讲题-缺血性卒中的病因和发病机制诊断课件

1缺血性卒中的病因和发病机制诊断缺血性卒中的病因和发病机制诊断2缺血性卒中不是独立的疾病实体缺血性卒中不是独立的疾病实体而是一个临床综合征而是一个临床综合征缺血性卒中的诊断是寻找病因和发病缺血性卒中的诊断是寻找病因和发病机制的过程机制的过程Reprinted with permission from Albers GW,et al.Chest.2001;119:300S-320S.穿支动脉病变颈动脉狭窄，低灌注房颤瓣膜病左心室血栓心源性栓塞主动脉弓斑块颈动脉斑块，动脉源性栓塞颅内动脉粥样硬化2缺血性卒中不是独立的疾病实体而是一个临床综合征缺血性卒中3核心问题和对应评估核心问题和对应评估基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结构影像学评价脑血管影像评价心源性卒中相关评价病因和发病机制评估预测预后评价核心问题和对应评估基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结4核心问题和对应评估核心问题和对应评估基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结构影像学评价脑血管影像评价心源性卒中相关评价病因和发病机制评估预测预后评价核心问题和对应评估基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结5询问病史询问病史发病体位诱发因素时间演变由坐位卧位变为直立位血流动力学机制5谷风书苑询问病史发病体位诱发因素时间演变由坐位卧位变为直立位血流动6询问病史询问病史发病体位诱发因素时间演变血流动力学机制栓塞呕吐腹泻后PFO情绪激动后血流动力学长距离旅游后血流动力学栓塞血压下降心脏导管6谷风书苑询问病史发病体位诱发因素时间演变呕吐腹泻后血流动力学机制情7询问病史询问病史发病体位诱发因素时间演变穿支动脉疾病动脉源性栓塞心源性栓塞大的动脉栓塞短暂性穿支动脉疾病动脉源性栓塞完全型血流动力学存在其他恶化机制好转型血流动力学进展型波动型7谷风书苑询问病史发病体位诱发因素时间演变短暂性穿支动脉疾病 动脉源8触诊触诊颈动脉桡动脉1.搏动强度2.对称性3.异常搏动感8谷风书苑触诊颈动脉搏动强度8谷风书苑9血压测量血压测量双侧血压9谷风书苑血压测量双侧血压9谷风书苑10脑供血动脉听诊脑供血动脉听诊合适的听诊器准确的体表标志杂音的最强部位适当加压脑供血动脉听诊合适的听诊器11脑供血动脉听诊区脑供血动脉听诊区11谷风书苑脑供血动脉听诊区11谷风书苑12核心问题和对应评估核心问题和对应评估基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结构影像学评价脑血管影像评价心源性卒中相关评价病因和发病机制评估预测预后评价核心问题和对应评估基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结13不同梗死形态意味不同的机制不同梗死形态意味不同的机制A.皮层梗死流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）B.皮层下梗死：栓塞C.多发皮层：栓塞（动脉源性可能性大）D.低灌注栓子清除障碍梗死13谷风书苑不同梗死形态意味不同的机制皮层梗死流域性梗死：栓塞（心源性14急性期脑梗死急性期脑梗死急性期脑梗死15急性脑梗死急性脑梗死急性脑梗死16Stroke.2007;38:2470-2476Stroke.2007;38:2470-247617主动脉弓斑块破裂引起的栓塞主动脉弓斑块破裂引起的栓塞Stroke.2007;38:2470-2476主动脉弓斑块破裂引起的栓塞Stroke.2007;38:218区分三个病例区分三个病例区分三个病例19核心问题和对应评估核心问题和对应评估基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结构影像学评价脑血管影像评价心源性卒中相关评价病因和发病机制评估预测预后评价核心问题和对应评估基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结20颈部血管彩色超声颈部血管彩色超声缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志优点：无创、廉价缺点：准确性依赖操作者水平主要探测部位诊断价值颈、椎动脉颅外段、锁骨下动脉主要探测部位发现血管狭窄或闭塞初步识别易损斑块（通过观察纤维帽的完整性、溃疡、回声等）诊断价值颈部血管彩色超声缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查21经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）颅、内外动脉主要探测部位发现50%的动脉狭窄或闭塞通过发现微栓子信号来判断不稳定斑块和A-A栓塞的存在诊断价值优点：无创、简便缺点：颞窗穿透力影响数据采集缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志经颅多普勒超声（TCD）颅、内外动脉主要探测部位发现50%22TCCD略化？略化？22TCCD略化？2223232324CTCT血管成像（血管成像（CTACTA）颅、内外动脉主要探测部位评估管腔狭窄程度了解斑块性质：钙化、溃疡等诊断价值优点：无创、立体、可任意角度旋转观察缺点：分辨率相对较低，显示细小血管不及血管造影缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志CT血管成像（CTA）颅、内外动脉主要探测部位评估管腔狭窄程25CTACTA25谷风书苑CTA25谷风书苑26HomburgPJetal.Stroke2011;42:1244-1250CopyrightAmericanHeartAssociationCTACTA所见的颅内动脉粥样硬化性狭窄所见的颅内动脉粥样硬化性狭窄26谷风书苑Homburg P J et al.Stroke 201127磁共振成像（磁共振成像（MRAMRA）MRA可判断血管狭窄和闭塞的部位，共有三种成像方法：n时间飞跃法（TOF-MRA）应用广泛，利用血液流入增强效应，不使用对比剂n增强MRA（CE-MRA）静脉内注射对比剂获得血管影像主要用于颈动脉检查n高分辨MRI（HR-MRI）可评价斑块负荷及稳定性缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志磁共振成像（MRA）MRA可判断血管狭窄和闭塞的部位，共有三28数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSADSA）n与CTA和MRA相比，DSA可以动态观察颅内、颅外侧枝循环nDSA是进一步外科干预和神经介入治疗的基础n对动脉夹层和动脉瘤可获得较好的成像效果缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志nDSA是血管狭窄诊断的金标准缺点：有创性检查，限制了它作为一线诊断工具的应用数字减影血管造影（DSA）与CTA和MRA相比，DSA可以动29核心问题和对应评估核心问题和对应评估基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结构影像学评价脑血管影像评价心源性卒中相关评价病因和发病机制评估预测预后评价核心问题和对应评估基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结30缺血性卒中：心源性原因缺血性卒中：心源性原因二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数62 6220基础NIHSS 8 810左房扩大 是 否20血管原因 是 否03总分08ROC曲线32谷风书苑卒中合并房颤的筛查评分(STAF)STAF评分得分年龄（岁33LADSLADS(leftatrialdiameter,age,diagnosisofstrokeorTIA,andsmokingstatus)(leftatrialdiameter,age,diagnosisofstrokeorTIA,andsmokingstatus)评分系统评分系统 变量分值左心房内径(mm)3535-4445+012年龄（岁）6060-7980+012诊断TIA卒中01既往几年吸烟是否01Journal of the Neurological Sciences 301(2011)2730LADS(left atrial diameter,age34心脏检查心脏检查心脏节律检查心脏结构检查经胸超声心动（TTE)经食道超声心动（TEE)34谷风书苑心脏检查心脏节律检查心脏结构检查经胸超声心动（TTE)经食道35心脏结构检查心脏结构检查经胸超声心动（TTE)经食道超声心动（TEE)35谷风书苑心脏结构检查经胸超声心动（TTE)经食道超声心动（TEE)336房颤时的左心房血栓房颤时的左心房血栓ManningWJ.NEnglJMed.1993;328:750-755.A 左心房左心房B 左心房附壁血栓左心房附壁血栓36谷风书苑房颤时的左心房血栓Manning WJ.N Engl J37373738卵圆孔未闭卵圆孔未闭38谷风书苑卵圆孔未闭38谷风书苑39心脏节律记录心脏节律记录普通心电图和多次心电记录心电监测心电Holter远程心电（telemeter)心脏节律记录普通心电图和多次心电记录心电监测心电Holter40检测到阵发性房颤的危险因素检测到阵发性房颤的危险因素年长患者隐源性卒中TIA证实有血管病血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）较严重的卒中心电图或Holter上频繁房早综合群(PACs)TTE左房扩大TTE上左房功能失常多血管流域或者单发皮层皮层下DWI损害检测到阵发性房颤的危险因素年长患者41长程心电监测技术长程心电监测技术装置部位时程最低阈值缺点Holter皮肤表面12天数秒短程外循环记录（externallooprecorder)皮肤表面30天数秒需要患者运动动态远程记录（ambulatorytelemetery)皮肤表面30天数秒患者依从性皮肤刺激费用植入循环记录（implantablelooprecorder)皮下3年2分侵入性不能测到2分内的AF花费双腔起搏器或除颤仪(dual-chamberpacemakeranddefibrillator)心内多年数秒只适用于危及生命的心律失常长程心电监测技术装置部位时程最低阈值缺点Holter皮肤表面42Meier B et al.Eur Heart J 2012;33:705-713右心房所见右心房所见PFOPFOMeier B et al.Eur Heart J 20143RoPERoPE评分评分特征得分无高血压史1无糖尿病史1无既往卒中或TIA病史1不吸烟1影像皮层梗死1年龄1829530394404935059260691700RoPE=Risk of Paradoxical EmbolismNeurology 2013;81:619625RoPE评分特征得分无高血压史1无糖尿病史1无既往卒中或TI44Kaplan-Meierplotofrecurrentstroke-freeKaplan-Meierplotofrecurrentstroke-freesurvivalsurvival byRiskofbyRiskofParadoxicalEmbolism(ParadoxicalEmbolism(RoPE)stratumRoPE)stratumNeurology 2014;83:221226Kaplan-Meier plot of recurrent45诊断诊断PFOPFO的的TCDTCD发泡试验发泡试验courtesy Dr.Merrill Spencer45谷风书苑诊断PFO的TCD发泡试验courtesy Dr.Merr46发泡试验原理发泡试验原理微泡右向左分流进入脑循环TCD测定到Courtesy of Mark Moehring Spencer Technolgy46谷风书苑发泡试验原理微泡右向左分流Courtesy of Mark 47PositiveTCDBuubletestPositiveTCDBuubletestPositive TCD Buuble test48血栓穿行血栓穿行血栓穿行49Meier B et al.Eur Heart J 2012;33:705-713血管造影所见血管造影所见PFOPFOMeier B et al.Eur Heart J 20150Meier B et al.Eur Heart J 2012;33:705-713TEETEE发现发现PFOPFO和房间隔瘤和房间隔瘤Meier B et al.Eur Heart J 20151PFOPFO诊断方法的比较诊断方法的比较 在PFO的诊断方法中，经常使用的是TCD发泡试验和经食道超声心动图(TEE)。TCD盐水试验阳性患者340例，这些患者中280例同时做了TEE，43例患者(15.4%)TEE没有发现异常，提示对于PFO的诊断TCD盐水试验优于TEE。对于诊断左房附壁血栓、左房黏液瘤、室壁瘤和瓣膜病仍然需要TEE检查。TCD和TEE检查可以相互补充。PFO诊断方法的比较 在PFO的诊断方法中，经常使用的是TC52核心问题和对应评估核心问题和对应评估基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结构影像学评价脑血管影像评价心源性卒中相关评价病因和发病机制评估预测预后评价核心问题和对应评估基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结53中国缺血性卒中分型中国缺血性卒中分型(CISS)(CISS)53谷风书苑中国缺血性卒中分型(CISS)53谷风书苑54中国缺血性卒中亚型中国缺血性卒中亚型CISS分型（Chinese ischemic stroke subclassification）大动脉粥样硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支动脉疾病（PAD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主动脉弓颅内/颅外动脉穿支动脉闭塞动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合机制 S Gao,Y J Wang,A D Xu,et al.Chinese ischemic stroke subclassification J.Frontiers in Neurology,2011,2(6):1-5中国缺血性卒中亚型CISS分型（Chinese ischem55发病机制发病机制载血动脉斑块堵塞穿支动脉到动脉栓塞低灌注栓子清除障碍混合机制大动脉粥样硬化性脑梗死发病机制大动脉粥样硬化性脑梗死载血动脉斑块堵塞穿支动脉到动脉56脑动脉粥样硬化血流动力学障碍斑块脱落导致栓塞缺血性脑血管病储备和代偿作用斑块稳定无症状脑动脉病变无症状脑动脉病变56脑动脉粥样硬化 血流动力学障碍斑块脱落导致栓塞缺血性脑血管病57颅内外大动脉粥样硬化颅内外大动脉粥样硬化57谷风书苑颅内外大动脉粥样硬化57谷风书苑58颅内外大动脉粥样硬化颅内外大动脉粥样硬化58谷风书苑颅内外大动脉粥样硬化58谷风书苑59载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉Frontiers in Neurology 2011;2:1-5因基底动脉粥样硬化性斑块形成，阻塞了脑干穿支动脉，造成脑干穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉Frontiers in 60Lee D K et al.Stroke 2005;36:2583-2588Copyright American Heart Association载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉60谷风书苑Lee D K et al.Stroke 2005;36:61动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞Frontiers in Neurology 2011;2:1-5右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉分布区流域性梗死灶形成，颈部血管超声检查提示同侧颈动脉存在易损斑块，考虑此梗死灶为动脉-动脉栓塞所致（已排除心源性卒中的危险因素）动脉-动脉栓塞Frontiers in Neurology 62低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降Frontiers in Neurology 2011;2:1-5左侧大脑中动脉M1段严重狭窄，造成左侧大脑中动脉分布区低灌注，左侧内分水岭区域形成梗死灶。低灌注/栓子清除下降Frontiers in Neurolo63混合机制混合机制Frontiers in Neurology 2011;2:1-5左侧颈内动脉急性闭塞，造成左底节区、前分水岭、内分水岭及左额叶梗死灶形成，表现为颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死三种发病机制的混合。混合机制Frontiers in Neurology 2064Nah H et al.Stroke 2010;41:2822-2827Copyright American Heart Association大脑中动脉穿支闭塞大脑中动脉穿支闭塞64谷风书苑Nah H et al.Stroke 2010;41:2865基于病因和发病机制的干预基于病因和发病机制的干预病因和发病机制抗栓治疗他汀降压其他大动脉粥样硬化性载血动脉斑块堵塞穿支氯吡格雷阿司匹林当LDL2.1mmol时启用他汀强化他汀降压达标首选CCB动脉到动脉栓塞阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀降压达标首选CCB低灌注栓子清除障碍阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀谨慎降压首选CCB扩容支架心源性卒中华发林当LDL2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ARB如果是冠心病所致，则他汀按冠心病相应选择用药穿支动脉疾病阿司匹林氯吡格雷当LDL2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ACEI/ARB基于病因和发病机制的干预病因和发病机制抗栓治疗他汀降压其他大66谢谢！谢谢！66谢谢！66