高血压ppt课件

高血压PPT赵印平高血压PPT赵印平1血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(Definitions and Classifications)分类分类分类分类收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)舒张压舒张压舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)正常血压正常血压正常血压正常血压12012080140=90=140=901 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-15990-9990-992 2级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179 100-109100-1093 3级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）=180=180=110=110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压=140=140 90140=90未达到目标血压值(3.II1-2个危险因素中危中危很高危医师与患者之间建立良好的沟通倍他洛尔5-20mgQD支气管痉挛,心功能抑制常见高血压急症处理DealwithHypertensionCrisis治疗：首选手术治疗；中危15205-10mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿阻滞剂。现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:普萘洛尔30-90mgBID,TID支气管痉挛,心功能抑制特拉唑嗪1-20mgQD体位性低血压药名剂量分次/天主要不良反应治疗：首选手术治疗；25-2,5mgQD血钾病理病理(Pathology):n n心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠心心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠心病病n n脑：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗脑：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞塞n n肾脏：肾动脉硬化、肾功能衰竭肾脏：肾动脉硬化、肾功能衰竭n n视网膜：视网膜：Wagener（14级）级）高血压诊断主要根据测量的血压值：以未服降压药情况下2次或2次9临床表现临床表现(Symptoms):n n症状：头晕、头痛、疲劳、心悸症状：头晕、头痛、疲劳、心悸n n体征：主动脉瓣区第二心音亢进、第四体征：主动脉瓣区第二心音亢进、第四心音、收缩期杂音或收缩早期喀喇音心音、收缩期杂音或收缩早期喀喇音,心心介扩大。介扩大。临床表现(Symptoms):症状：头晕、头痛、疲劳、心悸10并发症并发症(Syndromes)n n高血压危象：血压高血压危象：血压高血压危象：血压高血压危象：血压260260mmHgmmHg，头痛、烦躁、头痛、烦躁、头痛、烦躁、头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊n n高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、呕吐、意识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局呕吐、意识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局呕吐、意识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局呕吐、意识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局灶或全身抽搐。灶或全身抽搐。灶或全身抽搐。灶或全身抽搐。n n脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。n n其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉夹层、猝死等。夹层、猝死等。夹层、猝死等。夹层、猝死等。并发症(Syndromes)高血压危象：血压260mmHg11检查检查(Examine)n n1血压测量（血压测量（诊所血压测量规范）诊所血压测量规范）诊所血压测量规范）诊所血压测量规范）n n224小时动态血压检测（小时动态血压检测（ABPM）：）：n n正常标准：正常标准：2424小时平均血压值小时平均血压值小时平均血压值小时平均血压值130/80130/80mmHgmmHg，白昼均值白昼均值白昼均值白昼均值135/85135/85mmHgmmHg，夜间夜间夜间夜间125/751010 n n3.3.化验、胸片、心电图等检查化验、胸片、心电图等检查化验、胸片、心电图等检查化验、胸片、心电图等检查检查(Examine)1血压测量（诊所血压测量规范）12诊所血压测量规范诊所血压测量规范(Criterions)n n至少安静休息至少安静休息至少安静休息至少安静休息5 5分钟分钟分钟分钟n n取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；必要时加测立位血压首诊测双臂血压；必要时加测立位血压首诊测双臂血压；必要时加测立位血压首诊测双臂血压；必要时加测立位血压n n使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带n n测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-62-6mmHg/mmHg/秒）秒）秒）秒）n n收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第 I I时相，舒张压读数取柯氏音时相，舒张压读数取柯氏音时相，舒张压读数取柯氏音时相，舒张压读数取柯氏音第第第第 V V时相（消失音）时相（消失音）时相（消失音）时相（消失音）n n血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（mmHg)mmHg)n n一般取一般取一般取一般取2 2次血压读数的平均值记录次血压读数的平均值记录次血压读数的平均值记录次血压读数的平均值记录 诊所血压测量规范(Criterions)至少安静休息5分钟13诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断Howtodiagnose?n n高血压诊断主要根据测量的血压值：以高血压诊断主要根据测量的血压值：以未服降压药情况下未服降压药情况下2次或次或2次以上非同日次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。多次血压测定所得的平均值为依据。n n鉴别：原发性还是继发性？鉴别：原发性还是继发性？诊断和鉴别诊断Howtodiagnose?14继发性高血压继发性高血压SecondaryHypertensionn n肾实质性高血压肾实质性高血压RenalparenchymaldiseaseRenalparenchymaldiseasen n肾血管性高血压肾血管性高血压RenovasculardiseaseRenovasculardiseasen n原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症PrimaryhyperaldosteronismPrimaryhyperaldosteronismn n嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤PheochromocytomePheochromocytomen n皮质醇增多症皮质醇增多症CushingssyndromeCushingssyndromen n主动脉缩窄主动脉缩窄CoarctationoftheaortaCoarctationoftheaorta继发性高血压SecondaryHypertensi152级高血压（中度）160-179100-109正常高值120-13980-89多有舒张压中、重度升高；处理病人同时存在的各种临床情况微量白蛋白尿(proteinuria):30-300mg/dl双氢氯噻嗪12.收缩压和舒张压的水平（-级）0mmol/L(40mg/dl)检查(Examine)发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。5-6g/kgmin不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB。2级高血压（中度）160-179100-1095-6g/kgmin一般取2次血压读数的平均值记录治疗：首选手术治疗；治疗：首选手术治疗；*利尿药和ACEI或ARB收缩压和舒张压的水平（-级）血脂紊乱阻滞剂，利尿剂（大剂量）心血管危险分层心血管危险分层Stratificationofrisktoquantifyprognosis高血压患者分为：高血压患者分为：（1010年内将发生心、脑血管事件的概率）年内将发生心、脑血管事件的概率）年内将发生心、脑血管事件的概率）年内将发生心、脑血管事件的概率）低危低危30。2级高血压（中度）160-17910016心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素2004(TheRisks)n n收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（-级）级）级）级）n n男性男性男性男性5555岁岁岁岁n n女性女性女性女性6565岁岁岁岁n n吸烟吸烟吸烟吸烟n n血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常:总胆固醇总胆固醇总胆固醇总胆固醇6.56.5mmol/L(250mg/dl),mmol/L(250mg/dl),LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl),LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl),或或或或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)n n早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史:发病年龄男发病年龄男发病年龄男发病年龄男5555岁；女岁；女岁；女岁；女65=85=85cm,cm,女女女女=80=80cmcmn n肥胖肥胖肥胖肥胖n nC C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白=1=1mg/dlmg/dl心血管疾病的危险因素2004(TheRisks)17靶器官损害靶器官损害2004(TargetorganDamages)n n左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚:心电图、病理、超声心动图、心电图、病理、超声心动图、心电图、病理、超声心动图、心电图、病理、超声心动图、X X线线线线n n超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块n n轻度血肌酐浓度升高（轻度血肌酐浓度升高（轻度血肌酐浓度升高（轻度血肌酐浓度升高（CrCr）:男男男男115-133115-133 mol/L(1.3-1.5mg/dl)mol/L(1.3-1.5mg/dl)女女女女107-124107-124 mol/L(mol/L(1.2-1.4mg/dl)1.2-1.4mg/dl)n n微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿(proteinuriaproteinuria):30-300):30-300mg/dlmg/dl白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白/肌酐比肌酐比肌酐比肌酐比:男男男男=2.5=2.5mmol/L(22mg/dl)mmol/L(22mg/dl)女女女女=3.5=3.5mmol/L(31mg/dl)mmol/L(31mg/dl)靶器官损害2004(TargetorganDamages181920左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚21左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚22伴随的临床疾患伴随的临床疾患(Otherharms)脑血管疾病脑血管疾病缺血性卒中史缺血性卒中史脑出血史脑出血史短暂性脑缺血发作史短暂性脑缺血发作史肾脏疾病肾脏疾病糖尿病肾病糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐肾功能受损（血清肌酐)男男133 mol/L(1.5mg/dl)女女124 mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿蛋白尿(300mg/24h)肾功能衰竭肾功能衰竭:血肌酐血肌酐177 mol/L(2.0mg/dl)心脏疾病心脏疾病心肌梗死史心肌梗死史心绞痛心绞痛冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建充血性心力衰竭充血性心力衰竭外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变视网膜病变出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖=7mmol/L(120mg/dl)餐后血糖餐后血糖=11.1mmol/L(200mg/dl)伴随的临床疾患(Otherharms)脑血管疾病肾脏疾病23心血管危险因素水平分层心血管危险因素水平分层血压（血压（mmHg)其他危险因素其他危险因素1级级2级级3级级和病史和病史收缩压收缩压140-159或或收缩压收缩压160-179或或收缩压收缩压140-159或或舒张压舒张压90-99舒张压舒张压100-109舒张压舒张压=110I无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危II1-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危III=3个危险因素个危险因素或靶器官损害或靶器官损害高危高危高危高危很高危很高危或糖尿病或糖尿病IV伴随临床疾患伴随临床疾患很高危很高危很高危很高危很高危很高危心血管危险因素水平分层血压（mmHg)24高血压治疗高血压治疗(Therapy)主要目的：主要目的：n n降低心血管病的死亡和病残的总危险降低心血管病的死亡和病残的总危险n n干预患者检查出来的所有可逆性危险干预患者检查出来的所有可逆性危险因素因素(如吸烟如吸烟.高脂血症或糖尿病高脂血症或糖尿病)n n处理病人同时存在的各种临床情况处理病人同时存在的各种临床情况高血压治疗(Therapy)主要目的：25未达到目标血压值未达到目标血压值未达到目标血压值未达到目标血压值高血压治疗的步骤高血压治疗的步骤开始或继续改善生活方式开始或继续改善生活方式 减轻体重减轻体重减轻体重减轻体重 限制饮酒限制饮酒限制饮酒限制饮酒 增加体育活动增加体育活动增加体育活动增加体育活动 限盐限盐限盐限盐 适量补钾适量补钾适量补钾适量补钾 适量钙和镁适量钙和镁适量钙和镁适量钙和镁 戒烟戒烟戒烟戒烟 减少饱和脂肪酸和胆固醇减少饱和脂肪酸和胆固醇减少饱和脂肪酸和胆固醇减少饱和脂肪酸和胆固醇未达到目标血压值高血压治疗的步骤开始或继续改善生活方式26非药物治疗措施非药物治疗措施(NON-PharmacologicManagement)n n减轻体重，减轻体重，减轻体重，减轻体重，BMI=24BMI=24n n采用合理膳食：采用合理膳食：采用合理膳食：采用合理膳食：限制钠盐：每人每日限制钠盐：每人每日限制钠盐：每人每日限制钠盐：每人每日66克克克克减少脂肪：占总热量的减少脂肪：占总热量的减少脂肪：占总热量的减少脂肪：占总热量的30%30%以下以下以下以下增加蔬菜水果和鲜奶增加蔬菜水果和鲜奶增加蔬菜水果和鲜奶增加蔬菜水果和鲜奶控制饮酒：每日酒精量控制饮酒：每日酒精量控制饮酒：每日酒精量控制饮酒：每日酒精量2020克克克克n n增加体力活动和运动增加体力活动和运动增加体力活动和运动增加体力活动和运动n n保持心理平衡保持心理平衡保持心理平衡保持心理平衡n n戒烟戒烟戒烟戒烟非药物治疗措施(NON-PharmacologicMan27初始药物选择初始药物选择初始药物选择初始药物选择高血压治疗的步骤高血压治疗的步骤(续续)-Steps未达到目标血压值未达到目标血压值未达到目标血压值未达到目标血压值(140/90 (140=90超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块前列腺肥大阻滞剂坎地沙坦4-16mgQD血管性水肿(罕见),高血钾继发性高血压SecondaryHypertension5mmol/L(250mg/dl),5-10mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿多有舒张压中、重度升高；阻滞剂(Betablockers)并发症(Syndromes)高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。地尔硫卓：515mg/h静滴5-2mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿左心室肥厚:心电图、病理、超声心动图、X线25-10mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿视网膜：Wagener（14级）收缩压和舒张压的水平（-级）1级高血压（轻度）140-15990-99血压单位用毫米汞柱（mmHg)特拉唑嗪1-20mgQD体位性低血压继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。提高降压治疗依从性的措施提高降压治疗依从性的措施(compliable)n n医师与患者之间建立良好的沟通医师与患者之间建立良好的沟通医师与患者之间建立良好的沟通医师与患者之间建立良好的沟通n n让患者与家属知道治疗计划让患者与家属知道治疗计划让患者与家属知道治疗计划让患者与家属知道治疗计划n n强调按时服药，解释治疗过程可能出现的强调按时服药，解释治疗过程可能出现的强调按时服药，解释治疗过程可能出现的强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用副作用副作用副作用高血压29血压控制目标值血压控制目标值(The goats):The goats):n n一般患者一般患者140/90140/90mmHgmmHgn n合并糖尿病或慢性肾脏合并糖尿病或慢性肾脏130/80130/80mmHgmmHgn n收缩期高血压收缩期高血压140140150/60150/607070mmHgmmHg血压控制目标值(Thegoats):一般患者33mg/dl,mg/dl,高血钾高血钾高血钾高血钾血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)作用机理：抑制周围和组织38血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂ACEI药名药名药名药名剂量剂量剂量剂量 分次分次分次分次/天天天天主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利25-15025-150mgTID,BIDmgTID,BID咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿依那普利依那普利依那普利依那普利5-405-40mgBIDmgBID咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿苯那普利苯那普利苯那普利苯那普利5-405-40mgQDmgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿赖诺普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利5-405-40mgQDmgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利1.25-101.25-10mgQDmgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿福辛普利福辛普利福辛普利福辛普利10-4010-40mgQD,BIDmgQD,BID咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿西拉普利西拉普利西拉普利西拉普利2.5-52.5-5mgQDmgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利4-84-8mgQDmgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿喹那普利喹那普利喹那普利喹那普利10-4010-40mgQD,BIDmgQD,BID咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿群多普利群多普利群多普利群多普利0.5-20.5-2mgQDmgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿地拉普利地拉普利地拉普利地拉普利15-6015-60mgBIDmgBID咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿咪哒普利咪哒普利咪哒普利咪哒普利2.5-102.5-10mgQDmgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿.血管紧张素转换酶抑制剂ACEI药名39继发性高血压（secondaryhypertension)适应症：心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病微量白蛋白尿，LVH多沙唑嗪1-16mgQD体位性低血压冠心病：ACEI、受体阻滞剂、长效CCB。血脂异常:总胆固醇6.坎地沙坦4-16mgQD血管性水肿(罕见),高血钾5-10mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿治疗：首选手术治疗。周围血管病阻滞剂强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用诊断和鉴别诊断Howtodiagnose?作用机理：通过排钠、减少细胞外容量，降低外周血管阻力5-2mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿心力衰竭ACEI,利尿剂，CCB?处理病人同时存在的各种临床情况多沙唑嗪1-16mgQD体位性低血压诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；血管紧张素血管紧张素II受体拮抗受体拮抗剂剂AngiotensinIIreceptorblockern n作用机制：通过阻滞组织的血管紧张素作用机制：通过阻滞组织的血管紧张素II受体亚型受体亚型AT1，更充分地阻断血管紧更充分地阻断血管紧张素张素II的水钠潴留、血管收缩与组织重的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。构作用。n n适应及禁忌与适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用相同，目前主要用于于ACEI治疗后发生干咳的患者。治疗后发生干咳的患者。继发性高血压（secondaryhypertension40血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)药名药名药名药名剂量剂量剂量剂量 分次分次分次分次/天天天天主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦50-10050-100mgQDmgQD血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿(罕见罕见罕见罕见),),高血高血高血高血钾钾钾钾缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦80-16080-160mgQDmgQD血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿(罕见罕见罕见罕见),),高血高血高血高血钾钾钾钾依贝沙坦依贝沙坦依贝沙坦依贝沙坦150-300150-300mgQDmgQD血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿(罕见罕见罕见罕见),),高血高血高血高血钾钾钾钾替米沙坦替米沙坦替米沙坦替米沙坦20-8020-80mgQDmgQD血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿(罕见罕见罕见罕见),),高血高血高血高血钾钾钾钾坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦4-164-16mgQDmgQD血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿(罕见罕见罕见罕见),),高血高血高血高血钾钾钾钾 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)药名41 阻滞剂阻滞剂(Alphablockers)n n限制：限制：体位性低血压体位性低血压n n适应症：各类高血压，前列腺肥大适应症：各类高血压，前列腺肥大 药名药名药名药名剂量剂量剂量剂量 分次分次分次分次/天天天天主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应多沙唑嗪多沙唑嗪多沙唑嗪多沙唑嗪1-161-16mgQDmgQD体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪2-302-30mgBID,TIDmgBID,TID体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压特拉唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪1-201-20mgQDmgQD体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压阻滞剂(Alphablockers)42用药选择用药选择(medicinechoices)心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭ACEI,ACEI,利尿剂，利尿剂，利尿剂，利尿剂，CCB?CCB?老年收缩期高血压老年收缩期高血压老年收缩期高血压老年收缩期高血压利尿剂，利尿剂，利尿剂，利尿剂，CCB(CCB(双氢吡啶类，长效）双氢吡啶类，长效）双氢吡啶类，长效）双氢吡啶类，长效）糖尿病，蛋白尿糖尿病，蛋白尿糖尿病，蛋白尿糖尿病，蛋白尿ACEI,CCBACEI,CCB轻中度肾功能不全轻中度肾功能不全轻中度肾功能不全轻中度肾功能不全ACEIACEI(非肾血管性）非肾血管性）非肾血管性）非肾血管性）心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂，ACEIACEI稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛 阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，CCBCCB脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，ACEI,CCBACEI,CCB妊娠妊娠妊娠妊娠甲基多巴，甲基多巴，甲基多巴，甲基多巴，阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂前列腺肥大前列腺肥大前列腺肥大前列腺肥大 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂用药选择(medicinechoices)心力衰竭43不宜用不宜用(forbidden)哮喘，抑郁症哮喘，抑郁症哮喘，抑郁症哮喘，抑郁症阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 痛风痛风痛风痛风利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂心脏自律，传导阻滞心脏自律，传导阻滞心脏自律，传导阻滞心脏自律，传导阻滞阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂，CCBCCB（非二氢吡啶类）非二氢吡啶类）非二氢吡啶类）非二氢吡啶类）肾血管疾病肾血管疾病肾血管疾病肾血管疾病ACEI,ARBACEI,ARB周围血管病周围血管病周围血管病周围血管病阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病甲基多巴，甲基多巴，甲基多巴，甲基多巴，拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔血脂紊乱血脂紊乱血脂紊乱血脂紊乱阻滞剂，利尿剂（大剂量）阻滞剂，利尿剂（大剂量）阻滞剂，利尿剂（大剂量）阻滞剂，利尿剂（大剂量）妊娠妊娠妊娠妊娠ACEI,ARBACEI,ARB，利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂不宜用(forbidden)哮喘，抑郁症44推荐的降压联合治疗方案推荐的降压联合治疗方案2004RecommendCombinationsofAntihypertensivemedicine现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:n n*利尿药和利尿药和利尿药和利尿药和 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂n n*利尿药和利尿药和利尿药和利尿药和ACEIACEI或或或或ARBARBn n*钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶二氢吡啶二氢吡啶二氢吡啶)和和和和 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂n n*钙拮抗剂和钙拮抗剂和钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEIACEI或或或或ARBARBn n*钙拮抗剂和利尿药钙拮抗剂和利尿药钙拮抗剂和利尿药钙拮抗剂和利尿药n n*阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂和 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂n n必必必必要要要要时时时时也也也也可可可可用用用用其其其其他他他他组组组组合合合合，包包包包括括括括中中中中枢枢枢枢作作作作用用用用药药药药如如如如 受受受受体体体体激激激激动动动动剂剂剂剂、咪咪咪咪达达达达唑啉受体调节剂，以及唑啉受体调节剂，以及唑啉受体调节剂，以及唑啉受体调节剂，以及ACEIACEI与与与与ARBARB。推荐的降压联合治疗方案2004RecommendComb45并发症和合并症的降压治疗并发症和合并症的降压治疗(SyndromeSyndromeTherapy)Therapy)n n脑血管病：脑血管病：脑血管病：脑血管病：ARBARBARBARB、CCBCCBCCBCCB、ACEIACEIACEIACEI或利尿剂。或利尿剂。或利尿剂。或利尿剂。n n冠心病：冠心病：冠心病：冠心病：ACEIACEIACEIACEI、受体阻滞剂、长效受体阻滞剂、长效受体阻滞剂、长效受体阻滞剂、长效CCBCCBCCBCCB。n n心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭：ACEIACEIACEIACEI、ARBARBARBARB、利尿剂和利尿剂和利尿剂和利尿剂和受体受体受体受体 阻滞剂。阻滞剂。阻滞剂。阻滞剂。n n慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：CCBCCBCCBCCB利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂ACEIACEIACEIACEIn n糖尿病：糖尿病：糖尿病：糖尿病：ACEIACEIACEIACEICCBCCBCCBCCB利尿剂。利尿剂。利尿剂。利尿剂。并发症和合并症的降压治疗(SyndromeTherapy46高血压ppt课件47顽固性高血压治疗顽固性高血压治疗n n寻找原因，继发性高血压？其它原因？寻找原因，继发性高血压？其它原因？n n血压测量错误？血压测量错误？n n降压治疗方案合理否？降压治疗方案合理否？n n药物干扰降压作用？药物干扰降压作用？n n容量超负荷：食容量超负荷：食NaNa过多，肥胖、糖尿病、过多，肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性神功能不全？肾脏损害和慢性神功能不全？n n胰岛素抵抗？胰岛素抵抗？顽固性高血压治疗寻找原因，继发性高血压？其它原因？48高血压急症高血压急症(Hypertension Hypertension Crisis)Crisis)n n治疗原则：治疗原则：n n 迅速降压迅速降压 n n 控制性降压控制性降压n n 合理选择降压药合理选择降压药高血压急症(HypertensionCrisis)49降压药应用降压药应用(some some AntihypertensivemedicinesAntihypertensivemedicinesusageusage)n n硝普钠硝普钠:10:102525g/min g/min n n硝酸甘油：静滴开始时硝酸甘油：静滴开始时5 55050g/ming/minn n尼卡地平：尼卡地平：0.5-60.5-6g/kgming/kgminn n地尔硫卓：地尔硫卓：5 51515mg/h mg/h 静滴静滴n n拉贝洛尔：开始时缓慢静注拉贝洛尔：开始时缓慢静注5050mgmg，以后以后每每1515分钟重复注射（总量分钟重复注射（总量300200/130200/130200/130200/130mmHgmmHgmmHgmmHg时，才考虑严密血压监测下进行时，才考虑严密血压监测下进行时，才考虑严密血压监测下进行时，才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标血压不能低于降压治疗，目标血压不能低于降压治疗，目标血压不能低于降压治疗，目标血压不能低于160/100160/100160/100160/100mmHgmmHgmmHgmmHg。常见高血压急症处理DealwithHypertensi51继发性高血压（secondaryhypertension)继发性高血压继发性高血压继发性高血压继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起是由某些确定的疾病或病因引起是由某些确定的疾病或病因引起是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高的血压升高的血压升高的血压升高 。继发性高血压（secondaryhypertension52肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压病因：病因：病因：病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。炎，多囊肾和肾移植后等。炎，多囊肾和肾移植后等。炎，多囊肾和肾移植后等。发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及增加，以及增加，以及增加，以及RAASRAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾激活与排钠激素减少。高血压又加重肾激活与排钠激素减少。高血压又加重肾激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。小球囊内压，加重肾脏病变。小球囊内压，加重肾脏病变。小球囊内压，加重肾脏病变。诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，应诊断，应诊断，应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。肾实质性高血压53 治疗：治疗：治疗：治疗：n n严格控制钠盐摄入，严格控制钠盐摄入，严格控制钠盐摄入，严格控制钠盐摄入，3g/d3g/d；n n通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg130/80mmHg以下；以下；以下；以下；n n联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEIACEI或或或或ARBARB。治疗：54肾血管性高血压肾血管性高血压肾血管性高血压肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。粥样硬化。粥样硬化。粥样硬化。发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAASRAAS。诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，于诊断，于诊断，于诊断，肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断。肾血管性高血压55治疗：治疗：治疗：治疗：n n经皮肾动脉成形术；经皮肾动脉成形术；经皮肾动脉成形术；经皮肾动脉成形术；n n手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。n n不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用用用用ACEIACEI或或或或ARBARB。治疗：56原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。酮，导致水钠潴留所致。酮，导致水钠潴留所致。酮，导致水钠潴留所致。诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、放射性核素、放射性核素、放射性核素、CTCT可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。治疗：首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，治疗：首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，治疗：首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，治疗：首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。原发性醛固酮增多症57嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。甲肾上腺素、多巴胺。甲肾上腺素、多巴胺。甲肾上腺素、多巴胺。诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物产物产物产物VMAVMA显著升高；超声、放射性核素、显著升高；超声、放射性核素、显著升高；超声、放射性核素、显著升高；超声、放射性核素、CTCT或磁共振或磁共振或磁共振或磁共振等可作定位诊断。等可作定位诊断。等可作定位诊断。等可作定位诊断。治疗：首选手术治疗；不能手术者选用治疗：首选手术治疗；不能手术者选用治疗：首选手术治疗；不能手术者选用治疗：首选手术治疗；不能手术者选用 和和和和 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂联剂联合降合降合降合降压压。嗜铬细胞瘤58谢谢观看！谢谢观看！59