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偏瘫肩的管理康复科王婷偏瘫肩的管理康复科王婷1问题肩关节半脱位肩手综合 征肩 痛问题肩关节半肩手综肩痛2肩关节复合体 组成：肩胛骨、锁骨、肱骨、和胸廓 几个关节：盂肱关节 肩锁关节 胸锁关节 肩胸关节 肩峰下间隙 结节间沟（肱二头肌长头腱鞘）2/29/2020肩关节复合体 组成：肩胛骨、锁骨、肱骨、和胸廓2/29/23盂肱关节 球窝关节 为了上肢有更大的活动性，而牺牲了其本身的稳定性（stability sacrificed for mobility）在肩关节活动时，肱骨头仅有1/3的面积与盂窝相接触。2/29/2020盂肱关节4生理运动2/29/2020生理运动5胸锁关节 鞍状关节 关节面之间有关节盘2/29/2020胸锁关节 鞍状关节2/29/20206生理运动2/29/2020生理运动7肩锁关节 平面关节（肩峰端略凹，锁骨端略凸）有关节盘2/29/2020肩锁关节 平面关节2/29/20208生理运动2/29/2020生理运动9肩胸关节2/29/2020肩胸关节10生理运动2/29/2020生理运动11肩峰下间隙2/29/2020肩峰下间隙12结节间沟 肱横韧带 肱二头肌长头腱2/29/2020结节间沟13肩的稳定性盂肱关节的稳定性胸锁关节的稳定性肩锁关节的稳定性肩胸关节的稳定性2/29/2020肩的稳定性14盂肱关节稳定性 静态稳定 盂唇 关节囊 韧带(喙肱，盂肱)动态稳定 三角肌 肩袖肌2/29/2020盂肱关节稳定性15盂唇2/29/2020盂唇16肩关节囊2/29/2020肩关节囊17韧带喙肱韧带盂肱韧带 1.喙肱韧带：起点：肩胛骨喙突的外缘 止点：肱骨大小结节 作用：限制肱骨外旋，抵抗肩关节向下方脱位2/29/2020韧带喙肱韧带 1.喙肱韧带：2/29/202018韧带 2.盂肱韧带：起点：关节盂上结节和关节盂唇 止点：肱骨解剖颈的前下部 分为盂肱上、中、下韧带 作用：限制肩关节外旋，同时加固肩关节囊前部，防止脱位。2/29/2020韧带19下盂肱韧带2/29/2020下盂肱韧带20三角肌 三角肌的力线方向使三角肌产生很大的使肱骨向上运动的力和很小的使肱骨外展的力。所以当三角肌单独收缩时，产生很大的向上平移的运动，较少使肱骨旋转2/29/2020三角肌21肩袖肌2/29/2020肩袖肌22偏瘫肩痛hemiplegic shoulder pain2/29/2020偏瘫肩痛2/29/202023发生率 肩痛本身会导致极大的残疾，尽管肩痛可早在脑卒中后两周内发生，但一般情况下是发生在卒中后2-3个月(Poduri 1993)。在最近的一项前瞻性研究中，Gamble et al.(2002)的结果显示52/152（34%）会在卒中后发生肩痛，28%是发生在脑卒中后两周，87%发生在卒中后2个月。在6个月时，80%的患者疼痛消除。Lindgren et al.(2007)的报告显示74/305（24%）的初次脑卒中患者在16个月内经历过肩痛。这其中大约一半的人是在4个月内发生的肩痛。2/29/2020发生率24病因1.肩关节半脱位（盂肱关节）2.痉挛3.肩挛缩（或肩活动范围受限）4.肩袖损伤5.2/29/2020病因25（1）肩关节半脱位 在脑卒中早期，肩关节多处于低张力状态，易发生肩周结构（肌肉，肌腱和韧带）的损伤。主要病理1.肩和躯干肌肉的低张力导致肩胛骨和肱骨的对线改变2.动态稳定器不存在3.依赖于静态稳定器（在未支持体位下会因为上肢的重量而被过度牵伸）2/29/2020（1）肩关节半脱位26（1）肩关节半脱位机械效应1.盂肱关节囊（尤其是上方的）的过度牵拉2.韧带的过度牵拉3.冈上肌和三角肌松弛半脱位形成肩痛2/29/2020低张力肩所致病理改变：1.肩胛骨对线不良2.动态稳定机制受损肩袖肌、三角肌3.静态稳定机制继发改变 护理照顾不当：1.床上不合适的体位2.偏瘫上肢支撑不足3.穿脱上衣时对偏瘫上肢的牵拉4.转移患者时对偏瘫上肢牵拉（1）肩关节半脱位机械效应2/29/2020 27半脱位的危害1.对韧带，肌腱和关节囊的不可逆的牵伸2.关节结构性的改变阻碍了肩复合体的肌肉活动恢复3.牵拉会导致臂丛神经血管束的损伤2/29/2020半脱位的危害28半脱位与肩痛 不是所有经历过偏瘫肩半脱位的患者都应该有疼痛，半脱位是否会导致偏瘫肩痛仍然存在争议。Paci et al（2005）认为与半脱位相关的疼痛会在卒中后期出现，因为“肱骨和肩胛骨之间的不正确对线，会导致韧带和关节囊等软组织发生纤维性改变或损伤”。2/29/2020半脱位与肩痛29（2）痉挛 痉挛肌肉失平衡 脑卒中后偏瘫的特点是典型的姿势反射性高张力肌肉模式。屈肌张力在偏瘫上肢中占主导，并导致肩胛骨后缩及下沉以及肩的内旋和内收。导致痉挛性肩内旋或内收的肌肉包括肩胛下肌，胸大肌，大圆肌和背阔肌。但是有两块肌肉被认为会经常处于痉挛状态而导致肌肉失衡：肩胛下肌和胸大肌2/29/2020（2）痉挛30（3）挛缩-frozen shoulder 冻结肩或挛缩肩（粘连性关节囊炎）临床上是以各活动范围受限，及一种形式的限制为特征。这种状况在痉挛性偏瘫肩中是一种常见的导致疼痛的来源(Bohannon et al.1986,Eto et al.1980,Fugl-Meyer et al.1975,Grossens-Sills and Schenkman 1985,Hakuno et al.1984,Risk et al.1984)。2/29/2020（3）挛缩-frozen shoulder31（4）肩袖损伤2/29/2020（4）肩袖损伤32肩峰下撞击“Roll”created by abduction not countered with“Slide”action2/29/2020肩峰下撞击“Roll”created by abducti33肩痛的预防和处理2/29/2020肩痛的预防和处理2/29/202034管理措施 预防为主，有针对性的治疗 体位摆放 日常护理 吊带使用 肌肉贴布 ROM训练 功能性电刺激-2/29/2020管理措施35 一旦发生肩痛，那么疼痛性偏瘫肩对治疗的反应很差，通常效果不令人满意(Risk et al.1984)。理想状况下，在脑卒中后即刻就应采取措施，使疼痛肩产生的可能性最小。在软瘫起始期，早期被动肩关节活动，支撑和保护受累侧肩被认为是降低肩痛发生最重要的步骤。2/29/2020 一旦发生肩痛，那么疼痛性偏瘫肩对治疗的反应很差，通常效果36Smith2/29/2020M.Managementofhemiplegicshoulderpainfollowingstroke.NursStand.2012Jul4-10;26(44):35-44.体位摆放positioningSmith2/29/2020M.Management of37健侧卧位 在翻身前，将患者转移到远离床的一边。伸展偏瘫上肢，并用枕头支持。用枕头支持偏瘫下肢。在后背放一枕头。2/29/2020健侧卧位38患侧卧位 将患者移至床的一边。伸展偏瘫肩（使肩胛骨滑向前方），并小心地将偏瘫手臂远离身体。翻向偏瘫侧。根据需要调整姿势，使患者不会压在偏瘫肩上。在两膝之间及后背放枕头。可根据需要放其他支持物（枕头或其他叠起的衣服）2/29/2020患侧卧位39轮椅坐位2/29/2020轮椅坐位40日常护理 小心的处理 辅助患者转移（卧位坐起，床椅转移）时，禁忌从患侧腋部提拉，应抓住靠近肩胛骨的上躯干部移动。将患者转移至某一体位或穿衣服时要充分的支持肱骨和手。不要轻易的将上肢抬高超过90，除非有肱骨的外旋和肩胛骨的旋转。偏瘫侧穿衣服的原则：“先穿上，后脱下”NOTE:Shoulder pain occurs more frequently in patients who are dependent for transfers.2/29/2020日常护理41肩吊带 在脑卒中后早期要使用臂吊带支持受累臂膀。但其使用是有争议的，存在的缺点：吊带鼓励屈曲协同，抑制手臂的摆动，利于挛缩形成，并减少体像进一步减少臂的使用。可是吊带仍是病人在站立或转移时，支撑软瘫手臂的最佳方式。2/29/2020肩吊带42pouchslingHumeralCuffsling2/29/2020pouch slingHumeral Cuff sling43recommendations fromNursing Standard2/29/2020recommendations from2/29/202044推荐 在搀扶偏瘫上肢时，要小心。当从坐位或仰卧位手臂支托下移动上肢时，确保肩胛骨的旋转；尤其是在超过60活动时。SmithM.Managementofhemiplegicshoulderpainfollowingstroke.NursStand.2012Jul4-10;26(44):35-44.2/29/2020推荐45推荐 缓慢的活动上肢，确保上肢外旋以避免上举时，发生撞击。在辅助上举时，检查吊带内肩关节的位置，因为当患者被抬起时关节可能被拉向前。当辅助患者翻身时，要检查肩的位置，确保肩胛骨向前伸，尤其是在患侧卧位时。2/29/2020推荐46推荐 选择一个适合患者并能控制静息肌张力的合适的椅子或垫子及床或床垫 总是在瘫痪上肢下方用枕头，垫子或海绵，为瘫痪的上肢提供直接的支持；当有手肿胀时，应将瘫痪上肢抬高。当上肢不能直接获得支持，如站立或转移时，应使用肩部支持物如吊带或袖套。2/29/2020推荐47推荐 当改变上肢姿势时，应尽可能保持正常的关节解剖对线。要留意患者，必要时调整他/她的姿势。确保所有的工作人员知道脑卒中后偏瘫肩的脆弱性，在多学科的会议中交流特定的管理策略以保证24小时照顾。2/29/2020推荐48推荐 将临床的观点（经验）分享给脑卒中患者的所有照顾者，以保证在治疗团队中的每个人都获得最佳的信息。对新员工进行肩部和手臂正常搀扶、摆位和活动的培训，定期地更新有关知识。确保合理及时的疼痛缓解，如果需要可使用止疼剂。观察任何非口头性的疼痛线索，尤其是在搀扶手臂时。2/29/2020推荐49shoulder handling DONTs 不要使用过头滑轮 当转移脑卒中患者时不要拽胳膊 在没有合理指导的情况下，不要进行PROM训练 在椅坐位时，不要使用吊带；时间过长会有其他并发症AldaTee,SharonTrottman.ShoulderPainAfteraStroke.October20092/29/2020shoulder handling DONTs50
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