院内学习胸痛的诊断流程实用课件

n定义：定义：胸痛（胸痛（chestpain）指原发于胸部或由）指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛躯体其他部位放射到胸部的疼痛n机制：机制：各种剌激因子（缺氧、炎症、肌张力各种剌激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死及理化因子）可剌激改变、癌浸润、组织坏死及理化因子）可剌激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛脑皮层的痛觉中枢引起胸痛概述概述定义：胸痛（chestpain）指原发于胸部或由躯体其他部1病因病因n胸壁：胸壁：皮肤肌肉、肋间神经、皮肤肌肉、肋间神经、胸骨浸润胸骨浸润n心血管：心血管：心绞痛、心梗、心肌病、肺栓塞、主动脉心绞痛、心梗、心肌病、肺栓塞、主动脉夹层夹层n呼吸系统：呼吸系统：胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌n纵膈：纵膈：纵膈炎症、脓肿、肿瘤纵膈炎症、脓肿、肿瘤n其他：其他：食管病变食管病变概述概述病因概述2n胸部感觉神经纤维：胸部感觉神经纤维：肋间神经、交感神经纤维、肋间神经、交感神经纤维、迷走神经、膈神经迷走神经、膈神经n内脏牵涉痛：内脏牵涉痛：与体表传入神经进入脊髓同一节段后与体表传入神经进入脊髓同一节段后角，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神角，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表区域出现痛感经原，引起相应体表区域出现痛感概述概述胸部感觉神经纤维：肋间神经、交感神经纤维、迷走神经、膈神经3概述概述概述4内脏牵涉性痛与脊髓节段的关系内脏器官内脏器官产生疼痛产生疼痛/感觉过敏区的脊髓节段感觉过敏区的脊髓节段膈膈C4心脏心脏C8T5胃胃T610小肠小肠T710阑尾阑尾T（8、9）10L1（右）（右）肝、胆囊肝、胆囊T710，也有沿膈神经至，也有沿膈神经至C34胰胰T8（左）（左）肾、输尿管肾、输尿管T11L1膀胱膀胱S24（沿骶副交感）及（沿骶副交感）及T11L2内脏牵涉性痛与脊髓节段的关系内脏器官产生疼痛/感觉过敏区的脊5n病种繁多病种繁多n临床表现不典型临床表现不典型n识别危及生命者识别危及生命者n鉴别诊断至关重要鉴别诊断至关重要n救治绿色通道救治绿色通道概述概述病种繁多概述6n多见：多见：至少有至少有3030种疾病种疾病n胸痛：胸痛：占急诊占急诊20203030n急诊：急诊：5050是心血管疾病是心血管疾病n门诊：门诊：稳定心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消稳定心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患化道病变、精神疾患n其他疾病：其他疾病：自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病概述概述多见：至少有30种疾病概述7n胸痛是常见的临床症状胸痛是常见的临床症状n美国拟诊美国拟诊ACS所致胸痛住院所致胸痛住院400万例万例/年年30万万90万万约约80-90万万200万万SCDAMIUAP非心源性胸痛非心源性胸痛概述概述胸痛是常见的临床症状概述8病因病因家庭医生家庭医生（）（）急救调度急救调度中心（）中心（）救护车救护车（）（）急诊室急诊室（）（）心源性心源性2020606069694545骨骼肌肉骨骼肌肉43436 65 51414肺源性肺源性4 44 44 45 5胃肠疾病胃肠疾病5 56 63 36 6精神疾患精神疾患11115 55 58 8其他其他1616191918182626概述概述病因家庭医生（）急救调度中心（）救护车（）急诊室（）9治疗：以抗凝为主，大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者溶栓，导管碎栓公众健康教育：出现预示冠状动脉事件症状时的正确处理方式心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音影响预后的因素：IRA开通越早，获益越大骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，肌肉疼痛，肋间神经痛等ACS胸壁：皮肤肌肉、肋间神经、急诊调度中心(正确处理急诊呼叫)胸部外疾病-怀疑ACS，口服阿司匹林，使用低分子肝素，全身性疾病心肌酶及标记物（注意时间特征）宣教重点人群：有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，肌肉疼痛，肋间神经痛等胸腔其他脏器疾病UAPSTEMI处理：及早、充分、持续开通IRA血管疾病治疗：以抗凝为主，大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者溶栓，导管碎栓鉴别流程鉴别流程n掌握常见胸痛原因掌握常见胸痛原因n以危及生命的以危及生命的高危胸痛高危胸痛（ACS，主动脉夹层，肺栓，主动脉夹层，肺栓塞等）为中心塞等）为中心n建立重点排除疾病流程建立重点排除疾病流程n逐个排除，必要时增加特殊检查逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变部膈下病变治疗：以抗凝为主，大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者溶栓，导10鉴别流程鉴别流程高危胸痛高危胸痛n急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)急性急性ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMI）非非ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMI）不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UA）n肺栓塞肺栓塞(PE)n急性主动脉夹层急性主动脉夹层n气胸气胸鉴别流程高危胸痛11鉴别流程鉴别流程低危胸痛低危胸痛n消消化化系系统统疾疾病病：反反流流性性食食管管炎炎、食食管管痉痉挛挛、消化性溃疡等、制酸剂可能有效消化性溃疡等、制酸剂可能有效n骨骨骼骼肌肌肉肉疾疾病病：肋肋软软骨骨炎炎，肌肌肉肉疼疼痛痛，肋肋间间神神经痛等经痛等n带状疱疹：带状疱疹：n精神因素：精神因素：恐惧、抑郁恐惧、抑郁鉴别流程低危胸痛12心脏疾病心脏疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系统及其他呼吸系统及其他肺部疾病肺部疾病胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病胸痛胸痛皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病胸壁疾病-骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病-全身性疾病全身性疾病13鉴别流程鉴别流程特征与规律特征与规律n部位、范围、性质、放散、时间（发作和持续）部位、范围、性质、放散、时间（发作和持续）n诱因、加重及缓解因素诱因、加重及缓解因素n伴随症状及体征（压痛、触痛、红肿、皮疹）伴随症状及体征（压痛、触痛、红肿、皮疹）n与活动、呼吸的关系与活动、呼吸的关系n既往治疗、药物过敏史既往治疗、药物过敏史n目前处理是否有效目前处理是否有效鉴别流程特征与规律14n胸部压榨感伴呼吸困难：胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PEn胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMIn胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和厥、咯血和/心脏骤停：心脏骤停：PEn突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层：急性主动脉夹层鉴别流程鉴别流程胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE鉴别流程15鉴别流程鉴别流程查体查体n皮肤：皮肤：皮肤苍白、发汗皮肤苍白、发汗n心肺：心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音n血管：血管：颈静脉怒张、脉搏颈静脉怒张、脉搏n神经系统：神经系统：运动异常运动异常鉴别流程查体16鉴别流程鉴别流程重要的辅助检查重要的辅助检查n必查：心电图、胸片必查：心电图、胸片n有目的：超声、有目的：超声、CT（高速（高速CT、胸痛三联、冠脉造、胸痛三联、冠脉造影、肺动脉造影、主动脉造影）、影、肺动脉造影、主动脉造影）、MRI等等鉴别流程重要的辅助检查17鉴别流程鉴别流程重要的辅助检查重要的辅助检查n心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌酶及标记物（注意时间特征）肌红蛋白（肌红蛋白（3-6h除外心肌梗死），肌钙蛋白及除外心肌梗死），肌钙蛋白及CK-MB（7h阴性预测性高，阴性预测性高，TnT与与TnI对诊对诊断断AMI的特异性与敏感性较高）的特异性与敏感性较高）n血常规及血型血常规及血型n凝血功能凝血功能鉴别流程重要的辅助检查18高危胸痛高危胸痛n急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）STEMINSTEMIUAPn主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤n肺栓塞肺栓塞鉴别流程鉴别流程高危胸痛鉴别流程19急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）STACS（STEMI）ACSUAPNSTACSNSTEMI鉴别流程鉴别流程急性冠脉综合征（ACS）鉴别流程20STACS（STEMI）怀疑ACS，口服阿司匹林，使用低分子肝素，心血管性胸痛中心（CPC）与快速通道14个国家、95家医院入选“ACS”患者11540例症状：胸痛、乏力、呼吸困难、咯血全身性疾病机制：各种剌激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死及理化因子）可剌激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛急诊处理：5min内完成ECG检查，缓解疼痛，稳定血流动力学，急性冠脉综合征(ACS)避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊UAP皮肤肌肉神经疾病夹层胸壁：皮肤肌肉、肋间神经、NSTACS各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大胸痛：占急诊2030鉴别流程鉴别流程GRACE研究研究14个国家、个国家、95家医院入选家医院入选“ACS”患者患者11540例例STEMI30%Non-STEMI25%UAP38%Othercardiac4%Non-cardiac3%STACS（STEMI）鉴别流程GRACE研究21鉴别流程鉴别流程STEMI处理：处理：及早、充分、持续开通及早、充分、持续开通IRA再灌注再灌注n溶栓治疗溶栓治疗n直接直接PCI：优势与条件：优势与条件n纤溶纤溶+PCI辅助抗栓治疗辅助抗栓治疗n使用使用GPb/aRA鉴别流程STEMI处理：及早、充分、持续开通IRA22NSTEMI处理处理n早期保守治疗：早期保守治疗：抗栓不溶栓抗栓不溶栓n危险分层：危险分层：n高高危危患患者者早早期期有有创创策策略略：反反复复缺缺血血发发作作（强强化化治治疗疗基基础础上上）；肌肌钙钙蛋蛋白白；ST段段压压低低；胸胸痛痛时时心心功功能能不不全全；EF40%；血血流流动动力力学学不不稳稳定定；持续性室速；持续性室速；6个月内个月内PCI；CABG术后术后n早期血脂干预：早期血脂干预：鉴别流程鉴别流程NSTEMI处理鉴别流程23主动脉夹层主动脉夹层n症状：症状：撕裂样疼痛，血管迷走样反应，休克撕裂样疼痛，血管迷走样反应，休克n预后：预后：不治疗者早期死亡率每小时达不治疗者早期死亡率每小时达1%n治治疗疗：镇镇静静；控控制制血血压压；控控制制心心率率；介介入入与与外外科科治治疗疗鉴别流程鉴别流程主动脉夹层鉴别流程24肺栓塞（肺栓塞（PE）n症状：症状：胸痛、乏力、呼吸困难、咯血胸痛、乏力、呼吸困难、咯血n辅辅助助检检查查：ECG，血血气气分分析析，D-dimer，UCG，肺通气，肺通气/灌注扫描灌注扫描，螺旋，螺旋CTn治治疗疗：以以抗抗凝凝为为主主，大大块块肺肺栓栓塞塞，有有血血流流动动力力学不稳定者学不稳定者溶栓，导管碎栓溶栓，导管碎栓n预防复发：预防复发：鉴别流程鉴别流程肺栓塞（PE）鉴别流程25目前问题目前问题n高危急性胸痛患者就医等时太长高危急性胸痛患者就医等时太长n低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高n各种胸痛尤其是各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大的治疗差异太大n胸痛规范诊治的平台太少胸痛规范诊治的平台太少安全、有效、经济的治疗方式势在必行安全、有效、经济的治疗方式势在必行目前问题高危急性胸痛患者就医等时太长26解决办法n建立胸痛中心（建立胸痛中心（CPC）n建立快速通道建立快速通道（Fasttrack）n加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统解决办法建立胸痛中心（CPC）27急性胸痛患者就诊的急性胸痛患者就诊的5道关口道关口n患者患者n家庭医生家庭医生n急诊调度中心急诊调度中心n急救车救护急救车救护n医院医院胸痛中心与快速通道胸痛中心与快速通道急性胸痛患者就诊的5道关口胸痛中心与快速通道28患者患者n影响预后的因素：影响预后的因素：IRA开通越早，获益越大开通越早，获益越大n延迟寻求治疗：延迟寻求治疗：受症状严重性、年龄、性别、受症状严重性、年龄、性别、社会以及教育状况影响社会以及教育状况影响n宣教重点人群：宣教重点人群：有冠心病史、合并外周动脉疾有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者病以及脑卒中病史的患者n公众健康教育：公众健康教育：出现预示冠状动脉事件症状时出现预示冠状动脉事件症状时的正确处理方式的正确处理方式胸痛中心与快速通道胸痛中心与快速通道患者胸痛中心与快速通道29胸痛中心与快速通道胸痛中心与快速通道家庭医生家庭医生n根据医疗记录与简单检查做出诊断根据医疗记录与简单检查做出诊断n转诊前口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定转诊前口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等血液动力学及电生理紊乱等n如果不能在如果不能在30min内到达医院，有必要进行院前溶内到达医院，有必要进行院前溶栓栓胸痛中心与快速通道家庭医生30胸痛中心与快速通道胸痛中心与快速通道急诊调度中心急诊调度中心(正确处理急诊呼叫正确处理急诊呼叫)n确定症状的轻重程度确定症状的轻重程度n确定急诊调度的先后次序确定急诊调度的先后次序n电话通知有关医疗机构电话通知有关医疗机构n必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏胸痛中心与快速通道急诊调度中心(正确处理急诊呼叫)31胸痛中心与快速通道胸痛中心与快速通道急救车救护急救车救护n稳定病情，建立初步诊断稳定病情，建立初步诊断n立即开始治疗以缓解症状立即开始治疗以缓解症状n预防并发症预防并发症n入院前的入院前的ECGn降低院内延迟降低院内延迟n指导入院前的治疗指导入院前的治疗胸痛中心与快速通道急救车救护32胸痛中心（胸痛中心（CPC）与快速通道）与快速通道医院医院n急诊处理：急诊处理：5min内完成内完成ECG检查，缓解疼痛，稳定检查，缓解疼痛，稳定血流动力学，血流动力学，nSTEMI应在应在30min内开始容栓治疗或内开始容栓治疗或PCI治疗治疗n怀疑怀疑ACS，口服阿司匹林，使用低分子肝素，口服阿司匹林，使用低分子肝素，n危险分层：监测肌钙蛋白危险分层：监测肌钙蛋白T或或I胸痛中心（CPC）与快速通道医院33胸痛中心与快速通道胸痛中心与快速通道n多学科联合、协同作战多学科联合、协同作战n快速的诊断与处理快速的诊断与处理n避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊n减少或防范不良事件减少或防范不良事件nCPC（危危险险分分层层，分分流流患患者者，早早期期处处理理）导导管管室室CCU手术室手术室胸痛中心与快速通道多学科联合、协同作战34Thanks！Thanks！35