脊柱外科查体培训课件

脊柱外科查体脊柱外科查体脊柱外科查体1Spine Surgery病史采集病史采集体格体格检查颈椎病椎病查体体下腰痛下腰痛查体体参考文献参考文献Spine Surgery病史采集2病史采集病史采集一般情况一般情况、病史、病史现病史病史疼痛特点疼痛特点病史采集一般情况、病史3病史采集病史采集_ _一般情况一般情况、病史、病史l一般情况一般情况 年年龄、性、性别、职业、籍、籍贯等等l病史病史 现病史、外病史、外伤史、既往史、家族史等史、既往史、家族史等病史采集_一般情况、病史一般情况4病史采集病史采集_ _现现病史病史疼痛疼痛 外外伤；病；病变对邻近神近神经的刺激与的刺激与压迫，多迫，多为持持续性，活性，活动后加后加剧运运动功能障碍功能障碍感感觉功能障碍功能障碍神经定位体征神经定位体征病史采集_现病史疼痛神经定位体征5病史采集病史采集_ _疼痛特点疼痛特点病史采集_疼痛特点6体格检查体格检查检查原原则视诊视诊触触诊叩叩诊动诊量量诊神神经系系统特殊特殊检查体格检查检查原则7体格检查体格检查_ _检查原原则检查顺序序 先健先健侧后患后患侧 先健先健处后患后患处 先主先主动后被后被动充分暴露、两充分暴露、两侧对比比全面、反复、全面、反复、轻柔、到位柔、到位体格检查_检查原则检查顺序8体格检查体格检查_ _视诊视诊l正面正面观：肩及胸是否：肩及胸是否对称称 两两侧髂嵴是否在同一水平是否在同一水平线上上 双下肢是否等双下肢是否等长 肢体肌肉有否萎肢体肌肉有否萎缩 有无有无窦道、隆起、道、隆起、丛毛或色素沉着毛或色素沉着体格检查_视诊正面观：肩及胸是否对称9体格检查体格检查_ _视诊视诊l侧侧面面观观：生理曲度是否正常：生理曲度是否正常 弯曲消失弯曲消失 常常见见于于强强直性脊柱炎直性脊柱炎 后凸增大后凸增大 常常见见于骨折、于骨折、结结核、核、肿肿瘤瘤 后凸减小后凸减小 常常见见于腰椎于腰椎间盘间盘突出症突出症 前凸增大前凸增大 常常见见于腰椎滑脱于腰椎滑脱体格检查_视诊侧面观：生理曲度是否正常10体格检查体格检查_ _触触诊诊l定位性骨性定位性骨性标标志志 颈颈棘突最棘突最长长 第第7 7颈颈椎棘突椎棘突 肩胛下角肩胛下角联线联线 第第7 7胸椎胸椎棘突棘突 髂嵴髂嵴最高点最高点联线联线 腰腰4 45 5椎椎间隙隙体格检查_触诊定位性骨性标志11l触摸双触摸双侧侧骶棘肌有无骶棘肌有无痉挛痉挛、压压痛及敏感区痛及敏感区l压压痛点：痛点：棘棘间间韧带 多多见见于椎于椎间盘间盘突出、棘突出、棘间韧带间韧带损伤损伤 棘突棘突上上压压痛痛 多多见见于棘上于棘上韧带损伤韧带损伤、棘突骨折、棘突骨折 腰背肌腰背肌压痛痛 多多见见于于腰肌腰肌劳损体格检查体格检查_ _触触诊诊触摸双侧骶棘肌有无痉挛、压痛及敏感区体格检查_触诊12体格检查体格检查_ _叩叩诊l轻叩叩诊，局部有，局部有压痛表示病痛表示病变表浅表浅l重叩或重叩或检查者以左手者以左手垫于局部，右手叩于局部，右手叩击引引起疼痛表示病起疼痛表示病变较深深l间接叩接叩诊，用打，用打诊锤或或检查者握拳沿躯干者握拳沿躯干纵轴叩叩击体格检查_叩诊轻叩诊，局部有压痛表示病变表浅13体格检查体格检查_ _动诊和量和量诊颈椎活动范围腰椎活动范围体格检查_动诊和量诊颈椎活动范围14体格检查体格检查_ _颈椎活椎活动范范围l前前屈屈、后、后伸伸 45 45l左、右左、右侧侧屈屈 45 45l左、右旋左、右旋转转 6060体格检查_颈椎活动范围前屈、后伸 4515体格检查体格检查_ _腰椎活腰椎活动范范围l前前屈屈 4545l后伸后伸 2020l左、右左、右侧侧屈屈 3030l左、右旋左、右旋转转 3030体格检查_腰椎活动范围前屈 4516体格检查体格检查_ _神神经系系统肌肌张力力肌力肌力感感觉（-、）反射反射 深反射、浅反射、病理反射深反射、浅反射、病理反射自主神自主神经 皮肤毛皮肤毛发指甲、皮肤划痕指甲、皮肤划痕试验体格检查_神经系统肌张力17神经定位神经定位感感觉功能的关功能的关键点点运运动功能的关功能的关键肌肌体格检查体格检查_ _神神经系系统神经定位感觉功能的关键点体格检查_神经系统18体格检查体格检查_ _肌肌张力力l减低：下运减低：下运动神神经元、肌源性病元、肌源性病变l增高：增高：锥体束病体束病变 痉挛性（折刀）：上肢屈肌、下肢伸肌性（折刀）：上肢屈肌、下肢伸肌 锥体外系病体外系病变 伸屈肌伸屈肌：铅管管样不伴震不伴震颤、伴震、伴震颤为齿轮样体格检查_肌张力减低：下运动神经元、肌源性病变19体格检查体格检查_ _肌力肌力l身体两身体两侧侧各自各自1010个肌个肌节节中的关中的关键键肌肌l检查顺检查顺序序为为从上而下从上而下l分分为为6 6个等个等级评级评定定 0 0无肌力收无肌力收缩，完全完全瘫痪瘫痪 1 1有有轻度肌肉收度肌肉收缩无关无关节运运动 2 2不抗引力有完全运不抗引力有完全运动幅度（幅度（2 2-2 2+）3 3抗引力抗引力有完全运有完全运动幅度（幅度（3 3-3 3+）4 4抗引力抗中度阻力有完全运抗引力抗中度阻力有完全运动幅度幅度 5 5抗引力抗最大阻力有完全运抗引力抗最大阻力有完全运动幅度幅度体格检查_肌力身体两侧各自10个肌节中的关键肌20体格检查体格检查_ _肌力肌力lC5 C5 屈肘肌屈肘肌(肱二肱二头头肌、肱肌肌、肱肌)lC6 C6 伸腕肌伸腕肌(桡侧桡侧伸腕伸腕长长和短肌和短肌)lC7 C7 伸肘肌伸肘肌(肱三肱三头头肌肌)lC8 C8 中指屈指肌中指屈指肌(指深屈肌指深屈肌)lT1 T1 小指外展肌小指外展肌(小指外展肌小指外展肌）体格检查_肌力C5 屈肘肌(肱二头肌、肱肌)21体格检查体格检查_ _肌力肌力lL2 L2 屈屈髋髋肌肌(髂髂腰肌腰肌)lL3 L3 伸膝肌伸膝肌(股四股四头头肌肌)lL4 L4 踝背伸肌踝背伸肌(胫胫前肌前肌)lL5 L5 足拇足拇长长伸趾肌伸趾肌(长长伸肌伸肌)lS1 S1 踝跖屈肌踝跖屈肌(腓腓肠肠肌和比目肌和比目鱼鱼肌肌)体格检查_肌力L2 屈髋肌(髂腰肌)22体格检查体格检查_ _感感觉l身体两身体两侧侧各自的各自的2828个皮个皮节节的关的关键键点点l检查检查2 2种感种感觉觉（针针刺刺觉觉和和轻轻触触觉觉）l分分3 3个等个等级评级评定定 0 0 缺失缺失 1 1 改改变 2 2 正常正常 NT NT 无法无法检查体格检查_感觉身体两侧各自的28个皮节的关键点23lC2 C2 枕骨粗隆枕骨粗隆外外侧至少至少1cm1cmlC3 C3 锁锁骨上骨上窝窝且在且在锁骨中骨中线上上lC4 C4 肩肩锁锁关关节节的的顶顶部部lC5 C5 肘前肘前窝窝的外的外侧侧面面lC6 C6 拇指近拇指近节节背背侧侧皮肤皮肤lC7 C7 中指近中指近节节背背侧侧皮肤皮肤lC8 C8 小指近小指近节节背背侧侧皮肤皮肤体格检查体格检查_ _感感觉C2 枕骨粗隆外侧至少1cm体格检查_感觉24lT1T1 肘前肘前窝窝的内的内侧侧面面lT2T2 腋腋窝窝的的顶顶部部lT3T3 锁骨中骨中线和和第第3 3 肋肋间间lT4T4 锁骨中骨中线和和第第4 4 肋肋间间(乳乳线线)lT5T5 锁骨中骨中线和和第第5 5 肋肋间间(T4-T6(T4-T6 的中点的中点)lT6T6 锁骨中骨中线和和第第6 6 肋肋间间(剑剑突水平突水平)lT7T7 锁骨中骨中线和和第第7 7 肋肋间间(T6-T8(T6-T8 的中点的中点)体格检查体格检查_ _感觉 T1 肘前窝的内侧面体格检查_感觉 25lT8T8 锁骨中骨中线和和第第8 8 肋肋间间(T6(T6-1010的中点的中点)lT9T9 锁骨中骨中线和和第第9 9 肋肋间间(T8(T8-1-10 0的中点的中点)lT10T10 锁骨中骨中线和和第第10 10 肋肋间间(脐脐)lT11T11 锁骨中骨中线和和第第11 11 肋肋间间(T10(T10-1212的中点的中点)lT12T12 锁骨中骨中线腹股沟腹股沟韧带韧带中点中点lL1L1 T12T12与与L2 L2 连线中点中点处处lL2L2 大腿前大腿前内内侧，腹股沟，腹股沟韧带中点和股骨中点和股骨内内侧髁髁连线中点中点体格检查体格检查_ _感感觉T8 锁骨中线和第8 肋间(T6-10的中点)体格检查26体格检查体格检查_ _感感觉lL3L3 股骨内髁股骨内髁lL4L4 内踝内踝lL5L5 足背第足背第3 3 跖趾关跖趾关节节lS1S1 足跟外足跟外侧侧lS2S2 腘窝中点中点lS3S3 坐骨坐骨结节结节或臀下或臀下皱襞襞lS4-5 S4-5 肛周肛周1cm1cm范范围内内体格检查_感觉L3 股骨内髁27脊柱外科查体培训课件28脊柱外科查体培训课件29体格检查体格检查_ _反射反射l浅反射浅反射 腹壁反射：腹壁反射：上上T7-8T7-8 中中T9-10T9-10 下下T11-12T11-12 提睾反射：提睾反射：L1-2L1-2 肛肛门反射：反射：S4-5S4-5体格检查_反射浅反射30体格检查体格检查_ _反射反射l深反射深反射 肱二肱二头肌反射肌反射 （C5-6C5-6，肌皮神，肌皮神经）肱三肱三头肌反射肌反射 （C6-7C6-7，桡神神经）桡反射反射 （C5-6C5-6，桡神神经）体格检查_反射深反射31体格检查体格检查_ _反射反射 膝腱反射膝腱反射 （L2-4L2-4，股神，股神经）跟腱反射跟腱反射 （S1-2S1-2，胫神神经）体格检查_反射 膝腱反射 （L2-4，32体格检查体格检查_ _反射反射 霍夫曼征霍夫曼征阳性阳性颈髓病髓病变 髌阵挛 踝踝阵挛 见于于锥体束病体束病变体格检查_反射 霍夫曼征阳性颈髓病变33体格检查体格检查_ _反射反射l病理反射病理反射 巴巴宾斯基征斯基征 Babinskis signBabinskis sign 阳性代表阳性代表 锥体束体束损害害体格检查_反射病理反射34体格检查体格检查_ _特殊特殊检查l上臂上臂牵拉拉试验Eaton signEaton sign（颈椎病）椎病）l椎椎间孔孔挤压试验Spurling signSpurling sign（颈椎病）椎病）体格检查_特殊检查上臂牵拉试验Eaton sign（颈椎病）35体格检查体格检查_ _特殊特殊检查l幼儿脊柱活幼儿脊柱活动检查法法（脊柱（脊柱结核）核）体格检查_特殊检查幼儿脊柱活动检查法（脊柱结核）36体格检查体格检查_ _特殊特殊检查l拾物拾物试验（下胸椎腰椎病下胸椎腰椎病变）l髋关关节过伸伸试验Yeoman signYeoman sign（髋骶骶髂关关节病病变）体格检查_特殊检查拾物试验（下胸椎腰椎病变）37体格检查体格检查_ _特殊特殊检查l骶骶髂关关节扭扭转试验Gaenslen signGaenslen sign（腰骶关（腰骶关节病病变）l直腿抬高直腿抬高试验Lasegue signLasegue sign（腰椎（腰椎间盘突出）突出）l直腿抬高加直腿抬高加强试验Bragard signBragard sign（腰椎（腰椎间盘突出）突出）体格检查_特殊检查骶髂关节扭转试验Gaenslen sign38体格检查体格检查_ _特殊特殊检查l髋外展外旋外展外旋试验或或“4”“4”字字试验 同同侧骶骶髂关关节痛痛为阳性，考阳性，考虑骶骶髂关关节病病变。腹沟腹沟处有有剧烈烈牵拉痛，考拉痛，考虑股内收肌股内收肌纤维炎或肌腱、肌肉炎或肌腱、肌肉损伤体格检查_特殊检查髋外展外旋试验或“4”字试验39颈椎病查体颈椎病查体病史特点病史特点压痛点痛点颈椎活椎活动度度神神经系系统特殊特殊查体体颈椎病查体病史特点40颈椎病查体颈椎病查体_ _病史特点病史特点首首次次症症状状的的性性质与与特特点点l以感以感觉觉障碍起病障碍起病,多多为为椎管狭窄椎管狭窄,后路减后路减压压l以运以运动动障碍起病障碍起病,前方前方压压迫迫,前路减前路减压压l腰部症状先于腰部症状先于颈颈部部,颈颈腰腰综综合征合征,全面治全面治疗疗l一一侧侧肢体起病肢体起病,钩钩椎关椎关节节不不稳稳、骨、骨质质增生增生l以猝倒起病以猝倒起病,多多为为椎椎动动脉第脉第2 2段受段受压压或受刺激或受刺激l躯干有束躯干有束缚缚感感,脊髓受脊髓受压压,需及早需及早处处理理颈椎病查体_病史特点首以感觉障碍起病,多为椎管狭窄,后路减压41颈椎病查体颈椎病查体_ _病史特点病史特点症症状状的的演演变程程序序与与特特点点l以双下肢肌力障碍起病以双下肢肌力障碍起病,并迅速向躯干及上肢并迅速向躯干及上肢进进展及伴有感展及伴有感觉觉障碍障碍,提示脊髓受提示脊髓受压压的同的同时时,脊脊髓中央髓中央动动脉亦受累脉亦受累l由上肢肌力障碍向下肢由上肢肌力障碍向下肢进进展者展者,多多为为沟沟动动脉受脉受压压或脊髓或脊髓实质实质病病变变l症状症状错综错综复复杂杂,且伴有交感神且伴有交感神经经症状者症状者,与椎与椎动动脉受累有关脉受累有关l病程中无感病程中无感觉觉障碍与体征障碍与体征,可能不是可能不是颈颈椎病椎病,应应首先首先怀怀疑是疑是肌萎肌萎缩侧侧索硬化征索硬化征颈椎病查体_病史特点症以双下肢肌力障碍起病,并迅速向躯干及上42颈椎病查体颈椎病查体_ _压痛点痛点 l棘突棘突间压间压痛痛 颈颈椎病早期椎病早期压压痛点与定位关系痛点与定位关系密切，后期密切，后期则则因椎因椎间间关关节节周周围韧带钙围韧带钙化、骨化、骨刺形成而不明刺形成而不明显显 l椎旁椎旁压压痛痛 棘突两棘突两侧侧1.0cm1.0cm一一1.51.5厘米厘米处处，通，通常反映脊神常反映脊神经经受累受累 l其它部位其它部位 肩部附近的肩部附近的压压痛，表示肩部受累；痛，表示肩部受累；锁锁骨上骨上窝窝的的压压痛，多痛，多见见于前斜角肌于前斜角肌综综合征；合征；乳突和枢椎棘突之乳突和枢椎棘突之间间的的压压痛，多提示枕大神痛，多提示枕大神经经受累受累 颈椎病查体_压痛点 棘突间压痛 颈椎病早期压痛点与定位关系43测量量颈部前屈、后伸、旋部前屈、后伸、旋转与与侧屈活屈活动一般神一般神经根型、根型、颈型型颈椎病患者的椎病患者的颈椎屈椎屈伸和旋伸和旋转活活动易受限易受限 颈椎病查体颈椎病查体_ _颈颈椎活椎活动动范范围检查围检查测量颈部前屈、后伸、旋转与侧屈活动颈椎病查体_颈椎活动范围检44颈椎病查体颈椎病查体_ _神神经系系统l肌肌张张力力 肢体下肢体下坠试验坠试验和上肢伸和上肢伸举试验举试验 l肌力肌力 可造成三角肌、肱二可造成三角肌、肱二头头肌、肱三肌、肱三 头头肌及手部小肌肉等肌肉力量减弱或萎肌及手部小肌肉等肌肉力量减弱或萎缩缩、无力无力 l感感觉 一般一般检查痛痛觉与触与触觉，必要，必要时检查温温觉、位置、位置觉、两点辨、两点辨别觉l反射反射 肱二肱二、三三头头肌反射肌反射，桡桡骨膜反射骨膜反射，Hoffmann signHoffmann sign，髌阵挛髌阵挛，踝踝阵挛阵挛，巴彬斯巴彬斯基征基征颈椎病查体_神经系统肌张力 肢体下坠试验和上肢伸举试验 45l上臂上臂牵拉拉试验Eaton signEaton sign（颈椎病）椎病）l椎椎间孔孔挤压试验Spurling signSpurling sign（颈椎病）椎病）l旋旋颈试验颈试验 先先让让患者患者头颈头颈部前屈，然后向左、右部前屈，然后向左、右方向旋方向旋转转活活动动，如果，如果颈颈椎出椎出现现疼痛即属阳性。疼痛即属阳性。阳性阳性结结果一般提示果一般提示颈颈椎小关椎小关节节有退有退变变颈椎病查体颈椎病查体_ _特殊特殊查体体上臂牵拉试验Eaton sign（颈椎病）颈椎病查体_特殊查46下腰痛查体下腰痛查体病史特点病史特点腰椎腰椎间盘间盘突出症体征突出症体征 1 1、腰部及脊柱体征腰部及脊柱体征 2 2、神神经经根体征根体征下腰痛查体病史特点47下腰痛查体下腰痛查体_ _病史特点病史特点腰腰痛痛与与诊断断的的关关系系l夜夜间间疼痛更疼痛更剧剧,非用杜冷丁无法入睡非用杜冷丁无法入睡,多多提示椎管内或脊柱提示椎管内或脊柱肿肿瘤瘤l休息后疼痛减休息后疼痛减轻轻,多与外多与外伤伤及及劳损劳损有关有关l黎明前腰痛复黎明前腰痛复现现或加或加剧剧,多系增生性脊多系增生性脊柱炎柱炎l无任何原因突然腰痛无任何原因突然腰痛,应应注意注意转转移性移性肿肿瘤瘤l间间隙性跛行隙性跛行,考考虑虑椎管狭窄椎管狭窄下腰痛查体_病史特点腰夜间疼痛更剧,非用杜冷丁无法入睡,多提48下腰痛查体下腰痛查体_ _腰部及脊柱体征腰部及脊柱体征l脊柱脊柱侧侧弯弯-间盘在神在神经根内根内侧,侧弯凸向健弯凸向健侧，反之凸向患反之凸向患侧l腰椎曲度腰椎曲度-前凸前凸减小或减小或消失消失或后凸或后凸l脊柱活脊柱活动动受限受限-前屈、后伸、前屈、后伸、侧侧弯、旋弯、旋转转l压压痛点痛点-棘旁有棘旁有压压痛伴放射痛（痛伴放射痛（61.561.5）有有压压痛无放射痛（痛无放射痛（38.538.5）下腰痛查体_腰部及脊柱体征脊柱侧弯-间盘在神经根内侧,侧弯凸49下腰痛查体下腰痛查体_ _神神经经根体征根体征l直腿抬高直腿抬高试验试验 阳性率阳性率为为9090以以上上l屈屈颈试验颈试验 坐位，坐位，双下肢伸双下肢伸直直 向前屈向前屈颈出出现现下肢下肢放射性痛放射性痛为阳性阳性下腰痛查体_神经根体征直腿抬高试验50下腰痛查体下腰痛查体_ _神神经经根体征根体征l感感觉障碍障碍 包括痛包括痛觉、触、触觉、温度、温度觉l运运动障碍障碍 严重者伴有相重者伴有相应肌肉萎肌肉萎缩l反射改反射改变 反射减退或消失反射减退或消失下腰痛查体_神经根体征感觉障碍 包括痛觉、触觉、温度觉51参考文献参考文献Reference：1 1.脊柱外科学脊柱外科学_2013_20132.2.脊髓脊髓损伤神神经学分学分类国国际标准准_ASIA2011_ASIA20113 3.脊柱四肢影像脊柱四肢影像图图解解_2011_20114.4.外科学外科学_2010_20105.5.临床床诊断学断学_2010_2010谢谢!参考文献Reference：52