三切口颈部吻合术、三切口颈部吻合术适于食管胸中段、上段肿瘤。3、三切口颈部吻合术37文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4、手术入路选择、手术入路选择 右侧开胸 4、手术入路选择 38文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。左侧开胸左侧开胸39文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（5、食管重建术式、食管重建术式 胃代食管吻合术 （5、食管重建术式40文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。结肠代食管吻合术 结肠代食管吻合术 41文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。空肠代食管吻合术 空肠代食管吻合术42文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6、食管癌的微创手术治疗、食管癌的微创手术治疗手术操作分三个部分：胸腔镜游离胸段食管和淋巴结清扫。腹腔镜游离胃和腹腔干淋巴结清扫。颈部胃食管吻合。6、食管癌的微创手术治疗手术操作分三个部分：43文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。7、姑息性手术：姑息性手术：食管腔内支架置入术 7、姑息性手术：44文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胃或空肠造口术食管分流术胃或空肠造口术食管分流术45文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。8、术后并发症、术后并发症吻合口瘘：术后5-10天，死亡率高。乳糜胸：术后2-10天。肺部并发症：肺炎、肺不张、胸腔积液。8、术后并发症46文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术治疗的现状手术治疗的现状 目前认为Tis .T1-2 NoMo(T1侵及黏膜固有层，T2侵及肌层）能行根治性切除术，大部分为中晚期手术属相对根治或姑息切除。手术治疗的现状47文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。综合治疗综合治疗药物治疗：食管癌对化疗不敏感。免疫、中药治疗：效果不确定。放射治疗：颈段、胸上段或不适于手术的病人。综合治疗药物治疗：食管癌对化疗不敏感。48文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小结小结 综观食管癌手术的历史和现状，单纯手术治疗，5年生存率无明显提高。希望于早发现、早诊断、早治疗，综合治疗、放化疗技术。小结 综观食管癌手术的历史和现状，单纯手49文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。思考题1、食管癌的主要临床表现。2、食管癌的影象学检查及常用检查方法。3、食管癌的治疗原则及常用手术方法。思考题1、食管癌的主要临床表现。50文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。贲门失弛症（贲门失弛症（achalasia of cardia）贲门失弛症是常见的食管功能性疾病，表现为运动功能障碍，又称贲门痉挛，发生率0.5-1/10万。贲门失弛症（achalasia of cardia）51文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。正常食管功能正常食管功能食管的运动部位分为咽和环咽（食管上括约肌）、食管体、食管胃结合部（食管下括约肌）三部分。食管上括约肌：长3cm，10-60cmH2O恒定内压，关闭食管。食管体：食管蠕动是咽部蠕动的延续。食管下括约肌：高压带，长2-4cm，压力1-30cmH2O 正常食管功能食管的运动部位分为咽和环咽（食管上括约肌）、食52文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病因和病理病因和病理 病因目前尚不清楚，一般认为与食管肌层内N节变性，副交感N分布缺陷有关。吞咽时食管体部蠕动和张力减弱，贲门括约肌松弛不良，导致吞咽困难，食物滞留于食管腔内，造成食管扩张。食管远端、食管下括约肌；胆碱能N元乙酰胆碱食管平滑肌收缩。抑制环行肌层的非肾上腺能非胆碱能神经元：氮能NO，肽能N元VIP血管活性肠肽 食管下括约肌松弛。精神因素；精神创伤有关。黏膜充血、水肿、溃疡和食物潴留，少数可发生恶性变，癌变率2-7%。病因和病理 病因目前尚不清楚，一般认为与食管肌层内N节53文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现临床表现青壮年女性多见，年龄多在50岁以下，主要症状为吞咽困难，胸骨后饱胀不适，多数病人有呕吐，吐出的食物无酸味，误吸导致肺炎。特点；病程长、症状时轻时重、与精神情绪因素有关，有时固体食物咽下易于流质。临床表现青壮年女性多见，年龄多在50岁以下，主要症状为吞咽困54文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断诊断 放射线检查；典型的X线片显示食管远端呈圆锥型或“鸟嘴型”近端食管扩张、扭曲。诊断 放射线检查；典型的X线片显示食管远端呈圆锥型或“55文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食管镜检查：排除器质性狭窄或肿瘤，食管扩张、食物、液体潴留。食管动力学检查：食管蠕动波无规律、振幅小，食管体的静息压升高（正常12-20mmHg）40-60mmHg。食管镜检查：排除器质性狭窄或肿瘤，食管扩张、食物、液体潴留。56文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗治疗非手术治疗：非手术治疗：轻度病人可以给予解痉（抗胆碱能类药）、镇静药，内镜下LES注射肉毒杆菌毒素（抑制神经末梢释放乙酰胆碱），食管扩张治疗；包括气囊、水囊等机械性扩张。手术治疗：手术治疗：中、重度及食管扩张治疗效果不好的患者。贲门肌层切开术（Heller手术）胃底折叠术（Nissen手术）治疗非手术治疗：57文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食管疾病的外科治疗培训ppt课件58文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小结小结贲门失弛症是食管功能性病变，吞咽困难为间断性与情绪相关。中重度应手术治疗。吞咽困难应与食管癌进行鉴别。小结贲门失弛症是食管功能性病变，吞咽困难为间断性与情绪相关。59文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。思考题思考题贲门失弛症的临床表现有哪些特点？与食管癌如何进行鉴别？思考题贲门失弛症的临床表现有哪些特点？60