腰腿痛的鉴别诊断课件

腰腿痛的鉴别诊断腰腿痛的鉴别诊断1 1 腰腰腿腿痛痛是是一一类类病病症症的的总总称称，泛泛指指可可引引起起腰腰腿腿疼疼痛痛的的多多种种伤伤病病，由由于于痛痛是是由由不不同同损损伤伤所所引引起起，故故痛痛也也各各有有其其特特点点和和规规律律。分分析析这这些些特特点点和和规规律律，有有助于对腰腿痛作出正确的鉴别和诊断。助于对腰腿痛作出正确的鉴别和诊断。n n腰腿痛的病因很多，创伤、炎症、肿瘤和先天性腰腿痛的病因很多，创伤、炎症、肿瘤和先天性疾患等四大基本病因均可囊括在内，目前尚无全疾患等四大基本病因均可囊括在内，目前尚无全面、准确的分类方法。面、准确的分类方法。腰腿痛是一类病症的总称，泛指可引起腰腿疼痛的多种伤病，由2 2腰腿痛原因n n筋膜（肥胖），皮神经筋膜（肥胖），皮神经筋膜（肥胖），皮神经筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；卡压，横突综合征；卡压，横突综合征；卡压，横突综合征；n n韧带损伤（棘上，棘间）韧带损伤（棘上，棘间）韧带损伤（棘上，棘间）韧带损伤（棘上，棘间）；n n骨质增生；骨质增生；骨质增生；骨质增生；n n骨质疏松；骨质疏松；骨质疏松；骨质疏松；n n骨发育异常（隐裂，移骨发育异常（隐裂，移骨发育异常（隐裂，移骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）行椎，小关节不对称）行椎，小关节不对称）行椎，小关节不对称）n n炎症感染：非特异性，炎症感染：非特异性，炎症感染：非特异性，炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；特异性，无菌性；特异性，无菌性；特异性，无菌性；n n骶髂关节病变；骶髂关节病变；骶髂关节病变；骶髂关节病变；椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；鞘异常；犁状肌综合征；犁状肌综合征；小关节综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；下肢动静脉病变；腰椎管狭窄症；腰椎管狭窄症；椎间盘源性疼痛；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症腰椎滑脱症腰腿痛原因筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；椎管内疾3 3n n一、分清两类不同病变一、分清两类不同病变(一一)病史特点病史特点1.1.直立或弯腰状态下的活动都能使神经鞘膜外软直立或弯腰状态下的活动都能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧组织无菌性炎症加剧,因为突出的间盘或增厚的黄因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越会加剧疼痛会加剧疼痛,有时表现为运动之后突发疼痛有时表现为运动之后突发疼痛,仅在仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。静卧时才能缓解这种病理性刺激。一、分清两类不同病变(一)病史特点1.直立或弯腰状态下4 4腹压增高对疼痛的影响n n椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用,当神经处于激惹状态时,用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力,则会抵消部分增高的腹压,从而缓解由此引起的疼痛。而椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。腹压增高对疼痛的影响椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经5 5一日疼痛的变化一日疼痛的变化n n晨起腰腿痛明显晨起腰腿痛明显,甚至凌晨时刻因痛醒而不能平甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧卧,须起身活动后方能缓解疼痛须起身活动后方能缓解疼痛,白昼一般工作与白昼一般工作与活动无妨碍。这是腰椎管外软组织损害性疼痛的活动无妨碍。这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点。而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是特点。而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻腰腿感觉最佳时刻,无痛或轻微疼痛无痛或轻微疼痛,如下床活动如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显则以下午或晚上疼痛最为明显,坐位姿势也使疼痛坐位姿势也使疼痛更快加重。显然这与腰椎间盘承受轴向压力的变更快加重。显然这与腰椎间盘承受轴向压力的变化密切相关。化密切相关。一日疼痛的变化晨起腰腿痛明显,甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧6 6下肢疼痛的性质下肢疼痛的性质n n下肢疼痛可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、下肢疼痛可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛,还可由还可由神经根受累导致的放射痛神经根受累导致的放射痛,或椎管外肌肉、韧带损或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干枝的刺激引起放射痛及其本身损害害所致神经干枝的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。区域引起牵涉痛。但对其下肢放射痛而言但对其下肢放射痛而言,椎内病椎内病变出现的多为或仅为单节段变出现的多为或仅为单节段,并且往往累及下肢远并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域端的神经感觉分布区域,痛麻并存的机率极高。而痛麻并存的机率极高。而椎管外软组织损害出现的下肢放射痛虽也多见椎管外软组织损害出现的下肢放射痛虽也多见,但但下肢远端下肢远端(足部足部)的感觉缺失较为少见。临床上牵的感觉缺失较为少见。临床上牵涉痛出现的机会极多涉痛出现的机会极多,而下肢痛的部位较模糊而下肢痛的部位较模糊,传传导至足部不多见导至足部不多见,一般为腰部或臀部向下肢后外侧一般为腰部或臀部向下肢后外侧放散至腘窝处。放散至腘窝处。下肢疼痛的性质下肢疼痛可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵7 7弓弦试验(Bowstringtest)股神经牵拉试验(test)血沉快，抗O可呈（+）椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用,当神经处于激惹状态时,用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。由于腰椎管内静脉丛的静脉壁内神经末梢受到机械性刺激所引起,而这种刺激来自静脉压升高。痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重发热。腰腿痛是一类病症的总称，泛指可引起腰腿疼痛的多种伤病，由于痛是由不同损伤所引起，故痛也各有其特点和规律。痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重发热。痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重发热。腰腿痛的病因很多，创伤、炎症、肿瘤和先天性疾患等四大基本病因均可囊括在内，目前尚无全面、准确的分类方法。绝大多数腰腿痛病人可经非手术治疗缓解或治愈。搬提或支撑重物的影响搬提或支撑重物的影响n n由于腰椎管内静脉丛的静脉壁内神经末梢受到由于腰椎管内静脉丛的静脉壁内神经末梢受到机械性刺激所引起机械性刺激所引起,而这种刺激来自静脉压升高。而这种刺激来自静脉压升高。解剖学研究认为脊柱静脉系统与胸腹、骨盆内静解剖学研究认为脊柱静脉系统与胸腹、骨盆内静脉相交通。当腹压升高脉相交通。当腹压升高,尤其是在腰部持重时尤其是在腰部持重时,胸胸腹部肌肉作强力收缩腹部肌肉作强力收缩,几乎可使椎体静脉丛内静脉几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高压极度升高,若腰椎管内硬膜外静脉椎窦枝或背根若腰椎管内硬膜外静脉椎窦枝或背根枝原先已存在刺激性损害枝原先已存在刺激性损害(如椎管内肿瘤、椎间盘如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位突出、椎体骨折移位),),此时可以增加受累的硬脊此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作多的病例在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作,而且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难而且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以持重以持重,但影响程度要小但影响程度要小,一般经休息制动后疼痛一般经休息制动后疼痛可自然消失。可自然消失。弓弦试验(Bowstringtest)搬提或支撑重物的影响8 8病程演变特点病程演变特点n n椎管外组织损害性疼痛可以突然发作椎管外组织损害性疼痛可以突然发作,但一般在但一般在短期内即可缓解短期内即可缓解,且间歇期长且间歇期长,自限性明显自限性明显,勿需特勿需特殊处理。椎管内病变引起腰腿痛突发频繁殊处理。椎管内病变引起腰腿痛突发频繁,间歇期间歇期随发作次数增多而逐渐变短随发作次数增多而逐渐变短,发作期长发作期长,一般须一般须2 26 6周经专门治疗方能缓解。如果腰腿痛症状时轻时周经专门治疗方能缓解。如果腰腿痛症状时轻时重重,反复发作。甚至也无明显的诱因反复发作。甚至也无明显的诱因,发作频度愈发作频度愈来愈高来愈高,间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解能缓解,应考虑腰椎管内外混合型病变所致。已知应考虑腰椎管内外混合型病变所致。已知两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏,也是病情也是病情严重的一种表现。严重的一种表现。病程演变特点椎管外组织损害性疼痛可以突然发作,但一般在短期9 9马尾神经损害是椎管内病变的特点马尾神经损害是椎管内病变的特点腰椎管狭窄症马尾神经损害是椎管内病变的特点腰椎管狭窄症,椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎,导致功能性损害导致功能性损害,临床表现为非典型的下肢麻刺感临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛或沉胀痛,几乎所有病人出现间歇性跛行几乎所有病人出现间歇性跛行,一旦行一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛,患者自行患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解,如此症状循环出如此症状循环出现。马尾损害严重时现。马尾损害严重时,则表现患侧下肢或双侧下肢则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂足下垂,迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱直肠迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱直肠功能障碍功能障碍,由排尿无力、便秘由排尿无力、便秘,继而发展为大小便继而发展为大小便失禁失禁,患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。马尾神经损害是椎管内病变的特点马尾神经损害是椎管内病变的特1010椎管内的极端情况椎管内的极端情况n n倘若腰痛或腰腿痛持续发展,进行性加重,任何非手术治疗也无济于事,且出现下肢无力、沉重或萎缩现象,则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在,不允姑息。若在病程中突发全身或下肢抽搐,甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等,则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血,这是腰腿痛病中的一种危象,应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。椎管内的极端情况倘若腰痛或腰腿痛持续发展,进行性加重,任何1111牵涉性腰背痛牵涉性腰背痛n n原发性腹腔或盆腔脏器的病变原发性腹腔或盆腔脏器的病变,伴发腰背部或腰骶部一伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛处或几处浅表疼痛,同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛挛,故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者者,常常被当成原发性腰背痛而误诊误治常常被当成原发性腰背痛而误诊误治,应引起警觉。这应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织种病人其损害并非在疼痛部位的组织,也并不是沿着这些也并不是沿着这些组织支配的传入纤维组织支配的传入纤维,而是在另外一些其神经支配与腰骶而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中。该内脏组织的伤害部组织节段性相关的内脏器官组织中。该内脏组织的伤害感受器传入纤维感受器传入纤维,投射至脊髓后角灰质投射至脊髓后角灰质层内的交接细胞层内的交接细胞,与节段性相关皮区的传入纤维所投射到脊髓的交接细胞是与节段性相关皮区的传入纤维所投射到脊髓的交接细胞是同一的。这样同一的。这样,内脏和皮区的伤害感受传系统可在脊髓后内脏和皮区的伤害感受传系统可在脊髓后角角层内的交接细胞发生明显的会聚现象层内的交接细胞发生明显的会聚现象,即内脏伤害感即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。受产生疼痛可被觉察于皮区。牵涉性腰背痛原发性腹腔或盆腔脏器的病变,伴发腰背部或腰骶部1212n体格检查体格检查体格检查1313n n脊柱的生理曲度n n定位：骨性标志：两髂骨最高点连线相当于腰4平面；脐相当于腰3平面。n n压痛点：1.部位（棘上？棘间？棘旁？）2.深浅3.有无放射痛n n脊柱功能检查：记录活动度，注意生理曲度有无代偿现象，活动时有无疼痛。n n下肢皮肤情况，膝关节情况，末梢血运情况。脊柱的生理曲度1414常用试验检查n n拾物试验n n骨盆分离试验挤压试验（检查骶髂关节）n n4字试验n n弓弦试验(Bowstringtest)n n屈颈试验(Lindnersign)n n直腿抬高试验(Lasequesign)常用试验检查拾物试验1515直腿抬高试验(Lasequesign)n n当下肢抬高时，坐骨神经受到牵拉，加重了突出的腰椎间当下肢抬高时，坐骨神经受到牵拉，加重了突出的腰椎间盘对神经根的刺激。在直腿抬高试验中，下肢抬高在盘对神经根的刺激。在直腿抬高试验中，下肢抬高在0 02020度时，并不引起神经根在椎管内的移动，因此在此范围度时，并不引起神经根在椎管内的移动，因此在此范围内的受限，多为腘绳肌痉挛所致。内的受限，多为腘绳肌痉挛所致。n n在下肢抬高超过在下肢抬高超过3030度以后，即可引起神经根的牵拉或向下度以后，即可引起神经根的牵拉或向下移动，其中受牵拉最大的是腰移动，其中受牵拉最大的是腰5 5神经根，其次是腰神经根，其次是腰4 4神经根神经根n n当抬高角度超过当抬高角度超过6060度时，腰度时，腰5 5神经根所受拉力达到最大程神经根所受拉力达到最大程度，并足以使之在椎管内向下移动。由于腰度，并足以使之在椎管内向下移动。由于腰5 5、腰、腰4 4神经根神经根受到的牵拉力较大，故腰受到的牵拉力较大，故腰5 5骶骶1 1、腰、腰4 45 5椎间盘突出的椎间盘突出的患者，直腿抬高试验多为阳性。患者，直腿抬高试验多为阳性。n n在较为严重的在较为严重的腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症患者中，连健侧的直腿抬高患者中，连健侧的直腿抬高试验也可以为阳性试验也可以为阳性直腿抬高试验(Lasequesign)当下肢抬高时，坐骨神1616股神经牵拉试验(test)n n病人俯卧位，患侧膝关节伸直180度，检查者将患肢小腿上提，使髋关节处于过伸位，出现大腿前方痛即为阳性。n n在腰2-3和腰3-4椎间盘突出时为阳性。上述动作使股神经紧张性增高，从而刺激了被突出的椎间盘所压迫的神经根。而腰4-5、腰5骶1，椎间盘突出时，此试验阴性。股神经牵拉试验(test)病人俯卧位，患侧膝关节伸直1801717仰卧挺腹试验n n仰卧挺腹试验是应用椎管内压力增加，牵拉刺激了受损的神经根而引出腰痛或下肢放射痛。用于检查神经根周围是否存在软组织损伤和无菌性炎症。n n患者仰卧，双手放于腹部或两侧，以头部及两足跟为着力点，将腰部和臀部向上抬。仰卧挺腹试验仰卧挺腹试验是应用椎管内压力增加，牵拉刺激了受损1818鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点慢慢慢慢性性性性劳劳劳劳损损损损性性性性腰背痛腰背痛腰背痛腰背痛纤维织炎纤维织炎纤维织炎纤维织炎退退退退变变变变性性性性脊脊脊脊柱柱柱柱炎炎炎炎腰腰腰腰椎椎椎椎间间间间盘盘盘盘突突突突出症出症出症出症慢慢性性劳劳损损性性腰背痛腰背痛青壮年青壮年各年龄组各年龄组老年老年青壮年青壮年纤维织炎纤维织炎过过度度疲疲劳劳、损损伤伤、腰腰背背部扭伤部扭伤风风寒寒、潮潮湿湿病史病史逐逐渐渐起起病病，发展较慢发展较慢突突然然发发病病，可有外伤史可有外伤史退退变变性性脊脊柱柱炎炎局局限限，疼疼痛痛轻轻，活活动动后后加剧加剧较较广广泛泛，钝钝痛痛晨晨起起重重，活活动动后后减减轻轻，无固定压痛无固定压痛剧剧烈烈，沿沿坐坐骨骨神神经经放放射射痛痛腰腰椎椎间间盘盘突突出症出症轻度受限轻度受限受限受限稍受限稍受限明显受限明显受限年龄年龄血血沉沉快快，抗抗O O可呈（可呈（+）X X片片示示腰腰椎椎广广泛退变泛退变屈屈颈颈试试验验及及下下肢肢抬抬高高试试验均（验均（+）返回鉴别要点慢性劳损性腰背痛纤维织炎退变性脊柱炎腰椎间盘突出症慢1919鉴别要点鉴别要点 腰背肌扭伤腰背肌扭伤 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 外伤史外伤史 明确明确 可有或无明显外可有或无明显外伤史伤史 压痛点压痛点 固定、明显固定、明显 不固定，椎旁处不固定，椎旁处较多较多 屈颈试验屈颈试验 阴性阴性 阳性阳性 直腿抬高试验直腿抬高试验 阴性或弱阳性阴性或弱阳性 阳性阳性 腰背肌痉挛腰背肌痉挛 有有 多无多无 痛点封闭痛点封闭 有效有效 多无效多无效 传导叩痛传导叩痛 多无多无 明显明显 返回鉴别要点腰背肌扭伤腰椎间盘突出症外伤史明确可有或无2020检查检查 牵涉痛牵涉痛 根性痛根性痛 症状症状深部钝痛深部钝痛 部部位不明确位不明确 锐痛、电刺激锐痛、电刺激感感 位置明确位置明确 放射放射骶髂关节放射骶髂关节放射到大小腿后很到大小腿后很少到足少到足 沿坐骨神经或沿坐骨神经或股神经分布去股神经分布去放射放射 感觉感觉很少感觉异常很少感觉异常 神经根分布区神经根分布区感觉改变感觉改变运动运动 可能有主观的可能有主观的无力，但肌力无力，但肌力正常正常病史长者有肌病史长者有肌力下降或肌肉力下降或肌肉萎缩萎缩 反射反射 很少反射异常很少反射异常 常有常有 神经根牵引实神经根牵引实验验 阴性阴性 阳性阳性返回牵涉痛牵涉痛 根性痛根性痛 检查牵涉痛根性痛症状深部钝痛部位不明确锐痛、电刺激2121因素因素 血管性血管性 神经性神经性腰背痛腰背痛 无无 通常有通常有 站立站立 不诱发症状不诱发症状 诱发症状诱发症状放射方向放射方向 由下向上由下向上 由上向下由上向下 感觉异常感觉异常 无无 66%66%有有 无力无力 无无 40%40%有有 反射改变反射改变 无无 50%50%有有 血管性腿痛血管性腿痛 神经性腿痛神经性腿痛因素血管性神经性腰背痛无通常有站立不诱发症状诱2222动脉搏动动脉搏动 减弱或消失减弱或消失 正常正常 动脉杂音动脉杂音 通常有通常有 无无 站立休息站立休息 缓解症状缓解症状 不缓解症状不缓解症状 爬坡爬坡 产生症状较产生症状较早早 症状出现晚症状出现晚 下坡下坡 症状出现晚症状出现晚 产生症状较产生症状较早早 骑自行车骑自行车 诱发症状诱发症状 不诱发症状不诱发症状 返回动脉搏动减弱或消失正常动脉杂音通常有无站立休息2323腰椎结核：腰椎结核：疼痛的性质多为钝痛或酸痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重 发热。X 射线摄片检查 CT MRI和血沉实验 ppd 腰椎结核：2424早期强直性脊柱炎：早期强直性脊柱炎：夜间静息痛 活动后好转腰椎弹性差“4”字试验阳性x 射线摄片检查时可发现骶髂关节模糊血沉高阳性返回早期强直性脊柱炎：返回2525椎管内肿瘤：夜间痛和休息痛是临床上鉴别椎管内肿瘤的要点之一。患者常表现为卧位时腰痛及下肢放射痛加剧 夜间更明显，而当直立或行走后疼痛则有所缓解。且疼痛性质呈刺激样体检平面与腰椎间盘突出平面不一致是另一鉴别要点，表现为压痛部位一般在肿瘤相应部位；下肢疼痛或感觉障碍区域与椎间盘突出平面不一致或有多神经根受累的表现；不能用腰椎间盘突出症来解释排尿困难的原因，腰骶鉴别椎管内肿瘤：2626腰椎转移癌腰椎转移癌对曾有恶性肿瘤病史的腰腿痛患者，应首先考虑腰椎转移癌的可能。夜间痛和休息痛，逐日加重 体重下降 发热消瘦食欲下降血沉、碱性磷酸酶不同程度的升高 XRAY CT MRI SPECT腰椎转移癌2727骨盆部肿瘤：骨盆部肿瘤：骶髂部肿瘤患者却无腰痛和坐骨神经痛症状，骶髂部肿瘤多累及多根神经根 甚至病变水平以下所有神经根均受累 出现腰及病变下肢整个神经损伤，表现为感觉、运动、反射减弱或消失。鉴别要点：腰椎间盘突出症大多仅累及一根神经根，出现相应神经分布的腰腿痛，返回骨盆部肿瘤：返回2828解剖学研究认为脊柱静脉系统与胸腹、骨盆内静脉相交通。马尾神经损害是椎管内病变的特点若在病程中突发全身或下肢抽搐,甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等,则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血,这是腰腿痛病中的一种危象,应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。该内脏组织的伤害感受器传入纤维,投射至脊髓后角灰质层内的交接细胞,与节段性相关皮区的传入纤维所投射到脊髓的交接细胞是同一的。血沉快，抗O可呈（+）骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）鉴别要点：腰椎间盘突出症大多仅累及一根神经根，出现相应神经分布的腰腿痛，而腰4-5、腰5骶1，椎间盘突出时，此试验阴性。腰腿痛的病因很多，创伤、炎症、肿瘤和先天性疾患等四大基本病因均可囊括在内，目前尚无全面、准确的分类方法。临床上牵涉痛出现的机会极多,而下肢痛的部位较模糊,传导至足部不多见,一般为腰部或臀部向下肢后外侧放散至腘窝处。马尾损害严重时,则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂,迈台阶或上下阶梯时出现扳足。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织,也并不是沿着这些组织支配的传入纤维,而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中。骶髂关节放射到大小腿后很少到足痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重发热。肌电图检查可区分为神经源性损害与肌源性损害,均表明来自椎管内病变。不能用腰椎间盘突出症来解释排尿困难的原因，腰骶鉴别但对其下肢放射痛而言,椎内病变出现的多为或仅为单节段,并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域,痛麻并存的机率极高。骶髂关节放射到大小腿后很少到足骶髂关节病损骶髂关节病损在临床上主要表现腰腿痛的病例,影像学对骶髂关节的病损改变较难辨别,在理学检查上应十分详细。它与腰椎间盘突出症的区别是直腿抬高试验较少阳性,且压痛点最明显处在骶髂关节上。疑是骶髂关节病损引起的腰腿痛,只要没有阻滞禁忌证,不妨行一次诊断性治疗。解剖学研究认为脊柱静脉系统与胸腹、骨盆内静脉相交通。骶髂关节2929股骨头坏死股骨头坏死股骨头坏死主要以髋膝疼痛为主无神经根症状，不过膝关节，髋膝疼痛 髋关节被动活动疼痛或功能受限。MRI返回股骨头坏死返回3030带状疱疹、淋巴管炎带状疱疹、淋巴管炎3131精神因素的鉴别精神因素的鉴别 就诊时有明显的情感症状，主诉症状严重，可能已经多家医院就诊，无阳性体征，有时局部压痛和感觉减退，很少出现肌肉萎缩和反射改变。鉴别要点是体格检查与主诉明显不相符。精神因素的鉴别3232影像学特征n n(三三)1.)1.线平片以下改变作为参考。线平片以下改变作为参考。(1)(1)间盘变化。椎间盘高度变间盘变化。椎间盘高度变窄。椎体后缘变为磨角窄。椎体后缘变为磨角(钝角钝角)或增生或增生,间盘关节面硬化间盘关节面硬化,后纵韧带钙化后纵韧带钙化骨化骨化,椎间假性滑移及椎间盘缺失等形态改变。椎间假性滑移及椎间盘缺失等形态改变。(2)(2)正侧位椎体间序列正侧位椎体间序列/曲线改变。腰椎管内病变曲线改变。腰椎管内病变(腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症)可以发生腰脊柱侧凸与可以发生腰脊柱侧凸与腰脊柱后凸腰脊柱后凸,在腰部或臀部软组织严重损害的情况下同样也可以发生在腰部或臀部软组织严重损害的情况下同样也可以发生,临床上往往表现为严重的腰椎管内外混合性病变。临床上往往表现为严重的腰椎管内外混合性病变。以下情况可引起腰脊柱凸向病侧以下情况可引起腰脊柱凸向病侧:单侧骶棘肌为主的损害单侧骶棘肌为主的损害,腰腰4 4骶骶1 1部部位多裂肌与旋椎肌损害位多裂肌与旋椎肌损害,单侧臀中小肌损害。以下情况引起腰脊柱过单侧臀中小肌损害。以下情况引起腰脊柱过度前凸度前凸:腰部深层肌中以腰背筋膜后叶与骶棘肌为主的严重损害。以腰部深层肌中以腰背筋膜后叶与骶棘肌为主的严重损害。以下情况引起腰脊柱生理前凸减小、变直或后凸下情况引起腰脊柱生理前凸减小、变直或后凸:多裂肌、旋椎肌与腰多裂肌、旋椎肌与腰背筋膜前叶为主的严重损害。过度前凸者多是前屈受限背筋膜前叶为主的严重损害。过度前凸者多是前屈受限,且疼痛增剧且疼痛增剧,后伸时疼痛减轻后伸时疼痛减轻,过度后凸者则多是前屈时疼痛减轻过度后凸者则多是前屈时疼痛减轻,后伸受限后伸受限,且疼且疼痛加剧。痛加剧。影像学特征3333n n2.扫描或检查对椎管的大小测定,即有无狭窄(中央椎管、侧椎管、椎间孔)及内容物的结构形态变化可作为提示。对椎间盘突出的形态、大小、部位、节段范围及与硬膜囊,神经根的关系可较明确地作出诊断。对椎管肿瘤的检出率也很高,具有重要的参考价值。2.扫描或检查对椎管的大小测定,即有无狭窄(中央3434n n肌电图检查肌电图检查肌电图检查肌电图检查可区分为神经源性损害与肌源性可区分为神经源性损害与肌源性损害损害,均表明来自椎管内病变。均表明来自椎管内病变。1.1.神经根受累如胫前肌神经根受累如胫前肌(4 45)5)、腓骨长肌、腓骨长肌(5 51)1)发现大量纤颤电位和正相电位发现大量纤颤电位和正相电位,同时同时动作电位减少动作电位减少,而波幅、波宽无明显改变而波幅、波宽无明显改变,则表明则表明5 5脊神经可能受累。若再在脊神经可能受累。若再在5 5所支配的骶棘肌所支配的骶棘肌中也查得失神经支配电位中也查得失神经支配电位,则可确定则可确定5 5神经根节神经根节段受累。如在段受累。如在5 5支配的骶棘肌未发现异常电位支配的骶棘肌未发现异常电位,应考虑是周围性病变。大部分肢体神经根性疼痛应考虑是周围性病变。大部分肢体神经根性疼痛的定位可以据此来确定。如在萎缩肌群中查得大的定位可以据此来确定。如在萎缩肌群中查得大量失神经自发电位量失神经自发电位,同时又有运动单位减少同时又有运动单位减少,而传而传导速度正常导速度正常,动作电位幅度高、宽度大动作电位幅度高、宽度大,表明脊髓表明脊髓病变的可能。病变的可能。肌电图检查可区分为神经源性损害与肌源性损害,均表明来自椎35351.1.非手术治疗非手术治疗 n n绝大多数腰腿痛病人可经非手术治疗缓解或治愈。绝大多数腰腿痛病人可经非手术治疗缓解或治愈。卧床休息，减少弯腰活动，佩戴腰围支具。避免一切损伤性因卧床休息，减少弯腰活动，佩戴腰围支具。避免一切损伤性因素。素。腰背肌锻炼。规律训练腰背肌可增加腰椎稳定性，也可延缓脊腰背肌锻炼。规律训练腰背肌可增加腰椎稳定性，也可延缓脊柱的退变。柱的退变。牵引、理疗、推拿和按摩。短期、适当牵引等方法可松弛痉挛牵引、理疗、推拿和按摩。短期、适当牵引等方法可松弛痉挛的骶棘肌，降低椎间盘压力，减轻炎症反应对神经根的刺激。的骶棘肌，降低椎间盘压力，减轻炎症反应对神经根的刺激。但应禁止暴力按摩。但应禁止暴力按摩。适当使用非甾体抗炎药。适当使用非甾体抗炎药。2.2.手术治疗手术治疗 n n腰腿痛病因明确，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，腰腿痛病因明确，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，经严格非手术治疗无效，可考虑手术治疗。经严格非手术治疗无效，可考虑手术治疗。1.非手术治疗3636腰腿痛的鉴别诊断课件37