胺碘酮应用新指南课件

胺碘酮应用新指南解读胺碘酮应用新指南解读武威市医院急诊科武威市医院急诊科 蔡军蔡军胺碘酮应用新指南解读武威市医院急诊科11.指南修订指南修订(1)中华医学会心血管分会、中国生物医学工程学会心律中华医学会心血管分会、中国生物医学工程学会心律 分会分会2008年公布了新的胺碘酮应用指南年公布了新的胺碘酮应用指南 (中华心血管病杂志中华心血管病杂志2008:36:769-777)(2)美国美国2007年重新公布了胺碘酮应用指南年重新公布了胺碘酮应用指南 (Heart Rhythm 2007:4:1250-1259)1.指南修订(1)中华医学会心血管分会、中国生物医学工程学会22.修订理由修订理由(1)国际上更新了有关心律失常治疗指南国际上更新了有关心律失常治疗指南 ESC/ACC/AHA AF治疗指南治疗指南(Circulation 2006:114:e257-e354)ACC/AHA/ESC室律失常和猝死预防指南室律失常和猝死预防指南(Eur Heart J 2006:27:1079-2030)(2)为保持与国际治疗观点相一致，历经一年修订了为保持与国际治疗观点相一致，历经一年修订了2004年年 制订的指南制订的指南(中华心血管病杂志中华心血管病杂志2004:32:1065-1071)2.修订理由(1)国际上更新了有关心律失常治疗指南33.心律失常药物治疗安全性心律失常药物治疗安全性(1)冠心病者冠心病者NSVT，心脏程序刺激下选用，心脏程序刺激下选用AAD 预防预防SCD，未见死亡率降低，未见死亡率降低3.心律失常药物治疗安全性(1)冠心病者NSVT，心脏程序刺4 (2)一系列临床试验，未见应用一系列临床试验，未见应用AAD后死亡率降低后死亡率降低 临临床研究床研究药药物物治治疗对疗对象象结结果果CAST1氟尼卡、英卡尼氟尼卡、英卡尼VS安慰安慰剂剂MI室早患者室早患者总总死亡率死亡率CAST2莫雷西莫雷西嗪嗪vs安慰安慰剂剂MI室早患者室早患者总总死亡率死亡率IMPACT美西律美西律vs安慰安慰剂剂MI室早患者室早患者总总死亡率死亡率SWORDD-Sotalol vs安慰安慰剂剂MI后伴后伴LVD总总死亡率死亡率Coplen等等奎尼丁奎尼丁vs安慰安慰剂剂AF患者患者总总死亡率死亡率Nattel等等奎尼丁、丙吡胺奎尼丁、丙吡胺索他洛索他洛尔尔vs安慰安慰剂剂AF患者患者总总死亡率死亡率Moonoe等等奎尼丁、普奎尼丁、普酰酰胺胺vs经验经验治治疗疗心心脏脏停搏停搏停搏率停搏率 临床研究药物治疗对象结果CAST1氟尼卡、英卡尼MI室早5(3)AMI者从者从AAD随机临床试验与安慰剂对比的荟萃分析，随机临床试验与安慰剂对比的荟萃分析，仅仅 阻滞剂、胺碘酮相对风险降低阻滞剂、胺碘酮相对风险降低 Braunwalds Heart Disease 8th Edit 2008,P792 (3)AMI者从AAD随机临床试验与安慰剂对比的荟萃分析，6(4)因安全性，因安全性，AAD应用受到限制应用受到限制 类类AAD应用受到限制应用受到限制 A类类 已淡出临床已淡出临床 B类类 利多卡因已成为利多卡因已成为b类推荐类推荐 C类类 MI、HF、LVH中为中为类推荐类推荐 类类AAD应用受到限制应用受到限制 Ikr阻滞剂慎用于心衰患者阻滞剂慎用于心衰患者 类类AAD，不能用于心衰病例，不能用于心衰病例(4)因安全性，AAD应用受到限制74.提升了胺碘酮在心律失常治疗中地位提升了胺碘酮在心律失常治疗中地位(1)已占已占AAD处方率处方率33-70%(2)能中止危及生命心律失常的发作，远期生存率是中性结果能中止危及生命心律失常的发作，远期生存率是中性结果(3)能安全地用于各种器质性心脏病、能安全地用于各种器质性心脏病、HF的心律失常治疗的心律失常治疗(4)促心律失常作用小促心律失常作用小(5)不带负性肌力作用，能用于心衰患者不带负性肌力作用，能用于心衰患者4.提升了胺碘酮在心律失常治疗中地位(1)已占AAD处方率385.胺碘酮电生理作用胺碘酮电生理作用(1)属属类类AAD的多通道阻滞剂的多通道阻滞剂 阻滞阻滞INa，病态心肌，病态心肌正常心肌正常心肌 阻滞阻滞ICa-L正常心肌正常心肌病态心肌病态心肌 阻滞多种钾通道阻滞多种钾通道(Ikr、Iks、Ikur、Ik1、Ito)阻滞阻滞、受体受体5.胺碘酮电生理作用(1)属类AAD的多通道阻滞剂9(2)急性电生理作用与慢性电生理作用有区别急性电生理作用与慢性电生理作用有区别 (1)急性电生理作用急性电生理作用(静脉应用静脉应用)显示显示INa、ICa-L、-阻滞显效快，阻滞阻滞显效快，阻滞I Ik k显效慢、轻显效慢、轻 (2)(2)慢性电生理作用慢性电生理作用(口服口服)主要显示主要显示I Ik k阻滞，阻滞，QTQT延长延长 I INaNa、I ICa-LCa-L阻滞轻阻滞轻 阻滞阻滞 阻滞阻滞(2)急性电生理作用与慢性电生理作用有区别106.不诱发不诱发TdP的可能因素的可能因素(1)拮抗交感神经活性，阻滞拮抗交感神经活性，阻滞、受体受体(2)(2)阻滞多种钾通道，虽有阻滞多种钾通道，虽有QTQT延长，但跨膜复极离散缩小延长，但跨膜复极离散缩小(3)(3)阻滞阻滞I INaNa、I ICa-LCa-L，抑制，抑制EADEAD、DADDAD，不产生触发活性，不产生触发活性6.不诱发TdP的可能因素(1)拮抗交感神经活性，阻滞、117.胺碘酮缩小复极跨膜离散的可能原因胺碘酮缩小复极跨膜离散的可能原因(1)Iks在室壁复极离散中作用在室壁复极离散中作用 动作电位动作电位23相复极主要依赖于相复极主要依赖于Ikr和和Iks Ikr 在三层心肌均质性表达，但在三层心肌均质性表达，但M细胞量多，细胞量多，QT间期长度间期长度 主要取决于主要取决于M细胞的细胞的APD Iks在三层心肌非均质性表达，在三层心肌非均质性表达，M细胞表达小，细胞表达小，epi细胞表细胞表 达大，因此正常复极离散来自达大，因此正常复极离散来自Iks表达的差别表达的差别 HF或肥厚心肌或肥厚心肌M心肌心肌Ikr，APD延长，复极离散加大，延长，复极离散加大，如加用如加用Ikr阻滞剂，使复极离散更加大，如加用阻滞剂，使复极离散更加大，如加用Iks阻滞阻滞 剂，则延长剂，则延长epi细胞细胞APD，使复极离散缩小，使复极离散缩小7.胺碘酮缩小复极跨膜离散的可能原因(1)Iks在室壁复极12(2)Iks阻滞复极离散缩小阻滞复极离散缩小 基线基线 Iks阻滞阻滞 正常心肌正常心肌心衰心肌心衰心肌 正常心肌应用正常心肌应用Iks阻滞剂阻滞剂APD延长，复极离散不增加延长，复极离散不增加 心衰心肌复极离散加大，应用心衰心肌复极离散加大，应用Iks阻滞剂，复极离散缩小阻滞剂，复极离散缩小 (Pajouh M etal:Heart Rhythm 2005:2:731-738)(2)Iks阻滞复极离散缩小 138.胺碘酮诱发胺碘酮诱发TdP的附加因素的附加因素(1)低血钾，阻滞低血钾，阻滞Ikr敏感性加大敏感性加大(2)与其他与其他类药物或其他延长类药物或其他延长QT药物联用药物联用(3)应用前已有应用前已有QT间期延长间期延长(4)严重心动过缓严重心动过缓(AF复律复律)8.胺碘酮诱发TdP的附加因素(1)低血钾，阻滞Ikr敏感性149.不带负性肌力作用的可能原因不带负性肌力作用的可能原因(1)QT间期延长，补偿间期延长，补偿2相相ICa-L阻滞阻滞(2)对病态心肌对病态心肌ICa-L阻滞作用小阻滞作用小(3)口服主要起口服主要起类作用类作用(阻滞阻滞Ik)9.不带负性肌力作用的可能原因(1)QT间期延长，补偿2相I1510.药代动力学特点药代动力学特点(1)口服生物利用度口服生物利用度50左右左右(22-86%)(2)脂溶性分布容积大脂溶性分布容积大(60L/kg)，起效一定要给负荷量，起效一定要给负荷量(3)经肝经肝P450系统代谢系统代谢(CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4)，因此与多种药物相互作用因此与多种药物相互作用(4)代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢(5)心肌浓度高出血浓度心肌浓度高出血浓度10-50倍倍(6)半衰期长半衰期长13-143天，不要随意频繁调整剂量天，不要随意频繁调整剂量(7)基本不经肾脏排除基本不经肾脏排除(口服口服 阻滞阻滞 1受体受体 阻滞阻滞ICa-L和和If(2)减慢减慢AVN传导传导 静脉静脉口服口服 阻滞阻滞 1和和ICa-L 急性急性AF，心脏术后，心脏术后AF特别有效特别有效11.临床药理作用(1)减慢窦律17(3)延长心房、心室肌延长心房、心室肌ERP 抗抗AF、VF(抗颤药物抗颤药物)(4)静注有扩血管作用，降低血压，老年人、低血压者慎用静注有扩血管作用，降低血压，老年人、低血压者慎用(5)对旁道对旁道(AP)可延长可延长ERP，但也延长，但也延长AVN传导时间传导时间 WPW+AF或或AP前传前传AVRT，胺碘酮应用不是首选，胺碘酮应用不是首选(3)延长心房、心室肌ERP1812.胺碘酮在室律失常治疗中应用胺碘酮在室律失常治疗中应用1.中止室性心律失常急性发作中止室性心律失常急性发作 (1)心脏停搏处理心脏停搏处理(Cardiac arrest)Cardiac arrest 指指 心跳骤停心跳骤停(窦停搏、窦停搏、AVB)无脉性室性心动过速无脉性室性心动过速(VT)心室颤动心室颤动(VF)无脉电活性无脉电活性(电机械分离电机械分离)启动心肺复苏启动心肺复苏(CPR)、A 心脏停搏心脏停搏80左右均为左右均为VT/VF引起引起 立即电复律立即电复律(单相波单相波360j放电放电)、C 抗心律失常药物首选胺碘酮抗心律失常药物首选胺碘酮 、B 300mg/2-3min静注，必要时重复静注，必要时重复150mg12.胺碘酮在室律失常治疗中应用1.中止室性心律失常急性发19(2)中止持续性单形性室速中止持续性单形性室速(S-VT)发作发作 不明原因宽不明原因宽QRS波心速，按波心速，按VT治疗治疗 、C 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 DC转复转复 、C 血流动力学稳定单形性血流动力学稳定单形性VT，静注胺碘酮，静注胺碘酮a、B 血流动力学不稳定、耐电击、普酰胺后复发，血流动力学不稳定、耐电击、普酰胺后复发，静注胺碘酮静注胺碘酮 a、C 血流动力学稳定单形性血流动力学稳定单形性VT，利多卡因可用在，利多卡因可用在AMI后，后，b、C（美国（美国 VA-SCD 2006指南）指南）a、C（欧洲（欧洲 AMI 2008指南）指南）不允许应用不允许应用CCB(Verapamil、diltiazem)，尤其原因不明宽尤其原因不明宽QRS波心速波心速、C(2)中止持续性单形性室速(S-VT)发作20(3)中止反复单形性中止反复单形性VT 发生多见于发生多见于CHF、HF和特发性和特发性 指由连发室早形成的短阵指由连发室早形成的短阵NSVT 静注胺碘酮、静注胺碘酮、BBs、普酰胺、普酰胺 a、C(3)中止反复单形性VT21(4)中止多形性中止多形性VT 持续性多形性持续性多形性VT、血流动力学受损，、血流动力学受损，DC复律复律 、B 疑有缺血引起或不能排除的，静注疑有缺血引起或不能排除的，静注BBs 、B 基线基线QT正常，与先天或后天长正常，与先天或后天长QT无关，反复发作者静注无关，反复发作者静注 胺碘酮胺碘酮 、C 不能排除心肌缺血，急诊造影、冠脉重建不能排除心肌缺血，急诊造影、冠脉重建 、C 急诊心肌缺血或急诊心肌缺血或AMI中发生，利多卡因为中发生，利多卡因为 b、C(4)中止多形性VT225.中止尖端扭转性中止尖端扭转性VT(TdP)停用相关药物、纠正电解质紊乱停用相关药物、纠正电解质紊乱 A 由由AVB或严重心动过缓引起，起搏治疗或严重心动过缓引起，起搏治疗 A LQT3静脉利多卡因静脉利多卡因 b、C LQTS、TdP发作、补镁、补钾发作、补镁、补钾 a B 先天性先天性LQTS引起者不能应异丙肾素引起者不能应异丙肾素 、C5.中止尖端扭转性VT(TdP)23(6)中止无休止中止无休止VT 急性心肌缺血引起者，血管重建和急性心肌缺血引起者，血管重建和BBs，随后静脉胺碘酮，随后静脉胺碘酮 、C 无休止单形性无休止单形性VT频发，静注胺碘酮，随后消融频发，静注胺碘酮，随后消融 a、B(6)中止无休止VT24(7)中止电风暴中止电风暴 分别应用静脉胺碘酮和分别应用静脉胺碘酮和BBs 或胺碘酮与或胺碘酮与BBs同时应用同时应用 b、C(7)中止电风暴25(8)OPTIC试验试验 单用单用 阻滞剂阻滞剂1年内年内ICD放电放电38.5，Sotalol放电放电24.3，胺碘酮胺碘酮 阻滞剂放电阻滞剂放电10(JAMA 2006；295:165-171)(8)OPTIC试验 单用阻滞剂1年内ICD放电38262.远期防治远期防治(SCD一级预防一级预防)(1)MI+LVD LVEF30-40%NYHA-级，不能级，不能 或不接受或不接受ICD，胺碘酮应用，胺碘酮应用 b、C (2)DCM(非缺血性非缺血性)LVEF30-35%NYHA-级，级，不能或不接受不能或不接受ICD，胺碘酮应用，胺碘酮应用 b、C (3)HCM伴伴1个或多个猝死高危因素个或多个猝死高危因素(左室壁厚左室壁厚30mm，家族猝死史等家族猝死史等)，胺碘酮应用，胺碘酮应用 b、C (4)CHF患者猝死高危者患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、缺血、非缺血心肌病、LVEF1500mg/d，有效率与其他，有效率与其他AAD相似相似 静脉用药后静脉用药后68h转律转律(2)AF胺碘酮复律31(3)大剂量胺碘酮转复大剂量胺碘酮转复AF有推荐：有推荐：胺碘酮静脉胺碘酮静脉125mg/h一直用到转成窦律或达最大量一直用到转成窦律或达最大量3克，克，24h内转复率内转复率92(安慰剂对照安慰剂对照64)p=0.001 (Eur Heart 1999:20:1833-42)胺碘酮单剂口服胺碘酮单剂口服 25-30mg/kg 24h内转复内转复87(安慰剂对安慰剂对 照照35%)p0.0001 (Am J Cardiol 2000:85:462-5)(3)大剂量胺碘酮转复AF有推荐：32(4)口服胺碘酮复律口服胺碘酮复律 适用于超过适用于超过48h的阵发性或持续性的阵发性或持续性AF 多在抗凝基础，规范应用胺碘酮多在抗凝基础，规范应用胺碘酮(负荷量负荷量7-10克克/10-14天天)适用于适用于MI、HF、LVD、LVH、BBB患者患者AF复律复律 (他们不适用其他他们不适用其他AAD复律复律)耐其他耐其他AAD者，也选用胺碘酮者，也选用胺碘酮(4)口服胺碘酮复律33(5)应用剂量和方法应用剂量和方法(指南推荐指南推荐)静脉复律静脉复律 新发新发AF，48h AF，在抗凝基础上，在抗凝基础上 住院患者住院患者1.2-1.8克克/d分次口服，到分次口服，到10克克 门诊患者门诊患者600-800mg/d分次口服，到分次口服，到10克克 维持量维持量100-400mg/d 单剂口服单剂口服(非指南推荐非指南推荐)30mg/kg单剂口服单剂口服 适用于特发性适用于特发性AF，快速复律，快速复律 (5)应用剂量和方法(指南推荐)34(6)胺碘酮维持窦律中应用胺碘酮维持窦律中应用 MI、HF、LVD、LVH患者维持窦律基本选用胺碘酮患者维持窦律基本选用胺碘酮 AF复律后可不用药物维持窦律复律后可不用药物维持窦律 新发新发AF，首次复律后，可不用药物维持，首次复律后，可不用药物维持 孤立性或特发性孤立性或特发性AF 阵发性阵发性AF，不论病因，发作时无症状或症状轻，不论病因，发作时无症状或症状轻，单作抗凝治疗单作抗凝治疗 AF复律后应用药物维持窦律复律后应用药物维持窦律 持续性持续性AF AF发作有症状，发作有症状，HF加重、心绞痛、低血压等加重、心绞痛、低血压等 疑有心动过速性心肌病疑有心动过速性心肌病 消融治疗后，胺碘酮应用三个月消融治疗后，胺碘酮应用三个月 (6)胺碘酮维持窦律中应用35(7)胺碘酮转复胺碘酮转复AF优势优势 转复窦律成功取决于：胺碘酮剂量、转复窦律成功取决于：胺碘酮剂量、AF持续时间、持续时间、左房大小左房大小 结构性心脏病、结构性心脏病、LV收缩功能不全者不能应用普罗帕酮、收缩功能不全者不能应用普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔复律者，能用胺碘酮氟卡尼、索他洛尔复律者，能用胺碘酮 (Intern J Cardiol 2003:89:239-48)(7)胺碘酮转复AF优势36(8)静脉用药过渡到口服静脉用药过渡到口服 心律失常多数有复发倾向，急性中止后心律失常多数有复发倾向，急性中止后(静脉静脉)需口服维持需口服维持 静脉用药同时开始口服负荷静脉用药同时开始口服负荷 停用静脉后，开始口服负荷，负荷过程中心律失常再发，停用静脉后，开始口服负荷，负荷过程中心律失常再发，再次静脉用药再次静脉用药 负荷量为静脉用量口服用量，通常为负荷量为静脉用量口服用量，通常为7-10克克/10-14天天(8)静脉用药过渡到口服3714.特殊情况胺碘酮应用特殊情况胺碘酮应用(1)妊娠中应用妊娠中应用 胺碘酮能经胎盘屏障，胎儿血浓度为母体的胺碘酮能经胎盘屏障，胎儿血浓度为母体的10-25%报告过胎儿甲状腺异常，发育延迟报告过胎儿甲状腺异常，发育延迟 FDA定位定位D类药物类药物(对孕妇有益，对胎儿不利对孕妇有益，对胎儿不利)哺乳期不宜选用胺碘酮哺乳期不宜选用胺碘酮(2)在儿童中在儿童中 FDA批准应用批准应用 儿童应用胺碘酮不良反应多儿童应用胺碘酮不良反应多 儿童心速，心率多快，如先心儿童心速，心率多快，如先心 术后又要求控制心率术后又要求控制心率 儿童心速诱发心肌病多儿童心速诱发心肌病多 应约请儿科医生使用胺碘酮应约请儿科医生使用胺碘酮14.特殊情况胺碘酮应用(1)妊娠中应用38(3)WPW中应用胺碘酮中应用胺碘酮 显性预激合并显性预激合并AF(宽宽QRS波心速波心速)，胺碘酮为，胺碘酮为b、B选择选择(4)其他其他 良性心律失常，如早搏良性心律失常，如早搏 不用胺碘酮不用胺碘酮 长长QT心速，不用胺碘酮心速，不用胺碘酮 AFL复律胺碘酮复律胺碘酮b、C推荐推荐 AFL心率控制胺碘酮心率控制胺碘酮b、C推荐推荐 AVNRT(血流动力学不稳血流动力学不稳)胺碘酮胺碘酮a、C推荐推荐 AVRT(正常正常QRS波波)胺碘酮胺碘酮a、C推荐推荐 AT胺碘酮胺碘酮a、C推荐推荐 (EUR Heart J 2003:24:1857-1897)(3)WPW中应用胺碘酮3915.胺碘酮毒性胺碘酮毒性(1)静脉应用静脉应用 静脉炎静脉炎 低血压低血压 窦缓、窦停窦缓、窦停 AVB 肝功能异常肝功能异常15.胺碘酮毒性(1)静脉应用40(2)口服长期应用口服长期应用1970-2007年年Medline搜索搜索角膜微粒沉着角膜微粒沉着 90%视神经病变视神经病变/神经炎神经炎 1%-2%皮肤兰皮肤兰-灰着色灰着色 4-9%日光过敏日光过敏 25-75甲减甲减 6甲亢甲亢 0.9-2肺毒性肺毒性 1-17外周神经病变外周神经病变 0.3肝酶上升肝酶上升 15-30肝炎、肝硬化肝炎、肝硬化 400mg/d)，但也见于低剂量，但也见于低剂量 发生于治疗过程任何时间，但也见于用药一周发生于治疗过程任何时间，但也见于用药一周 诊断无特殊指标，靠诊断无特殊指标，靠X线胸片和线胸片和CT前后对比，排除前后对比，排除 其他疾病其他疾病 治疗：停药，治疗：停药，prednisone 40-60mg/d(3)肺毒性，肺纤维化42(4)甲状腺毒性甲状腺毒性 服药初期就表现服药初期就表现TSH升高升高(5 U/ml，游离，游离T4、T3均降低均降低 可用左旋甲状腺素治疗，目标使可用左旋甲状腺素治疗，目标使TSH正常化正常化 胺碘酮引起甲亢胺碘酮引起甲亢(AIT)富碘地区少，发生率富碘地区少，发生率2%见于治疗任何时期，发生突然见于治疗任何时期，发生突然 诊断诊断TSH药物的危险性药物的危险性(促心律失常、致心衰促心律失常、致心衰)，才选用药物才选用药物(2)治疗对象，危及生命的心律失常或心律失常带来严重后果者，治疗对象，危及生命的心律失常或心律失常带来严重后果者，才治疗才治疗(3)治疗目标不只是心律失常减少，而是远期生存率提高治疗目标不只是心律失常减少，而是远期生存率提高(4)药物治疗重在控制急性发作，远期预防为选择性治疗药物治疗重在控制急性发作，远期预防为选择性治疗17.药物治疗现代观点(1)安全性放在首位45p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写46谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢大家演讲人：XXXXXX 47