脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展课件

脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展1 1l l白血病中枢神经系统(CNS)损害即中枢神经系统白血病(CNSL)是指白血病细胞浸润脑膜、脑实质、脊髓等神经系统并产生临床症状和体征。l lCNSL的发病率为14.875%。l l急性白血病(AL)的发病率远较慢性白血病高，AL中又以急性淋巴细胞白血病(ALL)为最高，为20%8O%。其次为急性髓细胞白血病(AML)。慢性粒细胞白血病(CML)并发CNSL较为少见。白血病中枢神经系统(CNS)损害即中枢神经系统白血病(CNS2 2病理及发病机制l l脑脊液中叶酸盐较血浆高3倍，有利于白血病细胞的生长，故中枢神经系统成为白血病细胞的庇护所及白血病复发的策源地。l l白血病细胞浸润血管及在小血管内瘀滞、聚集形成血栓，导致局部脑组织缺血、缺氧。镜下脑膜及脑实质内白血病细胞灶性或弥漫性浸润，白质疏松、水肿、出血灶，神经元变性坏死、神经胶质细胞弥漫性增生。病理及发病机制脑脊液中叶酸盐较血浆高3倍，有利于白血病细胞的3 3脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展课件4 4脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展课件5 5脑损害-颅内出血l l 颅内出血颅内出血 是白血病脑损害的主要表现，尸检率是白血病脑损害的主要表现，尸检率为为49.0%49.0%51.6%51.6%。l l颅内出血以脑出血多见，蛛网膜下腔出血次之。颅内出血以脑出血多见，蛛网膜下腔出血次之。l l有文献报道蛛网膜下腔出血和硬膜下出血是白血有文献报道蛛网膜下腔出血和硬膜下出血是白血病颅内出血的特征。病颅内出血的特征。l l血小板减少、高白细胞血症为颅内出血的主要因血小板减少、高白细胞血症为颅内出血的主要因素。素。l lNowackiNowacki等等 认为白细胞认为白细胞WBC 10010WBC 100106 6/L/L和血小和血小板板PLT2510PLT 0.02 kPa(0.02 kPa或或200mm H20)200mm H20)。WBC0.0110WBC0.01109 9L L。涂片见涂片见到白血病细胞。到白血病细胞。蛋白蛋白450mg450mgL L，或潘氏试验，或潘氏试验(+)(+)。(3)(3)排除其他原因造成的排除其他原因造成的CNSCNS或或CSFCSF相似的改变。相似的改变。诊断标准全国白血病防治研究协作会议制定的CNSL诊断标准：1616诊断l l符合(3)及(2)中任何一项者为可疑CNSL；符合(3)及(2)中涂片见到白血病细胞或任何两项者可诊断CNSL。l l无症状，但有CSF改变，可诊断CNSL。诊断符合(3)及(2)中任何一项者为可疑CNSL；符合(3)1717预防及治疗 l lCNSL发生后治疗效果远不如预防性治疗，且预后差。l l目前多采用鞘内注射、全身化疗、头颅或和脊髓放疗3种治疗方法，可单独或联合应用，其中头颅放疗疗效最肯定。预防及治疗 CNSL发生后治疗效果远不如预防性治疗，且预后差1818鞘内化疗l l(1)(1)鞘内注射化疗鞘内注射化疗l l鞘内注射氨甲蝶呤鞘内注射氨甲蝶呤(MTX)(MTX)(二联二联)：MTXMTX是目前最是目前最常用、效果最肯定的鞘内注射用药。常用常用、效果最肯定的鞘内注射用药。常用MTX 7.5MTX 7.512 mgm12 mgm次，加地塞米松次，加地塞米松2 25mg5mg，生理盐水，生理盐水溶解后边稀释边缓慢注射于鞘内，每周溶解后边稀释边缓慢注射于鞘内，每周1 12 2次，次，共共5 5次，此后每次，此后每2 2个月个月1 1次，持续次，持续2 2年。年。l l 鞘内注射阿糖胞苷鞘内注射阿糖胞苷(Ara-C)(Ara-C)：可作为鞘内注射：可作为鞘内注射的二线用药，主要用于的二线用药，主要用于MTXMTX无效或对其过敏、无效或对其过敏、AMLAML、高危、高危ALLALL等患者。可单用或联合等患者。可单用或联合(三联三联)、交、交替使用替使用Ara-C 30Ara-C 3050mgm-250mgm-2次次)，应用方法及疗，应用方法及疗程同程同MTXMTX。鞘内化疗(1)鞘内注射化疗1919放疗l l(2)(2)放疗一般鞘内注射使放疗一般鞘内注射使CSFCSF正常后立即行颅脑放正常后立即行颅脑放疗，总剂量疗，总剂量(根据年龄及病情而定根据年龄及病情而定)：121224GY24GY(分分14141515次，次，2.52.53 3周内完成。放疗间歇期为周内完成。放疗间歇期为8 8周，放疗过程中，鞘内注射继续。必要时加用脊周，放疗过程中，鞘内注射继续。必要时加用脊髓放疗髓放疗(6(612GY)12GY)。l l因白血病患者放疗可并发第二肿瘤，故放疗仅用因白血病患者放疗可并发第二肿瘤，故放疗仅用于高危患者和鞘注不理想的患者。目前多主张低于高危患者和鞘注不理想的患者。目前多主张低剂量颅脑放射治疗，通常认为最佳控制量和治疗剂量颅脑放射治疗，通常认为最佳控制量和治疗量发生最小不良反应剂量点在量发生最小不良反应剂量点在18GY18GY。l l有条件者可应用三维适形放疗，可更加准确对整有条件者可应用三维适形放疗，可更加准确对整个脑膜放疗。个脑膜放疗。放疗(2)放疗一般鞘内注射使CSF正常后立即行颅脑放疗，总剂2020全身化疗l l(3)全身用药 由于血脑屏障的存在，常规剂量的全身用药多不能在CSF中达到足够的药物浓度，无法发挥预防和治疗CNSL的作用。故应使用易透过血脑屏障的药物，并采用高剂量给药。l lMTX是目前最常用的全身用药。采用中剂量(5001 500 mgm)或高剂量(15002500 mgm)。全身化疗(3)全身用药 由于血脑屏障的存在，常规剂量的全身用2121全身化疗l l中、高剂量中、高剂量Ara-CAra-C亦是常用有效的全身用药。亦是常用有效的全身用药。l l常规剂量左旋门冬酰胺酶常规剂量左旋门冬酰胺酶(AsP)(AsP)对对CNSLCNSL亦有预防亦有预防作用。作用。l l卡氮芥卡氮芥(BCNU)(BCNU)、环已亚硝脲、环已亚硝脲(CCNU)(CCNU)亦可用于亦可用于CNSLCNSL的预防性治疗。的预防性治疗。l l原则上，一旦确诊即应开始治疗。原则上，一旦确诊即应开始治疗。CSFCSF中找到白血中找到白血病细胞为治疗的确切依据，但病细胞为治疗的确切依据，但ALAL患者出现明显的患者出现明显的CNSCNS症状或症状或(和和)体征，或体征，或CSFCSF压力增高，或压力增高，或CSFCSF异异常常(白细胞增多、蛋白增高、糖降低之一白细胞增多、蛋白增高、糖降低之一)又能排又能排除其他原因者，均应立即开始治疗。除其他原因者，均应立即开始治疗。全身化疗中、高剂量Ara-C亦是常用有效的全身用药。2222脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展课件2323脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展课件2424脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展课件2525脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展课件2626脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展课件2727脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展课件2828脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展课件2929 谢谢！3030