良性前列腺增生的尿动力学检查课件

良性前列腺增生的尿良性前列腺增生的尿动力学力学检查良性前列腺增生的尿动力学检查良性前列腺增生的尿动力学检查良性目的l明确诊断l病理生理l逼尿肌功能l预测手术效果l指导治疗l判断疗效l术后症状分析2目的明确诊断2BPHBPOLUTS3BPHBPOLUTS3下尿路症状下尿路症状(LUTS)(LUTS)4下尿路症状(LUTS)BOO逼尿肌的反应BPHLUTS非BP良性前列腺增生的（BPH）定义良性前列腺增大(BPE)良性前列腺梗阻(BPO)膀胱出口梗阻(BOO)下尿路症状(LUTS)5良性前列腺增生的（BPH）定义5膀胱对BOO的反应l逼尿肌不稳定/顺应性降低l尿频l尿急l急迫性尿失禁l逼尿肌收缩性受损l尿线无力l排尿踌躇l间断排尿l残余尿量增加6膀胱对BOO的反应逼尿肌不稳定/顺应性降低逼尿肌收缩性受损6BPH的临床症状l储尿期症状储尿期症状（刺激症状）尿频 尿急 夜尿增多 急迫性尿失禁l排尿期症状排尿期症状（梗阻症状）排尿踌躇 排尿费力 尿线变细 尿流无力 射程缩短 尿末滴沥 尿流时间延长 急性/慢性尿潴留 充盈性尿失禁7BPH的临床症状7国际BPH咨询委员会建议：良性前列腺梗阻的诊断程序l基本检查 每个病人均应该进行l建议性检查 鼓励初评时进行：如尿流率尿流率、残余尿量残余尿量l选择性检查 由临床医生决定是否进行：如压力压力-流率测定流率测定l非建议性检查 如UPP、EMG、CMG（充盈期）8国际BPH咨询委员会建议：良性前列腺梗阻的诊断程序基本检查尿流率测定(Uroflowmetry)l疑BPH者，均作尿流率测定,无创,筛选指标lQmax价值大于Qavel曲线形状9尿流率测定(Uroflowmetry)疑BPH者，均作尿流尿流率测定(Uroflowmetry)l影响因素l年龄:随年龄降低 l尿量:不少于125150mll体位:站立位l心理l环境l重复性:可能不完全一致10尿流率测定(Uroflowmetry)影响因素10尿流率测定(Uroflowmetry)l男性正常参考值 年龄(岁)Qmax(ml/s)22 4060 18 60 1311尿流率测定(Uroflowmetry)男性正常参考值11尿流率测定(Uroflowmetry)l判断梗阻 Qmax(ml/s)BOO 15 无 10,15 可疑 10 有12尿流率测定(Uroflowmetry)判断梗阻12BPH尿流曲线：75岁，Qmax=7.9 ml/s，Qave=5.1 ml/s，排尿量=180 ml/s，PVR=20 ml。曲线呈多峰状，尿流率下降缓慢，有尿末滴沥。13BPH尿流曲线：75岁，Qmax=7.9 ml/s，Qav尿流率测定(Uroflowmetry)l优点:l简便、无创、筛选l随诊l缺点:l不能鉴别梗阻与逼尿肌收缩无力l Qmax 15 ml/s 不能排除BOO14尿流率测定(Uroflowmetry)优点:14残余尿(PVR)l评价膀胱排空lBPH咨询委员会建议初诊、治疗中治疗后使用l测量方法l导尿法 最准确，但痛苦、医源性感染 l超声:D1D2 D3 0.7 BladderScan:三维,12切面,准确,快捷,无创,无医源性感染,易掌握15残余尿(PVR)评价膀胱排空15残余尿(PVR)l正常参考值l0.092.24 ml,平均0.53 mll男性:78%5 ml,100 12 mll缺点l重复检查结果差异大l与BPH症状和体征的相关性差l未经证实可以预测BPH的手术效果l未经证实可以提示膀胱和肾功能受损16残余尿(PVR)正常参考值16充盈期膀胱压力容积测定(CMG)l非常规检查l指征l疑原发性膀胱功能损害l疑神经源性膀胱l尿潴留l前列腺术后无改善者17充盈期膀胱压力容积测定(CMG)非常规检查17充盈期膀胱压力容积测定(CMG)l内容l感觉（Sensation）l稳定性：逼尿肌不稳定（逼尿肌不稳定（逼尿肌不稳定（逼尿肌不稳定（Detrusor instablityDetrusor instablity，DIDI）*Pdet 15 cmH2O（旧）*Pdet任何幅度，只要伴尿急症状（新，ICS）*逼尿肌高反射（Detrusor hyperreflexia，神经源性）18充盈期膀胱压力容积测定(CMG)内容18充盈期膀胱压力容积测定(CMG)l内容l稳定性：逼尿肌不稳定（Detrusor instablity，DI）*3/4的BPH存在DI *与储尿期症状（如尿频、尿急、急迫性尿 失禁）有密切关系 19充盈期膀胱压力容积测定(CMG)内容19充盈期膀胱压力容积测定(CMG)l内容l顺应性（Compliance）*代表膀胱容量与膀胱压力之间的关系 *单位：ml/cmH2O *正常值：40 ml/cmH2O *大量大量PVR和持续和持续Pves 40 ml/cmH2O对上尿路有对上尿路有损害损害 *原因：膀胱壁增厚、纤维增生、僵硬、逼尿肌痉挛20充盈期膀胱压力容积测定(CMG)内容20充盈期膀胱压力容积测定(CMG)l内容l膀胱容量（Capacity）CMG检查过程中测定的最大膀胱容积，即病人感到必须排尿时的膀胱容积。21充盈期膀胱压力容积测定(CMG)内容21BPH病人的CMG测定：63岁，灌液55ml时嘱病人咳嗽，随之连续出现2次强烈的逼尿肌无抑制性收缩，伴剧烈疼痛。22BPH病人的CMG测定：63岁，灌液55ml时嘱病人咳嗽，随压力-流率测定（Voiding Pressure-flow Studies）l尿道阻力与逼尿肌收缩性l l判断判断BOO的金标准的金标准 21%临床BPH无BOO（杨勇等，1999）5%BPH的Qmax 15ml/s（Gerstenberg等，1991）23压力-流率测定（Voiding Pressure-flow压力-流率测定（Voiding Pressure-flow Studies）l l判断判断BOO的金标准的金标准 近30%逼尿肌功能受损而无BOO者尿流率降低 排尿量大于150ml时，由最大尿流率预测排尿情况24压力-流率测定（Voiding Pressure-flow压力-流率测定（Voiding Pressure-flow Studies）l指征l尿流率和PVR不足以提示BOO （如Qmax 15 ml/s）l拟行手术治疗l术后无改善者l目的lBOOl逼尿肌收缩力25压力-流率测定（Voiding Pressure-flow压力-流率测定（Voiding Pressure-flow Studies）lBOO的定义：逼尿肌收缩充分（幅度、持续时间、速度）低尿流率l正常男性排尿期Pdet 2035 cmH2O 26压力-流率测定（Voiding Pressure-flow压力-流率测定（Voiding Pressure-flow Studies）27压力-流率测定（Voiding Pressure-flow压力-流率测定（Voiding Pressure-flow Studies）l经验性诊断标准 (Blaivas JG,1990;Griffiths BA,1996)lBOOlPdet 40 cmH2O；Qmax 12 ml/sl逼尿肌收缩性受损Pdet 30 cmH2O；Qmax 12 ml/sl可疑梗阻lPdet 30 40 cmH2O；Qmax 2 梗阻lPmuo 40 cmH2O 梗阻l斜率:(Pdet at QmaxPmuo)/Qmax30A-G图(Abrams-Griffiths NomograA-G图(Abrams-Griffiths Nomogram)l不能诊断逼尿肌收缩性l不能直接了解BOO程度lAG数（现称BOO index，BOOI）*计算公式:AG数=Pdet at Qmax2Qmax *判断:AG数 BOO 40 有,正比 2040 可疑 20 无 31A-G图(Abrams-Griffiths NomograICS暂定标准压力-流率图32ICS暂定标准压力-流率图32线性化被动尿道阻力关系图(LinPURR)l又称Schfer图l梗阻程度、收缩力l梗阻程度分七区l0 区:无BOOl区:轻度BOOl 区:与BOO成正比l逼尿肌收缩力分6级:VW(很弱),W（弱减),W+（弱加)N(正常减),N+(正常加),ST(强烈)33线性化被动尿道阻力关系图(LinPURR)又称Schfer22na男，84岁，排尿困难1年，排不出尿而留置尿管8月。DRE:前列腺III大，质中，未扪及硬 节。箭头示无抑制性收缩。n男223422na男，84岁，排尿困难1年，34男，68岁，IPSS=27,QoL=5,前列腺39克,BPH。高压低流，残余尿量105ml。35男，68岁，IPSS=27,QoL=5,前列腺35尿道压力分布图(Urethral Pressure Profilometry,UPP)不能提供有用的资料36尿道压力分布图(Urethral Pressure Pro尿道外括约肌肌电图（Electromyography，EMG）l不常用l与逼尿肌-外括约肌不协调鉴别37尿道外括约肌肌电图（Electromyography，EM38383939影像尿动力学检查（Videourodynamic Studies）l不常用l确定梗阻部位（如逼尿肌-内括约肌不协调）lBPH术后尿失禁40影像尿动力学检查（Videourodynamic StudBPH术后症状分析l储尿期症状l术后3/4的DI消失，1/4不能逆转l膀胱过度敏感l尿失禁（见后）l排尿期症状l逼尿肌收缩无力 l残余梗阻CMG压力-流率测定41BPH术后症状分析储尿期症状CMG压力-流率测定41前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence,PPI)l l发生率：发生率：5%l l原因原因l脑血管功能障碍lParkinson氏病l前列腺切除不彻底l继发性尿道或膀胱颈狭窄lDI42前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy I前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence,PPI)l l原因原因l外括约肌损伤l慢性尿潴留l低顺应性膀胱l高敏感性膀胱43前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy I前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence,PPI)l l原因原因l外括约肌损伤l慢性尿潴留l低顺应性膀胱l高敏感性膀胱l l分类分类l急迫性尿失禁l压力性尿失禁l混合性尿失禁44前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy I前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence,PPI)l l尿动力学必须回答的问题尿动力学必须回答的问题l逼尿肌无抑制性收缩？l功能性膀胱容量足够？膀胱顺应性正常？l压力性尿失禁的严重程度（腹腔漏尿点压力）l发作与压力诱发的逼尿肌不稳定有关？l排尿时逼尿肌收缩力足够？l如为充溢性尿失禁，有无出口梗阻证据？45前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy I前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence,PPI)l l尿动力学检查项目尿动力学检查项目l膀胱压力容积测定l无抑制性收缩l顺应性l膀胱漏尿点压力46前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy I前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence,PPI)l l尿动力学检查项目尿动力学检查项目l压力-流率测定l逼尿肌收缩性l梗阻（可与尿失禁同时存在）l影像尿动力学l测ALPP更准确，能发现较少的漏尿l梗阻部位47前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy I前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence,PPI)l l尿动力学检查项目尿动力学检查项目尿动力学检查项目尿动力学检查项目l中断尿流试验(stop-flow test)l了解外括约肌l l尿道压力分布图（尿道压力分布图（尿道压力分布图（尿道压力分布图（UPPUPP）l假阳性多l假阴性多l失禁与不失禁之间结果重复多48前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy I多谢！多谢！49多谢！49谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏