水电解质及酸碱平衡培训课件

水水电解解质及酸碱平衡及酸碱平衡第一第一节概述概述体液的主要成分是水和电解质体液的主要成分是水和电解质 体液占体重比体液占体重比 成年男性成年男性 60%40%细胞内液量细胞内液量 20%细胞外液量细胞外液量 成年女性成年女性 55%35%细胞内液量细胞内液量 20%细胞外液量细胞外液量 新生儿，可达体重的新生儿，可达体重的80%2水电解质及酸碱平衡血血浆5%5%细胞外液胞外液功能性功能性组织间液液结缔组织液液15%15%无功能性无功能性透透细胞液胞液3水电解质及酸碱平衡体液的成分体液的成分细胞细胞外外液液:Na+CI-、HCO3-和和 蛋白质蛋白质细胞细胞内内液液:K+和和 Mg2+HPO42-、蛋白质、蛋白质细胞外液和细胞内液的渗透压相等细胞外液和细胞内液的渗透压相等 一般为一般为290310mOsm/kg.H2O4水电解质及酸碱平衡体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节神经神经-内分泌系统内分泌系统（1）下丘脑）下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素系统抗利尿激素系统 恢复和维持体液的正常渗透压恢复和维持体液的正常渗透压（2）肾素）肾素-醛固酮系统醛固酮系统 恢复和维持血容量恢复和维持血容量 肾肾:调节水及钠等电解质的吸收与排泄调节水及钠等电解质的吸收与排泄5水电解质及酸碱平衡.抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)ECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECFECF量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器6水电解质及酸碱平衡醛固酮醛固酮(aldosterone)有效循有效循环血量环血量醛固酮醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+高血高血K K+7水电解质及酸碱平衡当血容量和渗透压均减少时，前者对抗当血容量和渗透压均减少时，前者对抗利尿激素的促分泌强于后者的抑制作用利尿激素的促分泌强于后者的抑制作用 即即优先保持和恢复血容量先保持和恢复血容量8水电解质及酸碱平衡酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 1)体液缓冲系统体液缓冲系统 HCO3-/H2CO3=20/1 2)肺的调节肺的调节:通过调节通过调节CO2的排出量调节酸碱平衡的排出量调节酸碱平衡 3)肾的调节肾的调节：排酸保碱：排酸保碱 H+-Na+的交换；的交换；分泌分泌NH3与与H+结合成结合成NH4+排出；排出；尿的酸化而排出尿的酸化而排出H+。HCO3-的重吸收；的重吸收；9水电解质及酸碱平衡水电解质及酸碱平衡的诊断水电解质及酸碱平衡的诊断1）病史病史2）临床表现）临床表现：症状、：症状、体征体征3）实验室检查实验室检查10水电解质及酸碱平衡病史病史水和食物的摄入情况：饮食受限或不能进食水和食物的摄入情况：饮食受限或不能进食体液丢失情况：呕吐、腹泻、肠瘘、胰瘘、体液丢失情况：呕吐、腹泻、肠瘘、胰瘘、胃肠减压、烧伤、创伤、腹膜炎胃肠减压、烧伤、创伤、腹膜炎口渴、尿少程度、有无头晕、食欲减退、恶口渴、尿少程度、有无头晕、食欲减退、恶心呕吐、疲乏、四肢软弱无力等心呕吐、疲乏、四肢软弱无力等入院前补液的质和量入院前补液的质和量11水电解质及酸碱平衡体检体检生命征生命征(T、P、R、BP),体重与神志。体重与神志。呼出气体有无酮味呼出气体有无酮味?(代酸代酸?)皮肤弹性、色泽、温度、唇舌粘膜湿润及色皮肤弹性、色泽、温度、唇舌粘膜湿润及色泽，四肢及皮下静脉充盈情况、肌肉张力、泽，四肢及皮下静脉充盈情况、肌肉张力、腱反射、腹胀、肠鸣音变化腱反射、腹胀、肠鸣音变化12水电解质及酸碱平衡辅助检查血常规：血红蛋白量、红细胞计数；红细胞血常规：血红蛋白量、红细胞计数；红细胞 压积压积尿常规、尿色、尿比重、尿尿常规、尿色、尿比重、尿pH、尿钠、尿钠血液生化：血液生化：K+、Na+、Cl-、Ca+、SB、pH值、值、BE、BUN等等血气分析：血气分析：pH值、值、Po2、Pco2pH、HCO3-、PCO2是反映机体酸碱平衡的三大是反映机体酸碱平衡的三大基本要素基本要素13水电解质及酸碱平衡血常规红细胞计数男4.0-5.51012/L女3.5-5.01012/L血红蛋白男120-160g/L女110-150g/L红细胞压积男0.48女0.42血清氯离子98-106mmol/L14水电解质及酸碱平衡血钾3.5-5.5mmol/L血钠135-150mmol/L血钙2.25-2.75mmol/L尿液pH5.5-8.0比重比重1.015-1.025BUN1.7-6.8mmol/L15水电解质及酸碱平衡1.pH概念概念:溶液中溶液中H+浓度的负对数。浓度的负对数。正常值正常值:动脉血动脉血pH 7.357.4516水电解质及酸碱平衡2.动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压(PaCO2)partial pressure of carbon dioxide概念概念:物理溶解在动脉血浆中的物理溶解在动脉血浆中的 CO2分子所产生的张力分子所产生的张力。正常值正常值P:5.32kPa（40mmHg）H2CO3:40 X 0.03=1.2mmol/L17水电解质及酸碱平衡3.标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(standard bicarbonate SB)正常值正常值:24 mmol/L概念概念:标准条件下测得的血浆标准条件下测得的血浆HCO3-浓度。浓度。v 38 C v Hb完全氧合完全氧合v PCO2 40mmHg18水电解质及酸碱平衡4.实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(actual bicarbomate AB)正常值正常值:24 mmol/L概念概念:实际条件下测得的血浆实际条件下测得的血浆HCO3-浓度。浓度。v 隔绝空气隔绝空气v 实际血氧饱和度实际血氧饱和度v PCO219水电解质及酸碱平衡5.缓冲碱缓冲碱(buffer base BB)正常值正常值:48 48 mmol/L概念概念:血液中一切具有缓冲血液中一切具有缓冲 作用的阴离子总量。作用的阴离子总量。20水电解质及酸碱平衡6.碱剩余碱剩余(base excess BE)正常值正常值:03 mmol/L概念概念:标准条件下，将标准条件下，将1升全血升全血 或血浆滴定到或血浆滴定到 pH 7.47.4所所 需的酸或碱的量。需的酸或碱的量。21水电解质及酸碱平衡7.阴离子间隙阴离子间隙(anion gap，AG)血血Na+浓度减去血浓度减去血Cl和和HCO3的的浓度，等于血浆中未测定阴离子浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子与未测定阳离子(UC)的差值。的差值。22水电解质及酸碱平衡AG=UA-UCNa+UC=Cl-+HCO3-+UAAG=Na+-Cl-HCO3-=140-104-24 =12(mmol/L)正常范围正常范围1014mmol/L23水电解质及酸碱平衡体液平衡失调的治疗体液平衡失调的治疗是否确有体液平衡失调的存在？是否确有体液平衡失调的存在？血容量是否足够？血容量是否足够？缺水的性质和程度？缺水的性质和程度？是否酸碱平衡失调？是否酸碱平衡失调？是否缺钾是否缺钾？是否缺钙或缺镁？是否缺钙或缺镁？24水电解质及酸碱平衡体液平衡失调的治疗原则体液平衡失调的治疗原则（1）解除病因）解除病因（2）补充血容量，一般可用电解质溶液，如平）补充血容量，一般可用电解质溶液，如平衡盐溶液等。当出现休克时，还必须输入胶衡盐溶液等。当出现休克时，还必须输入胶体如血浆，提高胶体渗透压体如血浆，提高胶体渗透压（3）补充电解质，根据患者体液平衡失调的性）补充电解质，根据患者体液平衡失调的性质和严重程度，确定补充液体的质和量。质和严重程度，确定补充液体的质和量。（4）纠正酸碱平衡失调）纠正酸碱平衡失调25水电解质及酸碱平衡补液的原则补液的原则1、先快后慢：、先快后慢：当天实际总补液量的当天实际总补液量的1/2应先第一应先第一 个个8小时补完，其余小时补完，其余1/2量在随后量在随后16小时内均匀小时内均匀 输入。输入。积极恢复血容量，首先考虑平衡液，积极恢复血容量，首先考虑平衡液，0.9%NaCl 溶液和胶体液。溶液和胶体液。2、输液顺序：输液顺序：先晶后胶（先晶后胶（23:1）、先盐后糖、）、先盐后糖、盐糖交替。盐糖交替。3、及时补碱及时补碱4、见尿补钾、见尿补钾26水电解质及酸碱平衡体液平衡失调的预防体液平衡失调的预防1 1 补充每日的需要：补充每日的需要：当患者不能进食，需补充每日生理需要量当患者不能进食，需补充每日生理需要量一般可静脉滴注。一般可静脉滴注。5%、10%葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（GS)1500ml 5%葡萄糖盐水（葡萄糖盐水（5%GNS）500ml 10%氯化钾溶液氯化钾溶液 3040ml 27水电解质及酸碱平衡2 2 补充额外丢失补充额外丢失（1 1）发热病人，体温每升高）发热病人，体温每升高1 1补充低渗液补充低渗液3-5ml/Kg3-5ml/Kg（2 2）出汗：中度出汗补低渗液）出汗：中度出汗补低渗液500-1000ml500-1000ml，大量出汗补低渗液大量出汗补低渗液1000-1500ml1000-1500ml（3 3）气管切开病人每日补葡萄糖）气管切开病人每日补葡萄糖1000ml1000ml左右左右（4 4）注意胃肠减压、呕吐、腹泻的量，一般）注意胃肠减压、呕吐、腹泻的量，一般用等渗液补充用等渗液补充28水电解质及酸碱平衡补液量应考虑三个主要方面补液量应考虑三个主要方面（1）当日生理需要量的补充）当日生理需要量的补充（2）额外丧失量的补充）额外丧失量的补充（3）已丧失量的补充）已丧失量的补充 生理需要量生理需要量 当日补充的液体量当日补充的液体量 额外丧失量额外丧失量 1/2已丧失量已丧失量 29水电解质及酸碱平衡第二节第二节 体液代谢的失衡体液代谢的失衡体液平衡失调可以表现：体液平衡失调可以表现：容量失调、浓度失调或成分失调容量失调、浓度失调或成分失调容量失调容量失调等渗性减少或增加等渗性减少或增加浓度失调浓度失调渗透微粒的浓度发生改变（渗透微粒的浓度发生改变（低低钠血症钠血症或或高钠血症高钠血症）成分失调成分失调细胞外液内其他离子浓度改变细胞外液内其他离子浓度改变（酸中毒酸中毒或或碱中毒碱中毒、低钾血症低钾血症或或高钾血症高钾血症，以及以及低钙血症低钙血症或或高钙血症高钙血症等）等）30水电解质及酸碱平衡 一、等渗性缺水一、等渗性缺水又称又称急性缺水或混合性缺水急性缺水或混合性缺水，最易发生的缺，最易发生的缺水水水和钠成比例地丧失，血清钠、细胞外液的水和钠成比例地丧失，血清钠、细胞外液的渗透压保持正常渗透压保持正常31水电解质及酸碱平衡 影响影响(effects)ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+正常正常醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 ECFECF减少减少 血容量血容量组织液组织液量量 ICFICF变化不明显变化不明显(1)(1)血浆渗透压和血钠的变化血浆渗透压和血钠的变化？(2)(2)容量的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主要部位？(3)(3)激素水平的变化？激素水平的变化？32水电解质及酸碱平衡最初细胞内液并不向细胞外间隙转移，以代最初细胞内液并不向细胞外间隙转移，以代偿细胞外液的缺少。偿细胞外液的缺少。故细胞内液的量并不发生变化。但这种液体故细胞内液的量并不发生变化。但这种液体丧失持续时间较久后，引起细胞缺水丧失持续时间较久后，引起细胞缺水33水电解质及酸碱平衡病因：病因：消化液的消化液的急性急性丧失丧失:大量呕吐，肠瘘等大量呕吐，肠瘘等 体液丧失感染区或软组织内体液丧失感染区或软组织内:腹腔内或腹腔内或 腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等 34水电解质及酸碱平衡临床表床表现：1）尿少、厌食、恶心、）尿少、厌食、恶心、乏力等，但不口渴。乏力等，但不口渴。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松驰。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松驰。2）丧失达到体丧失达到体 重的重的5%，即丧失细胞外液的，即丧失细胞外液的25%时，病人出现脉博细速、肢端湿冷、血时，病人出现脉博细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。压不稳定或下降等血容量不足的症状。35水电解质及酸碱平衡3）体液继续丧失达体重的）体液继续丧失达体重的6%7%时时(相当丧相当丧失细胞外液的失细胞外液的30%35%)，休克的表现更严，休克的表现更严重，常伴发重，常伴发代谢性酸中毒代谢性酸中毒。4)若主要为胃液丢失，可伴发若主要为胃液丢失，可伴发代谢性碱中毒代谢性碱中毒36水电解质及酸碱平衡诊断：断：病史和临床表现。病史和临床表现。实验室检查实验室检查 红细胞计数增高红细胞计数增高 血红蛋白增高血红蛋白增高 红细胞压积明显增高红细胞压积明显增高 尿比重增高尿比重增高 血清血清Na+和和Cl-一般无明显降低一般无明显降低37水电解质及酸碱平衡治疗原则：治疗原则：1)去除病因去除病因2)2)尽快补充血容量：平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量：平衡盐溶液或等渗盐水 估计法：估计法：出现休克早期症状，按体重出现休克早期症状，按体重5%5%补液补液（3000ml3000ml）公式法：公式法：补等渗盐水量补等渗盐水量(L)(L)红细胞压积上升值红细胞压积上升值/红细胞压积正常值红细胞压积正常值体重体重(kg)0.20(kg)0.20。3)3)日需要量水日需要量水2000ml2000ml和钠盐和钠盐4.5g4.5g 4)4)注意低钾注意低钾38水电解质及酸碱平衡 二、低渗性缺水二、低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。又称慢性缺水或继发性缺水。缺水少于失钠，血清钠低缺水少于失钠，血清钠低(135mmol/L)(135mmol/L)39水电解质及酸碱平衡早期由于细胞外液渗透压ADH分泌减少肾小管上皮细胞对水重吸收减少肾脏排出的水分使细胞外液容量进一步使细胞外液容量进一步使患者倾向于发生休克使患者倾向于发生休克可使细胞外液渗透压得到一定程度可使细胞外液渗透压得到一定程度的恢复，因而又具有一定的代偿意义的恢复，因而又具有一定的代偿意义40水电解质及酸碱平衡细胞外液的渗透压仍然得不到恢复，则细胞外液细胞内转移细胞内液并无丢失而细胞外液量则显著减少患者易发生休克患者易发生休克本本型型脱脱水水的的主主要要特特点点41水电解质及酸碱平衡由于血钠浓度低致密斑的钠负荷肾素血管紧张素醛固酮系统的活性醛固酮分泌肾小管上皮细胞对钠的重吸收尿中Na+或Cl-排出有效循环血量入球小动脉压力牵张感受器被兴奋42水电解质及酸碱平衡晚期细胞外液容量严重不足容量感受器受剌激ADH分泌增多在一定程度上维持细胞外液容量细胞外液渗透压降低细胞外液渗透压降低水分向细胞内转移水分向细胞内转移43水电解质及酸碱平衡病因：病因：胃肠道消化液持续性丧失，反复呕吐、胃肠胃肠道消化液持续性丧失，反复呕吐、胃肠 道长期吸引或慢性肠梗阻道长期吸引或慢性肠梗阻 大创面慢性渗液大创面慢性渗液 肾排出水和钠过多，例如应用排钠利尿剂时，肾排出水和钠过多，例如应用排钠利尿剂时，未补钠盐，以致缺钠未补钠盐，以致缺钠 等渗性缺水治疗时补充水分太多等渗性缺水治疗时补充水分太多 44水电解质及酸碱平衡临床表现临床表现1)1)轻度缺钠轻度缺钠 疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显。疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显。尿中尿中NaNa+减少。减少。血清钠在血清钠在135mmol/L135mmol/L以下以下 每公斤体重缺氯化钠每公斤体重缺氯化钠0.5g/kg0.5g/kg。45水电解质及酸碱平衡2)2)中度缺钠中度缺钠 除上述症状外，尚有恶心、呕吐，脉细速，血除上述症状外，尚有恶心、呕吐，脉细速，血 压不稳或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模压不稳或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模 糊，站立性晕倒。糊，站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。尿少，尿中几乎不含钠和氯。血清血清NaNa+在在130 mmol/L130 mmol/L以下，以下，缺氯化钠缺氯化钠0.50.50.75g0.75g/公斤。公斤。46水电解质及酸碱平衡3)重度缺钠重度缺钠 病人神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减病人神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常发生休弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。克。血清血清Na+在在120 mmol/L以下，缺氯化钠以下，缺氯化钠0.751.25 g/公斤。公斤。47水电解质及酸碱平衡诊断诊断病史和临床表现病史和临床表现血清钠低于血清钠低于135mmol/L红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积、和红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积、和血尿素氮均有增高，而尿比重常在血尿素氮均有增高，而尿比重常在1.010以下。以下。48水电解质及酸碱平衡治疗原则治疗原则 1)积极处理致病原因积极处理致病原因 2)用含盐溶液或高渗盐水静脉输注用含盐溶液或高渗盐水静脉输注 3)估计法估计法 轻：缺氯化钠轻：缺氯化钠0.5g/公斤公斤 中：缺氯化钠中：缺氯化钠0.50.75g/公斤公斤 重：缺氯化钠重：缺氯化钠0.751.25g/公斤公斤49水电解质及酸碱平衡公式法公式法所需钠量所需钠量(mmol)(mmol)血钠的正常值血钠的正常值-血钠测得值血钠测得值 (mmol/L)(mmol/L)体重体重(kg)0.60(kg)0.60(女性为女性为0.50)0.50)17mmol Na 17mmol Na+=1g NaCl=1g NaCl 血钠的正常值血钠的正常值142 mmol/L142 mmol/L50水电解质及酸碱平衡4)4)当天补给一半和日需量当天补给一半和日需量4.5g4.5g，以，以5%5%葡萄糖盐水即可，葡萄糖盐水即可，另补日需液体量另补日需液体量2000ml2000ml。5)5)重度缺钠：补充血容量；高渗盐水（重度缺钠：补充血容量；高渗盐水（5%5%氯化钠氯化钠200-200-300ml300ml）速度速度100-150ml/h40ml/h）13.4mmol钾钾=1g氯化钾氯化钾67水电解质及酸碱平衡 五、高钾血症五、高钾血症高钾血症高钾血症 血清钾超过血清钾超过5.5mmol/L病因病因 进入体内进入体内(或血液内或血液内)的钾增多，如口服或的钾增多，如口服或静脉输入氯化钾，服用含钾药物，组织损伤，静脉输入氯化钾，服用含钾药物，组织损伤，以及大量输入保存期较久的库血等。以及大量输入保存期较久的库血等。青霉素钾、精氨酸钾；香蕉、桔子、桃子青霉素钾、精氨酸钾；香蕉、桔子、桃子68水电解质及酸碱平衡 肾排泄功能减退，如急性肾功能衰竭，应肾排泄功能减退，如急性肾功能衰竭，应用保钾利尿剂用保钾利尿剂(如安体舒通、氨苯喋啶如安体舒通、氨苯喋啶)，以，以及盐皮质激素不足等及盐皮质激素不足等 经细胞的分布异常，如酸中毒、应用琥珀经细胞的分布异常，如酸中毒、应用琥珀酰胆碱，以及输注精氨酸等酰胆碱，以及输注精氨酸等69水电解质及酸碱平衡临床表现临床表现一般无特异性症状，有时有轻度神志模糊或淡漠、一般无特异性症状，有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等感觉异常和四肢软弱等严重高钾血症有微循环障碍的表现，皮肤苍白、发严重高钾血症有微循环障碍的表现，皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常出现心跳缓慢或心律不齐，冷、青紫、低血压等。常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停甚至发生心搏骤停70水电解质及酸碱平衡血血K K+细胞内外细胞内外 K K+差差 静息电位静息电位 阈电位阈电位兴奋性兴奋性(重度）重度）静息电位静息电位与阈电位距离与阈电位距离兴奋性兴奋性(轻度）轻度）机制机制(mechanism)71水电解质及酸碱平衡高钾血症，特别是血钾超过高钾血症，特别是血钾超过7mmol/L时，几时，几乎都有心电图的改变。乎都有心电图的改变。典型的心电图改变为早期典型的心电图改变为早期T波高尖，波高尖，QT间间期延长，随后出现期延长，随后出现QRS增宽，增宽，PR间期延长间期延长72水电解质及酸碱平衡诊断诊断有引起高钾血症的原因的病人出现有引起高钾血症的原因的病人出现 一些不能一些不能用原发病来解释的临床表现时，即应考虑有用原发病来解释的临床表现时，即应考虑有高钾血症的可能，高钾血症的可能，心电图检查心电图检查血清钾常增高血清钾常增高73水电解质及酸碱平衡治疗原则治疗原则尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还应考虑：尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还应考虑：1.停给一切带有钾的药物或溶液，尽量不食停给一切带有钾的药物或溶液，尽量不食 含钾量较高的食物，以免血钾更加增高。含钾量较高的食物，以免血钾更加增高。2.降低血清钾浓度降低血清钾浓度 3.对抗心律失常对抗心律失常 74水电解质及酸碱平衡降低血清钾浓度降低血清钾浓度(1)使使K+暂时转入细胞内暂时转入细胞内 静注静注5%NaHCO360100ml后，继续静滴后，继续静滴100200ml。25%葡萄糖溶液葡萄糖溶液100200ml,每每5g糖加糖加1u胰岛素静滴，可每胰岛素静滴，可每34小时重复给药小时重复给药 肾功能不全，可用肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液乳酸钠溶液50ml、25%葡萄葡萄糖溶液糖溶液400ml，加入胰岛素，加入胰岛素30u，持续滴注，持续滴注24小时，每分钟小时，每分钟6滴。滴。75水电解质及酸碱平衡(2)应用阳离子交换树脂：每日口服应用阳离子交换树脂：每日口服4次，每次次，每次15g，可从消化道携带走较多的钾离子。同时，可从消化道携带走较多的钾离子。同时口服山梨醇或甘露醇导泻，以防发生粪块口服山梨醇或甘露醇导泻，以防发生粪块 性性肠梗肠梗 阻。也可加阻。也可加10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液200ml后作后作保留灌肠。保留灌肠。(3)透析疗法：有腹膜透析和血液透析，一般用透析疗法：有腹膜透析和血液透析，一般用于上述疗法仍不能降低血清钾浓度时。于上述疗法仍不能降低血清钾浓度时。76水电解质及酸碱平衡对抗心律失常对抗心律失常）静脉注射）静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液葡萄糖酸钙溶液20ml 钙与钾有对抗作用，能缓解钙与钾有对抗作用，能缓解K+对心肌的毒性对心肌的毒性作用。葡萄糖酸钙可重复使用作用。葡萄糖酸钙可重复使用）也可用）也可用30 40ml葡萄糖酸钙加入静脉补液葡萄糖酸钙加入静脉补液内滴注内滴注77水电解质及酸碱平衡低钙血症病因:可发生急性胰腺炎、坏死性 筋膜炎、肾功能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。临床表现:主要由神经肌肉的兴奋性增强所引起，如容易激动、口周和指(趾)尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进，以及ChvostekChvostek征和TrousseauTrousseau征阳性。78水电解质及酸碱平衡治疗:1)纠治原发病2)10%葡萄糖酸钙10-20ml或者5%氯化钙10ml3)纠治碱中毒4)口服钙剂及补充vitD79水电解质及酸碱平衡治疗1)甲状旁腺功能亢进症:手术切除2)骨转移性癌:预防性低钙饮食及补充足够水分3)静脉注射硫酸钠81水电解质及酸碱平衡第三节酸碱平衡失调第三节酸碱平衡失调代谢性酸中毒代谢性酸中毒病因病因1.酸性物质产生过多酸性物质产生过多乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒:失血性和感染性休克失血性和感染性休克酮症酸中毒酮症酸中毒：糖尿病及长时间饥饿患者，主要是血：糖尿病及长时间饥饿患者，主要是血液内酮体（乙酰乙酸，液内酮体（乙酰乙酸，羟丁酸）生成增多。羟丁酸）生成增多。抽搐、心博骤停抽搐、心博骤停医源性医源性82水电解质及酸碱平衡2）肾性酸中毒）肾性酸中毒 肾功能衰竭或体外循环中长时肾功能衰竭或体外循环中长时间无尿时，肾脏排出间无尿时，肾脏排出H或重吸收或重吸收HCO3减减少。少。3）碱性物质丢失过多）碱性物质丢失过多腹泻、肠瘘、胆瘘和胰腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，大量瘘等，大量HCO3-由消化道中丢失由消化道中丢失 83水电解质及酸碱平衡主要由肺和肾调节主要由肺和肾调节 H+HCO3-H2CO3H2O+CO2 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢引起呼吸深快引起呼吸深快CO2排出增加排出增加通过排出通过排出H+、NH4+和回收和回收HCO3 血浆中血浆中HCO3-/H2CO3的比值的比值 pH正常正常 84水电解质及酸碱平衡临床表现临床表现 轻度无明显症状轻度无明显症状 重症有疲乏、昡晕、嗜睡、感觉迟钝烦躁重症有疲乏、昡晕、嗜睡、感觉迟钝烦躁 呼吸深、快，频率呼吸深、快，频率4050次次/分，呼气有分，呼气有酮味酮味 面色潮红，心率快，血压偏低面色潮红，心率快，血压偏低 腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷 可伴有心律不齐，急性肾功能不全和休克可伴有心律不齐，急性肾功能不全和休克85水电解质及酸碱平衡诊断诊断1）病史：腹泻、肠瘘等易致代谢性酸中毒的）病史：腹泻、肠瘘等易致代谢性酸中毒的 诱因诱因2）临床表现）临床表现3）血气分析）血气分析 CO2CP(co2结合力结合力)22-28 mmol/L CO2CP(co2结合力结合力)15 mmol/L 轻轻度度 158 mmol/L 中度中度 8 mmol/L 重度重度86水电解质及酸碱平衡治疗治疗1)1)病因的治疗病因的治疗2)2)轻度代谢性酸中毒，消除病因，辅以补充液体、纠正缺水后轻度代谢性酸中毒，消除病因，辅以补充液体、纠正缺水后多可纠正。不必补碱多可纠正。不必补碱3)3)重度重度代谢性酸中毒，立即输液和补碱治疗代谢性酸中毒，立即输液和补碱治疗 首剂首剂5%NaHCO5%NaHCO3 3 100-250ml;100-250ml;2-42-4小时复查血气分析和电解质小时复查血气分析和电解质 87水电解质及酸碱平衡3 3）酸中毒多用碳酸氢钠纠正，常用）酸中毒多用碳酸氢钠纠正，常用公式公式：所需所需HCOHCO3 3 (mmol)(mmol)正常血浆正常血浆HCOHCO3 3值值HCOHCO3 3测得测得值值(mmol/L)(mmol/L)体重（体重（kgkg）0.40.4 估算法估算法:欲提高欲提高CO2CP1mmol/L 可给可给5%碳酸碳酸氢钠约氢钠约0.5ml/kg0.5ml/kg4)4)注意补钙，防治低钾注意补钙，防治低钾 正常血浆正常血浆HCOHCO3 3 值值=24 mmol/L=24 mmol/L 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100ml=HCO100ml=HCO3 3 60mmol 60mmol 88水电解质及酸碱平衡代谢性碱中毒代谢性碱中毒病因病因 1）胃液丧失过多：严重呕吐、长期胃肠减压）胃液丧失过多：严重呕吐、长期胃肠减压 2）碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大）碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输注库存血量输注库存血 3）低钾）低钾 4）利尿剂的作用：低氯性碱中毒）利尿剂的作用：低氯性碱中毒89水电解质及酸碱平衡呼吸代偿呼吸代偿 呼吸浅、慢呼吸浅、慢 Pco2 肾：肾：H+排泌排泌 NH3生成生成 HCO3-重吸收重吸收90水电解质及酸碱平衡临床表现临床表现 呼吸浅慢呼吸浅慢 嗜睡、精神错乱、昏迷嗜睡、精神错乱、昏迷 低钾血症低钾血症91水电解质及酸碱平衡治疗治疗1.原发病的治疗原发病的治疗2.轻症低氯性碱中毒：等渗盐水或葡萄糖盐水轻症低氯性碱中毒：等渗盐水或葡萄糖盐水 严重代谢性碱中毒：严重代谢性碱中毒：1mmol盐酸盐酸150ml+生理生理盐水盐水1000ml或葡萄糖盐水或葡萄糖盐水1000ml 注：需经中心静脉导管缓慢滴入注：需经中心静脉导管缓慢滴入（2550ml/h）3.纠正低钾纠正低钾92水电解质及酸碱平衡呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排除体肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排除体内生成的内生成的CO2，以致血液，以致血液Paco2增高，引起高增高，引起高碳酸血症碳酸血症病因：全身麻醉过深，镇静剂过量，中枢神病因：全身麻醉过深，镇静剂过量，中枢神经系统损伤，气胸，急性肺水肿，慢性阻塞经系统损伤，气胸，急性肺水肿，慢性阻塞性肺部疾病性肺部疾病机体对呼吸性酸中毒的代偿能力有限机体对呼吸性酸中毒的代偿能力有限93水电解质及酸碱平衡诊断：病史诊断：病史+症状症状 血气分析血气分析:PH Paco2 治疗：原发病的治疗；改善通气功能治疗：原发病的治疗；改善通气功能 慢性呼吸性酸中毒的疾病大多很难治愈慢性呼吸性酸中毒的疾病大多很难治愈94水电解质及酸碱平衡呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒病因：肺泡通气过度（癔病、忧虑、疼痛、病因：肺泡通气过度（癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、肝衰、呼吸机辅助通气过度等发热、创伤、肝衰、呼吸机辅助通气过度等临床表性：呼吸急促、眩晕、口周麻木和针临床表性：呼吸急促、眩晕、口周麻木和针刺感、肌震颤等刺感、肌震颤等治疗：积极治疗原发病治疗：积极治疗原发病 危重病人发生呼吸性碱中毒常提示预后不良危重病人发生呼吸性碱中毒常提示预后不良或将发生急性呼吸窘迫综合症或将发生急性呼吸窘迫综合症95水电解质及酸碱平衡