肺栓塞影像学诊断北京讲座课件

肺栓塞的影像学诊断肺栓塞的影像学诊断首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院 放射科放射科放射科放射科 郭佑民郭佑民郭佑民郭佑民肺栓塞的影像学诊断首都医科大学附属北京朝阳医院 1一、肺栓塞的影像学诊断方法一、肺栓塞的影像学诊断方法pp线胸片线胸片线胸片线胸片pp同位素肺通气灌注成像同位素肺通气灌注成像同位素肺通气灌注成像同位素肺通气灌注成像pp超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图pp肺血管造影（）肺血管造影（）肺血管造影（）肺血管造影（）pp多层肺血管造影（）多层肺血管造影（）多层肺血管造影（）多层肺血管造影（）pp增强后肺密度测量增强后肺密度测量增强后肺密度测量增强后肺密度测量pp肺灌注成像肺灌注成像肺灌注成像肺灌注成像pp肺血管造影（）肺血管造影（）肺血管造影（）肺血管造影（）pp肺灌注成像（）肺灌注成像（）肺灌注成像（）肺灌注成像（）一、肺栓塞的影像学诊断方法线胸片增强后肺密度测量2、线胸片、线胸片uu大的肺动脉栓塞可以显示右心室的增大，肺动脉扩张（进大的肺动脉栓塞可以显示右心室的增大，肺动脉扩张（进行性肺动脉、肺动脉段增粗和扩张），周围肺野肺纹理的行性肺动脉、肺动脉段增粗和扩张），周围肺野肺纹理的减少，以及伴发有胸水、肺梗塞、肺不张等改变。小的肺减少，以及伴发有胸水、肺梗塞、肺不张等改变。小的肺动脉栓塞一般无异常发现。动脉栓塞一般无异常发现。uu 线胸片可以显示肺部的其它改变，如肺炎、肺癌等，从线胸片可以显示肺部的其它改变，如肺炎、肺癌等，从而对引起患者相关症状的原因做出解释。而对引起患者相关症状的原因做出解释。uu 线胸片对肺栓塞的诊断价值不大线胸片对肺栓塞的诊断价值不大、线胸片大的肺动脉栓塞可以显示右心室的增大，肺动脉扩张（进行3、线胸片、线胸片n n最近有研究者提出，胸片可以做为可疑肺栓塞患最近有研究者提出，胸片可以做为可疑肺栓塞患者的初诊影像学检查方法，其检查策略如下：者的初诊影像学检查方法，其检查策略如下：n n如果胸片无异常发现，即进行同位素通气灌注成如果胸片无异常发现，即进行同位素通气灌注成像检查？。像检查？。n n如果胸片有异常，即进行肺血管造影检查。如果胸片有异常，即进行肺血管造影检查。n n这种影像学诊断策略，可以大大的提高了肺栓塞这种影像学诊断策略，可以大大的提高了肺栓塞的确诊率。的确诊率。、线胸片最近有研究者提出，胸片可以做为可疑肺栓塞患者的初诊影4右下肺动脉、肺动脉段进行性增粗、扩张右下肺动脉、肺动脉段进行性增粗、扩张右下肺动脉、肺动脉段进行性增粗、扩张右下肺动脉、肺动脉段进行性增粗、扩张右下肺动脉、肺动脉段进行性增粗、扩张5、同位素肺通气灌注成像（）、同位素肺通气灌注成像（）n n同位素肺通气灌注成像是肺栓塞的无创性诊同位素肺通气灌注成像是肺栓塞的无创性诊断方法之一。断方法之一。n n正常的肺灌注成像基本可以排除肺栓塞的诊正常的肺灌注成像基本可以排除肺栓塞的诊断。断。n n联合通气成像增加了肺栓塞的诊断准确性。联合通气成像增加了肺栓塞的诊断准确性。、同位素肺通气灌注成像（）同位素肺通气灌注成像是肺栓塞的无创6 肺栓塞于成像的表现肺栓塞于成像的表现肺栓塞一般表现灌注缺损、通气正常，即通气灌注不匹配。其它许多疾病也可以引起肺灌注的异常，如肺实变、肺纤维化等，但它们多伴有通气异常而与肺栓塞不同。肺栓塞于成像的表现肺栓塞一般表现7通气成像通气成像灌注成像灌注成像LLLL通气成像灌注成像LLLL8肺栓塞影像学诊断北京讲座课件9pp同位素肺通气灌注成像扫描是肺栓塞的间接诊断同位素肺通气灌注成像扫描是肺栓塞的间接诊断方法，并不能直接显示肺动脉内的栓子。虽然诊方法，并不能直接显示肺动脉内的栓子。虽然诊断敏感性较高，但特异性低。断敏感性较高，但特异性低。pp实际工作中，约实际工作中，约 的患者同位素检查结果的患者同位素检查结果为中度可能，即不能确诊或排除肺栓塞，而需要为中度可能，即不能确诊或排除肺栓塞，而需要进一步的影像学检查。进一步的影像学检查。pp 由于受到条件限制，基层并不能够开展此项检由于受到条件限制，基层并不能够开展此项检查查 成像的不足成像的不足同位素肺通气灌注成像扫描是肺栓塞的间接诊断方法，并不能直接显10、超声心动图、超声心动图n n超声心动图可以发现急性肺栓塞超声心动图可以发现急性肺栓塞超声心动图可以发现急性肺栓塞超声心动图可以发现急性肺栓塞 （多为大面积多为大面积多为大面积多为大面积肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 ）所引起的右心功能不全。）所引起的右心功能不全。）所引起的右心功能不全。）所引起的右心功能不全。n n表现为右心室增大、右心室短径表现为右心室增大、右心室短径表现为右心室增大、右心室短径表现为右心室增大、右心室短径 左心室短径的左心室短径的左心室短径的左心室短径的增大、右心室活动度下降、室间隔的移位和矛盾增大、右心室活动度下降、室间隔的移位和矛盾增大、右心室活动度下降、室间隔的移位和矛盾增大、右心室活动度下降、室间隔的移位和矛盾运动、中心肺动脉扩张、三尖瓣返流等运动、中心肺动脉扩张、三尖瓣返流等运动、中心肺动脉扩张、三尖瓣返流等运动、中心肺动脉扩张、三尖瓣返流等 。、超声心动图超声心动图可以发现急性肺栓塞（多为大面积肺栓11、超声心动图、超声心动图n n超声心动图可以根据上述征象来评价肺栓塞的严重超声心动图可以根据上述征象来评价肺栓塞的严重超声心动图可以根据上述征象来评价肺栓塞的严重超声心动图可以根据上述征象来评价肺栓塞的严重性，为肺栓塞的合理治疗提供依据。性，为肺栓塞的合理治疗提供依据。性，为肺栓塞的合理治疗提供依据。性，为肺栓塞的合理治疗提供依据。n n超声心动图偶尔也可以直接显示中心肺动脉内的栓超声心动图偶尔也可以直接显示中心肺动脉内的栓超声心动图偶尔也可以直接显示中心肺动脉内的栓超声心动图偶尔也可以直接显示中心肺动脉内的栓子，对肺栓塞做出诊断。子，对肺栓塞做出诊断。子，对肺栓塞做出诊断。子，对肺栓塞做出诊断。、超声心动图超声心动图可以根据上述征象来评价肺栓塞的严重性，12、肺血管造影（）、肺血管造影（）n n为诊断肺栓塞的为诊断肺栓塞的为诊断肺栓塞的为诊断肺栓塞的 “金标准金标准金标准金标准”，可以直接显示肺动脉内的，可以直接显示肺动脉内的，可以直接显示肺动脉内的，可以直接显示肺动脉内的栓子及远侧的灌注缺损。栓子及远侧的灌注缺损。栓子及远侧的灌注缺损。栓子及远侧的灌注缺损。n n由于为创伤性检查由于为创伤性检查由于为创伤性检查由于为创伤性检查 ，会引起一定的并发症，检查费用高，会引起一定的并发症，检查费用高，会引起一定的并发症，检查费用高，会引起一定的并发症，检查费用高，技术要求高，因此在临床上很少应用。技术要求高，因此在临床上很少应用。技术要求高，因此在临床上很少应用。技术要求高，因此在临床上很少应用。n n有多项研究表明有多项研究表明有多项研究表明有多项研究表明 ，对亚段肺栓塞的诊断也存在一定的漏，对亚段肺栓塞的诊断也存在一定的漏，对亚段肺栓塞的诊断也存在一定的漏，对亚段肺栓塞的诊断也存在一定的漏诊。诊。诊。诊。、肺血管造影（）为诊断肺栓塞的“金标准”，可以直接显示肺动13左肺上叶动脉栓左肺上叶动脉栓塞塞左肺左肺上叶上叶动脉动脉再通再通左肺上叶动脉栓塞左肺上叶动脉再通14急性分型急性分型大面积（大面积（）临床上以休克和低血压为主要表现，临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压即体循环动脉收缩压，或较基础值，或较基础值下降幅度下降幅度，持续以上。，持续以上。须除外新发生的心律失常、低血容量须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。此型患或感染中毒症所致血压下降。此型患者病情变化快，预后差，数的高危人者病情变化快，预后差，数的高危人群，需要积极予以治疗。群，需要积极予以治疗。或者影像学检查显示栓塞部位或者影像学检查显示栓塞部位个肺个肺叶或叶或个肺段（双肺以个肺段计）。个肺段（双肺以个肺段计）。急性分型大面积（）15急性分型急性分型非大面积（非大面积（）不符合以上大面积标准的。不符合以上大面积标准的。此型患者中，一部分人的超声心动图表此型患者中，一部分人的超声心动图表现有右室功能不全（现有右室功能不全（,）或临床）或临床上出现右心功不全等表现，归为次大上出现右心功不全等表现，归为次大面积（面积（）亚型。）亚型。对于存在患者在疾病过程中有可能出现对于存在患者在疾病过程中有可能出现病情加重，属的中危人群。病情加重，属的中危人群。急性分型非大面积（）16、多层肺血管造影、多层肺血管造影 （）（）n n多层肺血管造影（多层肺血管造影（,）从静脉内注入含）从静脉内注入含碘造影剂，在造影剂充盈肺动脉时进行胸部的快碘造影剂，在造影剂充盈肺动脉时进行胸部的快速扫描，此时含有造影剂的正常肺动脉呈高密度。速扫描，此时含有造影剂的正常肺动脉呈高密度。n n血栓呈低密度充盈缺损影，血栓远侧肺动脉分支血栓呈低密度充盈缺损影，血栓远侧肺动脉分支内无造影剂或含量较少，呈低密度。内无造影剂或含量较少，呈低密度。、多层肺血管造影（）多层肺血管造影（,）从静脉17 急性肺栓塞急性肺栓塞 征象征象直接征象中心性部分充盈缺损，周围环绕造影剂，与扫描方向平行时称“轨道征”，与扫描方向垂直时称“环征”。偏心性或附壁性充盈缺损，栓子与管壁呈锐角。完全性充盈缺损，动脉截断，远端动脉分支内无造影剂。急性肺栓塞 征象直接征象18右肺上叶后段肺栓塞右肺上叶后段梗塞灶右肺上叶后段梗塞灶右肺上叶后段肺栓塞右肺上叶后段梗塞灶右肺上叶后段梗塞灶19右肺下叶动脉肺栓塞并背段梗塞灶，左肺下叶动脉亦可见栓子。右肺中叶外侧段梗塞灶左肺舌叶梗塞灶右肺下叶动脉肺栓塞并背段梗塞灶，左肺下叶动脉亦可见栓子。右肺20右肺上叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入尖段及其亚段动脉，栓子呈中心型，可见“轨道征”，血管增粗。右肺上叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入尖段及其亚段动脉，栓子呈中心21左下肺动脉栓塞左下肺动脉栓塞左下肺动脉栓塞左下肺动脉栓塞左下肺及右下肺多支左下肺及右下肺多支左下肺及右下肺多支左下肺及右下肺多支肺段动脉栓塞，肺段动脉栓塞，肺段动脉栓塞，肺段动脉栓塞，“环环环环征征征征”。右下肺胸膜下。右下肺胸膜下。右下肺胸膜下。右下肺胸膜下实变影（肺梗塞）。实变影（肺梗塞）。实变影（肺梗塞）。实变影（肺梗塞）。左下肺动脉栓塞左下肺及右下肺多支肺段动脉栓塞，“环征”。右下22右肺上叶后段动脉肺栓塞，中心型，血管增粗。右肺上叶后段动脉肺栓塞，中心型，血管增粗。23右肺下叶动脉内栓子，血栓边缘不规则，为部分性溶解的征象，栓子向下延伸进入前、外、后基底段动脉。左肺下舌段及下叶前基底段动脉内亦可见栓子。上述栓塞动脉管腔均扩张。右肺下叶动脉内栓子，血栓边缘不规则，为部分性溶解的征象，栓子24右肺下叶外基底段及后基底段动脉内栓子（冠状位重建）。右肺下叶外基底段及后基底段动脉内栓子（冠状位重建）。25右肺上叶尖段动脉肺栓塞，管腔近于完全闭塞，亚段动脉内亦可见栓子。左肺上叶尖段及后段动脉中心型肺栓塞，呈典型“环征”。注意动脉管径增粗，为急性肺栓塞的表现。右肺上叶尖段动脉肺栓塞，管腔近于完全闭塞，亚段动脉内亦可见栓26左肺上叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入前段动脉。注意右肺上叶后段的亚段动脉亦栓塞。栓子呈“轨道征”，栓塞血管管径增粗。左肺上叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入前段动脉。注意右肺上叶后段的27右肺下叶外基底段动脉完全栓塞，其内无造影剂充填，管腔增粗。左下肺动脉内有多个类圆型栓子，栓子与管壁之间呈锐角，管径无异常改变。右肺下叶外基底段动脉完全栓塞，其内无造影剂充填，管腔增粗。左28左肺下叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入内基底段（中心型，轨道征）、前基底段（偏心型，栓子与管壁呈锐角）动脉。右肺中叶动脉及内侧段动脉、右肺下叶背段及其亚段动脉内亦可见栓子。左肺下叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入内基底段（中心型，轨道征）、29右肺下叶后基底段动脉栓塞，栓子延伸进入两支亚段动脉。栓子呈偏心型，与管壁间呈锐角。右肺下叶后基底段动脉栓塞，栓子延伸进入两支亚段动脉。栓子呈偏30右肺下叶动脉肺栓塞，栓子向下延伸进入诸基底段动脉。双侧肺野可见胸膜下线形影。右肺下叶动脉肺栓塞，栓子向下延伸进入诸基底段动脉。双侧肺野可31右肺动脉远端中心型栓塞，管径无改变。右下肺动脉及分支多发中心型肺栓塞，管径增粗。右肺动脉远端中心型栓塞，管径无改变。右下肺动脉及分支多发中心32大面积肺动脉栓塞，右心室最大短轴直径（）大于左心室最大短轴直径（），而右室壁不厚，提示急性右心功能不全。大面积肺动脉栓塞，右心室最大短轴直径（）大于左心室最大短轴直33大面积肺动脉栓塞，右心室最大短轴直径（）大于左心室最大短轴直径（），而右室壁不厚，提示急性右心功能不全。大面积肺动脉栓塞，右心室最大短轴直径（）大于左心室最大短轴直34肺栓塞及双侧少量胸水肺栓塞及双侧少量胸水肺栓塞及双侧少量胸水35多平面重建多平面重建多平面重建多平面重建多平面重建36肺栓塞及右侧少量胸水肺栓塞及右侧少量胸水偏心性充偏心性充偏心性充偏心性充盈缺损，盈缺损，盈缺损，盈缺损，与管壁呈与管壁呈与管壁呈与管壁呈锐角，周锐角，周锐角，周锐角，周围造影剂围造影剂围造影剂围造影剂环绕。环绕。环绕。环绕。中心性充盈缺损，中心性充盈缺损，中心性充盈缺损，中心性充盈缺损，“环征环征环征环征”，周围，周围，周围，周围造影剂环绕。造影剂环绕。造影剂环绕。造影剂环绕。亚段动脉亚段动脉亚段动脉亚段动脉肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞及右侧少量胸水偏心性充盈缺损，与管壁呈锐角，周围造影剂37原始图像原始图像原始图像原始图像MIPMIPMIPMIP重建图像重建图像重建图像重建图像原始图像MIP重建图像38多平面重建多平面重建多平面重建多平面重建显示栓子的走行佳，有辅助诊断价值。显示栓子的走行佳，有辅助诊断价值。显示栓子的走行佳，有辅助诊断价值。显示栓子的走行佳，有辅助诊断价值。肺栓塞肺栓塞肺梗塞肺梗塞中心性充盈缺损，“轨道征”。中心性充盈缺中心性充盈缺损，损，“轨道征轨道征”。多平面重建肺栓塞中心性充盈缺损，“轨道征”。中心性充盈缺损39容积重建容积重建容积重建容积重建 显示血管的三维关系佳，可辅助对小的肺动脉显示血管的三维关系佳，可辅助对小的肺动脉显示血管的三维关系佳，可辅助对小的肺动脉显示血管的三维关系佳，可辅助对小的肺动脉进行定位，诊断价值不大。进行定位，诊断价值不大。进行定位，诊断价值不大。进行定位，诊断价值不大。容积重建 显示血管的三维关系佳，可辅助对小的肺动脉进行定位40 急性肺栓塞急性肺栓塞 征象征象间接征象肺野外围的实变阴影如：肺水肿、肺出血及肺梗塞、局限性肺不张、右心室增大、中心肺动脉扩张、局限性肺纹理稀少、肺野内条索状影及胸水等。急性肺栓塞 征象间接征象41多发性肺梗塞并多发空洞形成多发性肺梗塞并多发空洞形成多发性肺梗塞并多发空洞形成42右肺动脉远端，右肺上叶尖段及亚段动脉，右肺上叶后段及亚段动脉，右肺下叶动脉及背段动脉，右肺中叶外侧段动脉，左下肺动脉及分支多发肺栓塞，伴右肺大片梗塞灶。右肺动脉远端，右肺上叶尖段及亚段动脉，右肺上叶后段及亚段动脉43肺栓塞影像学诊断北京讲座课件44肺梗塞肺梗塞45主肺动脉直径正主肺动脉直径正常不超过常不超过3cm3cm。（1 1 1 1）右心室最大短径与左心室最）右心室最大短径与左心室最）右心室最大短径与左心室最）右心室最大短径与左心室最大短径之比，正常情况下大短径之比，正常情况下大短径之比，正常情况下大短径之比，正常情况下1.01.01.0()()，活动后肺，活动后肺动脉平均压动脉平均压()()；肺血管阻力（）；肺血管阻力（）；心电图示；心电图示右心室肥厚征。超声心动图检查若示右心室壁增厚，右心室肥厚征。超声心动图检查若示右心室壁增厚，符合慢性肺原性心脏病诊断标准。符合慢性肺原性心脏病诊断标准。慢性血栓栓塞性肺动脉高压在病例中常可发现存在。50 慢性肺栓塞慢性肺栓塞 征象征象直接征象肺动脉内的附壁栓子，与管壁呈钝角。血管壁不规则增厚，管径变小或不成比例。血管完全闭塞，管径小于相邻正常血管。血管腔内可见皮瓣样分隔。慢性肺栓塞 征象直接征象51 慢性肺栓塞慢性肺栓塞 征象征象间接征象右心扩大、室壁增厚。中心肺动脉扩张、支气管动脉的迂曲扩张（直径）。盘状肺不张、灌注、小叶间隔增厚等。慢性肺栓塞 征象间接征象52慢性肺栓塞。肺动脉高压，心脏增慢性肺栓塞。肺动脉高压，心脏增慢性肺栓塞。肺动脉高压，心脏增慢性肺栓塞。肺动脉高压，心脏增大，中心肺动脉扩张，肺野内纹理大，中心肺动脉扩张，肺野内纹理大，中心肺动脉扩张，肺野内纹理大，中心肺动脉扩张，肺野内纹理稀少，透亮度增高。稀少，透亮度增高。稀少，透亮度增高。稀少，透亮度增高。右下肺动脉壁线状钙化右下肺动脉壁线状钙化右下肺动脉壁线状钙化右下肺动脉壁线状钙化慢性肺栓塞。肺动脉高压，心脏增大，中心肺动脉扩张，肺野内纹理53肺实质肺实质MosaicMosaic灌注灌注附壁性肺附壁性肺栓塞，与栓塞，与动脉管壁动脉管壁呈钝角。呈钝角。主肺动脉主肺动脉直径增粗直径增粗支气管动脉的显示肺实质Mosaic灌注附壁性肺栓塞，与动脉管壁呈钝角。主肺动54肺栓塞影像学诊断北京讲座课件55肺栓塞影像学诊断北京讲座课件56肺栓塞影像学诊断北京讲座课件57左下肺动脉慢性肺栓塞、右下肺动脉急性肺栓塞。左下肺动脉内不规则充盈缺损，管腔变窄，远端分支细小，显示不清。右下肺动脉内中心型充盈缺损，管腔增宽，栓子向下延伸进入基底段动脉，基底段动脉增宽，右下肺野可见梗塞灶。左下肺动脉慢性肺栓塞、右下肺动脉急性肺栓塞。左下肺动脉内不规58右下肺动脉及左肺上叶尖后段慢性肺栓塞，管腔内栓子边界不清楚，相应动脉管径变细。右下肺动脉及左肺上叶尖后段慢性肺栓塞，管腔内栓子边界不清楚，59右下肺动脉干及外基底段动脉慢性肺栓塞，栓子呈蹼样，边界不清楚，动脉管腔未见增宽。右下肺动脉干及外基底段动脉慢性肺栓塞，栓子呈蹼样，边界不清楚60p双下肺动脉慢性肺栓塞，左下为附 壁型血栓，栓子与管壁呈钝角，管腔变窄，右下为蹼样。p肺动脉分支管径变化：右肺中叶动脉及左肺舌叶动脉增粗，而双下肺动脉分支变细。p右心室增大，左心室变小，室间隔向左心室方向凸，提示有右心功能不全，而右室壁增厚明显，提示为慢性右心功能不全。双下肺动脉慢性肺栓塞，左下为附 壁型血栓，栓子与管壁呈钝角61右肺上叶动脉及前段动脉慢性栓塞，管腔内不规则充盈缺损，管径变细，远端动脉分支细小。支气管动脉增粗。右肺上叶动脉及前段动脉慢性栓塞，管腔内不规则充盈缺损，管径变62右肺动脉干、右肺上叶动脉、左下肺动脉慢性肺栓塞，栓子呈附壁型，管腔变窄。右心房、右心室明显增大。支气管动脉增粗。右肺动脉干、右肺上叶动脉、左下肺动脉慢性肺栓塞，栓子呈附壁型63双下肺动脉及分支慢性肺栓塞，栓子呈蹼样，境界不清楚，相应动脉管径不宽。双下肺动脉及分支慢性肺栓塞，栓子呈蹼样，境界不清楚，相应动脉64急性肺栓塞与慢性肺栓塞的鉴别急性肺栓塞与慢性肺栓塞的鉴别急性肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞慢性肺栓塞慢性肺栓塞慢性肺栓塞慢性肺栓塞栓子形态栓子形态栓子形态栓子形态n n中心型中心型n n周围型，栓子与管壁周围型，栓子与管壁呈呈 锐角锐角pp附壁型，栓子与管壁呈附壁型，栓子与管壁呈 钝角钝角pp蹼样蹼样pp不规则型不规则型栓子边界栓子边界栓子边界栓子边界清楚清楚不清楚不清楚动脉管径动脉管径动脉管径动脉管径正常或增粗正常或增粗变细变细远端分支情况远端分支情况远端分支情况远端分支情况正常，清楚。近端动脉正常，清楚。近端动脉完全闭塞时，远端动脉完全闭塞时，远端动脉可因造影剂含量少而显可因造影剂含量少而显示不清示不清变细，不清楚，动脉分支变细，不清楚，动脉分支管径不成比例管径不成比例引起的右心功能不引起的右心功能不引起的右心功能不引起的右心功能不全的表现全的表现全的表现全的表现右心房、右心室增大，右心房、右心室增大，但右室壁不厚但右室壁不厚右心房、右心室增大，右右心房、右心室增大，右室壁增厚室壁增厚急性肺栓塞与慢性肺栓塞的鉴别急性肺栓塞慢性肺栓塞栓子形态中心65肺栓塞影像学诊断北京讲座课件66 的诊断敏感性和特异性的诊断敏感性和特异性年份年份年份年份病例数（）病例数（）病例数（）病例数（）敏感性（）敏感性（）敏感性（）敏感性（）特异性（）特异性（）特异性（）特异性（）()()()()()()()()()()()()()()()()肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 的诊断敏感性和特异性年份病例数（）敏感性（）特异性（）67 诊断肺栓塞的循证影像学分析诊断肺栓塞的循证影像学分析诊断肺栓塞的循证影像学分析诊断肺栓塞的循证影像学分析 诊断肺栓塞的循证影像学分析68 的优势的优势直接显示肺动脉内的栓子及肺栓塞的间接征象。直接显示肺动脉内的栓子及肺栓塞的间接征象。检查后测量肺野密度，间接诊断肺栓塞。检查后测量肺野密度，间接诊断肺栓塞。同时观察肺栓塞引起的急性右心功能不全的表现。同时观察肺栓塞引起的急性右心功能不全的表现。发现其它导致患者症状的异常病变。发现其它导致患者症状的异常病变。阅片者诊断一致性高，诊断不确定率低阅片者诊断一致性高，诊断不确定率低()()。检查费用相对较低。检查费用相对较低。可根据血栓的形态和肺实质的改变区分急性肺栓塞可根据血栓的形态和肺实质的改变区分急性肺栓塞和慢性肺栓塞。和慢性肺栓塞。的优势直接显示肺动脉内的栓子及肺栓塞的间接征象。69 对亚段肺栓塞的诊断对亚段肺栓塞的诊断对肺段动脉以上的肺栓塞诊断准确性较高。对肺段动脉以上的肺栓塞诊断准确性较高。受空间分辨率的限制和扫描过程中多种因素影响（受空间分辨率的限制和扫描过程中多种因素影响（如如造影剂强化程度），常规的检查对亚段动脉及以下水平造影剂强化程度），常规的检查对亚段动脉及以下水平的肺栓塞存在漏诊。的肺栓塞存在漏诊。为为 在肺栓塞诊断方面的研究带来了新的契机。在肺栓塞诊断方面的研究带来了新的契机。提高了提高了轴的空间分辨率，减少了呼吸和心脏运动伪影，可以对轴的空间分辨率，减少了呼吸和心脏运动伪影，可以对整个胸部以整个胸部以 的层厚进行高分辨率扫描。对提高亚的层厚进行高分辨率扫描。对提高亚段诊断有积极作用。段诊断有积极作用。对亚段肺栓塞的诊断对肺段动脉以上的肺栓塞诊断准确性较高。70 对亚段肺栓塞的诊断对亚段肺栓塞的诊断n n应用应用 层厚，可以显示层厚，可以显示 的肺段动脉和的亚段的肺段动脉和的亚段动脉。提高了对亚段肺动脉的显示能力，提高了动脉。提高了对亚段肺动脉的显示能力，提高了对亚段肺栓塞的正确诊断率。对亚段肺栓塞的正确诊断率。n n经过循证医学的研究，认为经过循证医学的研究，认为 与与 对亚段肺栓塞对亚段肺栓塞的诊断准确性相近。的诊断准确性相近。对亚段肺栓塞的诊断应用 层厚，可以显示 的肺段动脉和71 对肺栓塞诊断价值的总体评价对肺栓塞诊断价值的总体评价n n对于检查阴性、未进行抗凝治疗的病人随访，肺对于检查阴性、未进行抗凝治疗的病人随访，肺栓塞的发生率仅为。能够可靠的排除临床栓塞的发生率仅为。能够可靠的排除临床上重要的肺栓塞，而使大多数患者不必再接受进上重要的肺栓塞，而使大多数患者不必再接受进一步的检查及抗凝治疗。一步的检查及抗凝治疗。n n多数研究者对多数研究者对 诊断肺栓塞的作用持肯定态度。诊断肺栓塞的作用持肯定态度。认为认为 可以准确的诊断同位素检查结果不确定的可以准确的诊断同位素检查结果不确定的急性肺栓塞，可以取代同位素和急性肺栓塞，可以取代同位素和 作为诊断肺栓塞作为诊断肺栓塞的首选方法。的首选方法。对肺栓塞诊断价值的总体评价对于检查阴性、未进行抗凝治疗的病72、检查后肺野密度测量、检查后肺野密度测量n n检查后，正常肺实质毛细血管内造影剂含量增加，检查后，正常肺实质毛细血管内造影剂含量增加，密度增高，值上升。密度增高，值上升。n n栓塞动脉远侧肺组织供血减少栓塞动脉远侧肺组织供血减少(灌注降低灌注降低)，造影，造影剂含量降低，密度低于正常肺实质，值上升不明剂含量降低，密度低于正常肺实质，值上升不明显。显。n n通过测量双侧相对应肺野值的方法，可以为肺栓通过测量双侧相对应肺野值的方法，可以为肺栓塞的诊断提供间接依据。塞的诊断提供间接依据。、检查后肺野密度测量检查后，正常肺实质毛细血管内造影剂含量增73-657Hu-657Hu-598Hu-598Hu同位素灌注成同位素灌注成像，示右上肺像，示右上肺灌注缺损区。灌注缺损区。-657Hu-598Hu同位素灌注成像，示右上肺灌注缺损区。74、肺灌注扫描、肺灌注扫描肺栓塞低灌注区肺栓塞低肺栓塞低灌注区灌注区、肺灌注扫描肺栓塞低灌注区肺栓塞低灌注区75、肺血管造影（）、肺血管造影（）n n肺血管造影（肺血管造影（,）对肺栓塞的诊断原理与相）对肺栓塞的诊断原理与相似似 ，也是通过静脉内注入造影剂的方法，也是通过静脉内注入造影剂的方法 ，显，显示出高信号肺动脉内的低信号栓子示出高信号肺动脉内的低信号栓子 ，对肺栓，对肺栓塞做出直接诊断。塞做出直接诊断。n n肺栓塞于的形态学表现与相似。肺栓塞于的形态学表现与相似。、肺血管造影（）肺血管造影（,）对肺栓塞的诊断原理与相76 对肺栓塞诊断价值对肺栓塞诊断价值n n年首次报道，对肺栓塞的诊断敏感性为年首次报道，对肺栓塞的诊断敏感性为,特异性为。特异性为。n n 等报道，在一组等报道，在一组 例临床高度可疑肺栓塞、同位素通气灌例临床高度可疑肺栓塞、同位素通气灌注扫描仅中度可疑低度可疑的病人中注扫描仅中度可疑低度可疑的病人中 ，诊断了，诊断了 例肺栓塞，例肺栓塞，共计栓子共计栓子 个个 ；诊断了例肺栓塞，其中一例为误诊，；诊断了例肺栓塞，其中一例为误诊，例漏例漏诊，诊断敏感性为诊，诊断敏感性为 ，特异性为，两例漏诊病人均为孤，特异性为，两例漏诊病人均为孤立的亚段肺栓塞。立的亚段肺栓塞。n n等报道对肺栓塞的诊断敏感性为等报道对肺栓塞的诊断敏感性为 ,其中对孤立的亚段肺栓其中对孤立的亚段肺栓塞、肺段、塞、肺段、肺叶及以上水平肺栓塞的诊断敏感性分别为肺叶及以上水平肺栓塞的诊断敏感性分别为 、和。和。发现了发现了 例漏诊的肺栓塞患者，诊断特异性例漏诊的肺栓塞患者，诊断特异性为。为。对肺栓塞诊断价值年首次报道，对肺栓塞的诊断敏感性为,特异77正常正常正常正常 重建。每幅图像相隔秒，依次显示肺动重建。每幅图像相隔秒，依次显示肺动重建。每幅图像相隔秒，依次显示肺动重建。每幅图像相隔秒，依次显示肺动脉、肺静脉及主动脉内造影剂充盈。脉、肺静脉及主动脉内造影剂充盈。脉、肺静脉及主动脉内造影剂充盈。脉、肺静脉及主动脉内造影剂充盈。正常 重建。每幅图像相隔秒，依次显示肺动脉、肺静脉及主动脉内78示右肺动脉内巨大栓子，右示右肺动脉内巨大栓子，右下肺空洞性梗塞灶。下肺空洞性梗塞灶。重建示右肺动脉内无造影剂充盈，重建示右肺动脉内无造影剂充盈，右肺野未见充盈造影剂之肺动脉分支，右肺野未见充盈造影剂之肺动脉分支，仅右上肺动脉隐约可见。右侧肺实质仅右上肺动脉隐约可见。右侧肺实质无灌注，信号明显低。无灌注，信号明显低。示右肺动脉内巨大栓子，右下肺空洞性梗塞灶。重建示右肺动脉内79左侧主肺动脉左侧主肺动脉左侧主肺动脉左侧主肺动脉内低信号栓子，内低信号栓子，内低信号栓子，内低信号栓子，附壁型，形态附壁型，形态附壁型，形态附壁型，形态不规则，与管不规则，与管不规则，与管不规则，与管壁成钝角，提壁成钝角，提壁成钝角，提壁成钝角，提示为陈旧性栓示为陈旧性栓示为陈旧性栓示为陈旧性栓塞。塞。塞。塞。左侧主肺动脉内低信号栓子，附壁型，形态不规则，与管壁成钝角，80、肺灌注成像（）、肺灌注成像（）n n肺灌注成像（肺灌注成像（,），为静脉内注入造影剂），为静脉内注入造影剂后，在造影剂首次通过肺循环期间扫描成像。后，在造影剂首次通过肺循环期间扫描成像。n n正常肺组织毛细血管内造影剂充盈，信号强度正常肺组织毛细血管内造影剂充盈，信号强度增高。增高。n n栓塞区造影剂含量减少，信号强度增高的不明栓塞区造影剂含量减少，信号强度增高的不明显，表现为相对低信号区。为肺栓塞的间接诊显，表现为相对低信号区。为肺栓塞的间接诊断方法。断方法。、肺灌注成像（）肺灌注成像（,），为静脉内注入造影81秒秒秒秒秒秒肺栓塞区肺栓塞区肺栓塞区肺栓塞区肺栓塞灌注检查肺栓塞灌注检查肺栓塞灌注检查肺栓塞灌注检查秒秒秒肺栓塞区肺栓塞区肺栓塞灌注检查82 的优势与不足的优势与不足n n优势无辐射，无创伤，无造影剂过敏危险。扫描速度快，可动态重复扫描，从而可以在正常肺组织和栓塞区信号差别最明显时成像。n n不足空间分辨率低，信噪比差，不能直接显示肺动脉内的栓子，检查费用高。的优势与不足优势无辐射，无创伤，无造影剂过敏危险。扫描83、直接血栓成像、直接血栓成像 n n 直接血栓成像是一种非常有发展前景又相对简单直接血栓成像是一种非常有发展前景又相对简单的技术，它不需静脉内注入造影剂，而是以血栓的的技术，它不需静脉内注入造影剂，而是以血栓的产物正铁血红蛋白，做为内源性对比剂进行成像。产物正铁血红蛋白，做为内源性对比剂进行成像。n n 直接血栓成像潜在的优势在于可以判断血栓的新直接血栓成像潜在的优势在于可以判断血栓的新旧，而且还可以同时对下肢静脉和肺动脉进行观察，旧，而且还可以同时对下肢静脉和肺动脉进行观察，完成下肢静脉血栓和肺栓塞两方面的诊断。完成下肢静脉血栓和肺栓塞两方面的诊断。、直接血栓成像 直接血栓成像是一种非常有发展前景又相对简单84下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 ()()pp引起肺血栓栓塞的血栓大部分来源于下肢深静引起肺血栓栓塞的血栓大部分来源于下肢深静引起肺血栓栓塞的血栓大部分来源于下肢深静引起肺血栓栓塞的血栓大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉到髂静脉段脉，特别是从腘静脉到髂静脉段脉，特别是从腘静脉到髂静脉段脉，特别是从腘静脉到髂静脉段(约占约占约占约占 )。pp下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 (,)(,)(,)(,)在肺栓塞的发病中在肺栓塞的发病中在肺栓塞的发病中在肺栓塞的发病中有着重要的意义，是肺栓塞发生的主要标识。有着重要的意义，是肺栓塞发生的主要标识。有着重要的意义，是肺栓塞发生的主要标识。有着重要的意义，是肺栓塞发生的主要标识。下肢深静脉血栓()引起肺血栓栓塞的血栓大部分来源于下肢深静851.1.线下肢静脉血管造影线下肢静脉血管造影2.2.下肢静脉超声检查下肢静脉超声检查3.3.多层间接下肢静脉造影多层间接下肢静脉造影4.4.间接下肢静脉造影间接下肢静脉造影二、下肢深静脉血栓的影像学诊断方法二、下肢深静脉血栓的影像学诊断方法线下肢静脉血管造影二、下肢深静脉血栓的影像学诊断方法86、线下肢静脉血管造影、线下肢静脉血管造影n n经下肢静脉注入造影剂后摄片，显示下肢静脉血经下肢静脉注入造影剂后摄片，显示下肢静脉血流及血栓情况。流及血栓情况。n n为有创性检查。为有创性检查。n n 已被超声取代已被超声取代、线下肢静脉血管造影经下肢静脉注入造影剂后摄片，显示下肢静脉87、下肢静脉超声检查、下肢静脉超声检查n n下肢静脉超声检查应用最广泛。下肢静脉超声检查应用最广泛。n n优点无创伤，速度快，无辐射，无需注入造优点无创伤，速度快，无辐射，无需注入造影剂。影剂。n n不足检查结果与操作者技术密切相关，对膝不足检查结果与操作者技术密切相关，对膝关节以下和腹股沟韧带以上的静脉血栓诊断不可关节以下和腹股沟韧带以上的静脉血栓诊断不可靠，尤其是无症状的、非完全阻塞性的、复发性靠，尤其是无症状的、非完全阻塞性的、复发性的下肢静脉血栓。的下肢静脉血栓。、下肢静脉超声检查下肢静脉超声检查应用最广泛。88、多层间接下肢静脉造影、多层间接下肢静脉造影 n n多层间接下肢静脉造影多层间接下肢静脉造影 （,），为检查后，），为检查后，随即对下肢静脉系统进行扫描随即对下肢静脉系统进行扫描 。其利用造影剂回。其利用造影剂回流致下肢静脉呈高密度流致下肢静脉呈高密度 ，衬托出静脉内的低密度，衬托出静脉内的低密度血栓，从而对下肢静脉血栓做出诊断。血栓，从而对下肢静脉血栓做出诊断。n n图像质量评价下肢静脉值高于图像质量评价下肢静脉值高于 为佳，值低于为佳，值低于为不佳。为不佳。、多层间接下肢静脉造影 多层间接下肢静脉造影（,）89右侧腘静右侧腘静脉血栓脉血栓左侧股总左侧股总静脉血栓静脉血栓右侧腘静脉血栓左侧股总静脉血栓90左侧髂外左侧髂外静脉血栓静脉血栓左侧股总左侧股总静脉血栓静脉血栓左侧髂外静脉血栓左侧股总静脉血栓91右髂总静脉血栓右髂总静脉血栓右髂外静脉血栓右髂外静脉血栓右髂总静脉血栓右髂外静脉血栓92右大隐静脉血栓右大隐静脉血栓右大隐静脉血栓93左右肺动脉内血栓，间接下肢显示双侧股浅静脉和股深静左右肺动脉内血栓，间接下肢显示双侧股浅静脉和股深静左右肺动脉内血栓，间接下肢显示双侧股浅静脉和股深静左右肺动脉内血栓，间接下肢显示双侧股浅静脉和股深静脉内血栓形成。脉内血栓形成。脉内血栓形成。脉内血栓形成。左右肺动脉内血栓，间接下肢显示双侧股浅静脉和股深静脉内血栓形94显示右下肺动脉内见偏心性血栓。在后进行的检查显示下腔静脉内可见中心性血栓。显示右下肺动脉内见偏心性血栓。在后进行的检查显示下腔静脉内可95显示右下叶肺动脉内见偏心性血栓。在后进行的检查显示右侧股静脉内可见中心性血栓。此血栓在下肢静脉超声检查中亦被发现。显示右下叶肺动脉内见偏心性血栓。在后进行的检查显示右侧股静脉96 岁女性患者，检查未发现肺动脉内血栓，岁女性患者，检查未发现肺动脉内血栓，岁女性患者，检查未发现肺动脉内血栓，岁女性患者，检查未发现肺动脉内血栓，间接下肢显示了右侧股总静脉和右侧腘静间接下肢显示了右侧股总静脉和右侧腘静间接下肢显示了右侧股总静脉和右侧腘静间接下肢显示了右侧股总静脉和右侧腘静脉内血栓形成。脉内血栓形成。脉内血栓形成。脉内血栓形成。岁女性患者，检查未发现肺动脉内血栓，间接下肢显示了右侧股总97两位患者，分别显示了右侧胫后静脉血栓和右侧腓静脉血栓。两位患者，分别显示了右侧胫后静脉血栓和右侧腓静脉血栓。两位患者，分别显示了右侧胫后静脉血栓和右侧腓静脉血栓。98 的诊断敏感性和特异性的诊断敏感性和特异性n n等报道，对等报道，对 例可疑的病例行下肢静脉超声和检查，以超声例可疑的病例行下肢静脉超声和检查，以超声为诊断标准，为诊断标准，的诊断敏感性为，特异性，而且发现了的诊断敏感性为，特异性，而且发现了例超声初次检查漏诊的病例。例超声初次检查漏诊的病例。n n 等报道，与下肢静脉超声检查相比，对下肢静脉血栓的诊等报道，与下肢静脉超声检查相比，对下肢静脉血栓的诊断敏感性为，特异性为。断敏感性为，特异性为。的诊断敏感性和特异性等报道，对 例可疑的病例行下肢静脉超声99 的优势的优势n n与超声对下肢静脉血栓的诊断一致性非常高与超声对下肢静脉血栓的诊断一致性非常高n n无需再次注入造影剂无需再次注入造影剂n n扫描时间短，方法简单扫描时间短，方法简单n n降低了检查费用降低了检查费用n n同时显示盆腔静脉和下腔静脉内的栓子同时显示盆腔静脉和下腔静脉内的栓子n n 因此有研究者建议因此有研究者建议 ，当进行检查时，可以，当进行检查时，可以同时行以取代下肢静脉超声检查。同时行以取代下肢静脉超声检查。的优势与超声对下肢静脉血栓的诊断一致性非常高100 的不足的不足n n静脉回流受多种因素影响。静脉回流受多种因素影响。n n扫描过早或造影剂注入剂量不足，静脉强化差，扫描过早或造影剂注入剂量不足，静脉强化差，可能产生假的充盈缺损征象，造成误诊。可能产生假的充盈缺损征象，造成误诊。n n下肢金属假关节、血管壁钙化、膀胱内造影剂均下肢金属假关节、血管壁钙化、膀胱内造影剂均可产生条状伪影，影响诊断。可产生条状伪影，影响诊断。的不足静脉回流受多种因素影响。101、间接下肢静脉造影、间接下肢静脉造影n n在检查后，利用造影剂的回流，也可以对下肢静脉进行检查，在检查后，利用造影剂的回流，也可以对下肢静脉进行检查，即间接下肢静脉造影即间接下肢静脉造影 （,),)，以显示下肢静脉内的栓子，以显示下肢静脉内的栓子，对下肢静脉血栓做出诊断。对下肢静脉血栓做出诊断。n n对肺栓塞的检查优势在于无创伤性、无辐射、无造影剂过敏对肺栓塞的检查优势在于无创伤性、无辐射、无造影剂过敏危险，但其检查费用相对昂贵，分辨率较低，对病情危重的危险，但其检查费用相对昂贵，分辨率较低，对病情危重的病人无法检查，临床应用较少。病人无法检查，临床应用较少。、间接下肢静脉造影在检查后，利用造影剂的回流，也可以对下肢静102右侧髂总静脉右侧髂总静脉右侧髂总静脉右侧髂总静脉内的低信号栓内的低信号栓内的低信号栓内的低信号栓子，并延伸至子，并延伸至子，并延伸至子，并延伸至下腔静脉。左下腔静脉。左下腔静脉。左下腔静脉。左侧髂内静脉显侧髂内静脉显侧髂内静脉显侧髂内静脉显示清楚，而右示清楚，而右示清楚，而右示清楚，而右侧髂内静脉未侧髂内静脉未侧髂内静脉未侧髂内静脉未显示，提示右显示，提示右显示，提示右显示，提示右侧髂内静脉亦侧髂内静脉亦侧髂内静脉亦侧髂内静脉亦有血栓形成。有血栓形成。有血栓形成。有血栓形成。右侧髂总静脉内的低信号栓子，并延伸至下腔静脉。左侧髂内静脉显103左侧髂总静脉血栓左侧髂总静脉血栓治疗前治疗前治疗前治疗前治疗后治疗后治疗后治疗后左侧髂总静脉血栓治疗前治疗后104三、小结三、小结n n提高对肺栓塞的临床认识已为非少见疾病。提高对肺栓塞的临床认识已为非少见疾病。n n影像学对肺栓塞诊断价值高，已成为肺栓塞的一线的影像学对肺栓塞诊断价值高，已成为肺栓塞的一线的诊断方法，认征的一致性好。诊断方法，认征的一致性好。n n多种影像学检查方法联合应用，互相弥补各自的不足。多种影像学检查方法联合应用，互相弥补各自的不足。n n 目前观点目前观点 与下肢静脉超声的联合应用、与下肢静脉超声的联合应用、与的联与的联合应用等是对肺栓塞和下肢深静脉血栓诊断的有效方法。合应用等是对肺栓塞和下肢深静脉血栓诊断的有效方法。三、小结提高对肺栓塞的临床认识已为非少见疾病。105谢谢谢谢 各位专家、同仁和各位专家、同仁和来宾！来宾！谢谢106