食物中毒调查和处置食物中毒调查和处置ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食物中毒的定义 过去解释一般认为：凡是由于经口进食正常数量“可食状态”的含有致病菌，生物性或化学性毒物以及动植物天然毒素食物而引起，以急性感染或中毒为主要临床特征的的疾病，统称为食物中毒。1994年卫生部新颁发的食物中毒诊断标准及技术处理总则标准中首次从技术上和法律上明确了食物中毒的的定义：是指摄入了含有生物性、化学性有毒有害物质，或者把有毒有害物质当作食品摄入后出现的非传染性（不属于传染病）的急性、亚急性疾病。食物中毒的定义1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食物中毒的特征 中毒者在相近的时间内均食用过共同的中毒食物，未 食者不中毒 停止食用中毒食品后，发病很快停止 一般无人与人之间的直接传染 潜伏期短，发病急 夏秋季高发 相同疾病，症状类似 病程短食物中毒的特征2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食物中毒的分类（按病原分）微生物性 化学性 有毒动、植物性 原因不明性食物中毒的分类（按病原分）微生物性3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食物中毒主要原因何在？（一）食品加工和保存不当。不正确的食品加工或保存方式，导致食物被蜡样芽孢杆菌、副溶血性弧菌等致病性微生物污染，包括食品未加热到一定的温度和时间，某些食物中的致病因素未被彻底灭活等是导致细菌性食物中毒的常见原因。（二）一些消费者缺乏预防食物中毒的基本知识和鉴别有毒动植物的能力，自我保护意识较弱。因误食或食用毒蕈、河豚鱼、蟾蜍等有毒动植物，引起的中毒增长幅度明显，特别是毒蕈引起的中毒。（三）投毒或误食化学性有毒物质。（四）学校食品卫生监督管理能力薄弱。食物中毒主要原因何在？（一）食品加工和保存不当。不正确的食品4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。如何防控食物中毒主要从以下几个方面要求做好食物中毒的预防与控制工作：（一）认真总结经验，进一步加强食物中毒预防控制工作。要求各地根据本地区食物中毒发生情况，全面、认真地分析食物中毒的发生原因，制定科学可行的食物中毒应急预案，做到预防科学、控制有力、救治及时。（二）加强重点食品行业的监管，进一步推行食品安全监管量化分级管理制度。2004年卫生部将在餐饮行业和学校食堂全面推行食品安全监管量化分级管理制度，提高监督水平和效率，加强对高风险、等级低的食品生产经营单位的监督管理，加大对发生食物中毒单位的处罚力度，体现食品生产经营者作为食品卫生管理第一责任人的法定义务。（三）加强对农村地区食品安全知识的宣传。各级食品安全监管部门要有针对性地加强对农村地区食品安全知识的宣传工作，重视利用电视、广播、报纸杂志、宣传小册子等多种形式，向广大群众特别是农村地区的群众宣传有关预防食物中毒的知识，提高群众对辨别有毒动植物（如有毒蘑菇、河豚鱼等）及有毒化学物质（如亚硝酸盐、剧毒农药）的能力。如何防控食物中毒主要从以下几个方面要求做好食物中毒的预防与控5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。造成原因不明的食物中毒的原因 采样不及时、不全面 用药 中毒单位为了推卸责任,破坏中毒现场 报告不及时造成原因不明的食物中毒的原因6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食物中毒诊断依据 食物中毒诊断标准主要以流行病学调查资料及病人的潜伏期和中毒的特有表现为依据，实验室诊断是为了确定中毒的病因而进行的。1、中毒病人在相近的时间内均食用过某种共同的可疑中毒食品，未食用者不发病。停止食用该种食品后，发病很快停止。2、同起食物中毒病人的临床表现基本相似。3、潜伏期较短，发病急剧，病程亦较短。4、一般无人与人之间的直接传染。5、从中毒食品和中毒病人的生物样品中检出能引起中毒临床表现一致的病原。6、食物中毒的确定应尽可能有实验室诊断资料，由于采样不及时或已用药或其他技术、学术上的原因而未能取得实验室诊断资料时，可判定为原因不明食物中毒，必要时可由三名副主任医师以上的食品卫生医师进行评定。食物中毒诊断依据 食物中毒诊断标准主要以流行病学调查资料7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食物中毒处理总则 1、及时报告当地的卫生行政部门；2、对病人采取紧急处理：停止食用可疑中毒食品；采取病人血液、尿液、吐泻物标本，以备送检；迅速排毒处理，包括催吐、洗胃和导泻；对症治疗和特殊治疗，如纠正水和电解质失衡，使用特效解毒药，防止心、脑、肝、肾损伤等。3、对中毒食品控制处理：保护现场，封存中毒食品或可疑中毒食品；采取剩余可疑中毒食品，以备送检；追回已售出的中毒食品或可疑中毒食品；对中毒食品进行无害化处理或销毁。4、根据不同的中毒食品，对中毒场所采取相应的消毒处理。食物中毒处理总则 1、及时报告当地的卫生行政部门；8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食物中毒调查处理程序下面就食物中毒调查处理程序和大家共同讨论以下：（见副图1：）食物中毒调查处理程序 下面就食物中毒调查处理程9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。附图2：附图2：10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。附图3：附图3：11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食物中毒的报告 食物中毒的报告目的：在于及时掌握食物中毒发生情况，控制 食物中毒的蔓延和事态的扩大，便于确定中毒原因，分析发生的规律，采取防制措施，调查取证，追究肇事者的法律责任，有效地控制食物中毒的发生，保障人民身体健康。报告人：发生中毒的单位和接收病人进行治疗的单位（各级各类医疗卫生机构）这些属法定报告人（责任报告人）。个人也是报告人但不是法定报告人（一般报告人）要求报告的内容应尽量的详细，为开展调查提供线索。食品安全监管部门在接到报告时应尽量多加询问。如中毒病人与肇事的食品生产经营者的有关情况。任何单位和个人不得隐瞒、缓报、谎报或者 授意他人隐瞒、缓报、谎报。违背者对负责人要降级或撤职，造成严重后果的要开除；构成犯罪追究刑事责任。食物中毒的报告 食物中毒的报告目的：在于及时掌握食物中12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。接到报告（食品安全监管部门）食品安全监管部门要建立食物中毒报告记录本。在接到疑似食物中毒报告时，接报告人（值班人员）要详细询问并记录 中毒单位名称、地址、联系人、电话、中毒人数、发病人数、住院情况、可疑食物、主要临床表现等。告诉报告人除及时抢救病人外，要保护好现场，保留可疑中毒食物和病人吐泻物。还应及时向上级领导作疑似食物中毒报告 接到跨辖区的食物中毒报告，应当及时通知有关辖区食品安全监管部门，同时向共同的上级食品安全监管部门报告，不能不管，一推了事，导致不良后果，要追究当事人责任。发生或者可能发生重大食物中毒要建立突发事件应急报告制度。接到报告（食品安全监管部门）食品安全监管部门要建立食13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。重大食物中毒报告的程序、时限（食品安全监管部门）重大的食物中毒需在2小时内报告上级卫生行政主管部门、本级政府，同时还要报省政府、卫生部（省政府1小时报卫生部，卫生部、省政府立即国务院）中毒人数超过100人或死亡1人应当于2小时内上报卫生部，同时报告同级人民政府及上级卫生行政主管部门 中毒人数超过30人要求在6小时内报告同级人民政府及上级卫生行政主管部门 中毒事故发生在学校，地区性或全国性重要活动期间应当于6小时内上报卫生部，同时报告同级人民政府及上级卫生行政主管部门 其他需要实施紧急报告制度的食物中毒事故 报告的方式：最常用为电话，同时要及时填写食物中毒事故报告登记表 以上规定了详细的报告的程序和时限，使报告有章可循，便于明确和追究有关人员的法律责任，任何单位和个人不得干涉食物中毒或疑似食物中毒的报告。重大食物中毒报告的程序、时限（食品安全监管部门）14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。调查前的准备 人员的准备：一般要指派2名以上专业人员赶赴现场调查，必要时还应配备检验人员和其他部门有关人员协作前往。交通工具准备：食品安全监管部门应备有疫情（食物中毒）专用车，实行24小时待命。在接到疑似食物中毒报告后，在城区1小时、郊区2小时内到达现场。调查采样箱准备：属常用的物品，应提前准备，定期检查，及时补充。常备以下物品：1、采样物品：刀、剪、勺、镊、吸管、以及盛装食物的无菌容器、塑料袋、75%酒精、酒精灯、记号笔、白大褂、帽、消毒口罩等。供涂抹用的生理盐水试管（5毫升）至少20支，棉拭子若干包，有条件的应配备选择性培养基。供采便用的采便管、运送培养基20支以上供采吐泻物的无菌平皿、采样棉球各10多个。供采血用的一次性注射器、灭菌试管各10支。2、法律文书：现场检查笔录、询问笔录、采样单、监督意见书、行政控制决定书等 3、取证工具：采样机、照相机、摄象机等 4、现场快速检测装备（食物中毒快速检测箱、便携式红外固液分 析仪等）5、有条件可备一些化学性、动物性食物中毒的特效解毒药，如二巯基丙磺酸钠、二巯基丙醇、美蓝（亚甲兰）。调查前的准备 人员的准备：一般要指派2名以上专业人员赶15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。现场调查现场调查的目的：确定是不是食物中毒？是哪一种性质，中毒食物是什么？对病人的急救治疗提供可靠依据，并对以采取的急救治疗措施给予补充或纠正 查明食物中毒发生原因，采取控制措施防止其蔓延。参与组织抢救病人：切忌不顾患者病情而一味向患者进行调查。中毒患者的调查：当中毒患者病情稳定后，调查人员在医院或现场要对患者逐一进行调查，按统一制定的“食物中毒事故个案调查登记表”逐项填写：步骤：A、首先调查中毒病人的身份：姓名、性别、年龄、地址、工作单位等 B、病人的发病情况：逐项按表内容填写，如发病日前、时间、临床症状和体征，治疗和服药情况以及临床医生的诊断等，注意收集患者的病例及化验结果等，这是医疗机构制作的记录，更有客观性。同时，尽可能采集患者吐泻物和血、尿等样品（微生物最好是未用药的）。C、进餐史：对患者发病前2448h(72)的进餐情况进行调查,以便确定可疑中毒食物,调查同时,需对部分同单位或同生活的健康人进行膳食调查,作为对照。D、填写完毕，请患者签字认可，如中毒患者是未成年的或重症病人不能自己签字，则由法定监护人签字。E、要重视首例病人的调查（潜伏期、症状、体征）。现场调查现场调查的目的：16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。可疑中毒食物调查（现场的卫生学调查）：根据食物中毒患者进餐情况调查分析，应追踪可疑中毒食物的制售单位，对其生产经营现场的调查：A、对单位一般食品卫生状况调查：单位名称、地址、法人代表人，有无餐饮服务许可证等；B、对可疑中毒食物的调查：原料名称、来源（新购的还是经常用的）、质量、数量、流向进行了解；C、对该食物加工过程、贮存条件和时间，生产加工场所等卫生状况等进行调查，认真仔细不要漏掉任何环节，不要放弃任何一个疑点。力图找出可能造成食品污染的环节。同时应对可疑食物进行采样（包括原料、调味品等）、对可能污染环节进行反复涂抹。食品从业人员的健康情况调查：A、有无健康证及个人卫生 B、进期有无到医疗单位就诊 C、进期有无请病假或服药 D、进期有无出现咳嗽、发热、腹痛、腹泻、上呼吸道炎症、皮肤化脓感染等，必要时进行现场体检、采便或咽部涂抹。可疑中毒食物调查（现场的卫生学调查）：根据食物中毒患者17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。样品采集和现场检验剩余食物（必要时采半成品及原料、调味料）炊具、容器（用棉拭蘸灭菌生理盐水反复涂抹，或用刀刮 取 采沾墩表面的木屑或用无菌剪刀剪下一块抹布，置于灭菌容器中）患者排泄物：呕吐物（如无呕吐物，洗胃液或涂抹被吐泻物污染的物品）腹泻物（细菌性中毒用药的意义不大，最好在用药前，也可采用肛拭子）尿（化学性中毒如：砷、汞）患者血：怀疑沙门氏菌、变形杆菌、致病性大肠杆菌等细菌性中毒，采患者急性期（2-3天）和恢复期（两周左右）血比较，效价升高，（副溶血弧菌为1-2日和1周的血效价降低或消 失），同时采集1份正常人血作对照（采3ml）。效价升高或降低是判断这类致病菌引起食物中毒的有力证据。沙门氏菌（恢复期比急性期高4倍）变形杆菌（一般 1：2080 高者可达1：160320）致病性大肠杆菌（0 1：25可上升1：200 400）副溶血弧菌（1：40320-下降或消失）从业人员的带菌检查的采样：用肛拭子，不宜用留便，呼吸道、皮肤、手用涂抹。尸体解剖的标本采集：对发生中毒死亡的病例，在征得家属同意后作尸解，采胃内容物、脏器、肠膜、淋巴结、及血液。样品采集和现场检验剩余食物（必要时采半成品及原料、调味料）18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食物中毒采样数量食物中毒采样数量19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。样品采集完毕后要及时送检 采样、送样注意事项：食物中毒采样不受常规数量限制，实行无偿采样；样品应做详细记录，包括时间、地点、名称、数量、现场条件、采样人等；样品需立即送检，如条件不允许时，也要在4小时内送至实验室，夏秋季送样要冷藏；细菌性必须无菌采样；化学性采样容器必须彻底洗刷干净。现场检验对化学性有条件、尽可能地用快速检验方法再现场进行定性检验，以协作诊断（化学性中毒潜伏期有的比较短，病发展快）。为抢救病人提供依据。对食物中毒或可能引起的食物中毒的检验要求5日内出具报告，特殊情况须延长应报卫生行政部门决定。样品采集完毕后要及时送检 采样、送样注意事项：20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。取证 食物中毒调查的整个过程从某种意义上是一个取证的过程，调查人员必须注意证据的客观性，关联性和法律性，要充分利用录音机、照相机、摄像机等手段，记录下当事人谈话和现场卫生状况。在同有关人员进行询问调查时，必须做好个案询问笔录，现场检查完毕，如实、客观记录下现场检查情况，并经被调查人阅后签字认可。食品安全监管部门应认真审查食物中毒的全部证据材料，不足的，及时补充或纠正，要求事实清楚、证据确凿充分。取证21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。现场应急处理 控制：在经过初步调查确认是疑似食物中毒后，调查人员应依法采取行政控制措施，并及时通知中毒食品的来源地和流向地食品安全监管部门，防止食物中毒发展。（紧急和特殊时，可先控制再报批）控制范围：封存造成或可能造成食物中毒的食品及原料；封存被污染的工具及用具并责令其清洗消毒。（不包括场所）控制方式：使用封条，制作行政控制决定书。控制时间：15天（15天内完成对封存物品的检验和卫生学评价并做出处理决定。属于污染的需销毁；未污染的应及时解控）注注意意：当当事事人人在在接接到到行行政政控控制制决决定定书书后后，要要告告诉诉他他要要承承担担对对封封存存物物品品的的保保全全责责任任，不不得得私私自自转转移移。当当事事人人拒拒绝绝承承担担的的，食食品品安安全全监监管管部部门门可要求具有条件的单位予以保全，所需费用有当事人承担。可要求具有条件的单位予以保全，所需费用有当事人承担。现场应急处理 控制：在经过初步调查确认是疑似食物中毒后，22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。行政控制的注意事项 严格控制封存范围，尽量缩短控制时间，避免将不相干的食品和物品列入封存范围，能封存部分的，不封存全部。对易腐易坏的食品物品，应尽量缩短封存 时限，在责令当事人承担保全责任时，酌情予以一定 帮助。对封存价值高，批量大的食品、物品时要注意听取 当事人的陈述和申辩，要把法律的规定讲深讲透，避免简单、粗暴。尽量减少敌对情绪。当周围群众表示不满时，应做出必要的解释，争取支持与协助。检验和卫生学评价后认为可解封的应尽快解封。行政控制的注意事项23文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。追回、销毁导致中毒的食物 认定食物中毒后，对中毒食物由食品安全监管部门直接销毁或食品安全监管部门监督之下由肇事者自行毁。对已售出的中毒食物要查清去向，责令肇事者追回后销毁。对细菌性、真菌性中毒食物,固态的应煮沸15分钟后掩埋或焚烧，液态的可加消毒剂杀菌后排放。对动物性、化学性食物中毒的食物，应焚烧或深埋，不得作为食品工业原料或饲料。追回、销毁导致中毒的食物 24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中毒现场的处理 根据不同的性质，食品安全监管执法人员指导中毒单位采取相应的消毒处理：细菌性、真菌性中毒食物的餐具、工（用）具、容器、设备等物品用1%2%碱水煮沸或用有效氯100mg/L进行檫拭、浸泡消毒；对接触化学性中毒食物的工（用）具、容器、设备等物品用碱水进行彻底清洗消毒，来清除污染或销毁。中毒现场的处理 25文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食物中毒事故的处罚 责令停止生产经营；封存、销毁导致食物中毒的食物；没收违法所得，并处以违法所得15倍罚款，无违法所得的处以1000元5万元罚款；造成“严重”事故的，或掺入有毒、有害的非食品原料，依法追究刑事责任；造成损害的，要给受害者民事赔偿；吊销餐饮服务许可证。食物中毒事故的处罚26文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对发生中毒单位、中毒人员处理 经过流学病学调查和统计、分析即可作出初步判断：对急救治疗方案或对方案给必要的补充、更正，对特效治疗提出建议。对该单位的从业人员进行医学观察，发现患者及带菌 者必须调离。对发生中毒单位进行食品安全监管及依法进行行政处罚，必要时追究民事、刑事责任。对发生中毒单位、中毒人员处理 经过流学病学调查和统计、分27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食物中毒的诊断及事故的确立（GB14938-1994）中毒患者由食品卫生医师以上（含食品卫生医师）诊断确立 食物中毒的诊断标准：流学病学调查资料；病人的潜伏期；中毒特有表现。实验室诊断（动物实验、形态学鉴定）是为了确定食物中毒的 病因而进行的。由于采样不及时，患者已用药，由于某钟原因未能取得实验室资料时，可诊断为“原因不明的食物中毒”，必要时可由3名副主任医师以上的食品卫生专家进行鉴定。食物中毒事件的确立：由食品卫生监督检验结构根据“食物中毒诊断标准及技术处理总则”来确定。食物中毒的诊断及事故的确立（GB14938-1994）28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食物中毒发病期间中毒单位的行为 被调查单位应有义务主动配合调查，除对患者积极组织治疗外，还要保护好现场，停止食用和出售剩余的可疑食品，剩余的可疑食品和工具不得清洗、消毒和销售，并协作收集病人的排泄物（呕吐物、腹泻物）。以便食品安全监管执法人员到达现场后能有利于查明中毒原因。食物中毒发病期间中毒单位的行为 29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食物中毒发生期间医疗机构采取的紧急处理采取的紧急处理 明确诊断立即抢救中毒患者：建议食物中毒单位暂时停止食用并封存可疑食品；采取病人的呕吐物、粪便、洗胃液等送检或交食品卫生监督机构。依据潜伏期可分为依据潜伏期可分为4 4类食物中毒类食物中毒 1h（可能是化学性）17h（可能是金葡菌或腊样芽孢杆菌）814h（可能是细菌性）15h（其他因素）食物中毒发生期间医疗机构30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。两种致病原因食物中毒事故的比较 两类食物中毒的基本特点比较两种致病原因食物中毒事故的比较 两类食物中毒的基本特点比较31文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食物中毒的防治措施 （1）工作要求12个字：分工负责人人负责互相监督（例如：采购保管烹调分餐保藏回锅上桌等环节）（2）技术要求12个字：原料鲜活煮熟煮透趁热食用。自助餐，尽量不搞，保持加热，不食久放；荤菜、海产从少 多，与会者才能逐渐适应；危险食品（例如生吃、海产水产、鱼、肉、蛋、内脏等）。（3）对患者的急救：催吐、洗胃；对症治疗；特效治疗 蔬菜有机磷农药污染中毒：用阿托品和解磷定等。砒霜中毒：二巯基丙醇，二巯基丙磺酸钠等特效 解毒药 亚硝酸盐中毒和肠原性青紫病中毒：1%口服或注射美兰（亚甲兰）河豚鱼中毒：催吐、洗胃、导泻、对症治疗、静脉滴注高渗葡萄糖，早期用L-半胱氨酸盐酸盐静脉滴注解毒。毒菇中毒：洗胃、灌肠、输液、维持酸碱平衡保肝、支持疗法，可给巯基类解毒药（早期用二巯基丙磺酸钠、二巯基丁二酸钠，不宜二巯基丙醇）。氰甙类中毒：吸入亚硝酸异戊酯、静脉注射硝酸钠及硫代硫酸钠。食物中毒的防治措施 （1）工作要求12个字：分工负责人32文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。WHO食品安全10大原则：（1）食用经过加工的食品；（2）食品要彻底煮熟煮透（例如毛蛤半生吃；火锅自煮、自助）；（3）烹调好的食物要立即食用（趁热食用）；（4）熟食品要冷藏（冰箱的功能不是“杀菌”）；（5）存放的食物食用前要回锅；（6）防止生熟食品交叉污染；（7）烹调食物要洗净双手；（8）厨房、食品仓库要保洁（有防鼠、尘、蝇、霉，通风、离墙、离地）；（9）食物要防止昆虫、老鼠接触；（10）饮用水要安全卫生。WHO食品安全10大原则：33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢大家食物中毒调查和处置食物中毒调查和处置ppt课件34