静脉窦血栓形成培训课件

静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成1前言l静脉窦血栓是一种特殊临床类型的脑血管病，是血栓引起窦腔狭窄、闭塞、脑静脉血回流和脑脊液吸收障碍的一种疾病。其临床表现及体征缺乏特异性，临床常有误漏诊的发生，延误最佳治疗时期。l随着医生认识的提高和影象技术的发展，特别是MRI和MRV，大大提高了该病的诊断率，治疗也有很大进展。前言静脉窦血栓是一种特殊临床类型的脑血管病，是血栓引起窦腔狭2一、脑静脉窦的解剖l 脑静脉窦主要有6个l 上矢状窦l 下矢状窦l 直窦l 横窦l 乙状窦l 海绵窦一、脑静脉窦的解剖 脑静脉窦主要有6个3颈内静脉造影示意图颈内静脉造影示意图4上矢状窦l位于大脑镰的上缘，向后至枕内粗隆附近的窦汇。l主要接受大脑背外侧面和内侧面上部的血液，以及通过蛛网膜绒毛再吸收的脑脊液。上矢状窦的血流方向由前向后，在颅内与大脑浅、深静脉以及其它窦腔相通。上矢状窦位于大脑镰的上缘，向后至枕内粗隆附近的窦汇。5上矢状窦在MRI的位置上矢状窦在MRI的位置6下矢状窦 l位于大脑镰下缘上方1cm左右，呈弓形向后走行，至小脑幕的前缘处，与大脑大静脉汇合延续为直窦。l下矢状窦主要接受大脑内侧面、大脑镰及胼胝体的部分静脉血，血流方向也是由前向后。下矢状窦 位于大脑镰下缘上方1cm左右，呈弓形向后走行，至小7直窦 l自大脑大静脉与下矢状窦汇合的膨大起始，位于自大脑大静脉与下矢状窦汇合的膨大起始，位于大脑镰与小脑幕的附着处，向后直行，在枕内粗大脑镰与小脑幕的附着处，向后直行，在枕内粗隆附近与上矢状窦汇合。隆附近与上矢状窦汇合。l主要接受大脑大静脉与下矢状窦的静脉血。主要接受大脑大静脉与下矢状窦的静脉血。直窦 自大脑大静脉与下矢状窦汇合的膨大起始，位于大脑镰与小脑8直窦在直窦在MRI的位置的位置直窦在MRI的位置9 横 窦 为颅内最大成对的静脉窦，横窦起于窦汇，向外、向前行至岩枕裂处急转直下延续为乙状窦。上矢状窦血液偏流于右侧者居多(约63%)，所以右侧横窦较粗。正常人亦可见一侧横窦缺如。横 窦 为颅内最大成对的静脉窦，横窦起于窦汇，向外10横窦在横窦在MRIMRI的位置的位置横窦在MRI的位置11乙状窦 l是两侧横窦的延续，也是颅内成对的静脉窦。位于颞骨乳突部和枕骨内侧的乙状沟内，上接横窦，下经颈静脉孔延续为颈内静脉。l接受诸多导静脉和小脑静脉的引流。乙状窦 是两侧横窦的延续，也是颅内成对的静脉窦。位于颞骨乳突12海绵窦 l位于颅中窝，蝶鞍的两侧，接受眼上、下静脉的血液。其后部通过岩上窦与横窦交通，经岩下窦与乙状窦或颈内静脉交通，通过基底丛与椎内静脉丛交通，通过基底静脉、大脑大静脉与直窦相连。l海绵窦内有动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经和颈内动脉通过。海绵窦 位于颅中窝，蝶鞍的两侧，接受眼上、下静脉的血液。其后13海绵窦在海绵窦在MRIMRI的位置的位置海绵窦在MRI的位置14海绵窦在海绵窦在MRIMRI的位置的位置海绵窦在MRI的位置15查体BP120/80mmHg,神清语利，颈强2指，克氏征、布氏征均阳性。急性期末、亚急性期和慢性期初，随时间延长，血栓内红细胞破裂，游离稀释正铁血红蛋白形成，血栓在各扫描序列上均呈高信号，此时MR检查较易诊断静脉窦血栓上矢状窦血液偏流于右侧者居多(约63%)，所以右侧横窦较粗。自大脑大静脉与下矢状窦汇合的膨大起始，位于大脑镰与小脑幕的附着处，向后直行，在枕内粗隆附近与上矢状窦汇合。其临床表现及体征缺乏特异性，临床常有误漏诊的发生，延误最佳治疗时期。DSA可确切了解静脉窦血栓和侧枝循环建立的情况。脑淤血水肿部位与阻塞的静脉有关,而与脑动脉分布区不一致是两侧横窦的延续，也是颅内成对的静脉窦。很少见，常发生于感染、外伤和脱水等情况。2、额顶上部皮质受损:以下肢为由于静脉回流障碍，可引起眼睑、结膜水肿，眼球突出。多为非炎性血栓，与妊娠、消耗和恶液质等因素有关(见前面非炎性血栓病因)，多见于幼儿、老年人及产妇。(4)增强扫描可以显示静脉窦内的血栓呈低密度，静脉窦周围强化、密度升高，由于强化区表现似希腊字母，故称为“”征，也可称为空三角征，具有诊断意义，但其出现率也仅为3575%。其后部通过岩上窦与横窦交通，经岩下窦与乙状窦或颈内静脉交通，通过基底丛与椎内静脉丛交通，通过基底静脉、大脑大静脉与直窦相连。当化脓性中耳炎或乳突炎的患者出现败血症的表现，则应考虑有乙状窦血栓形成的可能。正常人亦可见一侧横窦缺如。但MRI在显示直窦、大脑大静脉和大脑内静脉血栓形成不敏感,对其诊断有一定的局限性。患者还可出现视力减退、甚至失明。MRI在显示直窦、大脑大静脉和大脑内静脉血栓形成不敏感,对其诊断有一定的局限性。2、MRI可直接显示静脉窦和血栓,且脑静脉窦中血栓有特异信号表现,并对显示血栓后继发性病变的敏感性较强。静脉窦示意图查体BP120/80mmHg,神清语利，颈强2指，克氏征、布16二、静脉窦血栓的分类根据病变性质炎性血栓形成 非炎性血栓形成 二、静脉窦血栓的分类根据病变性质炎性血栓形成17三、静脉窦血栓的病因l感染性 易引起海绵窦及乙状窦血栓形成。l非感染性 多见于上矢状窦。l约20%原因不明。三、静脉窦血栓的病因感染性 易引起海绵窦及乙状窦血栓形成。18四、静脉窦血栓形成的病理 l 静脉窦阻塞l受累静脉窦引流区内出现脑水肿，并可有红细胞渗出，引起脑出血或蛛网膜下腔出血。l若血栓范围广，严重影响循环时，可出现血管怒张、脑静脉瘀血、脑水肿、颅内压增高。患者的皮质及皮质下可见多数出血点、出血性梗塞或软化灶，病灶周围可出现典型的环状出血点。四、静脉窦血栓形成的病理 静脉窦阻塞19五、静脉窦血栓的临床表现 l全身感染中毒症状，多见炎性静脉窦血栓形成。l神经系统症状因受累静脉窦的部位、范围、血栓形成的速度、侧枝循环建立的情况不同而异。一般有以下症状l 1、颅内压增高l 2、静脉窦阻塞引起循环障碍的局灶症状（颜l 面肿胀、静脉怒张、球结膜水肿、突眼等）。l 3、继发的脑梗塞、出血所致的限局性症状。五、静脉窦血栓的临床表现 全身感染中毒症状，多见炎性静脉窦血20海绵窦血栓表现l炎性多见。可见动眼、滑车、外展神经麻痹，伴或不伴三叉神经第1支的疼痛和感觉减退；甚至累及三叉神经第2支。l由于静脉回流障碍，可引起眼睑、结膜水肿，眼球突出。患者还可出现视力减退、甚至失明。l海绵窦血栓形成可引起脑膜炎、脑脓肿、颈内动脉炎、颈内动脉海绵窦瘘及蛛网膜下腔出血等并发症，并出现相应的临床表现。海绵窦血栓表现炎性多见。可见动眼、滑车、外展神经麻痹，伴或不21上矢状窦血栓表现 l多为非炎性血栓，与妊娠、消耗和恶液质等因素有关(见前面非炎性血栓病因)，多见于幼儿、老年人及产妇。l主要临床表现:1、颅内压增高 2、额顶上部皮质受损:以下肢为 重的偏瘫、癫痫、皮层觉障碍、精神症状等。3、头皮静脉怒张。上矢状窦血栓表现 多为非炎性血栓，与妊娠、消耗和恶液质等因素22乙状窦血栓 l多为单侧，可无明显临床症状。l当化脓性中耳炎或乳突炎的患者出现败血症的表现，则应考虑有乙状窦血栓形成的可能。l其主要症状为颅内压增高、嗜睡、复视及头部静脉怒张，严重者出现精神症状和昏迷，病变对侧出现不全偏瘫和锥体束征。乙状窦血栓 多为单侧，可无明显临床症状。23直窦血栓l很少见，常发生于感染、外伤和脱水等情况。患者出现昏迷，颅内压急剧升高，肢体强直，惊厥或呈去大脑强直发作，手足抽搐或不自主舞蹈动作等症状，脑内出血可破入脑室而引起血性脑脊液。病情危重，患者可在短期内死亡。l由于本病极为少见，临床上常误诊为脑出血或脑室出血，往往在尸检时才能明确诊断。直窦血栓很少见，常发生于感染、外伤和脱水等情况。患者出现昏迷24 六、静脉窦血栓的影像l1、CT检出率较低。l2、MRI可直接显示静脉窦和血栓,且脑静脉窦中血栓有特异信号表现,并对显示血栓后继发性病变的敏感性较强。但MRI在显示直窦、大脑大静脉和大脑内静脉血栓形成不敏感,对其诊断有一定的局限性。l3、MRV对直窦、大脑大静脉、大脑内静脉等结构也能清晰显示,而且不受血栓形成时间的影响。l4、MRI和MRV结合可提高静脉窦血栓形成的诊断率，MRI和MRV是本病的主要诊断依据。l5、DSA检出率高，但有创伤性。六、静脉窦血栓的影像1、CT检出率较低。25CT改变 l颅内静脉窦血栓形成造成静脉回流受阻，可引起下列CT征象l(1)弥漫性脑水肿，CT显示广泛的脑实质低密度，脑室受压变小，脑沟与脑裂变窄或消失；l(2)相应的静脉引流区出现两侧对称性或单侧性脑梗塞，有时可见梗塞区内有出血。CT改变 颅内静脉窦血栓形成造成静脉回流受阻，可引起下列CT26CT改变l(3)静脉窦内血栓呈高密度带状影，呈“带征”(Cordsign)。l(4)增强扫描可以显示静脉窦内的血栓呈低密度，静脉窦周围强化、密度升高，由于强化区表现似希腊字母，故称为“”征，也可称为空三角征，具有诊断意义，但其出现率也仅为3575%。CT改变(3)静脉窦内血栓呈高密度带状影，呈“带征”(Cor27横窦血栓的CT表现横窦血栓的CT表现28下矢状窦主要接受大脑内侧面、大脑镰及胼胝体的部分静脉血，血流方向也是由前向后。海绵窦内有动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经和颈内动脉通过。重的偏瘫、癫痫、皮层觉障碍、乙状窦DW I为高信号,是超急性期梗死的表现2、额顶上部皮质受损:以下肢为急性期（1周）早期以氧合血红蛋白为主，中期以脱氧血红蛋白为主，晚期有正铁血红蛋白。非感染性 多见于上矢状窦。上矢状窦血栓在各序列均呈高信号(3)静脉窦内血栓呈高密度带状影，呈“带征”(Cordsign)。急性期（1周）早期以氧合血红蛋白为主，中期以脱氧血红蛋白为主，晚期有正铁血红蛋白。乙状窦位于颅中窝，蝶鞍的两侧，接受眼上、下静脉的血液。MRI和MRV结合是本病的主要诊断依据MRI在显示直窦、大脑大静脉和大脑内静脉血栓形成不敏感,对其诊断有一定的局限性。很少见，常发生于感染、外伤和脱水等情况。很少见，常发生于感染、外伤和脱水等情况。重的偏瘫、癫痫、皮层觉障碍、神经系统症状因受累静脉窦的部位、范围、血栓形成的速度、侧枝循环建立的情况不同而异。与一月前相比，左侧横窦再通，左侧颞枕叶高信号区减少，但侧脑室后角旁局部T2WI及FLAIR信号增高，T1WI信号降低，病灶边缘变清晰位于颅中窝，蝶鞍的两侧，接受眼上、下静脉的血液。MR改变 直接征象平扫急性期（1周）早期以氧合血红蛋白为主，中期以脱氧血红蛋白为主，晚期有正铁血红蛋白。急性期末、亚急性期和慢性期初，随时间延长，血栓内红细胞破裂，游离稀释正铁血红蛋白形成，血栓在各扫描序列上均呈高信号，此时MR检查较易诊断静脉窦血栓 MRI在显示直窦、大脑大静脉和大脑内静脉血栓形成不敏感,对其诊断有一定的局限性。下矢状窦主要接受大脑内侧面、大脑镰及胼胝体的部分静脉血，血流29上矢状窦血栓上矢状窦血栓在各序列均呈高信号上矢状窦血栓上矢状窦血栓在各序列均呈高信号30 MRVl脑静脉窦血栓时，受累静脉窦管腔不规则狭窄、闭塞及充盈缺损，或静脉窦的边缘模糊lMRI和MRV结合是本病的主要诊断依据lCT敏感性及特异性低，DSA敏感性及特异性高，但有创伤性 MRV31右侧横窦及上矢状窦部分高信号消失，双侧额、顶部及大脑深部静脉明显增粗、增多。右侧横窦及上矢状窦部分高信号消失，双侧额、顶部及大脑深部静脉32间接征象l1、脑淤血水肿是最常见的间接征象。脑淤血水肿部位与阻塞的静脉有关,而与脑动脉分布区不一致 l2、静脉性脑梗死脑梗死部位及形态与其引流的静脉窦血栓形成部位相一致。DW I为高信号,是超急性期梗死的表现l3、静脉性脑梗死伴出血间接征象33静脉性脑梗死伴出血及及占位效应占位效应静脉性脑梗死伴出血及占位效应34左侧颞枕叶脑回增宽，脑沟变窄，呈稍长T1稍长T2信号影，FLAIR序列呈稍高信号，DWI未见明显高信号左侧横窦血栓形成病例左侧颞枕叶脑回增宽，脑沟变窄，呈稍长T1稍长T2信号影，FL35与一月前相比，左侧横窦再通，左侧颞枕叶高信号区减少，但侧脑室后角旁局部T2WI及FLAIR信号增高，T1WI信号降低，病灶边缘变清晰与一月前相比，左侧横窦再通，左侧颞枕叶高信号区减少，但侧脑室36七、静脉窦血栓的诊断l临床表现高颅压症状为主。l腰穿脑脊液压力增高，CSF蛋白及白细胞大多正常，也可轻度升高，此时应除外感染性或其他类型的颅内静脉窦血栓形成，如癌性。lCT、MRI及MRV有静脉窦血栓的直接征象和间接征象。lDSA可确切了解静脉窦血栓和侧枝循环建立的情况。七、静脉窦血栓的诊断临床表现高颅压症状为主。37典型病例l患者女性，24岁，主因分娩后12天 突发头痛、呕吐、逐渐视物不清入院。l既往体健。l查体BP120/80mmHg,神清语利，颈强2指，克氏征、布氏征均阳性。双眼球外展受限。余颅神经未见异常。四肢（）。l头MRI病例分析头部核磁上矢状窦中后部（包括部分入窦静脉）及窦汇、右侧横窦静脉窦栓塞。典型病例患者女性，24岁，主因分娩后12天 突发头痛、呕吐、38受累静脉窦引流区内出现脑水肿，并可有红细胞渗出，引起脑出血或蛛网膜下腔出血。MRI和MRV结合是本病的主要诊断依据2、额顶上部皮质受损:以下肢为CT敏感性及特异性低，DSA敏感性及特异性高，但有创伤性2、MRI可直接显示静脉窦和血栓,且脑静脉窦中血栓有特异信号表现,并对显示血栓后继发性病变的敏感性较强。MRI和MRV结合是本病的主要诊断依据DSA可确切了解静脉窦血栓和侧枝循环建立的情况。但MRI在显示直窦、大脑大静脉和大脑内静脉血栓形成不敏感,对其诊断有一定的局限性。受累静脉窦引流区内出现脑水肿，并可有红细胞渗出，引起脑出血或蛛网膜下腔出血。上矢状窦甚至累及三叉神经第2支。六、静脉窦血栓的影像(3)静脉窦内血栓呈高密度带状影，呈“带征”(Cordsign)。自大脑大静脉与下矢状窦汇合的膨大起始，位于大脑镰与小脑幕的附着处，向后直行，在枕内粗隆附近与上矢状窦汇合。3、继发的脑梗塞、出血所致的限局性症状。上矢状窦的血流方向由前向后，在颅内与大脑浅、深静脉以及其它窦腔相通。全身感染中毒症状，多见炎性静脉窦血栓形成。查体BP120/80mmHg,神清语利，颈强2指，克氏征、布氏征均阳性。MRI受累静脉窦引流区内出现脑水肿，并可有红细胞渗出，引起脑出血或39