药物性肝损害培训培训ppt课件

药物性肝物性肝损害培害培训药物性肝损害培训1 一片思诺斯导致一片思诺斯导致ALTALT升高超过升高超过1000U1000U 干扰素诱发重度慢性肝炎干扰素诱发重度慢性肝炎 一起由一起由“乌发丸乌发丸”引发的医疗纠纷引发的医疗纠纷“龙胆泄肝丸龙胆泄肝丸”中毒事件引发的思考中毒事件引发的思考药物性肝损害培训2一片思诺斯导致ALT升高超过1000U药物性肝损害培训2定义：定义：药药 物物 性性 肝肝 病病 损损 害害（drug drug inuced inuced liver liver injury,injury,DILIDILI），或或称称药药物物性性肝肝损损害害，是是指指由由于于药药物物或或及及其其代代谢谢产产物物引引起起的的肝肝脏脏损损害害。可可以以发发生生在在以以往往没没有有肝肝病病史史的的健健康康者者或或原原来来就就有有严严重重疾疾病病的的病病人人，在在使使用用某某种种药药物物后后发发生生程程度度不不同同的的肝肝脏损害。脏损害。目目前前引引起起损损的的药药物物余余千千种种，其其表表现现与与人人类类各各种种肝肝病病的的表表现现相相同同，可可以以表表现现为为肝肝细细胞胞坏坏死死、胆胆汁汁瘀瘀积积、细细胞胞内内微微脂脂滴滴沉沉积积或或慢慢性性肝肝炎炎、肝肝硬硬化化等等。本本病病发发病病率率逐逐渐渐增增高高，占占所所有有黄黄疸疸住住院院病病人人的的2 2，占暴发性肝功能衰竭中的，占暴发性肝功能衰竭中的10102020。药物性肝损害培训3定义：药物性肝损害培训31.1.中、草药没有毒性作用；中、草药没有毒性作用；2.2.有毒的药物才会损害肝脏；有毒的药物才会损害肝脏；3.3.药物的毒性作用与药物使用剂量和时间呈正比；药物的毒性作用与药物使用剂量和时间呈正比；4.4.药物都是在肝脏里代谢解毒的；药物都是在肝脏里代谢解毒的；5.5.药物可以损害肝脏，但并不严重；药物可以损害肝脏，但并不严重；6.6.药物的毒性作用是可以预测的；药物的毒性作用是可以预测的；7.7.药物性肝损害一定出现在用药后不久；药物性肝损害一定出现在用药后不久；8.8.药物引起的毒副作用（药物引起的毒副作用（ADRADR）是医疗事故。）是医疗事故。对药物性肝损害认识上存在的误区对药物性肝损害认识上存在的误区药物性肝损害培训41.中、草药没有毒性作用；药物性肝损害培训4内内 容容一、药物性肝损害的流行病学二、肝脏如何处理化学物质三、药物性肝损害的发生机制四、药物性肝炎的诊断五、药物性肝炎的预防六、药物性肝炎的处理七、甘草酸制剂的护肝作用药物性肝损害培训5内 容药物性肝损害培训5一、药物性肝损害的流行病学一、药物性肝损害的流行病学药物性肝损害培训6一、药物性肝损害的流行病学药物性肝损害培训6据报道据报道900900多种药物和化学毒素以及越来越多种药物和化学毒素以及越来越 多的中草药可引起药物性肝病多的中草药可引起药物性肝病药物和毒素所致的暴发性肝衰竭占药物和毒素所致的暴发性肝衰竭占20-40%20-40%全球所有药物不良反应中，药物性肝病的全球所有药物不良反应中，药物性肝病的总发生率达到总发生率达到3-9%3-9%Lewis JH.Drug-induced liver disease.Best Practice of Medicine.January 2000.药物性肝病的发生率药物性肝病的发生率药物性肝损害培训7据报道900多种药物和化学毒素以及越来越 Lewis JH每年每年14/100,00014/100,000位居民发生位居民发生DILIDILI其中其中12%12%需要住院，需要住院，6%6%死亡死亡发病率是每年上报发病率是每年上报DILIDILI的的1616倍倍但仍然可能低于实际数量但仍然可能低于实际数量 Hepatology 2002;36:451-455.法国法国SgroSgro等等19971997 20002000调查调查8130181301例居民例居民药物性肝损害培训8每年14/100,000位居民发生DILI法国Sgro等几种药物引起肝病的发生率几种药物引起肝病的发生率发生率发生率（1/100,0001/100,000例病人例病人)异烟肼、氯丙嗪、丹曲林异烟肼、氯丙嗪、丹曲林200-2000200-2000雌激素雌激素10-2510-25酮康唑酮康唑5-505-50双氯芬酸、舒林酸、苯妥英钠、双氯芬酸、舒林酸、苯妥英钠、氯氟西林氯氟西林1-101-10阿莫西林阿莫西林/克拉维酸、呋喃妥克拉维酸、呋喃妥因、特比萘酚、双氯西林因、特比萘酚、双氯西林0.5-30.5-3米诺环素米诺环素0.1-10.1-1姚光弼姚光弼,主编主编.临床肝脏病学临床肝脏病学.上海科学技术出版社上海科学技术出版社,2004.3,P514药药 物物药物性肝损害培训9几种药物引起肝病的发生率发生率（1/100,000例病人)异药源性肝损药源性肝损 国国外外报报导导药药源源性性肝肝损损害害的的发发生生率率占占所所有有药药物物反反应应病病例例的的101015%15%，仅仅次次于于皮皮肤肤粘粘膜膜损害和药物热损害和药物热药物性肝损害培训10药源性肝损 国外报导药源性肝损害的发生率占所有药物其它肝炎其它肝炎90其它肝炎其它肝炎60 一般人群中一般人群中1010的肝炎为药物性肝损害的肝炎为药物性肝损害 老年人群中老年人群中4040的肝炎为药物性肝损害的肝炎为药物性肝损害药物性肝损害培训11其它肝炎90其它肝炎60一般人群中10的肝炎为药物性50%死亡死亡药物性药物性25 美国美国15152525的暴发性肝功能衰竭由药物不的暴发性肝功能衰竭由药物不 良反应引起，病死率高达良反应引起，病死率高达5050药物性肝损害培训1250%死亡药物性25美国1525的暴发性肝功能衰竭因素因素影响影响举例举例年龄年龄6060岁易患，病情重岁易患，病情重儿童多见儿童多见异烟肼、呋喃妥因、氟烷、曲格列酮、丙戊异烟肼、呋喃妥因、氟烷、曲格列酮、丙戊酸、水杨酸类酸、水杨酸类性别性别女性多见女性多见男性多见男性多见氟烷、双氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬氟烷、双氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬阿莫西林阿莫西林/克拉维酸、对乙酰氨基酚、硫唑克拉维酸、对乙酰氨基酚、硫唑嘌呤嘌呤剂量剂量血浓度与剂量有关血浓度与剂量有关部分与剂量有关部分与剂量有关增加肝脏纤维化增加肝脏纤维化某些草药某些草药抗癌药、哌克昔林、他克林、氧青霉素、丹抗癌药、哌克昔林、他克林、氧青霉素、丹曲林曲林甲氨喋呤、维生素甲氨喋呤、维生素A A遗传遗传家族史家族史与与HLAHLA明显有关明显有关线粒体缺陷、家族史线粒体缺陷、家族史氟烷、苯妥英钠、磺胺类氟烷、苯妥英钠、磺胺类阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸丙戊酸丙戊酸其他反应其他反应交叉过敏反应交叉过敏反应异氟烷、氟烷、恩氟烷、红霉素、布洛芬异氟烷、氟烷、恩氟烷、红霉素、布洛芬Michael F.Sorrell 主编Schiffs Diseases of the Liver第九版2003药物性肝损害培训13因素影响举例年龄60岁易患，病情重异烟肼、呋喃妥因、氟烷、因素因素影响影响举例举例酗酒酗酒肝毒性阈值降低，发肝毒性阈值降低，发生率增加，预后差生率增加，预后差对乙酰氨基酚、异烟肼、甲氨喋呤对乙酰氨基酚、异烟肼、甲氨喋呤肥胖肥胖增加发生率增加发生率氟烷、曲格列酮、他莫昔芬、甲氨喋呤氟烷、曲格列酮、他莫昔芬、甲氨喋呤饥饿饥饿增加发生率增加发生率对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚肝脏病肝脏病增加肝损伤增加肝损伤海恩酮、培美林、抗结核药、布洛芬海恩酮、培美林、抗结核药、布洛芬糖尿病糖尿病增加肝纤维化增加肝纤维化甲氨喋呤甲氨喋呤HIV/HIV/艾滋病艾滋病过敏反应增加过敏反应增加磺胺药磺胺药肾功能减退肾功能减退增加肝毒性、纤维化增加肝毒性、纤维化四环素、甲氨喋呤四环素、甲氨喋呤合并用药合并用药异烟肼、磺胺异烟肼、磺胺对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚肝移植肝移植增加血管毒性增加血管毒性硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、白消安硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、白消安Michael F.Sorrell 主编Schiffs Diseases of the Liver第九版2003药物性肝损害培训14因素影响举例酗酒肝毒性阈值降低，发生率增加，预后差对乙酰氨基二、肝脏如何处理化学物质二、肝脏如何处理化学物质药物性肝损害培训15二、肝脏如何处理化学物质药物性肝损害培训15肝脏通过两相酶系对药物或化肝脏通过两相酶系对药物或化学物质进行学物质进行“处理处理”为什么不是为什么不是“灭活灭活”或或“解毒解毒”，而是，而是“处理处理”？药物性肝损害培训16肝脏通过两相酶系对药物或化学物质进行“处理”药物性肝损害培训FI相反应相反应药物被转化为极性（亲水性）代谢产药物被转化为极性（亲水性）代谢产物，通过结合或暴露下列基团物，通过结合或暴露下列基团：-OH、-SH、-NH2、-COOH代谢产物通常无活性代谢产物通常无活性可能极化完全，利于从胆汁、尿液排可能极化完全，利于从胆汁、尿液排出体外出体外FII 相反应相反应进一步结合内源性化合物，形成具有进一步结合内源性化合物，形成具有更强水溶性的代谢物更强水溶性的代谢物结合物有葡萄糖醛酸、硫酸、醋酸、结合物有葡萄糖醛酸、硫酸、醋酸、氨基酸氨基酸药物的代谢转化药物的代谢转化药物性肝损害培训17I相反应药物的代谢转化药物性肝损害培训17CYP450CYP450超家族的命名：家族、亚家族、同功酶超家族的命名：家族、亚家族、同功酶 家族家族 例：例：CYP1CYP1 亚家族亚家族例：例：CYP3A4CYP3A4 同功酶同功酶例：例：CYP2C2CYP2C2CYP450CYP450广泛存在于动物、植物、真菌和细菌广泛存在于动物、植物、真菌和细菌人体内人体内肝细胞中肝细胞中CYP450CYP450含量最高，其他组织细含量最高，其他组织细 胞亦有分布，如：皮肤、肺、肾、肠道等胞亦有分布，如：皮肤、肺、肾、肠道等1 1相药酶相药酶细胞色素细胞色素P450(CYP450)P450(CYP450)药物性肝损害培训18CYP450超家族的命名：家族、亚家族、同功酶1相药酶CYP450CYP450分分为为可可溶溶性性和和膜膜性性，后后者者包包括括“微微粒粒体体氧氧化化酶酶”和和“线线 粒体氧化酶粒体氧化酶”，“线粒体氧化酶线粒体氧化酶”仅代谢内源性化学物质仅代谢内源性化学物质参与药物代谢的重要的参与药物代谢的重要的P450P450有：有：CPY1A2CPY1A2、CPY2CPY2、CPY3ACPY3A对对P450P450而言，药物是一种底物，催化代谢过程中除产生代而言，药物是一种底物，催化代谢过程中除产生代 谢产物外，尚有氧自由基、亲电子物质、自身抗体等谢产物外，尚有氧自由基、亲电子物质、自身抗体等P450P450催化的主要反应有：烷基的羟基化，烷基的环氧化，催化的主要反应有：烷基的羟基化，烷基的环氧化，羟基的氧化，氨、氧、硫部位上的脱烷基化，氧化性脱羟基的氧化，氨、氧、硫部位上的脱烷基化，氧化性脱 氨、脱氢和脱卤素氨、脱氢和脱卤素1 1相药酶相药酶细胞色素细胞色素P450(CYP450)P450(CYP450)药物性肝损害培训19CYP450分为可溶性和膜性，后者包括“微粒体氧化酶”和“药物性肝损害培训20药物性肝损害培训20CYP450CYP450对药物的代谢包括活化和灭活双相过程，外来物质可对药物的代谢包括活化和灭活双相过程，外来物质可 能被转化为具细胞毒性、致突变性或致癌作用更强的物质能被转化为具细胞毒性、致突变性或致癌作用更强的物质CYP450CYP450本身的活性可以被诱导或抑制。诱导或抑制酶活性本身的活性可以被诱导或抑制。诱导或抑制酶活性 的物质包括药物和食物，或药物的代谢产物的物质包括药物和食物，或药物的代谢产物影响影响P450P450活性的因素：活性的因素：食物、营养和环境食物、营养和环境 年龄、性别、内分泌年龄、性别、内分泌 肝病，其他疾病肝病，其他疾病 遗传因素遗传因素CYP450CYP450具有遗传多态性具有遗传多态性1 1相药酶相药酶细胞色素细胞色素P450(CYP450)P450(CYP450)药物性肝损害培训21CYP450对药物的代谢包括活化和灭活双相过程，外来物质可2 2相药酶的主要作用为结合反应相药酶的主要作用为结合反应参与参与2 2相反应的酶主要有：谷胱甘肽相反应的酶主要有：谷胱甘肽S S转移酶、葡萄糖醛酸转移酶、葡萄糖醛酸 转移酶、环氧化物水解酶等转移酶、环氧化物水解酶等2 2相反应与相反应与1 1相药物代谢是一个连续的过程相药物代谢是一个连续的过程2 2相结合的过程为相结合的过程为1 1相代谢产物提供葡萄糖醛酸、甲基、乙相代谢产物提供葡萄糖醛酸、甲基、乙 酰基、硫酸、谷胱甘肽和谷氨酰胺等基团酰基、硫酸、谷胱甘肽和谷氨酰胺等基团化学结合分高能力和低能力两组：化学结合分高能力和低能力两组：高能力：葡萄糖醛酸结合、乙酰化、甲基化，等高能力：葡萄糖醛酸结合、乙酰化、甲基化，等 低能力：甘氨酸、谷氨酰胺、硫酸，等低能力：甘氨酸、谷氨酰胺、硫酸，等2 2相药酶相药酶结合反应酶结合反应酶药物性肝损害培训222相药酶的主要作用为结合反应2相药酶结合反应酶药物性肝损三、药物性肝损害的发生机制三、药物性肝损害的发生机制药物性肝损害培训23三、药物性肝损害的发生机制药物性肝损害培训23直接毒性作用直接毒性作用不再使用了的不再使用了的“毒药毒药”，如：锑剂，如：锑剂还必须使用的还必须使用的“毒药毒药”，如：各种肿瘤化疗药物，如：各种肿瘤化疗药物被挖掘的新的被挖掘的新的“毒药毒药”，如：三氧化二砷（砒霜）、，如：三氧化二砷（砒霜）、斑蝥斑蝥无论是无论是FDAFDA还是还是SFDASFDA，都慎重地批准，都慎重地批准“毒药毒药”上市上市药物性肝损害培训24直接毒性作用不再使用了的“毒药”，如：锑剂药物性肝损害培训释出释出酶类酶类药物药物大分子蛋白或脂肪、大分子蛋白或脂肪、核酸等共价结合核酸等共价结合肝细胞肝细胞P450亲电子基团亲电子基团自由基自由基氧自由基（氧自由基（O2）膜破坏膜破坏 释出溶酶体酶释出溶酶体酶损害肝细胞结损害肝细胞结构和功能构和功能Ca+自稳机制自稳机制膜泵系统膜泵系统线粒体线粒体细胞骨架破坏细胞骨架破坏细胞死亡细胞死亡诱导脂质过氧化诱导脂质过氧化药物性肝损害培训25释出酶类药物大分子蛋白或脂肪、核酸等共价结合肝细胞P450损可预测性可预测性剂量依赖性剂量依赖性首次应用肝毒性物质和发生肝损伤之间的间隔常首次应用肝毒性物质和发生肝损伤之间的间隔常 是固定和短暂的是固定和短暂的暴露人群中肝损伤发病率高暴露人群中肝损伤发病率高在实验动物模型上可复制在实验动物模型上可复制代表药物：对乙酰氨基酚代表药物：对乙酰氨基酚(扑热息痛扑热息痛)、四氯化、四氯化 碳、氯仿碳、氯仿,2-,2-硝基丙烷、三氯乙烷硝基丙烷、三氯乙烷直接毒性作用特点直接毒性作用特点药物性肝损害培训26可预测性直接毒性作用特点药物性肝损害培训26“间接间接”毒性作毒性作用用药物经过药物经过1 1相药酶催化后变为有毒或毒性增加相药酶催化后变为有毒或毒性增加具有解毒作用的具有解毒作用的1 1相酶先天或后天缺乏相酶先天或后天缺乏1 1相酶被诱导或抑制，低毒或无毒的药物变得有毒相酶被诱导或抑制，低毒或无毒的药物变得有毒,或者相反或者相反2相酶减少或缺乏，毒性代谢产物堆积相酶减少或缺乏，毒性代谢产物堆积药物性肝损害培训27“间接”毒性作用药物经过1相药酶催化后变为有毒或毒性增加药“增毒”CYP450P450P450诱导剂（药）诱导剂（药）P450P450抑制剂（药）抑制剂（药）药物毒性更强药物毒性更强药物毒性减弱药物毒性减弱药物性肝损害培训28“增毒”CYP450P450诱导剂（药）P450抑制剂（药）“减毒”CYP450P450P450诱导剂（药）诱导剂（药）P450P450抑制剂（药）抑制剂（药）药物毒性减弱药物毒性减弱药物毒性更强药物毒性更强药物性肝损害培训29“减毒”CYP450P450诱导剂（药）P450抑制剂（药）“间接间接”毒性作毒性作用用药物经过药物经过1 1相药酶催化后变为有毒或毒性增加相药酶催化后变为有毒或毒性增加具有解毒作用的具有解毒作用的1 1相酶先天或后天缺乏相酶先天或后天缺乏1 1相酶被诱导或抑制，低毒或无毒的药物变得有毒相酶被诱导或抑制，低毒或无毒的药物变得有毒,或者相反或者相反2 2相酶减少或缺乏，毒性代谢产物堆积相酶减少或缺乏，毒性代谢产物堆积药物性肝损害培训30“间接”毒性作用药物经过1相药酶催化后变为有毒或毒性增加药免疫免疫“毒性毒性”作用作用（1 1）特点：特点：1.1.不可不可预测性；性；2 2.仅发生在某些人或人群（特异体生在某些人或人群（特异体质），或有家族），或有家族 集聚集聚现象；象；3.3.与用与用药剂量和量和疗程无关；程无关；4.4.在在实验动物模型上常无法复制；物模型上常无法复制；5.5.具有免疫异常的指征；具有免疫异常的指征；6.6.可有可有肝外肝外组织器官器官损害的表害的表现。药物性肝损害培训31免疫“毒性”作用（1）特点：药物性肝损害培训31免疫免疫“毒性毒性”作用作用（2 2）依据：依据：1.1.使用使用过某种某种药物后，出物后，出现发热、关、关节痛、皮疹等痛、皮疹等 “肝外表肝外表现”；2.2.血液学血液学检查发现嗜酸性嗜酸性细胞增多、循胞增多、循环免疫复合免疫复合 物阳性、非器官特异性的自身抗体阳性，可能有物阳性、非器官特异性的自身抗体阳性，可能有 药物相关的自身抗体物相关的自身抗体，或致敏，或致敏T T淋巴细胞淋巴细胞；3.3.肝肝组织学学检查表表现为嗜酸性嗜酸性细胞浸胞浸润、肉芽、肉芽肿形形 成等成等。药物性肝损害培训32免疫“毒性”作用（2）依据：药物性肝损害培训32免疫免疫“毒性毒性”作用作用（3 3）典型药物性肝炎典型药物性肝炎氟氟烷肝炎肝炎 ：1.1.可可为轻度肝度肝损，也可，也可为暴暴发性肝炎性肝炎；2.2.肝肝损出出现在多次用在多次用药之后，首次接触极少之后，首次接触极少发生肝炎。一般生肝炎。一般 在用在用药后的后的2828天内出天内出现肝肝损，3.3.女性和女性和过度肥胖者易度肥胖者易发；4.4.患者体内器官非特异性抗体阳性、外周血嗜酸性患者体内器官非特异性抗体阳性、外周血嗜酸性细胞增高胞增高、肝肝脏嗜酸性嗜酸性细胞浸胞浸润、循、循环免疫复合物阳性免疫复合物阳性、抗体可与多种抗体可与多种 肝肝脏蛋白抗原蛋白抗原结合，包括合，包括细胞色素胞色素P450 2E1P450 2E1、GRP94GRP94等等 5.5.在在动物模型，物模型，发现了氟了氟烷肝炎家兔的血清中存在一种特异性肝炎家兔的血清中存在一种特异性 抗体，与氟抗体，与氟烷修修饰的肝的肝细胞决定基胞决定基结合，而合，而对照照组家兔没有家兔没有 这种抗体。种抗体。药物性肝损害培训33免疫“毒性”作用（3）典型药物性肝炎氟烷肝炎：药物性肝损四、药物性肝损害的诊断四、药物性肝损害的诊断药物性肝损害培训34四、药物性肝损害的诊断药物性肝损害培训34急性肝细胞损伤急性肝细胞损伤胆汁淤积型胆汁淤积型慢性肝炎慢性肝炎肝血管病变肝血管病变脂肪肝脂肪肝肝磷脂病肝磷脂病肉芽肿性肝炎肉芽肿性肝炎肝脏肿瘤肝脏肿瘤特发性门脉高压特发性门脉高压药物性肝损伤的临床类型药物性肝损伤的临床类型药物性肝损害培训35急性肝细胞损伤药物性肝损伤的临床类型药物性肝损害培训35病史：病史：用药史。重要的是使用了何种药物，而不用药史。重要的是使用了何种药物，而不 完全是使用药物的时间、剂量、给药途径完全是使用药物的时间、剂量、给药途径 等。用药等。用药史的定位时间不得小于史的定位时间不得小于6 6个月个月过去史，尤其是药物过敏史过去史，尤其是药物过敏史其他变态反应性疾病史（其他变态反应性疾病史（过敏体质者）过敏体质者）药物性肝损害培训36病史：药物性肝损害培训36临床表现：临床表现：肝损害常有的症状：乏力、厌食、恶心、肝损害常有的症状：乏力、厌食、恶心、黄疸，等黄疸，等可有发热可有发热可有皮疹：典型和非典型的药物疹可有皮疹：典型和非典型的药物疹重型肝炎的表现重型肝炎的表现其他器官免疫损害的表现或药物毒性反应其他器官免疫损害的表现或药物毒性反应药物性肝损害培训37临床表现：药物性肝损害培训37辅助检查：辅助检查：肝功能损害的实验室指标：肝功能损害的实验室指标：ALTALT、胆红素、胆红素、GGT GGT、ALPALP，其他，其他 外周血外周血嗜酸性粒细胞计数嗜酸性粒细胞计数可可升高升高 血清中非特异性抗体阳性血清中非特异性抗体阳性 肝活组织检查：肝活组织检查：肝活体组织的检查，可见门脉区炎症，并有肝活体组织的检查，可见门脉区炎症，并有 大量嗜酸粒细胞浸润及淤胆时，有利于药物大量嗜酸粒细胞浸润及淤胆时，有利于药物 性肝炎的诊断。性肝炎的诊断。关于药物激发试验关于药物激发试验 药物性肝损害培训38辅助检查：药物性肝损害培训38基本条件基本条件有药物暴露史及与之相一致的潜伏期，免疫特有药物暴露史及与之相一致的潜伏期，免疫特 异质者多为异质者多为1-51-5周，代谢特异质性者短则数周、周，代谢特异质性者短则数周、数月，长则数月，长则1 1年以上年以上排除其他原因或疾病所致的肝损害或肝功能异常排除其他原因或疾病所致的肝损害或肝功能异常 一旦拟诊为药物性肝病，停药后，血清一旦拟诊为药物性肝病，停药后，血清ALTALT应于应于 23 23周后开始逐步下降，并于周后开始逐步下降，并于3030天内不再上升，天内不再上升，其他血清肝功能指标亦应有所改善其他血清肝功能指标亦应有所改善药物性肝损害培训39基本条件药物性肝损害培训39参考条件参考条件“肝外系统肝外系统”表现，如发热、皮疹、关节痛或淋巴表现，如发热、皮疹、关节痛或淋巴 结肿大等，有系统脉管炎者，更有助诊断结肿大等，有系统脉管炎者，更有助诊断血象显示嗜酸性粒细胞增多血象显示嗜酸性粒细胞增多(大于大于6%)6%)免疫学检查，应用相关药物致敏的巨噬细胞移动抑免疫学检查，应用相关药物致敏的巨噬细胞移动抑 制试验及制试验及(或或)淋巴细胞转化试验阳性淋巴细胞转化试验阳性药物性肝病的组织学改变，可呈现肝小叶或腺泡的药物性肝病的组织学改变，可呈现肝小叶或腺泡的 区带坏死、微泡脂肪肝、嗜酸性粒细胞浸润、单纯区带坏死、微泡脂肪肝、嗜酸性粒细胞浸润、单纯 性淤胆、破坏性胆管病变、肝血管损害病变以及肉性淤胆、破坏性胆管病变、肝血管损害病变以及肉 芽肿性肝炎等芽肿性肝炎等偶尔因再次给药，迅速激发病变复发偶尔因再次给药，迅速激发病变复发药物性肝损害培训40参考条件药物性肝损害培训4016871687起药物性肝病起因药分类起药物性肝病起因药分类抗生素抗生素 371(21.99%371(21.99%）解热镇痛剂解热镇痛剂 200(11.86%)200(11.86%)消化病药物消化病药物 124(7.35%)124(7.35%)化疗药化疗药 122(7.23%)122(7.23%)心血管用药心血管用药 109(6.46%)109(6.46%)精神科用药精神科用药 101(5.99%)101(5.99%)一般市售药一般市售药 97(5.75%)97(5.75%)中药中药 80(4.74%)80(4.74%)激素制剂激素制剂 78(4.62%)78(4.62%)抗过敏剂抗过敏剂 63(3.73%)63(3.73%)其它其它 68(4.03%)68(4.03%)抗凝药抗凝药 61(3.62%)61(3.62%)抗癌剂抗癌剂 48(2.85%)48(2.85%)糖尿病用药糖尿病用药 47(2.79%)47(2.79%)神经科用药神经科用药 30(1.78%)30(1.78%)维生素制剂维生素制剂 13(0.77%)13(0.77%)抗真菌剂抗真菌剂 13(0.77%)13(0.77%)保健药保健药 12(0.71%)12(0.71%)痛风用药痛风用药 12(0.71%)12(0.71%)降血脂药降血脂药 11(0.65%)11(0.65%)非治疗药非治疗药 9(0.53%)9(0.53%)呼吸病用药呼吸病用药 6(0.36%)6(0.36%)免疫抑制剂免疫抑制剂 6(0.36%)6(0.36%)泌尿生殖系用药泌尿生殖系用药 4(0.24%)4(0.24%)骨代谢改善药骨代谢改善药 2(0.12%)2(0.12%)引起肝损伤的化学药物引起肝损伤的化学药物药物性肝损害培训411687起药物性肝病起因药分类抗生素 n雷公藤雷公藤n昆明山海棠昆明山海棠n千里光千里光n苍耳子苍耳子n艾叶艾叶n蓖麻子蓖麻子n一叶秋一叶秋n油桐子油桐子n黑面叶黑面叶n相思子相思子n望江南子望江南子n野百合野百合n鱼藤鱼藤n合欢皮合欢皮n猪屎豆猪屎豆n苦楝子苦楝子n苦楝皮苦楝皮n贯众贯众n钩吻钩吻n及己及己n黄药子黄药子n藤黄藤黄n大风子大风子n常山常山n薄荷薄荷n棉花子棉花子n喜树喜树n马桑叶马桑叶n冬青叶冬青叶n地榆地榆 小柴胡汤小柴胡汤 麻黄麻黄 大白屈菜大白屈菜 石蚕属植物石蚕属植物 金不换金不换 阔叶灌丛叶阔叶灌丛叶 鼠李糖鼠李糖 番泻叶番泻叶 芫花芫花 土荆芥土荆芥 萱草根萱草根 丁香丁香 天花粉天花粉2000年版中国药典常见损害肝脏的中草药（部分）常见损害肝脏的中草药（部分）药物性肝损害培训42雷公藤苦楝子 小柴胡汤2000年版中国药典常见损害肝脏的中 诊诊断断药药物物性性肝肝病病时时，应应详详细细询询问问药药物物暴暴露露史史，包包括括服服用用药药物物起起止止日日期期、剂剂量量等等。然然后后进进行行全全面面分分析析，综综合合判判断断，符符合合上上述述基基本本条条件件者者可可以以作作出出初初步步诊诊断断，如如再再加加上上参考条件中任何参考条件中任何2 2项者可以确诊。项者可以确诊。药物性肝损害培训43 诊断药物性肝病时，应详细询问药物暴露史，包括服用药物几个需要重视的临床问题几个需要重视的临床问题1.1.关于药物性肝炎关于药物性肝炎“潜伏期潜伏期”的问题；的问题；2.2.药物性肝炎在药物性肝炎在“不明原因肝损害不明原因肝损害”中的比例；中的比例；3.3.药物引起的重型肝炎；药物引起的重型肝炎；4.“4.“药物熱药物熱”与药物性肝炎的发热表现；与药物性肝炎的发热表现；5.5.肝脏基础病变：病毒性肝炎、脂肪肝等；肝脏基础病变：病毒性肝炎、脂肪肝等；6.6.滥用药物的现状与后果；滥用药物的现状与后果；7.7.药物配置过程中的外泄与药物的危害；药物配置过程中的外泄与药物的危害；8.8.特殊工种的流行病学意义。特殊工种的流行病学意义。药物性肝损害培训44几个需要重视的临床问题1.关于药物性肝炎“潜伏期”的问题；五、药物性肝损害的预防五、药物性肝损害的预防药物性肝损害培训45五、药物性肝损害的预防药物性肝损害培训45药物性肝炎能够预防吗？为什么要预防？药物性肝炎能够预防吗？为什么要预防？如何预防？如何预防？预防策略：预防策略：1.1.仔细询问药物过敏史；仔细询问药物过敏史；2.2.选择性用药；选择性用药；3.3.药物配伍艺术；药物配伍艺术；4.4.减少同时使用的药物的种类。减少同时使用的药物的种类。药物性肝损害培训46药物性肝炎能够预防吗？为什么要预防？药物性肝损害培训46不容忽略的几个问题不容忽略的几个问题 药物大多数是在肝脏代谢药物大多数是在肝脏代谢 药物间的相互作用的不可预测药物间的相互作用的不可预测 药物的直接损害作用药物的直接损害作用 药品制剂的纯度药品制剂的纯度药物性肝损害培训47不容忽略的几个问题 药物大多数是在肝脏代谢药物性肝损害培预防性使用预防性使用“保肝保肝”药的几个特殊情况：药的几个特殊情况：1.1.抗肿瘤化疗，尤其是大剂量使用化疗药物；抗肿瘤化疗，尤其是大剂量使用化疗药物；2.2.抗结核化疗，尤其是多个品种联合使用；抗结核化疗，尤其是多个品种联合使用；3.3.器官移植后使用抗排异药物；器官移植后使用抗排异药物；4.4.长期使用降糖药；长期使用降糖药；5.5.长期使用治疗甲亢的药物。长期使用治疗甲亢的药物。抗菌药？镇静安眠药？抗菌药？镇静安眠药？药物性肝损害培训48预防性使用“保肝”药的几个特殊情况：药物性肝损害培训48六、药物性肝损害的处理六、药物性肝损害的处理药物性肝损害培训49六、药物性肝损害的处理药物性肝损害培训49处理原则：处理原则：1.1.确定是否需要停止使用导致肝损害的药物；确定是否需要停止使用导致肝损害的药物；2.2.在合并用的情况下，尽可能明确肝损害药物；在合并用的情况下，尽可能明确肝损害药物；3.3.合并其他慢性肝病者出现药物性肝炎时立即停药；合并其他慢性肝病者出现药物性肝炎时立即停药；4.4.重型药物性肝炎要尽早实施人工肝治疗和适时进行重型药物性肝炎要尽早实施人工肝治疗和适时进行 肝移植；肝移植；5.5.慎重选择合适的慎重选择合适的“保肝、退黄保肝、退黄”药物。药物。药物性肝损害培训50处理原则：药物性肝损害培训50治疗措施：治疗措施：1.1.急性中毒时的透析治疗；急性中毒时的透析治疗；2.2.肝细胞保护药物：肝细胞膜稳定药肝细胞保护药物：肝细胞膜稳定药 3.3.利胆、退黄药物；利胆、退黄药物；4.4.保护和维持肝脏功能；保护和维持肝脏功能；5.5.合理使用糖皮质激素。附：甘草酸制剂的作用；合理使用糖皮质激素。附：甘草酸制剂的作用；6.6.积极有效地治疗药物性重型肝炎积极有效地治疗药物性重型肝炎;7.7.特殊药物中毒的特殊治疗：特殊药物中毒的特殊治疗：如异烟肼引起的肝如异烟肼引起的肝 炎可用较大剂量的维生素炎可用较大剂量的维生素B6静点静点。药物性肝损害培训51治疗措施：药物性肝损害培训51必须使用某类可能由肝损害的药物怎么办？必须使用某类可能由肝损害的药物怎么办？1.1.抗结核治疗过程中出现的尴尬；抗结核治疗过程中出现的尴尬；2.2.肿瘤化疗过程中不可避免的肝损害；肿瘤化疗过程中不可避免的肝损害；3.3.器官移植患者免疫抑制剂的肝毒性；器官移植患者免疫抑制剂的肝毒性；4.4.长期服用镇静安眠药：肝药酶的诱导作用；长期服用镇静安眠药：肝药酶的诱导作用；5.5.原有肝损害患者的用药问题。原有肝损害患者的用药问题。药物性肝损害培训52必须使用某类可能由肝损害的药物怎么办？药物性肝损害培训5七、甘草酸制剂的护肝作用七、甘草酸制剂的护肝作用药物性肝损害培训53七、甘草酸制剂的护肝作用药物性肝损害培训53甘草的秘密甘草的秘密天然甘草酸天然甘草酸F为什么中医的每张处方都离不开为什么中医的每张处方都离不开“甘草甘草”？F为什么为什么“甘草甘草”会倍受医生关注？会倍受医生关注？F明确的抗炎保肝作用明确的抗炎保肝作用F广泛应用于各类肝损伤治疗广泛应用于各类肝损伤治疗药物性肝损害培训54甘草的秘密天然甘草酸为什么中医的每张处方都离不开“甘草”认识甘草认识甘草 甘草为甘草为豆科，多年生草本。主根长而粗豆科，多年生草本。主根长而粗壮外皮红褐色，味甜。茎稍带木质，小枝有壮外皮红褐色，味甜。茎稍带木质，小枝有棱，羽状复叶。花冠蝶形，紫红色。荚果镰棱，羽状复叶。花冠蝶形，紫红色。荚果镰刀状或环状。花期刀状或环状。花期6 67 7月，果期月，果期7 79 9月。生月。生于向阳干燥的钙质草原及河岸沙质土壤；喜于向阳干燥的钙质草原及河岸沙质土壤；喜干燥，耐寒。产中国西北、东北和华北。干燥，耐寒。产中国西北、东北和华北。药物性肝损害培训55认识甘草 甘草为豆科，多年生草本。主根长而粗壮外皮红褐认识甘草认识甘草 神神农农本本草草经经记记载载，甘甘草草根根是是常常用用的的中中药药，可可减减低低或或缓缓解解其其他他药药物物的的偏偏性性、毒毒性性，具具辅辅助助、协协调调、矫矫味味作作用用。甘甘草草根根性性平平、味味甘甘，具具补补脾脾、润润肺肺、解解毒毒、调调和和诸诸药药的的功功能能。主主治治脾脾虚虚食食少少，胃胃、十十二二指指肠肠溃疡、咳嗽、支气管炎等。溃疡、咳嗽、支气管炎等。药物性肝损害培训56认识甘草 神农本草经记载，甘草根是常用的中药，可减低或药物性肝损害培训57药物性肝损害培训57药物性肝损害培训58药物性肝损害培训58药物性肝损害培训59药物性肝损害培训59甘草酸制剂概述甘草酸制剂概述 甘草酸是甘草的主要药理成份甘草酸是甘草的主要药理成份 由一分子甘草苦质酸和二分子葡萄由一分子甘草苦质酸和二分子葡萄 糖醛酸组成糖醛酸组成 以以18和和18两种异构体形式存在两种异构体形式存在 甘草酸制剂具有多种药理作用甘草酸制剂具有多种药理作用药物性肝损害培训60甘草酸制剂概述甘草酸是甘草的主要药理成份药物性肝损害培训618甘草酸甘草酸和和1818甘草甘草酸存在多个手酸存在多个手性碳，但只有性碳，但只有C C1818位手性位手性碳原子构型不碳原子构型不同，由此产生同，由此产生立体差异性立体差异性18甘草酸甘草酸（异（异甘草酸）甘草酸）1818甘草酸甘草酸C18反式构型反式构型C-18顺式构型顺式构型甘草酸同分异构体甘草酸同分异构体药物性肝损害培训6118甘草酸和18甘草酸存在多个手性碳，但只有C18甘草酸制剂有效防治药物性肝损伤甘草酸制剂有效防治药物性肝损伤 甘利欣防治放化疗期间肝损伤的临床观察 河南诊断与治疗杂志1999；13；1 甘草酸二铵注射治疗抗结核药物性肝损伤疗效观察 中国医院药学杂志 2003；23；12药物性肝损害培训62甘草酸制剂有效防治药物性肝损伤 甘利欣防治放化疗期间肝损伤的甘草酸粗甘草酸粗提混合物提混合物以天然以天然甘草酸甘草酸单铵盐单铵盐为主的为主的混合复混合复方制剂方制剂天然天然甘草甘草酸二酸二铵盐铵盐天然天然甘草甘草酸单酸单铵盐铵盐强力宁强力宁美能美能甘利欣甘利欣天然甘天然甘草酸手草酸手性异构性异构体镁盐体镁盐第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代甘草酸制剂的研发历程甘草酸制剂的研发历程药物性肝损害培训63甘草酸粗提混合物以天然甘草酸单铵盐为主的混合复方制剂天然甘草甘草酸家族最新一代甘草酸家族最新一代天晴甘美天晴甘美通用名：通用名：异甘草酸镁注射液异甘草酸镁注射液 商品名：商品名：天晴甘美天晴甘美天然甘草酸的手性差向异构天然甘草酸的手性差向异构 体镁盐，两种保肝成分体镁盐，两种保肝成分的全的全 新组合新组合肝脏靶向性更高，作用更快肝脏靶向性更高，作用更快多重保肝机制多重保肝机制更有效地防治各类肝损伤更有效地防治各类肝损伤药物性肝损害培训64甘草酸家族最新一代天晴甘美通用名：异甘草酸镁注射液药物性研究天晴甘美与复方甘草甜素在小鼠体内分布的研究研究天晴甘美与复方甘草甜素在小鼠体内分布的研究 胡琴等胡琴等 南京医科大学药理系南京医科大学药理系 中国药房中国药房2 20 0睾丸睾丸0 0404060608080肺肺脑脑心心肝肝胰胰脾脾胃胃小肠小肠肾肾肌肉肌肉皮肤皮肤脂肪脂肪%天晴甘美天晴甘美美能美能天晴甘美肝脏靶向性高，更有效防治肝损伤天晴甘美肝脏靶向性高，更有效防治肝损伤药物性肝损害培训65研究天晴甘美与复方甘草甜素在小鼠体内分布的研究 胡琴等 抗炎抗炎抗生物氧化抗生物氧化调节免疫调节免疫稳定细胞膜稳定细胞膜抗肝纤维化抗肝纤维化解毒，抗肝脏毒物解毒，抗肝脏毒物抑制抑制CaCa2+2+内流，防止细胞凋亡内流，防止细胞凋亡对内源性类固醇的影响对内源性类固醇的影响吴锡铭吴锡铭 反式甘草酸的研究反式甘草酸的研究 医院传染病学杂志医院传染病学杂志 1997.7 1997.7（1 1）6 68 8天晴甘美具有多种肝细胞保护机制天晴甘美具有多种肝细胞保护机制药物性肝损害培训66抗炎抗肝纤维化吴锡铭 反式甘草酸的研究 医院传染病学杂志 1 天晴甘美抑制肝脏非特异性炎症因子，天晴甘美抑制肝脏非特异性炎症因子，防治药物性肝损伤防治药物性肝损伤18H 18H 差向异构体对慢性肝损伤小鼠花生四烯酸代谢的影响。差向异构体对慢性肝损伤小鼠花生四烯酸代谢的影响。茹仁萍，吴锡铭，方红英茹仁萍，吴锡铭，方红英 甘甘草酸药物研究，草酸药物研究，20012001，1010（9 9）：）：2929*p0.01药物性肝损害培训67 天晴甘美抑制肝脏非特异性炎症因子，18H 差向异构体对慢药物性肝损害培训培训ppt课件68天晴甘美可诱生内源性的天晴甘美可诱生内源性的GSHGSH，防治药物性肝损伤防治药物性肝损伤*p0.05姚明辉姚明辉 天晴甘美对内毒素大鼠的作用研究天晴甘美对内毒素大鼠的作用研究 中国临床药学杂志中国临床药学杂志药物性肝损害培训69天晴甘美可诱生内源性的GSH，*p0.05姚明辉 天晴甘美可增强谷胱甘肽还原酶的活性，天晴甘美可增强谷胱甘肽还原酶的活性，提高药物转换的第二时相，防治药物性肝提高药物转换的第二时相，防治药物性肝损伤损伤异甘草酸镁对异甘草酸镁对GaINGaIN引起的急性肝损伤大鼠模型的保护作用研究引起的急性肝损伤大鼠模型的保护作用研究 于锋等于锋等 中国药房中国药房N10 与模型组比较与模型组比较P 0.01P药物性肝损害培训70天晴甘美可增强谷胱甘肽还原酶的活性，提高药物转换的第二时相，天晴甘美可升高天晴甘美可升高 D-GalN D-GalN引起急性肝损伤小鼠肝组织中引起急性肝损伤小鼠肝组织中SODSOD的含量的含量n=10，*p0.001与病理模型组比较与病理模型组比较 天晴甘美抗脂质过氧化，防治药物性肝损伤天晴甘美抗脂质过氧化，防治药物性肝损伤异甘草酸镁对GaIN引起的急性肝损伤大鼠模型的保护作用研究 于锋等 中国药房*p药物性肝损害培训71天晴甘美可升高 D-GalN引起急性肝损伤小鼠肝组织中SOD天晴甘美可降低天晴甘美可降低 D-GalN D-GalN引起急性肝损伤小鼠引起急性肝损伤小鼠NOSNOS的含量的含量 n=10，*p0.05与病理模型组比较与病理模型组比较*p 0.05;*p 0.05;*p 0.05;*p 0.05;*p 0.01与模型对照组比较与模型对照组比较 药物性肝损害培训77试验组 肝细胞坏死程度 F4646例确诊药物性肝病患者随机分为例确诊药物性肝病患者随机分为2 2组组F治疗组（治疗组（1717例）例）还原性谷胱甘肽门冬氨酸钾镁还原性谷胱甘肽门冬氨酸钾镁VcVc 异甘草酸镁注射液异甘草酸镁注射液100mg100mgF对照组（对照组（2929例）例）还原性谷胱甘肽门冬氨酸钾镁还原性谷胱甘肽门冬氨酸钾镁VcVcF为期为期4 4周周异甘草酸镁有效治疗药物性肝损伤异甘草酸镁有效治疗药物性肝损伤药物性肝损害培训7846例确诊药物性肝病患者随机分为2组异甘草酸镁有效治疗药物性*#*P0.01#P0.05药物性肝损害培训79*#*P45 UL 为异常，肝损害程度参照抗为异常，肝损害程度参照抗癌药药物毒性的反应分级标准。癌药药物毒性的反应分级标准。甘美对白血病化疗者肝脏的保护作用甘美对白血病化疗者肝脏的保护作用药物性肝损害培训80初治急性非淋巴细胞性白血病患者92例。随机分为治疗组46例，4.38.7 0 08.71313ALT异常发生率：治疗组异常发生率：治疗组13，对照组，对照组43.5，P 0.05药物性肝损害培训814.38.7 0 08.71313ALT异药物性肝损伤是临床常见的肝病；药物性肝损伤是临床常见的肝病；药物性肝损伤的机制有药物的直接肝毒性和特异药物性肝损伤的机制有药物的直接肝毒性和特异体质性肝毒性两种；体质性肝毒性两种；药物性肝损伤的诊断较为困难；药物性肝损伤的诊断较为困难；药物性肝损伤的治疗主要是停药、排毒、抗炎和药物性肝损伤的治疗主要是停药、排毒、抗炎和保肝，必要时应用免疫抑制剂；保肝，必要时应用免疫抑制剂；天晴甘美可用于各种药物性肝损伤的预防与治疗天晴甘美可用于各种药物性肝损伤的预防与治疗总总 结结药物性肝损害培训82药物性肝损伤是临床常见的肝病；总 结药物性肝损害培训82药物性肝损害培训83Thank you!药物性肝损害培训83