阿片类药物不良反应预防处理与辅助用药课件

阿片类药物不良反应预防处理与阿片类药物不良反应预防处理与常用辅助用药解析常用辅助用药解析阿片类药物不良反应预防处理与1阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应消化系统消化系统 ：恶心、呕吐、便秘恶心、呕吐、便秘自主神经系统：自主神经系统：尿潴留、口干尿潴留、口干 中枢神经系统：中枢神经系统：嗜睡、认知能力下降、嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、呼吸抑制、幻觉、谵妄、呼吸抑制、肌阵挛、癫痫肌阵挛、癫痫皮肤症状皮肤症状 ：瘙痒、多汗瘙痒、多汗阿片类药物不良反应消化系统：恶心、呕2便秘便秘是一种基于症状的疾病，其特征为排便次数减少、大便通过困难，或两种症状均有慢性便秘慢性便秘定义为这些症状存在至少3个月BrandtLJ,etal.AmJGastroenterol2005;100(Suppl.):S121.美国胃肠病学会慢性便秘特别委员会对便秘的定义为：美国胃肠病学会慢性便秘特别委员会：TheAmericanCollegeofGastroenterologyChronicConstipationTaskForce便秘的定义便秘的定义便秘是一种基于症状的疾病，其特征为排便次数减少、大便通过困难3慢性便秘三大症状慢性便秘三大症状1次数减少2排便困难或排不尽感3粪便干结坚硬慢性便秘三大症状1次数减少4癌症患者便秘的原因癌症患者便秘的原因肿瘤本身因素（直接、间接）年老体衰，胃肠功能下降进食量少，粗纤维少，活动少化疗药物，特别是神经毒性药物（长春碱类、阿糖胞苷，希罗达，紫杉醇类）阿片类止痛药：除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻。癌症患者便秘的原因肿瘤本身因素（直接、间接）5阿片类药物导致便秘的机制阿片类药物导致便秘的机制KurzA,SesslerDI.Opioid-inducedboweldysfunction:pathophysiologyandpotentialnewtherapies.Drugs2003;63:649-71阿片类药物导致便秘的机制KurzA,SesslerDI6口服阿片类药物患者便秘的预防口服阿片类药物患者便秘的预防 摄入足够的纤维饮食维持足够液体摄入适量增加活动量（条件允许）预防性用药刺激性泻药大便软化剂番泻叶多库酯钠：每日晨起2片；每天最多812片。阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加。口服阿片类药物患者便秘的预防摄入足够的纤维饮食7便秘的药物治疗便秘的药物治疗便秘的药物治疗8渗透性泻药渗透性泻药（小肠轻泻剂）（小肠轻泻剂）乳果糖、甘露醇、聚乙二醇4000等盐类轻泻剂1.Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88渗透性泻药（小肠轻泻剂）乳果糖、甘露醇、聚乙二醇4000等19乳果糖的药理作用乳果糖的药理作用结肠蠕动增加结肠蠕动增加肝昏迷促进乳酸杆菌生长抑制蛋白分解菌促进肠内容酸化促进肠内容酸化从而使氨变为离从而使氨变为离子状态子状态乳果糖的适应症：便秘：调节结肠的生理节律肝性脑病：用于治疗和预防肝昏迷或昏迷前状态乳果糖是合成的双醣类，不能在肠管吸收和代谢，通过发酵作用增加小肠容积，可能引起腹部绞痛，可因使用止痛剂而减轻乳果糖的药理作用结肠蠕动增加肝昏迷促进乳酸杆菌生长抑制蛋白分10乳果糖乳果糖 杜密克杜密克应症/功能主治】用于治疗高血氨症及由血氨升高引起的疾病；用于治疗慢性功能性便秘。【规格型号】15ml*6袋【用法用量】便秘及临床需要维持软便的情况：每日剂量可根据个人需要进行调节，下面的推荐剂量可作为参考。1.成人起始剂量30-45mL/日，维持剂量15-25mL/日；2.7-14岁儿童：起始剂量15mL/日，维持剂量10mL/日；3.3-6岁儿童：起始剂量5-10mL/日，维持剂量5-10mL/日；杜密克宜在早餐时1次服用。根据乳果糖的作用机制，1至2天可取得临床效果。如2天后仍未有明显效果，可考虑加量。6.肝昏迷及昏迷前期起始剂量：30-50mL，每日3次。维持剂量：应调至每日最多2-3次软便，大便pH值5.0-5.5。【不良反应】治疗起始几天可能会有腹胀，通常继续治疗即可消失，当剂量高于推荐治疗剂量时，可能会出现腹痛和腹泻，此时应减少使用剂量。如果长期大剂量服用（通常仅见于肝性脑病的治疗），患者可能会因腹泻出现电解质紊乱。【禁 忌】1.阑尾炎、肠梗阻、不明原因的腹痛者禁用。2.本品含有可吸收的糖，糖尿并半乳糖血症患者禁用。【注意事项】糖尿病人谨慎使用乳果糖杜密克应症/功能主治】用于治疗高血氨症及由血氨升高引11乳果糖乳果糖 韩美韩美用法用量】用法用量】口服，成人一次口服，成人一次10毫升，一日毫升，一日3次。次。【不良反应】【不良反应】乳果糖不被吸收，剂量过大可引起腹部不适、胃肠胀气、厌食、恶心、呕吐乳果糖不被吸收，剂量过大可引起腹部不适、胃肠胀气、厌食、恶心、呕吐及腹泻等。及腹泻等。治疗初期容易发生。治疗初期容易发生。【禁忌】【禁忌】1 阑尾炎、肠梗阻、不明原因的腹痛者禁用；阑尾炎、肠梗阻、不明原因的腹痛者禁用；2 本品含有可吸收的糖，糖尿病、半乳糖血症患者禁用。本品含有可吸收的糖，糖尿病、半乳糖血症患者禁用。【注意事项】【注意事项】1 儿童用量请咨询医师或药师；儿童用量请咨询医师或药师；2 使用时应注意调整剂量，避免出现剧烈腹泻；使用时应注意调整剂量，避免出现剧烈腹泻；3 妊娠期头个月慎用；妊娠期头个月慎用；4 对本品过敏者禁用，过敏体质者慎用；对本品过敏者禁用，过敏体质者慎用；5 本品性状发生改变时禁止使用；本品性状发生改变时禁止使用；6 请将本品放在儿童不能接触的地方；请将本品放在儿童不能接触的地方；乳果糖韩美12聚乙二醇聚乙二醇40004000作用机制为物理作用（固定水分子）优点：不影响结肠转运时间，不改变粪便的酸碱性，不影响肠道的pH值，亦不改变肠道的正常菌群用法用量用法用量适用于成人。每次l袋，每天l2次，或每天2袋，一次顿服。每袋内容物溶于一杯水中后服用。禁忌症禁忌症该药在以下情况禁用：一严重的炎症性肠病一肠梗阻或怀疑有肠梗阻一未诊断明确的腹痛症状一已知对聚乙二醇或福松的其他成份过敏(皮疹、荨麻疹、水肿)一穿孔或有穿孔危险聚乙二醇4000作用机制为物理作用（固定水分子）13盐类泻药盐类泻药盐类泻药，包括硫酸镁、硫酸钠药物不被肠道吸收而又不溶于水，服用后，使小肠内渗透压增高，阻止肠道回吸收水分，增加粪便的容积，从而刺激肠壁蠕动，迅速排出粪便1.Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88盐类泻药盐类泻药，包括硫酸镁、硫酸钠1.SusanC,e14硫酸镁用法硫酸镁用法用法用量用法用量1、导泻：每次口服5-20g，一般为清晨空腹服，同时饮100-400ml水，也可用水溶解后服用；2、利胆：每次2-5g，1日3次，饭前或两餐间服。也可服用33溶液，每次100ml；3、抗惊厥、降血压等：肌注25溶液，每次4-10ml；或将25溶液10ml用5-10葡萄糖注射液稀释成1%或5%浓度后静滴；治心绞痛可将10%溶液10ml用5%-10%葡萄糖注射液10ml稀释后缓慢静注，每日1次，连用10日对成分过敏者禁用硫酸镁用法用法用量15刺激性泻剂刺激性泻剂（大肠轻泻剂）（大肠轻泻剂）主要作用于大肠此类药物本身或在体内代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促进粪便排出酚酞：分解为可溶性钠盐,刺激肠壁神经丛蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，促进排便比沙可啶：口服后很少被吸收，直接作用于大肠，刺激其感觉神经末梢。急腹症患者禁用；急腹症包括：急性肠梗阻、急性阑尾炎等服药时不得咀嚼或压碎，服药前2h不得喝牛奶或服抗酸药刺激性泻剂（大肠轻泻剂）主要作用于大肠16推荐推荐 番泻叶番泻叶 蓖麻油蓖麻油蓖麻油：蓖麻油：用法用量用法用量】口服。一次口服。一次1020毫升。毫升。【不良反应不良反应】可致过度腹泻。服药后可有恶心，并有随后发生短时便秘的可能可致过度腹泻。服药后可有恶心，并有随后发生短时便秘的可能【禁忌禁忌】孕妇忌服。孕妇忌服。【注意事项注意事项】对小肠有刺激性，不宜反复应用；不宜应用于清除肠道内脂溶性毒物，如对小肠有刺激性，不宜反复应用；不宜应用于清除肠道内脂溶性毒物，如磷、苯等中毒；孕妇禁用；驱虫时忌用本药导泻。磷、苯等中毒；孕妇禁用；驱虫时忌用本药导泻。【特殊人群用药特殊人群用药】妊娠与哺乳期注意事项：妊娠与哺乳期注意事项：番泻叶番泻叶：功能主治：泻热行滞，通便，利水。用于热结积滞，便秘腹痛，水肿胀满。功能主治：泻热行滞，通便，利水。用于热结积滞，便秘腹痛，水肿胀满。性味归经：甘、苦，寒。归大肠经。用法用量：性味归经：甘、苦，寒。归大肠经。用法用量：26g，入煎剂宜后下，入煎剂宜后下，或开水泡服。注意：孕妇慎用。备注：或开水泡服。注意：孕妇慎用。备注：(1)服量不宜过大，过量则有恶心、服量不宜过大，过量则有恶心、呕吐、腹痛等副作用，一般配木香、藿香等行气和中药品同用，可减少此呕吐、腹痛等副作用，一般配木香、藿香等行气和中药品同用，可减少此弊。弊。推荐番泻叶蓖麻油蓖麻油：17比沙可定比沙可定【适应症适应症】用于急、用于急、慢性便秘和习惯性便秘。【用法用量】【用法用量】口服。口服。6岁以上儿童，一次岁以上儿童，一次1片片5毫克；成人，一次毫克；成人，一次12片；一日片；一日1次。整片吞服。次。整片吞服。【不良反应】【不良反应】1 偶可引起明显的腹部绞痛、停药后即消失偶可引起明显的腹部绞痛、停药后即消失;2 直肠给药有时有刺激性直肠给药有时有刺激性;3 有报道可引起过度腹泻。有报道可引起过度腹泻。【禁忌】【禁忌】1 对本品过敏者禁用对本品过敏者禁用;2 疑有阑尾炎疑有阑尾炎,胃肠炎胃肠炎,直肠出血及肠道梗阻之急腹症患者禁用。直肠出血及肠道梗阻之急腹症患者禁用。【注意事项】【注意事项】1 必须整片吞服，不得碾碎或溶解后服用。服药前后必须整片吞服，不得碾碎或溶解后服用。服药前后2小时不得服牛奶或抗酸药小时不得服牛奶或抗酸药;2 哺乳期妇女不宜使用哺乳期妇女不宜使用;3 便秘伴有急性腹痛者应就医便秘伴有急性腹痛者应就医;4 本品不宜长期应用，使用本品不宜长期应用，使用3天无效，请立即就医天无效，请立即就医;5 如服用过量或出现严重不良反应，应立即就医如服用过量或出现严重不良反应，应立即就医;6 对本品过敏者禁用，过敏体质者慎用对本品过敏者禁用，过敏体质者慎用比沙可定18果导片（酚酞片）果导片（酚酞片）【适应症适应症】用于治疗习惯性顽固性便秘。适用于习惯性顽固便秘。【用法用量】【用法用量】口服，成人一次l/22片，25岁儿童每次1/101/5片，6岁以上儿童每次1/41/2片。用量根据患者情况而增减，睡前服。口服成人每次0.050.2g；小儿每次每千克体重3mg，均为睡前顿服【不良反应】【不良反应】1.本品如与碳酸氢钠及氧化镁等碱性药并用，能引起变色。2.连用偶能引起发疹；也可出现过敏反应、肠炎、皮炎及出血倾向等。3偶有肠绞痛，但比其他刺激性泻药少见。【禁忌】【禁忌】阑尾炎、直肠出血未明确诊断、充血性心力衰竭、高血压、粪块阻塞、肠梗阻禁用【注意事项】【注意事项】1.婴儿禁用，幼儿及孕妇慎用。2.老年人应忌用，因为它的持久作用可严重耗竭水和电解质。3.酚太可使碱性尿或粪便呈粉红色。4.睡前服为宜，因白天服后造成夜间排便而影响睡眠。另外，口服吸收后的药物大部分由尿排出，在碱性尿液中，酚酞成为红色，会使尿液变红，应注意与血尿鉴别果导片（酚酞片）19刺激性泻剂刺激性泻剂可以拮抗阿片类药物对胃肠道的作用不良反应是腹绞痛与剂量有关可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻这种不适腹绞痛可因使用止痛剂而减轻刺激性泻剂可以拮抗阿片类药物对胃肠道的作用20粪便软化剂粪便软化剂蜂蜜麻仁润肠丸开塞露多库酯钠：是一种表面活性剂，使粪便软化，减少粪便的表面张力，而使水分渗入粪便之中。粪便软化剂蜂蜜21粪便软化剂粪便软化剂2024/7/4麻仁润肠丸功能：润肠通便。用于肠胃积热，胸腹胀满，大便秘结用法用量：口服。一次12丸，一日2次禁忌：孕妇忌服注意事项：1、饮食宜清淡，忌酒及辛辣食物。2、不宜在服药期间同时服用滋补性中药。3、有高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。粪便软化剂2023/8/12麻仁润肠丸1、饮食宜清淡，忌酒及22粪便软化剂粪便软化剂2024/7/4开塞露主要功效：用于小儿、老年体弱便秘者的治疗用法用量：将瓶盖取下，瓶口涂以油脂少许，缓慢插入肛门，然后将药挤入直肠内，成人一次一支，儿童一次半支药理作用：为甘油制剂；或甘露醇与硫酸镁的复方制剂。本品能润滑并刺激肠壁，软化大便，使其易于排出注意事项：1刺破或剪开后的注药导管的开口应光滑，以免擦伤肛门或直肠2如本品性状发生改变时禁止使用粪便软化剂2023/8/12开塞露23润滑性泻药润滑性泻药包括矿物油、甘油栓等可以起到软化粪便的作用可能会导致脂溶性维生素丢失，使用这类药物，应避开进餐时间润滑性泻药包括矿物油、甘油栓等24润滑性泻药润滑性泻药甘油栓适应症：用于年老体弱者便秘的治疗用法用量：直肠给药(塞入肛门内)。成人一次1枚，2.0g/枚注意事项：1.对本品过敏者禁用，过敏体质者慎用。2.本品性状发生改变时禁止使用。3.请将本品放在儿童不能接触的地方。润滑性泻药甘油栓25容积性泻药容积性泻药通过增加粪便的容积及软化粪便来治疗便秘车前子葡苷聚糖：适应症：用于习惯性便秘，老年性便秘，也可用于防治高血压、糖尿病。天然纤维类植物多糖，肠内不吸收，缚水性和持水性极强。葡苷聚糖葡甘聚糖吸水体积增大粪便含水量增加粪便松软湿润，利于排除吸水膨胀成粘性溶胶食物粘度增高糖吸收减少餐后血糖平缓吸附、结合胆固醇减少对中性脂肪和胆固醇的吸收降低血脂容积性泻药通过增加粪便的容积及软化粪便来治疗便秘葡苷聚糖葡甘26容积性泻药容积性泻药 葡甘聚糖胶囊适应症：用于习惯性便秘，老年性便秘，也可用于防治高血脂症，糖尿病用法用量：便秘成人:一次24粒，儿童:12粒，一日3次，首次剂量可加倍;见效后，维持剂量36粒/日，可一次顿服;均空腹服用，并以温水150ml送服。糖尿病、高血脂症一次34粒，一日3次，空腹服用。不良反应：部分患者者有口渴感，可多饮水;大多数患者都有轻微腹胀，可继续服药，排便后自行消失.注意事项：1.为确保疗效，请充足饮水。2.糖尿病患者或高血脂患者本品不能取代服用降血糖药或降血脂。3.服药初期合用肠动力药，可增强通便疗效容积性泻药葡甘聚糖胶囊适应症：27微生物制剂微生物制剂主要用于纠正肠道菌群失调，改善体内微生态，促进肠蠕动从而改善便秘症状常用的有丽珠肠乐和培菲康等1.Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88培菲康（双歧杆菌三联活菌胶囊）：主治因肠道菌群失调引起的急慢性腹泻、便秘，饭后半小时温水服用，一日二次，一次2-4粒微生物制剂主要用于纠正肠道菌群失调，改善体内微生态，促进肠蠕28外周阿片受体拮抗剂外周阿片受体拮抗剂 -甲基纳曲酮甲基纳曲酮 作用机制：阿片外周受体拮抗剂，可以选择性地逆转阿片类药物的外周作用而不影响镇痛，不产生戒断症状可以有效缓解阿片类药物所致的便秘，给药数分钟后起效，作用时间约4小时疗效比刺激性泻剂和软化剂好多种剂型，多种给药途径，起效途径不唯一Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 外周阿片受体拮抗剂29治疗便秘的药物治疗便秘的药物 治疗便秘的药物30灌肠治疗灌肠治疗 灌肠治疗是粪便嵌塞唯一有效的方法松解嵌顿的粪便促进粪便的排泻因灌肠治疗可能会导致肠壁粘液丢失，这些粘液有润滑肠壁的作用，因此建议采用生理盐水生理盐水灌肠，Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 灌肠治疗灌肠治疗是粪便嵌塞唯一有效的方法SusanC,31便秘的联合治疗便秘的联合治疗阿片类药物可以降低肠管纵向推进性收缩，引起粪便传输延迟，粪便在结肠停留时间过长，水份过度吸收，粪便硬结番泻叶的作用机制是刺激肠管纵向推进性收缩，这一作用可拮抗阿片类药物的作用粪便软化剂可以软化硬结的粪便番泻叶和粪便软化剂联合治疗便秘的联合治疗阿片类药物可以降低肠管纵向推进性收缩，引起粪便32出现便秘后的治疗出现便秘后的治疗如果出现便秘如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外梗阻治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量，以保证每12 天1 次肠道非强制通便。考虑辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量出现便秘后的治疗如果出现便秘33出现便秘后的治疗出现便秘后的治疗如果便秘持续存在如果便秘持续存在重新评估便秘的原因和严重程度，排除肠梗阻。检查是否存在粪便嵌塞考虑增加其他药物，例如氢氧化镁，3060 mL，qd；比沙可啶，23 片，口服，qd；乳果糖，3060 mL，qd。磷酸钠溶液、生理盐水灌肠考虑胃肠动力药物（如甲氧氯普胺，1020 mg po qid）如果晚期疾病患者使用阿片类药物出现便秘，泻药疗效不佳，可考虑甲基纳曲酮0.15 mg/kg，iH，最多每日1 次。考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿片类药考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿片类药物剂量物剂量出现便秘后的治疗如果便秘持续存在34药物所致便秘的治疗阶梯药物所致便秘的治疗阶梯一一 级级三三 级级二二 级级刺激性泻剂刺激性泻剂 +/-软化剂软化剂 刺激性泻剂刺激性泻剂+渗透性泻剂渗透性泻剂采取直肠措采取直肠措施（栓剂、施（栓剂、灌肠）灌肠）药物所致便秘的治疗阶梯一级三级二级刺激35便秘不是小问题，有时是影响肿瘤患者生活质量的大问题；不是简单问题，是复杂问题寻找便秘的真正原因是正确处理便秘的关键成功预防和处理便秘是用好阿片类药物的前提条件是否重视并积极处理便秘，是肿瘤医生人文素质的体现熟练掌握处理便秘的技巧是肿瘤科医生的基本功便秘不是小问题，有时是影响肿瘤患者生活质量的大问题；不是简单36恶心呕吐的发生机制恶心呕吐的发生机制阿片类药物不良反应发生机制阿片类药物诱导恶心呕吐主要通过三种途径：直接刺激中枢的催吐化学感受区（CTZ）、抑制肠道运动、刺激前庭器官刺激CTZ:药物激活阿片受体及受体，主要通过位于CTZ的多巴胺D2受体及5-HT3受体通路将信号传递到呕吐中枢引发呕吐抑制肠道运动：药物激活位于胃肠道的受体及受体，降低肠蠕动，并通过5-HT3通路将呕吐信号传至呕吐中枢引发呕吐刺激前庭器官：药物激活位于前庭上皮细胞的受体，将感觉信号通过组胺H1及Achm通路传至呕吐中枢引发呕吐，位于内耳的受体及受体也可能参与其机制发生恶心呕吐的发生机制阿片类药物不良反应发生机制阿片类药物诱导恶37 一般发生于用药初期，症状47天内能缓解，随着用药时间的延长会逐渐耐受发生程度及时间个体差异明显 应首先排除其他原因所致便秘中枢神经系统疾病化疗、放疗 高钙血症恶心呕吐的发生特点恶心呕吐的发生特点冉凤鸣,臧爱华.重视阿片类镇痛药物的不良反应.药品评价.2012.(03):42-44.一般发生于用药初期，症状47天内能缓解，随着用药时间的延38确保保持持续排便状态对于既往使用阿片类药物出现恶心呕吐的患者，强烈推荐预防性应用止吐药物恶心呕吐的预防恶心呕吐的预防1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyVersion1.20132.冉凤鸣,臧爱华.重视阿片类镇痛药物的不良反应.药品评价.2012.(03):42-44.初用阿片类药的第一周内，最好同时给予止吐药物预防。如胃复安，1020mg，每日34次；氟哌啶醇，每日051mg，可调整剂量。对高危呕吐者，以5-HT3受体拮抗剂或地塞米松等预防确保保持持续排便状态恶心呕吐的预防1.NCCNClinic39评估恶心的其他原因(例如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、放疗、高钙血症）轻度，选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇；重度，按时用止吐药，必要时用5-HT3受体拮抗剂可考虑地塞米松恶心呕吐的治疗恶心呕吐的治疗NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyVersion1.2013评估恶心的其他原因(例如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、放疗、40如果恶心持续1周以上重新评估恶心的原因和严重程度考虑阿片转换如果更换几种阿片药物并采取上述措施后，恶心仍存在重新评估恶心的原因和严重程度考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能减少阿片类药物剂量恶心呕吐的治疗恶心呕吐的治疗如果恶心持续1周以上恶心呕吐的治疗41地塞米松地塞米松用法用量：0.75mg/片。开始0.753mg/次，24次/日，维持量0.50.75mg/d。地塞米松注射液2.5mg/1ml，5mg/ml。510mg/次，12次/日。肌注或加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注。软膏：0.05%。口服：1日0756mg，分24次服用。维持剂量1日05075mg。肌注（地塞米松醋酸酯注射液），1次816mg，间隔23周1次。静滴（地塞米松磷酸钠注射液），每次220mg，或遵医嘱。抗炎、抗过敏，每日1.53mg，每晨一次或早、午两次分服。主要作为危重疾病的急救用药和各类炎症及变态反应的治疗。抗炎、抗过敏和抗毒作用较泼尼松更强，水钠潴留副作用更小，可肌注或静滴。肌注（醋酸地塞米松注射液）：一次8-16mg，间隔2-3周一次。静滴（地塞米松磷酸钠注射液），每次2-20mg，或遵医嘱。时间药理学用药方法参考：长期服药应模拟自然分泌激素规律给药。早七时服3/4或全量。地塞米松片0.75mg，地塞米松磷酸钠注射液1ml：2mg1ml：5mg。地塞米松软膏或霜剂0.050.1%。口服，一日0.75-6mg，分24次服，维持量，一日0.5-0.75mg下午1时补足全量。1点以后不用药。地塞米松用法用量：0.75mg/片。开始0.753mg/次42地塞米松地塞米松不良反应1长程使用可引起以下副作用：医源性库欣综合征面容和体态、体重增加、下肢浮肿、紫纹、易出血倾向、创口愈合不良、痤疮、月经紊乱、肱或股骨头缺血性坏死、骨质疏松及骨折（包括脊椎压缩性骨折、长骨病理性骨折）、肌无力、肌萎缩、低血钾综合征、胃肠道刺激（恶心、呕吐）、胰腺炎、消化性溃疡或穿孔，儿童生长受到抑制、青光眼、白内障、良性颅内压升高综合征、糖耐量减退和糖尿病加重。2患者可出现精神症状：欣快感、激动、谵妄、不安、定向力障碍，也可表现为抑制。精神症状由易发生与患慢性消耗性疾病的人及以往有过精神不正常者。3并发感染为肾上腺皮质激素的主要不良反应。以真菌、结核菌、葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌和各种疱疹病毒为主。4糖皮质激素停药综合征。有时患者在停药后出现头晕、昏厥倾向、腹痛或背痛、低热、食欲减退、恶心、呕吐、肌肉或关节疼痛、头疼、乏力、软弱，经仔细检查如能排除肾上腺皮质功能减退和原来疾病的复燃，则可考虑为对糖皮质激素的依赖综合征。地塞米松不良反应435-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 昂丹司琼昂丹司琼用法用量：1高度催吐的化疗药引起的呕吐：化疗前15分钟化疗后4小时8小时各静脉搏注射恩丹西酮注射液8mg停止化疗以后每812小时口服恩丹西酮片8mg连用5天；2吐程度不太强的化疗药引起的呕吐：化疗前15分钟静脉注射恩丹西酮注射液8mg以后每812小时口服恩丹西酮片8mg连用5天；3放射治疗引起的呕吐：首剂须于放疗前12小时口服片剂8mg以后每8小时口服8mg疗程视放疗的疗程而定；4预防手术后的恶心呕吐：在麻醉前1小时口服片剂8mg随后每隔8小时口服片剂8mg两次5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼用法用量：1高度催吐的化疗44昂丹司琼昂丹司琼不良反应：可有头痛腹部不适便秘口干皮疹偶见支气管哮喘或过敏反应短暂性无症状转氨酶增加上述反应轻微无须特殊处理个别患者有癫痫发作并有胸痛心律不齐低血压及心动过缓的罕见报告禁忌症：对本品过敏者胃肠梗阻者注意事项：1脏损害患者，无需调整剂量、用药次数和用药途径；2功能损害患者，肝功能中度或严重损害患者体内廓清本品的能力显着下降，血清半衰期也显着延长，因此，用药剂量每日不应超过8mg；3手术后不宜使用本品，以免掩盖回肠或胃扩张症状昂丹司琼不良反应：可有头痛腹部不适便秘口干皮疹偶见支气管45托烷司琼托烷司琼适应症适应症编辑预防和治疗癌症化疗引起的恶心和呕吐。2用法用量用法用量编辑儿童:一般不推荐用于儿童，如病情需要必须使用时，可参照下列剂量:2岁以上儿童剂量0.2毫克/公升，最高可达5毫克/天。第1天静脉给药:将盐酸托烷司琼溶于100毫升常用的输注液中(如生理盐水、林格氏液或5%葡萄糖液)于化疗前快速静脉滴注或缓慢静脉推注。第26天可口服给药。可从安瓿中取适量的盐酸托烷司琼溶液，用桔子汁或可乐稀释后，在早晨起床室(至少于早餐前1小时)立即服用。成人:成人推荐剂量为5毫克/天，每天一次，疗程为6天。第1天静脉给药:将盐酸托烷司琼适应症编辑46托烷司琼托烷司琼3：不良反应：不良反应编辑盐酸托烷司琼通常耐受性良好，推荐剂量下的不良反应为一过性。常见的不良反应有头痛、头昏、便秘、眩晕、疲劳和胃肠功能紊乱如腹痛和腹泻等。极少数病人可能出现一过性血压改变或过敏反应，前者无需特殊治疗，后者经抗过敏治疗后可好转。4禁忌编辑对托烷司琼过敏者及孕妇禁用。5注意事项编辑1高血压未控制的患者，用药后可能引起血压进一步升高，故高血压的患者应慎用，其用量不宜超过10毫克/天。2盐酸托烷司琼常见的不良反应是头晕和疲劳，患者服药后在驾车或操纵机械者应慎用。3肝肾功能障碍者使用盐酸托烷司琼半衰期延长，但这种变化在每天5mg，连续用药6天的治疗中不会发生药物蓄积，因此不必调整用药剂量托烷司琼3：不良反应编辑47舒必利舒必利适应症：淡漠、退缩、木僵、抑郁、幻觉和妄想症状的效果较好，适用于精神分裂症单纯型、偏执型，紧张型及慢性精神分裂症的孤僻、退缩、淡漠症状。对抑郁症状有一定疗效。其他用途有止呕。规格规格100mg用法用量用法用量口服治疗精神分裂症，开始剂量为一次100mg(一片)，一日2-3次，逐渐增至治疗量一日600-1200mg(6-12片)，维持剂量为一日200-600mg(2-6片)。止呕，一次100-200mg(1-2片)一日2-3次。舒必利适应症：淡漠、退缩、木僵、抑郁、幻觉和妄想症状的效果较48舒必利舒必利不良反应不良反应1.常见有失眠、早醒、头痛、烦躁、乏力、食欲不振等。科出现口干，视物模糊，心动过速、排尿困难与便秘等抗胆碱能不良反应。2.剂量大于一日600mg(6片)时可出现锥体外系反应，如震颤，僵直，流涎，运动迟缓、静坐不能、急性肌张力障碍。3.较多引起血浆中泌乳素浓度增加，可能有关的症状为:溢乳，男子女性化乳房，月经失调，闭经，体重增加。4.可出现心电图异常和肝功能损害。5.少量患者可发生兴奋，激动，睡眠障碍或血压升高。6、长期大量服药可引起迟发型运动障碍。7禁忌禁忌嗜铬细胞瘤、高血压患者严重心血管疾病和严重肝病患者、对本品过敏者禁用。舒必利不良反应49过度镇静过度镇静表现：瞌睡，嗜睡瞌睡，嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整治疗：评估导致过度镇静的其他原因（比如CNS病变，其他可致镇静药物、高钙血症、脱水、败血症、缺氧）给予兴奋剂：咖啡因咖啡因100-200mg100-200mg，popo，Q6hQ6h 哌醋甲酯 5-10 mg，po，tid在使用中枢神经刺激剂用于过度镇静时，减少夜晚用药，以避免在夜间出现失眠。过度镇静表现：瞌睡，嗜睡50尿潴留尿潴留发生率低于发生率低于5预防：预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿（如避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一小时排尿一次）次）处理方法：处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部充灌热水、膀诱导自行排尿：流水诱导、会阴部充灌热水、膀胱区轻按摩胱区轻按摩选择性1-受体阻滞剂治疗（特拉唑嗪2mg qn po）一次性导尿后嘱定时排尿一次性导尿后嘱定时排尿尿潴留发生率低于551特拉唑嗪特拉唑嗪本品功效：1.用于治疗高血压，可单独使用或与其它抗高血压药同时使用。2.用于治疗良性前列腺增生症患者的排尿症状，如：尿频、尿急、尿线变细、排尿困难、夜尿增多、排尿不尽感等。用法用量：口服。首次睡前服用。开始剂量1mg。用渐增法调整剂量，以减轻首剂效应及副作用，或遵医嘱。1.治疗良性前列腺增生患者，推荐剂量为每日1次，每次2mg，睡前服用。2.治疗高血压患者，剂量应逐渐增加直至达到理想血压，通常的推荐剂量为每日1次，每次1mg至5mg，最大剂量可达20mg/日。剂型：片剂不良反应：本品主要不良反应有：头痛、头晕、无力、心悸、恶心、体位性低血压等。这些反应通常轻微，继续治疗可自行消失，必要时可减量。特拉唑嗪本品功效：1.用于治疗高血压，可单独使用或与其它52谵妄谵妄概述一种急性脑高级功能障碍注意力、认知、定向障碍思维与语言障碍错觉、幻觉、妄想睡眠周期障碍谵妄概述53谵妄谵妄诊断标准（DSM-IV-TR）A.意识障碍（对环境认识的清晰度降低）以及注意力集中、保持和转移能力降低B.认知功能改变（如记忆力缺失、定向障碍、语言混乱）或出现知觉异常，不能用痴呆更好解释C.障碍在短期内发展（常为数小时至数日），一天中有常有波动D.病史、体检或实验室发现功能紊乱由全身性内科情况的直接生理影响所致谵妄诊断标准（DSM-IV-TR）54谵妄谵妄谵妄的处理非药物手段（NonpharmacologicManagement所有谵妄病人推荐采用氧疗，避免低氧血症发生。最好家人陪护尽量避免身体约束增加病患时间及地点定向感。评估视觉听觉及沟通障碍，使用眼镜及助听器，避免知觉剥削增进并协助活动，减少卧床。维持每日固定常规活动，并避免不必要的环境刺激，安排熟悉且固定的照顾者。避免睡眠剥夺，建立睡眠周期避免过度或不当使用镇静安眠药。光线、室温、安静心理支持谵妄55谵妄用药谵妄用药奥氮平5mg可逐步调整剂量规格剂量5mgx28片，10mgx7片。用法用量：每日剂量须根据临床状况而定，范围在每日5毫克至20毫克之间。推荐起始剂量和常规治疗剂量为每日10毫克。维持剂量应为最小有效剂量，一般亦为10毫克，但应定期评估。超过每日15毫克的用药，应进行临床评估。严重肾功能损害或中度肝功能损害者，起始剂量为5毫克，剂量递增为每次5毫克，间期至少一周。服药与进食无关，因其吸收不受进食影谵妄用药奥氮平5mg可逐步调整剂量56谵妄用药谵妄用药常见不良反应（10%）；嗜睡和体重增加。体重增加与用药前体重指数（BMI）较低和起始剂量较高（15毫克）有关。少见不良反应（1-10%）：头晕、食欲增强、外周水肿、直立性低血压、急性或迟发性锥体外系运动障碍包括帕金森病样症状、静坐不能、肌张力障碍，一过性抗胆碱能作用包括口干和便秘，另外还有肝脏丙氨酸氨基转移酶和门冬氨酸氨基转移酶无症状的一过性升高，尤其是在用药初期。血浆催乳素浓度偶见一过性轻度升高，但与安慰剂无差异，且罕见相关临床表现（如男性乳房增大、泌乳及乳房增大），绝大多数病人无需停药即可恢复正常。合并其它抗精神病药时，偶见无症状性的血液学改变如嗜细胞增我。罕见不良反应（10%）；嗜睡和体重增加。体重增加57常用辅助药物的选择常用辅助药物的选择58辅助镇痛药物的使用原则辅助镇痛药物的使用原则抗抑郁药抗抑郁药和抗惊厥药抗惊厥药是治疗神经病理性疼痛的一线辅助药物。辅助药物对使用阿片类药物仅能部分缓解疼痛阿片类药物仅能部分缓解疼痛的患者有帮助。评估并明确疼痛的性质是取得良好治疗效果的前提。辅助镇痛药物的疗效在不同类型的疼痛以及个体间会有差异。一些非疼痛症状和伴随疾病会影响辅助镇痛药物的选择，如镇静剂对有失眠的患者有益。进行患者宣教时，应该强调治疗的本质就是不断摸索并可能出现错误，以免患者失去信心。药物剂量需逐渐增加，直至达到镇痛效果，或副作用无法控制，或已达常规最大用量。辅助镇痛药物的使用原则抗抑郁药和抗惊厥药是治疗神经病理性疼痛59辅助药物的作用辅助药物的作用皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药：神经病理性疼痛有效抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受体拮抗剂：提高吗啡疗效抗心律失常药：神经病理性疼痛有效辅助药物的作用皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿60常用辅助镇痛药物常用辅助镇痛药物常用辅助镇痛药物61几类疼痛的特点和处理几类疼痛的特点和处理几类疼痛的特点和处理62内脏痛特点内脏痛特点弥散牵涉痛弥散牵涉痛：是内脏痛的独特表现，为中枢痛觉加工使疼痛范围扩展的结果，是中枢神经系统敏化的一个重要临床指标 敏化作用：外周损伤后逆行导致中枢神经有所改变，使传入信号强度比实际大得多。钝痛或绞痛钝痛或绞痛：周围脏器的肿瘤浸润或空腔脏器扩张引起内脏伤害性疼痛部位不确切，性质难描述：部位不确切，性质难描述：部分患者（老人、儿童等特殊群体）对疼痛与不适区分困难受情感及植物神经功能障碍的影响受情感及植物神经功能障碍的影响加重因素加重因素：内脏炎症加重患处及邻近组织的疼痛反应内脏痛特点63神经病理性疼痛的特点神经病理性疼痛的特点症状持续顽固：症状持续顽固：持续或间断性刺痛、灼痛、电击样痛麻木痛或麻刺痛，常合并自发性疼痛、痛觉超敏、痛觉过敏和痛觉异常。特征性表现：特征性表现：1.通常定位较差2.烧灼样或电击样3.“分离性”疼痛（神经损伤在前，疼痛延迟出现）4.疼痛程度和损伤程度不一定成正比5.原因复杂（如：幻肢痛、三叉神经痛、带状疱疹痛），最难处理的是癌痛，常伴发骨转移神经病理性疼痛的特点症状持续顽固：64灼痛的处理灼痛的处理在足够阿片类制剂使用的基础上，选择：阿米替林：25mg/d，40岁以上剂量不应过大多虑平：30-200mg/d去甲丙咪嗪：75-100mg/d灼痛的处理在足够阿片类制剂使用的基础上，选择：65电击样疼痛的处理电击样疼痛的处理卡马西平：限制致痫灶异常放电的扩散。也可抑制丘脑前腹核内的电活动 开始一次0.1g，一日2次；第二日后每隔一日增加0.10.2g，直到疼痛缓解，维持量每日0.40.8g，分次服用；最高量每日不超过1200mg（12片）。加巴喷丁：氨基丁酸（GABA）的衍生物，改变GABA代谢 100-200mg 3次/d普瑞巴林：钙离子通道调节剂，能阻断电压依赖性钙通道，减少神经递质的释放电击样疼痛的处理卡马西平：限制致痫灶异常放电的扩散。也可抑制66爆发痛爆发痛（Breakthrough PainBreakthrough Pain）定义定义1989年PortenoyRK和HagenNA首先提出肿瘤爆发痛的定义：在中度以下、基础性疼痛之上出现的短暂的中度以上的疼痛。1990年又完善这一定义：长期接受阿片治长期接受阿片治疗且基础性疼痛稳定控制下出现的一种短疗且基础性疼痛稳定控制下出现的一种短暂的疼痛加重暂的疼痛加重。2010年，EPCRC公布肿瘤爆发痛的系统评价。爆发痛（BreakthroughPain）定义1989年P67“爆发痛爆发痛”的特点的特点特点：中度至重度疼痛（强度）快速，维持时间相对较短(在43%病人3分钟)频率:每天1-4次 与原慢性疼痛无必然联系，大多不可预测 偶发性疼痛（Incident pain，活动相关性疼痛）：是爆发性疼痛的一种，主要与某些特殊的活动相关，如进食、排泄、翻身、走路等。“爆发痛”的特点特点：6880%家庭晚期肿瘤病人Fine,etal.JPainSymptomManage,199852-64%住院肿瘤病人MemorialSloan-Ketteringsurveys67%多个国家的门诊肿瘤病人 IASPTaskForceonCancerPain肿瘤患者爆发性疼痛发病率肿瘤患者爆发性疼痛发病率 From:Pain Society,November 14-17,1996,Washington DC.Abstract.80%家庭晚期肿瘤病人肿瘤患者爆发性疼痛发病率From:69剂量末期疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端未控制的持续疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制突发痛（incident pain）：也称诱发痛，疼痛由特殊活动或事件引发20132013年年NCCNNCCN：爆发痛治疗爆发痛治疗事先给予短效阿片类药物增加按时给药阿片剂量或频率调整按时阿片类药物剂量患者持续需要阿片药物按需给药，或按时给药不能在药物峰效应或剂量间期末端时减轻患者疼痛，可增加缓释药片类药物剂量剂量末期疼痛(end-of-dosefailurepai7071骨转移疼痛综合治疗方法骨转移疼痛综合治疗方法放射治疗放射治疗阿片类止痛药阿片类止痛药非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药双磷酸盐类药双磷酸盐类药辅助性药辅助性药放射性核素放射性核素固定术固定术化疗化疗71骨转移疼痛综合治疗方法放射治疗71骨转移疼痛的药物治疗骨转移疼痛的药物治疗 骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。轻骨转移痛。可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。酸钠、氯诺昔芬等。扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。此时不首选。双磷酸盐类药物双磷酸盐类药物明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。骨转移疼痛的药物治疗骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增72止痛药物有不同止痛药物有不同医生用药有技巧医生用药有技巧技巧之上是观念技巧之上是观念观念之上是道德观念之上是道德止痛药物有不同73