流行病学方法学总结剖析教材课件

流行病学方法学总结流行病学方法学总结流行病学与卫生统计学系胡永华.2012,12总结的要点总结的要点n n各类研究方法的主要特点n n需重点掌握基本内容（原理、概念）n n各类研究方法的对比n n流行病研究方法中的偏倚与控制 描述流行病学描述流行病学 观察性研究观察性研究 分析流行病学分析流行病学 临床随机化对照试验临床随机化对照试验实验性研究实验流行病学实验性研究实验流行病学 现场试验现场试验 社区干预试验社区干预试验理论性研究理论性研究 略略流行病学方法学分类流行病学方法学分类观察性研究与实验研究的区别观察性研究与实验研究的区别n n观察：客观观察，描述，比较异同实验：人为干预，随机分组n n用途：？n n设计：？n n偏倚：？n n病因研究时结论的可信度：？描述性研究与分析性研究的区别描述性研究与分析性研究的区别n n用途用途：描述性研究：描述性研究：n n了解疾病的患病频率了解疾病的患病频率n n揭示健康相关问题的分布与动态变化情况揭示健康相关问题的分布与动态变化情况n n提供因素分析的线索提供因素分析的线索 分析性研究：分析性研究：n n探索病因假设探索病因假设n n检验病因假设检验病因假设n n设计设计：描述性研究：无预先设计的比较组描述性研究：无预先设计的比较组 分析性研究：有预先设计的比较组分析性研究：有预先设计的比较组n n偏倚偏倚：选择、信息、混杂：选择、信息、混杂 描述流行病学的研究类型描述流行病学的研究类型过去过去 现在现在 将来将来 现况研究现况研究（描述疾病与研究因素在（描述疾病与研究因素在一个时点上的相互关系）一个时点上的相互关系）历史回顾法随访研究历史回顾法随访研究（描述既往疾病与研究（描述将来疾病与研（描述既往疾病与研究（描述将来疾病与研 究因素的相互关系）究因素的相互关系）究因素的相互关系）究因素的相互关系）纵向研究纵向研究现况研究n n筛查（普查）筛查（普查）筛查（普查）筛查（普查）指在一定时间内对某一人群中的每个成员进指在一定时间内对某一人群中的每个成员进指在一定时间内对某一人群中的每个成员进指在一定时间内对某一人群中的每个成员进行调查或检查，以了解该人行调查或检查，以了解该人行调查或检查，以了解该人行调查或检查，以了解该人群某种疾病的患群某种疾病的患群某种疾病的患群某种疾病的患病率或健康状况。病率或健康状况。病率或健康状况。病率或健康状况。n n抽样调查抽样调查抽样调查抽样调查 指仅调查人群中部分有代表性的人群，即统指仅调查人群中部分有代表性的人群，即统指仅调查人群中部分有代表性的人群，即统指仅调查人群中部分有代表性的人群，即统计学上称为样本的人群，根据调查结果推断计学上称为样本的人群，根据调查结果推断计学上称为样本的人群，根据调查结果推断计学上称为样本的人群，根据调查结果推断该人群的总体特征的一种调查方法。该人群的总体特征的一种调查方法。该人群的总体特征的一种调查方法。该人群的总体特征的一种调查方法。n n横断面研究在病因研究中的作用？暴露与结局的联系？暴露与结局的联系？时序关系的相对性？时序关系的相对性？抽样调查的样本问题抽样调查的样本问题n n抽样方法？特点？抽样方法？特点？单纯随机、系统单纯随机、系统 分层分层 整群整群 多级多级误差：误差：整群整群单纯随机单纯随机系统系统分层分层n n样本大小的影响因素？样本大小的影响因素？估计的频率？估计的频率？估计的均数？估计的均数？影响样本大小的主要因素影响样本大小的主要因素n研究对象的个体变异程度研究对象的个体变异程度(患病率患病率P P 或或 标准差标准差S S)。n调查所需的精确程度调查所需的精确程度d d(允许误差大，精确度低允许误差大，精确度低)。n欲达到的样本统计量与总体参数之间差异的统计学欲达到的样本统计量与总体参数之间差异的统计学检验的显著性水平检验的显著性水平(I(I类错误，类错误，)。n失访率？失访率？n若为整群抽样，抽样效率若为整群抽样，抽样效率 deffdeff?PPS抽样抽样方法的原理方法的原理n n概率比例规模抽样（概率比例规模抽样（Probability Proportionate to Size Probability Proportionate to Size SamplingSampling）是指在多阶段抽样中，尤其是二阶段抽样中，初级抽样单是指在多阶段抽样中，尤其是二阶段抽样中，初级抽样单位被抽中的机率取决于其初级抽样单位的规模大小，初级位被抽中的机率取决于其初级抽样单位的规模大小，初级抽样单位规模越大，被抽中的机会就越大，初级抽样单位抽样单位规模越大，被抽中的机会就越大，初级抽样单位规模越小，被抽中的机率就越小。规模越小，被抽中的机率就越小。生态学研究生态学研究n概念概念:以群体为观察与分析单位以群体为观察与分析单位，研究群体的疾病，研究群体的疾病或健康与各种环境因素暴露的相关性的一种方法。或健康与各种环境因素暴露的相关性的一种方法。n特点：特点：以群体为观察单位以群体为观察单位暴露和效应的测量为平均水平暴露和效应的测量为平均水平属于相关性研究属于相关性研究n类型：？类型：？n优缺点：？优缺点：？筛查（筛检）（筛检）Screeningn n概念：概念：?n n筛检试验与诊断试验的区别筛检试验与诊断试验的区别？（1 1 1 1）目的不同目的不同目的不同目的不同：筛检试验是用以区别可疑患者与可能无病者。诊：筛检试验是用以区别可疑患者与可能无病者。诊：筛检试验是用以区别可疑患者与可能无病者。诊：筛检试验是用以区别可疑患者与可能无病者。诊断试验是用来区别患者与可疑有病但实际无病的人。断试验是用来区别患者与可疑有病但实际无病的人。断试验是用来区别患者与可疑有病但实际无病的人。断试验是用来区别患者与可疑有病但实际无病的人。（2 2 2 2）观察对象不同观察对象不同观察对象不同观察对象不同：筛检是以健康或表面健康的人为观察对象。：筛检是以健康或表面健康的人为观察对象。：筛检是以健康或表面健康的人为观察对象。：筛检是以健康或表面健康的人为观察对象。诊断试验是以患者或可疑患者为观察对象。诊断试验是以患者或可疑患者为观察对象。诊断试验是以患者或可疑患者为观察对象。诊断试验是以患者或可疑患者为观察对象。（3 3 3 3）试验的要求不同试验的要求不同试验的要求不同试验的要求不同：筛检试验要求快速、简便、灵敏度高，最：筛检试验要求快速、简便、灵敏度高，最：筛检试验要求快速、简便、灵敏度高，最：筛检试验要求快速、简便、灵敏度高，最好能检出所有患者；诊断试验要求科学、准确，特异度高，最好好能检出所有患者；诊断试验要求科学、准确，特异度高，最好好能检出所有患者；诊断试验要求科学、准确，特异度高，最好好能检出所有患者；诊断试验要求科学、准确，特异度高，最好能排除所有非患者。能排除所有非患者。能排除所有非患者。能排除所有非患者。(4(4(4(4）所需费用不同所需费用不同所需费用不同所需费用不同：诊断试验常常使用医疗器械或实验室方法，：诊断试验常常使用医疗器械或实验室方法，：诊断试验常常使用医疗器械或实验室方法，：诊断试验常常使用医疗器械或实验室方法，一般花费较高；筛检试验则应使用简单、价廉的方法。一般花费较高；筛检试验则应使用简单、价廉的方法。一般花费较高；筛检试验则应使用简单、价廉的方法。一般花费较高；筛检试验则应使用简单、价廉的方法。（5 5 5 5）结果的处理不同结果的处理不同结果的处理不同结果的处理不同：筛检试验阳性者须作进一步的诊断或干预，：筛检试验阳性者须作进一步的诊断或干预，：筛检试验阳性者须作进一步的诊断或干预，：筛检试验阳性者须作进一步的诊断或干预，而诊断试验阳性者要给予治疗。而诊断试验阳性者要给予治疗。而诊断试验阳性者要给予治疗。而诊断试验阳性者要给予治疗。筛检试验方法的评价n n真实性真实性(validity)是反映筛检试验的测量值与实际值的吻是反映筛检试验的测量值与实际值的吻合程度。合程度。n n可靠性可靠性(reliability)指在相同条件下重复试验获得相同结果指在相同条件下重复试验获得相同结果的稳定程度。的稳定程度。灵敏度灵敏度(sensitivity):(sensitivity):指一项筛检试验能将实际有病的人正确地判定为指一项筛检试验能将实际有病的人正确地判定为病人的能力。是试验检出阳性的人占已知病人总数的病人的能力。是试验检出阳性的人占已知病人总数的比数，也称真阳性率。比数，也称真阳性率。特异度特异度(specificity):(specificity):指一项筛检试验能将实际无病的人正确地判定为非病指一项筛检试验能将实际无病的人正确地判定为非病人的能力。是试验检出阴性的人占已知非病人总数的比数人的能力。是试验检出阴性的人占已知非病人总数的比数,也称真阴性率。也称真阴性率。反映真实性的其他指标反映真实性的其他指标n n假阴性率（漏诊率）（1-灵敏度）n n假阳性率（误诊率）（1-特异度）n n似然比（LR）阳性阳性LRLR（+LR=+LR=灵敏度灵敏度/误诊率）误诊率）阴性阴性LRLR（-LR=-LR=漏诊率漏诊率/特异度）特异度）n n一致性（与调整一致性）n n正确指数各指标间的相互关系各指标间的相互关系n n灵敏度与特异度的关系？灵敏度与特异度的关系？n n灵敏度、特异度与假阳性率、假阴性率的关系灵敏度、特异度与假阳性率、假阴性率的关系？n n灵敏度与特异度与患病率的关系？灵敏度与特异度与患病率的关系？n n灵敏度与特异度与一致性的关系？灵敏度与特异度与一致性的关系？n n灵敏度与特异度正确指数的关系？灵敏度与特异度正确指数的关系？n n灵敏度与特异度与方法的联合使用的关系？灵敏度与特异度与方法的联合使用的关系？影响筛查方法可靠性的因素 n n个体本身的差异 n n测量仪器、试剂等实验条件所致的变异 n n观察变异 自测量员间测量员本身 筛检工作的收益的评价1.检出新病例的能力（数量）检出新病例的能力（数量）阳性预测值阳性预测值，阴性预测值，阴性预测值2.干预后对结局的影响干预后对结局的影响(病死率病死率、生存率生存率)3.经济效益分析经济效益分析 预测值与患病率的关系 n n患病率越高，阳性预测值越高成正比关系。若要提高阳性预测值，增加检出的病例数量，应选择高患病率的人群进行筛检。分析流行病学分析流行病学n n分析流行病学分析流行病学 又称：流行病学分析法又称：流行病学分析法n n核心核心核心核心：在无人为干预的情况下，对比分析暴：在无人为干预的情况下，对比分析暴露与结局的关系（求同、求异、共变、归纳、露与结局的关系（求同、求异、共变、归纳、演绎演绎），预设特定的比较组。），预设特定的比较组。n n方法方法：由果及因，由因到果由果及因，由因到果(纵向观察纵向观察)分组：按是否患病？（分组：按是否患病？（CCSCCS）按是否暴露？（按是否暴露？（CSCS）前瞻性与回顾性前瞻性与回顾性病例非病例暴露非暴露暴露？暴露？患病？患病？过去现在将来分析流行病学研究基本类型分析流行病学研究基本类型病例对照研究病例对照研究队列研究病例对照研究n n设计思想？n n为什么要选择新病例？n n如何选择对照组？n n样本大小的影响因素？n n主要偏倚与控制？队列研究n n设计思想？n n设计类型？n n暴露队列的类型？比较队列（对照）的类型？n n样本大小的影响因素？n n为什么要用暴露“人时”？利弊？n n主要偏倚与控制？需要掌握的分析方法需要掌握的分析方法n n四格表资料及配对资料的分析包括：卡方，RR或ORn nAR,AR%n nPAR,PAR%n n对95%CI 的评价n n对剂量反映关系的识别与评价OR与与RRn nOR:比值比(odds ratio)n nRR:相对危险度（relative risk）n n二者都是反映关联强度的指标，各有特点，同等重要。n n病例对照研究的设计框架？核心：研究对象的选择（病例、对照确定方法？研究对象的选择（病例、对照确定方法？的来源？样本量）的来源？样本量）暴露因素的选择，资料的获取暴露因素的选择，资料的获取对偏倚的控制偏倚（设计、实施、分析）对偏倚的控制偏倚（设计、实施、分析）队列研究的主要内容队列研究的主要内容n n基本设计思想？基本设计思想？n n比较组的类型？比较组的类型？n n主要偏倚？主要偏倚？n n人时的概念及特点？人时的概念及特点？将观察对象与观察时间结合起来作为一种统计单位，常用的人将观察对象与观察时间结合起来作为一种统计单位，常用的人时单位有：人年，人月，其含义是一个研究对象观察一年（人时单位有：人年，人月，其含义是一个研究对象观察一年（人年），或观察一个月（人月）。年），或观察一个月（人月）。优点：较好的解决了动态队列中研究对象观察时间不一，无法优点：较好的解决了动态队列中研究对象观察时间不一，无法归类统计分析的数量同质性，能够进行发病密度计算，进而计归类统计分析的数量同质性，能够进行发病密度计算，进而计算队列研究的特有效果指标算队列研究的特有效果指标相对危险度；相对危险度；缺点：人时概念仅仅从数量上考虑了研究对象观察时间的同质缺点：人时概念仅仅从数量上考虑了研究对象观察时间的同质性，并没有考虑暴露时间长短与暴露引起的生物学效应之间的性，并没有考虑暴露时间长短与暴露引起的生物学效应之间的关系。关系。标化比例死亡比（标化比例死亡比（SPMR）与标）与标化死亡比（化死亡比（SMR）n n回顾性队列研究常用指标回顾性队列研究常用指标回顾性队列研究常用指标回顾性队列研究常用指标n n用途：比较研究人群与标准人群死亡的危险性的大小用途：比较研究人群与标准人群死亡的危险性的大小用途：比较研究人群与标准人群死亡的危险性的大小用途：比较研究人群与标准人群死亡的危险性的大小n n计算：计算：计算：计算：SMR=SMR=SMR=SMR=某病实际死亡人数某病实际死亡人数某病实际死亡人数某病实际死亡人数/该病性别及年龄标化后的预期死亡数该病性别及年龄标化后的预期死亡数该病性别及年龄标化后的预期死亡数该病性别及年龄标化后的预期死亡数SPMR=SPMR=SPMR=SPMR=某病实际死亡人数某病实际死亡人数某病实际死亡人数某病实际死亡人数/标准人群预期死亡数标准人群预期死亡数标准人群预期死亡数标准人群预期死亡数n n区别：区别：区别：区别：SPMRSPMRSPMRSPMR的标准人群预期死亡数是依据该病在全死因中的构的标准人群预期死亡数是依据该病在全死因中的构的标准人群预期死亡数是依据该病在全死因中的构的标准人群预期死亡数是依据该病在全死因中的构成比推算的。成比推算的。成比推算的。成比推算的。n nSPMR举例：某年某城市某年某城市A A区死亡区死亡500500人，其中癌症死亡人，其中癌症死亡5050人，该城市癌症的死因构成比为人，该城市癌症的死因构成比为5%5%。求。求A A区癌症的区癌症的SPMRSPMR？n nA A区预期癌症死亡数：区预期癌症死亡数：500500*5%=255%=25n nSPMR=SPMR=SPMR=SPMR=某病实际死亡人数某病实际死亡人数某病实际死亡人数某病实际死亡人数/标准人群预期死亡数标准人群预期死亡数标准人群预期死亡数标准人群预期死亡数n nSPMR=50/25=2SPMR=50/25=2SPMR=50/25=2SPMR=50/25=2n n这表明这表明这表明这表明实验流行病学实验流行病学（Experimental EpidemiologyExperimental Epidemiology）n n实验研究的特征？n n用途？n n分类？n n各类实验研究方法的特点n n临床试验与现场试验的比较临床试验与现场试验的比较n n样本大小的影响因素？n n流行病学实验的优缺点？需掌握的基本概念需掌握的基本概念n n排除排除排除排除(exclusions)(exclusions)(exclusions)(exclusions)：n n退出退出退出退出(withdrawal)(withdrawal)(withdrawal)(withdrawal)：n n不合格不合格不合格不合格(ineligibility)(ineligibility)(ineligibility)(ineligibility)：n n不依从不依从不依从不依从(nonconpliancenonconpliancenonconpliancenonconpliance)：n n失访失访失访失访(loss to follow up)(loss to follow up)(loss to follow up)(loss to follow up)：n n盲法？类型？盲法？类型？盲法？类型？盲法？类型？n n霍桑效应？安慰剂效应？霍桑效应？安慰剂效应？霍桑效应？安慰剂效应？霍桑效应？安慰剂效应？n n效果指数？保护率？效果指数？保护率？效果指数？保护率？效果指数？保护率？n nITTITTITTITT（意向性分析）概念、特点？（意向性分析）概念、特点？（意向性分析）概念、特点？（意向性分析）概念、特点？n n实验性研究的设计框架实验性研究的设计框架实验性研究的设计框架实验性研究的设计框架？研究的背景与目的研究的背景与目的研究的背景与目的研究的背景与目的 研究的方法研究的方法研究的方法研究的方法 研究对象的进入与排除的标准研究对象的进入与排除的标准研究对象的进入与排除的标准研究对象的进入与排除的标准 样本的大小样本的大小样本的大小样本的大小 如何分组如何分组如何分组如何分组 盲法盲法盲法盲法 如何测量如何测量如何测量如何测量 如何随访，随访的频度如何随访，随访的频度如何随访，随访的频度如何随访，随访的频度 结局事件的定义结局事件的定义结局事件的定义结局事件的定义 在何种情况下病人应退出试验在何种情况下病人应退出试验在何种情况下病人应退出试验在何种情况下病人应退出试验 什么时候开始分析资料什么时候开始分析资料什么时候开始分析资料什么时候开始分析资料 资料分析方法资料分析方法资料分析方法资料分析方法 研究结束时间研究结束时间研究结束时间研究结束时间n n如何避免随机分组时产生的偏倚？分组隐匿分组隐匿分组隐匿分组隐匿（盲法分组，隐蔽分组）（盲法分组，隐蔽分组）（盲法分组，隐蔽分组）（盲法分组，隐蔽分组）随机分组的实施者可为课题设计者、统计随机分组的实施者可为课题设计者、统计师或其他工作人员，他们不知道谁将成为师或其他工作人员，他们不知道谁将成为受试对象，随机分组的实施者不参与纳入受试对象，随机分组的实施者不参与纳入受试对象，不参加以后的试验过程受试对象，不参加以后的试验过程。n n解释性试验与实用性试验解释性试验与实用性试验的比较的比较Explanatory trialsestimates efficacy-that is the benefit the treatment produces under ideal conditionsPragmatic trialsestimates effectiveness-that is the benefit the treatment produces under routine clinical practice参考：中国中西医结合杂志 2010 年 12 月第 30 卷第 12 期Vol.30,No.12：1241-1244各种研究方法的比较各种研究方法的比较n n队列研究与实验研究的区别？n n回顾性队列研究与病例对照研究？n n前瞻性队列研究与实验研究？流行病学研究中的偏倚与控制n n什么叫偏倚？n n偏倚的主要类型？n n常见选择偏倚的种类？n n非特异性错误分类偏倚的一般特点？n n错分偏倚的校正方法？n n混杂因子？n n控制混杂的方法？控制混杂的方法？n n限制的优缺点？n n匹配的作用？为什么病例对照研究设计常用？为什么病例对照研究设计常用？如何匹配？如何匹配？匹配的潜在危害？匹配的潜在危害？n n交互作用交互作用指两个或多个因素相互依赖发生作用而产生的一种指两个或多个因素相互依赖发生作用而产生的一种效应。若交互作用存在时，当两个或两个以上的因效应。若交互作用存在时，当两个或两个以上的因子共同作用于某一事件时，其效应大于或小于两因子共同作用于某一事件时，其效应大于或小于两因子或多因子单独作用的效应。子或多因子单独作用的效应。当两个或多个危险因素存在时，疾病的发生率不同当两个或多个危险因素存在时，疾病的发生率不同于根据其单独作用所估计的发病率。于根据其单独作用所估计的发病率。”一般认为，一般认为，当两个或以上的因子共同作用于某一事件时，其效当两个或以上的因子共同作用于某一事件时，其效应明显不同于两个或两个以上因子单独作用时的积应明显不同于两个或两个以上因子单独作用时的积或和时，称这些因子间存在交互作用或和时，称这些因子间存在交互作用。n n分层分析的基本步骤归纳简单四格表归纳简单四格表计算统计量与效应值计算统计量与效应值是否需要分层是否需要分层拆解分层表格，计算统计量与效应值拆解分层表格，计算统计量与效应值同质？异质？同质？异质？分层分析（分层分析（MHMH）计算计算 调整后的效应调整后的效应Z=1Z=1Z=0Z=0X=1X=1RR11RR11R10R10X=0X=0R01R01R00R00危险度差危险度差R11R11R01R01R10R10R00R00危险度比危险度比R11/R01R11/R01R10/R00R10/R00R11R11R00R00(R10(R10R00)+(R01R00)+(R01R00)R00)加法模型加法模型 （率差效应（率差效应)R11/R00R11/R001=(R10/R001=(R10/R001)1)(R01/R00(R01/R001)1)加法模型（率比效应加法模型（率比效应)R11/R00=(R10/R00)(R01/R00)R11/R00=(R10/R00)(R01/R00)乘法模型（率比效应乘法模型（率比效应)测量效应（率差，率比）模型选择（加法，乘法）n n疾病监测疾病监测疾病监测疾病监测 是指长期、连续、系统地手机疾病冬天分布及其影响因素的是指长期、连续、系统地手机疾病冬天分布及其影响因素的是指长期、连续、系统地手机疾病冬天分布及其影响因素的是指长期、连续、系统地手机疾病冬天分布及其影响因素的资料，经过分析将信息上报和反馈、传达给所有应该知道的资料，经过分析将信息上报和反馈、传达给所有应该知道的资料，经过分析将信息上报和反馈、传达给所有应该知道的资料，经过分析将信息上报和反馈、传达给所有应该知道的人，以便采取干预措施并评价其效果人，以便采取干预措施并评价其效果人，以便采取干预措施并评价其效果人，以便采取干预措施并评价其效果。n n监测系统评价标准监测系统评价标准 1 1 灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度 ，2 2 及时性及时性及时性及时性 3 3 代表性代表性代表性代表性，4 4 简单性简单性简单性简单性 5 5 灵活性灵活性灵活性灵活性，6 6 可接受性可接受性可接受性可接受性 7 7 阳性预测值阳性预测值阳性预测值阳性预测值 ，8 8 系统运行成本系统运行成本系统运行成本系统运行成本n n考试日期：考试日期：2012-12-162012-12-16（星期日）（星期日）n n答题时间：答题时间：150150分钟分钟n n考试要求：闭卷考试，独立完成。考试要求：闭卷考试，独立完成。n n卷面分数：卷面分数：100100分，分，7070及以上获学分。及以上获学分。n n试题类型：试题类型：1.1.名词解释名词解释2.2.问答题问答题3.3.综合分析与论述题综合分析与论述题