高尿酸血症与痛风大连医学会课件

什么是痛风？什么是痛风？痛风是嘌呤代谢障碍痛风是嘌呤代谢障碍与与（或）血尿（或）血尿酸升高，尿酸结晶沉积到软组织致急性酸升高，尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病变，所引起的一组临床综合征，或慢性病变，所引起的一组临床综合征，其主要临床表现是反复发作的关节炎和其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变。（或）肾病变。高尿酸血症：高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常是指血尿酸浓度超过正常范围的上限范围的上限2021/3/131 什么是痛风？2021/3/131流流 行行 病病 学学v痛风发病的先决条件是高尿酸血症。v约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风。2021/3/132流 行 病 学痛风发病的先决条件是高尿酸血症。2021/3/尿酸为何物尿酸为何物?尿酸是尿酸是嘌呤代谢嘌呤代谢的最终产物。的最终产物。体内尿酸的来源：体内尿酸的来源：外源性：外源性：食物中的核甘酸的分解食物中的核甘酸的分解 内源性：内源性：内源性嘌呤合成内源性嘌呤合成 核酸分解产生核酸分解产生2021/3/133尿酸为何物?尿酸是嘌呤代谢的最终产物。2021/3/133 5-磷酸核糖 PRPP合成酶 1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）PRPPAT 鸟嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘 腺嘌呤核甘 HPRT 次黄嘌呤 鸟嘌呤 黄嘌呤 腺嘌呤 黄嘌呤氧化酶 尿酸2021/3/134 高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricimia）是指370C时血清中尿酸含量男性超过416mol/L(7.0mg/dl)；女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。2021/3/135 高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hy高尿酸血症患病率变化趋势 2021/3/136高尿酸血症患病率变化趋势 2021/3/136血清尿酸平均水平的变化趋势2021/3/137血清尿酸平均水平的变化趋势2021/3/137高尿酸血症与年龄北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果（年龄：25-64岁）2021/3/138高尿酸血症与年龄北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果痛风、高尿酸血症的高危因素l遗传与肥胖：有家族遗传史与肥胖者l疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病l药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素Al创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等l饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等2021/3/139痛风、高尿酸血症的高危因素遗传与肥胖：有家族遗传史与肥胖者2 高尿酸血症的并发症与伴发病l并发症 高尿酸肾病、肾结石、急性l 肾梗塞与尿毒症l伴发病 糖尿病、高血压病、冠心病、l 脑梗塞、高脂血症、脂肪肝等l高尿酸血症常与多种疾病伴发，通称X综合征。2021/3/1310 高尿酸血症的并发症与伴发病并发症 高尿酸 高尿酸血症高尿酸血症与与其相关因素分析其相关因素分析 （500名内科住院患者，意大利）名内科住院患者，意大利）病例情况：500名男女患者，年龄、血糖与血脂水平等无显 著统计学差异。2021/3/1311 高尿酸血症与其相关因素分析 高尿酸血症高尿酸血症与与其相关因素分析其相关因素分析 （500名内科住院患者，意大利）名内科住院患者，意大利）临床分析显示，高尿酸血症的发生率为27.6%（男、女性分别为28.8%和26.4%）男、女性差异不显著。2021/3/1312 高尿酸血症与其相关因素分析 尿酸如何排泄？尿酸如何排泄？肾脏：肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸最主要，肾小球滤过的尿酸 98%被肾小管重吸收，被肾小管重吸收，尿酸的尿酸的 排泄主要靠肾小管的再分泌。排泄主要靠肾小管的再分泌。肠道：肠道：20%-25%。细胞内分解：细胞内分解：2%。2021/3/1313尿酸如何排泄？肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸 20引起高尿酸血症的病因有？引起高尿酸血症的病因有？原发性：原发性：尿酸排出过少；尿酸排出过少；尿酸产生过多；尿酸产生过多；酶缺陷。酶缺陷。继发性：继发性：核酸代谢加速；核酸代谢加速；肾脏排泄尿酸过低；肾脏排泄尿酸过低；药物性；药物性；其它。其它。2021/3/1314引起高尿酸血症的病因有？原发性：尿酸排出过少；2021/3/原发性高尿酸血症原发性高尿酸血症尿酸清除过少尿酸清除过少n约占痛风病人的约占痛风病人的90%n限制嘌呤饮食限制嘌呤饮食5天，尿尿酸定量天，尿尿酸定量 600mg/d,(普食时尿尿酸普食时尿尿酸1000mg/d)n病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷数为多基因缺陷n单基因酶的缺陷：单基因酶的缺陷：PRPP合成酶，合成酶，PRPPAT，HPRT2021/3/1316 原发性高尿酸血症2021/3/13痛风的临床表现有那些痛风的临床表现有那些?痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁岁左右；男性多见，女性只占左右；男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇，且多为绝经后妇女；约女；约50%有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占在关节炎中，痛风性关节炎占5%。可分为四个阶段可分为四个阶段n无症状期无症状期n急性期急性期n间歇期间歇期n慢性期慢性期2021/3/1317痛风的临床表现有那些?痛风可 一、无症状期一、无症状期n只表现为高尿酸血症而无任何症状n由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风n高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关2021/3/1318 一、无症状期2021/3/1318 血尿酸血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF 局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集 急性关节炎急性关节炎二、急性关节炎期二、急性关节炎期2021/3/1319 2021/3/13202021/3/1320n关节炎特点：关节炎特点：n第一次发作多发生于凌晨突然发生，第一次发作多发生于凌晨突然发生，2448h达到高峰；达到高峰；n多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节；踝，跟，膝，腕，指和肘关节；n多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液；大关节可伴有关节腔积液；n主要表现为关节的红、肿、热、痛；主要表现为关节的红、肿、热、痛；n可有全身症状；可有全身症状；n持续持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解；天，经治疗缓解或自我缓解；n少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。2021/3/1321关节炎特点：2021/3/1321 三三、间歇期间歇期n两次发作之间的静止期两次发作之间的静止期n大多数患者反复发作，少数只发作一次大多数患者反复发作，少数只发作一次n间隔时间为间隔时间为0.5-1年，少数长达年，少数长达5-10年年n未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁2021/3/1322 三、间歇期2021/四四、慢性期慢性期n慢性关节炎。慢性关节炎。n痛风石：出现于病后痛风石：出现于病后3-42年，平均年，平均11年，年，小于小于5年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等。膝等。n肾脏病变肾脏病变痛风性肾病痛风性肾病尿酸性肾石病尿酸性肾石病2021/3/1323 四、慢性期20212021/3/13242021/3/13241、血常规，血常规，ESR，血，血UA、肝肾功能、肝肾功能、CRP、FBS，尿常规，尿常规，24h尿尿UA、Cr、Pro定量，滑囊定量，滑囊液检查，痛风石活检；液检查，痛风石活检；2、关节关节X线检查；线检查；ECG；3、泌尿系统超声。、泌尿系统超声。痛风病人应该做那些检查？痛风病人应该做那些检查？2021/3/13251、血常规，ESR，血UA、肝肾功能、CRP、FBS，尿1977年美国风湿病协会的拟诊标准。年美国风湿病协会的拟诊标准。1）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。2）急性关节炎局限于单个关节。）急性关节炎局限于单个关节。3）整个关节呈暗红色。）整个关节呈暗红色。4）第一脚趾跖关节肿痛。）第一脚趾跖关节肿痛。5）单侧跗关节炎急性发作。）单侧跗关节炎急性发作。6）有痛风石。）有痛风石。7）高尿酸血症）高尿酸血症.男男7mg(416umol),女女6mg(356umol);8）非对称性关节肿痛。）非对称性关节肿痛。9）发作可自行终止。）发作可自行终止。n凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即可确诊。可确诊。痛风如何诊断？痛风如何诊断？2021/3/13261977年美国风湿病协会的拟诊标准。痛风如何诊断？2021在临床中常以下列三项作为诊断依据在临床中常以下列三项作为诊断依据：n（1）典型急性关节炎发作，可自行终止而）典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。n（2）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。盐结晶。n（3）痛风结节中有尿酸结晶发现。）痛风结节中有尿酸结晶发现。凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风。凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风。2021/3/1327在临床中常以下列三项作为诊断依据：2021/3/1327n类风湿性关节炎类风湿性关节炎n创伤性关节炎创伤性关节炎n化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎n假性痛风假性痛风n银屑病关节炎银屑病关节炎n其他关节炎其他关节炎痛风应该与那些疾病鉴别痛风应该与那些疾病鉴别?2021/3/1328类风湿性关节炎痛风应该与那些疾病鉴别?2021/3/1328痛风如何治疗痛风如何治疗?1、一般治疗、一般治疗2、无症状期的治疗、无症状期的治疗3、急性关节炎期治疗、急性关节炎期治疗4、间歇期和慢性期的治疗、间歇期和慢性期的治疗5、其他方法、其他方法2021/3/1329痛风如何治疗?1、一般治疗2021/3/1329 1、一般治疗一般治疗n控制体重，避免肥胖控制体重，避免肥胖n饮食：低嘌呤饮食饮食：低嘌呤饮食n避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉n多饮水多饮水n发作间期适当运动发作间期适当运动n注意有无影响尿酸排泄的药物注意有无影响尿酸排泄的药物n积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等血压，冠心病和糖尿病等2021/3/1330 1、一般治疗2021/食物中嘌呤含量 嘌呤含量嘌呤含量 食物名称食物名称（mg/100g）150 心脏 沙丁鱼 酵母 贝类 75-150 肝 肾 鹅 鸽 75 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹 龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜 少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类2021/3/1331 食物中嘌呤含量2021/3/13 2、无症状期的治疗无症状期的治疗n目前意见不一目前意见不一n一般应进行生活方式调整，定期复查一般应进行生活方式调整，定期复查n若血尿酸仍大于若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸，尿尿酸1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素免诱发因素2021/3/1332 2、无症状期的治疗2021/3/1 3、急性关节炎期治疗、急性关节炎期治疗l 卧床休息卧床休息 药物：药物：l秋水仙碱：发作秋水仙碱：发作24小时内服用疗效最好，小时内服用疗效最好，24小时后疗效减低；用法：小时后疗效减低；用法：0.5mg，每，每1小小时一次，或时一次，或1mg，每，每2小时一次，直至出现小时一次，直至出现副作用或剂量达到副作用或剂量达到6mg为止。为止。l解热镇痛药：解热镇痛药：l糖皮质激素：糖皮质激素：l中医中药：中药口服，痛风膏外敷，关节理中医中药：中药口服，痛风膏外敷，关节理疗。疗。2021/3/1333 3、急性关节炎期治疗202用法：1.关节腔内注射：适用于12个关节严重受累者，得宝松、利美达松。2.静脉注射：适用于多个关节受累，氢化可的松松，氟美松，甲强龙。3.口服：适用于病情轻者：强的松，初始剂量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超过一周，停用或改用其他疗法。4.ACTH 40U加入葡萄糖中静滴。糖皮质激素糖皮质激素2021/3/1334用法：糖皮质激素2021/3/13344、间歇期和慢性期的治疗间歇期和慢性期的治疗 目标：目标：n预防急性痛风性关节炎发作预防急性痛风性关节炎发作n保护肾脏保护肾脏n消除痛风石消除痛风石方法：方法：n抑制尿酸生成抑制尿酸生成n加速尿酸排泄加速尿酸排泄2021/3/13354、间歇期和慢性期的治疗 2021/3/1335 药物治疗急性痛风：秋水仙碱、NASIDS抗炎药慢性痛风、高尿酸血症：抑制尿酸合成药（别嘌呤醇）促进尿酸排泄药（苯溴马隆）2021/3/1336 药物治疗急性痛风：20 两种药物的选择尿酸清除率（C U A）与肌酐清除率(CC R)的比值：C U A/CC R=血尿酸浓度尿肌酐浓度 血肌酐浓度尿尿酸浓度正常范围 510n 如果测值5，提示肾排泌尿酸少，适于用增加肾排泌药，立加利仙。立加利仙。n 如果测值10，有家族史，或尿尿酸700mg/d,提示尿酸产生过多，适于用抑制尿酸产生的别嘌呤醇别嘌呤醇2021/3/1337 两种药物的选择尿酸清除率（C U A）与肌酐清除 别嘌呤醇：别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少可抑制黄嘌呤氧化酶，减少UAUA生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用。两药可同时用。n剂量为每日剂量为每日0.2-0.6g0.2-0.6g，分次口服，维持，分次口服，维持量量0.l-O.2g/d0.l-O.2g/d。n副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏。肝损坏。n肾功能不全者剂量减半。肾功能不全者剂量减半。抑制尿酸生成的药物抑制尿酸生成的药物2021/3/1338 别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少UA生成，还能增强促尿 促尿酸排泄的药物促尿酸排泄的药物n机理：主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。机理：主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。丙磺舒：丙磺舒：0.25，12次次/d，直至，直至1.02.0g/d。苯溴马龙：苯溴马龙：40mg/d，可加到，可加到80mg/d。苯磺唑酮：较少应用。苯磺唑酮：较少应用。n副作用：过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱副作用：过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱 发痛风急性发作。发痛风急性发作。2021/3/1339 促尿酸排泄的药物2021/3/13 促进尿酸排泄药 作用机理作用机理抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低有观点认为能增加肠道中尿酸盐的排除，有效降低体内尿酸池中尿酸盐的含量2021/3/1340 促进尿酸排泄药作用机理2021/3/1340 两类药物选用原则：两类药物选用原则：n肾功能中度以上损害肾功能中度以上损害(CCr35ml/min)者，者，与与/或尿酸排出过多时或尿酸排出过多时(24h3500umol)，肾脏多发结石，大结石有梗阻症状，明，肾脏多发结石，大结石有梗阻症状，明显痛风石，由于尿酸生成增多致血尿酸特显痛风石，由于尿酸生成增多致血尿酸特别高别高(继发性痛风继发性痛风),均应用抑制尿酸合成药均应用抑制尿酸合成药物。物。n肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正常肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正常或减少者，可用促尿酸排泄药物。或减少者，可用促尿酸排泄药物。2021/3/1341 两类药物选用原则：2021/3/1341 5、其他方法其他方法n增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸结石溶解，可以每次餐前口服碳酸氢结石溶解，可以每次餐前口服碳酸氢钠或枸橼酸盐钠或枸橼酸盐.n血液透析等血液透析等.2021/3/1342 5、其他方法2021/痛风离我们有多远痛风离我们有多远?高尿酸血症高尿酸血症 痛风痛风西方国家西方国家 5%20%0.5-1%中中 国国 10.1%0.34%近年来患病率呈上升趋势！近年来患病率呈上升趋势！2021/3/1343痛风离我们有多远?我们应该高度关注我们应该高度关注痛风与高尿酸血症的痛风与高尿酸血症的“难兄难弟难兄难弟”们们!l高尿酸血症中高尿酸血症中2%-50%有糖尿病有糖尿病;痛风病人中痛风病人中IGT占占7%-74%;l痛风病人中痛风病人中TG升高者达升高者达75%-84%;高高TG者高尿酸达者高尿酸达82%;l高血压病人高血压病人22%-38%尿酸升高，尿酸升高，痛风痛风2%-12%;l动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，为冠心病的危险因素为冠心病的危险因素;2021/3/1344我们应该高度关注痛风与高尿酸血症的“难兄难弟”们!高尿酸2021/3/1345Thank you!2021/3/1345