股骨颈骨折手术治疗的器械选择讲课ppt课件

股骨颈骨折手术治疗的器械选择股骨颈骨折手术治疗的器械选择股骨股骨颈颈骨折手骨折手术术治治疗疗的器械的器械选择选择1（优选）股骨颈骨折手术治疗的器械选择（优选优选）股骨）股骨颈颈骨折手骨折手术术治治疗疗的器械的器械选择选择2110140，平均，平均127。140髋外翻髋外翻110髋内翻髋内翻Anatomy颈干角颈干角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角Anatomy颈颈干角股骨干角股骨颈长轴线颈长轴线与股骨干与股骨干纵轴线纵轴线之之间间的的夹夹角角3前倾角前倾角l股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度l正常为正常为1215Anatomy前前倾倾角股骨角股骨颈颈的的长轴长轴与股骨的冠状形成的角度与股骨的冠状形成的角度Anatomy4小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20股骨干滋养动脉升支股骨干滋养动脉升支关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源，2/34/5Anatomy股骨头的血供股骨头的血供小凹小凹动动脉：脉：闭闭孔孔动动脉分支，股骨脉分支，股骨头圆韧带头圆韧带，1/20Anatom5股骨头的血供股骨头的血供Anatomy 旋股内侧动脉损伤是导致股旋股内侧动脉损伤是导致股旋股内侧动脉损伤是导致股旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。骨头缺血性坏死的主要因素。骨头缺血性坏死的主要因素。骨头缺血性坏死的主要因素。股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生骨颈骨折移位时易发生损伤。损伤。股骨股骨头头的血供的血供Anatomy旋股内旋股内侧动侧动脉脉损伤损伤是是导导致股骨致股骨头头缺血性缺血性6按骨折部位按骨折部位l头下型头下型l经颈型经颈型l基底型基底型骨折类型及移位骨折类型及移位骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大骨头却学坏死的可能性也越大按骨折部位按骨折部位头头下型下型经颈经颈型基底型骨折型基底型骨折类类型及移位骨折型及移位骨折线线越接近于股骨越接近于股骨7按按X线表现线表现（PauwelsPauwels分类）分类）分类）分类）l骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度l角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。定。骨折类型及移位骨折类型及移位按按X线线表表现现（Pauwels分分类类）骨折骨折线线与双与双侧髂嵴连线侧髂嵴连线（水平（水平8按按X线表现线表现l外展型外展型Pauwels角角30稳定稳定l中间型中间型30Pauwels角角50不稳定不稳定骨折类型及移位骨折类型及移位按按X线线表表现现外展型外展型Pauwels角角65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区60岁以上的头下型骨折、陈旧性骨折可考虑行人工股骨头置换术。人工全髋关节置换（全髋关节）外展型 Pauwels角65岁，有慢性疾病，骨岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者差的患者手手术术治治疗疗移位不移位不稳稳定骨折定骨折20人工关节置换术人工关节置换术l老年人头下型骨折、老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性愈合或股骨头缺血性坏死。坏死。l人工全髋关节置换人工全髋关节置换l人工股骨头置换人工股骨头置换人工关人工关节节置置换术换术老年人老年人头头下型骨折、下型骨折、陈陈旧性骨折、骨折不愈合或股旧性骨折、骨折不愈合或股216060岁岁以上的以上的以上的以上的头头下型骨折、下型骨折、下型骨折、下型骨折、陈陈旧性骨折可考旧性骨折可考旧性骨折可考旧性骨折可考虑虑行行行行人工股骨人工股骨人工股骨人工股骨头头置置置置换术换术。PlusPlus人工股骨人工股骨头头双双动头珍珠面珍珠面标准柄准柄人工关人工关节节置置换换术术后片后片EXITNEXTBACK60岁岁以上的以上的头头下型骨折、下型骨折、陈陈旧性骨折可考旧性骨折可考虑虑行人工股骨行人工股骨头头置置换术换术22人工股骨头置换人工股骨头置换(半髋关节）半髋关节）人工股骨人工股骨头头置置换换(半半髋髋关关节节）23人工人工人工人工全髋关节置换（全髋关节）全髋关节置换（全髋关节）人工全人工全髋髋关关节节置置换换（全（全髋髋关关节节）24保头治疗l近年来青壮年股骨颈骨折多发近年来青壮年股骨颈骨折多发l患者要求保头治疗愿望强烈患者要求保头治疗愿望强烈保保头头治治疗疗近年来青壮年股骨近年来青壮年股骨颈颈骨折多骨折多发发25内固定种类繁多:可归纳为三类l自从自从Langenback（1950）首创内固定治疗）首创内固定治疗股骨颈骨折股骨颈骨折l至今已有近百种内固定器械相继应用至今已有近百种内固定器械相继应用l种类如此之多，说明没有哪一种都不是最好种类如此之多，说明没有哪一种都不是最好l各自生物力学特点各有不同，有的已经淘汰各自生物力学特点各有不同，有的已经淘汰l何种内固定器材适合什么类型的骨折何种内固定器材适合什么类型的骨折l我们一直在探索我们一直在探索.内固定种内固定种类类繁多繁多:可可归纳为归纳为三三类类自从自从Langenback（19526该如何选择内固定器械？l结合各种内固定的生物力学特点结合各种内固定的生物力学特点l分类介绍分类介绍该该如何如何选择选择内固定器械？内固定器械？结结合各种内固定的生物力学特点合各种内固定的生物力学特点27股骨颈骨折内固定分类l l单钉固定类l l多针固定类l l钉板结合类股骨股骨颈颈骨折内固定分骨折内固定分类单钉类单钉固定固定类类28Bryant三角底边缩短牵引或防旋鞋卧床812周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。（侧卧位）双头加压螺纹钉不愈合病例近年来青壮年股骨颈骨折多发90 主张低角度进针（针与上方股骨干成135150）中间型 30 Pauwels角 50何种内固定器材适合什么类型的骨折骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。固定强度、刚度虽大，对血运破坏严重，应力遮挡大，影响愈合。何种内固定器材适合什么类型的骨折双头加压螺纹钉不愈合病例发现愈合不良，未积极采取干预措施采用开放骨折复位髂骨瓣移植多针在抗分离上比加压钉、三翼钉差内外用药，以提高愈合率，降低坏死率。保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。何种内固定器材适合什么类型的骨折治疗时机：早期治疗，有利于尽快恢复骨折后单钉固定类单钉固定类 l可分为无螺纹钉类可分为无螺纹钉类l加压螺纹钉类加压螺纹钉类l无螺纹单钉类以三翼无螺纹单钉类以三翼钉为代表钉为代表l是治疗股骨颈骨折的是治疗股骨颈骨折的一种传统方法一种传统方法l它具有较强的抗压抗它具有较强的抗压抗张能力张能力l现在很少使用现在很少使用Bryant三角底三角底边缩边缩短短单钉单钉固定固定类类可分可分为为无螺无螺纹钉类纹钉类29三翼钉l无螺纹，无螺纹，l不能有效地抗旋转不能有效地抗旋转l载荷时骨折断端分离和影响血供载荷时骨折断端分离和影响血供l不能有效的加压稳定作用。不能有效的加压稳定作用。l固定强度、刚度虽大，对血运破坏严重，固定强度、刚度虽大，对血运破坏严重，应力遮挡大，影响愈合。应力遮挡大，影响愈合。三翼三翼钉钉无螺无螺纹纹，30胡清潭认为l三翼钉击入时对周围骨质损伤大三翼钉击入时对周围骨质损伤大l两侧迅速受压缩或翼刃切割，两侧迅速受压缩或翼刃切割，l是导致手术后松动的根源。是导致手术后松动的根源。l它没有加压作用它没有加压作用l击入时反会造成骨折线分离击入时反会造成骨折线分离l易引起骨不连易引起骨不连胡清潭胡清潭认为认为三翼三翼钉击钉击入入时对时对周周围围骨骨质损伤质损伤大大31加压螺纹钉类l最常用的为最常用的为AO松质骨螺丝钉。松质骨螺丝钉。l该钉一般直径粗、螺纹深、抓持力强该钉一般直径粗、螺纹深、抓持力强l有助于早期负重，其抗压、抗张程度均较有助于早期负重，其抗压、抗张程度均较好好l随着螺纹的旋进，增加了骨折端的压力使随着螺纹的旋进，增加了骨折端的压力使之更紧密的对位而促进愈合之更紧密的对位而促进愈合l螺纹部通过骨折线后，能使骨折断端靠拢，螺纹部通过骨折线后，能使骨折断端靠拢，挤压达到一个嵌插稳定的位置挤压达到一个嵌插稳定的位置l使骨折两端接触面积大，抗剪力好。使骨折两端接触面积大，抗剪力好。加加压压螺螺纹钉类纹钉类最常用的最常用的为为AO松松质质骨螺骨螺丝钉丝钉。32从手术操作看l螺丝钉是钻孔拧入，并非锤入螺丝钉是钻孔拧入，并非锤入l避免了骨折断端的间接分离避免了骨折断端的间接分离l当术后骨折断端吸收而产生间隙时当术后骨折断端吸收而产生间隙时l钉的无纹部分可向外滑动，使间隙消失钉的无纹部分可向外滑动，使间隙消失l保持骨折断端的紧密接触。保持骨折断端的紧密接触。l此类固定器为单一固定，不能有效地抗旋此类固定器为单一固定，不能有效地抗旋转转l现在使用三钉固定，可有效抗旋转现在使用三钉固定，可有效抗旋转从手从手术术操作看螺操作看螺丝钉丝钉是是钻钻孔孔拧拧入，并非入，并非锤锤入入33多针固定类多针固定类 l数量不等数量不等l一般以三枚为多。一般以三枚为多。l主张低角度进针（针与上方股骨干成主张低角度进针（针与上方股骨干成135150）l有利于加压且增加抗剪力有利于加压且增加抗剪力l多针固定布局合理，内固定强，操作方便，多针固定布局合理，内固定强，操作方便，可经皮穿针可经皮穿针l减少损伤和感染机会减少损伤和感染机会多多针针固定固定类类数量不等数量不等34l多针在抗分离上比加压钉、三翼钉差多针在抗分离上比加压钉、三翼钉差l在抗错位、抗旋转强度上则较好在抗错位、抗旋转强度上则较好l综合上来，多针固定为较好的方法综合上来，多针固定为较好的方法l但是，针的直径细，无螺纹把持但是，针的直径细，无螺纹把持l不能较大的载荷不能较大的载荷l且多针固定各自独立，易于游走且多针固定各自独立，易于游走多多针针在抗分离上比加在抗分离上比加压钉压钉、三翼、三翼钉钉差差35空心加压螺纹钉l随着生物力学的发展随着生物力学的发展l多枚加压螺纹钉内固定祢补改善了多针固多枚加压螺纹钉内固定祢补改善了多针固定的不足。定的不足。l对骨折断端起到强大的加压作用，对骨折断端起到强大的加压作用，l使骨折断端嵌插紧密，使骨折断端嵌插紧密，l很有利于骨折的愈合。很有利于骨折的愈合。l80年，年，Ao学会研究出的空心加压螺纹钉更学会研究出的空心加压螺纹钉更使骨折的愈合率明显提高。使骨折的愈合率明显提高。空心加空心加压压螺螺纹钉纹钉随着生物力学的随着生物力学的发发展展36钉板结合类钉板结合类 l由固定钉与一带柄的套筒两部分组成由固定钉与一带柄的套筒两部分组成l固定钉可在套筒内滑动固定钉可在套筒内滑动l当骨折有吸收时，钉则向套筒内滑动缩短，当骨折有吸收时，钉则向套筒内滑动缩短，以保持骨折端的紧密接触以保持骨折端的紧密接触l且术后早期负重可使骨折端更紧密的嵌插，且术后早期负重可使骨折端更紧密的嵌插，有利于愈合。有利于愈合。钉钉板板结结合合类类由固定由固定钉钉与一与一带带柄的套筒两部分柄的套筒两部分组组成成37钉板结合类钉板结合类 l广泛应用的有广泛应用的有DHSl使用使用DHS时，套筒的长度不能超过骨折线，时，套筒的长度不能超过骨折线，l并有足够的滑行余地并有足够的滑行余地l否则会阻止骨折端的嵌插否则会阻止骨折端的嵌插l亦需注意钉端勿穿透软骨下致密层亦需注意钉端勿穿透软骨下致密层钉钉板板结结合合类类广泛广泛应应用的有用的有DHS38钉板结合类l内固定器抗压、抗张程度较好内固定器抗压、抗张程度较好l但该钉为单一固定，抗扭转较差但该钉为单一固定，抗扭转较差l同时创伤也大，有可能损伤股骨头残存血同时创伤也大，有可能损伤股骨头残存血供。供。lGurtler认为该钉钉的致命缺点在于认为该钉钉的致命缺点在于l它无抗旋转功能。它无抗旋转功能。钉钉板板结结合合类类内固定器抗内固定器抗压压、抗、抗张张程度程度较较好好39使用DHS时，套筒的长度不能超过骨折线，同时创伤也大，有可能损伤股骨头残存血供。内固定全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者是否能够愈合，有待观察Gurtler认为该钉钉的致命缺点在于两侧迅速受压缩或翼刃切割，无螺纹单钉类以三翼钉为代表股骨颈骨折手术治疗的器械选择使骨折两端接触面积大，抗剪力好。最常用的为AO松质骨螺丝钉。但是，针的直径细，无螺纹把持至今已有近百种内固定器械相继应用固定强度、刚度虽大，对血运破坏严重，应力遮挡大，影响愈合。当骨折有吸收时，钉则向套筒内滑动缩短，以保持骨折端的紧密接触人工全髋关节置换（全髋关节）MRI：股骨颈线性信号减弱固定强度、刚度虽大，对血运破坏严重，应力遮挡大，影响愈合。主张低角度进针（针与上方股骨干成135150）内固定内固定lC型臂型臂X光机下，采用牵引闭合或开放复位内固定。光机下，采用牵引闭合或开放复位内固定。l在内固定术之前先行手法复位，在内固定术之前先行手法复位，l证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。1，滑动式内固定2，加压式内固定使用使用DHS时时，套筒的，套筒的长长度不能超度不能超过过骨折骨折线线，内固定，内固定1，滑，滑动动40内固定内固定滑动式内固定固定钉可滑动式内固定固定钉可在套筒内滑动，早期承在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。重更利于骨折端的嵌插。SmithPetersen三刃钉三刃钉破坏血运破坏血运头坏死头坏死无加压作用无加压作用骨不连骨不连内固定滑内固定滑动动式内固定固定式内固定固定钉钉可在套筒内滑可在套筒内滑动动，早期承重更利于骨折端，早期承重更利于骨折端41内固定内固定l加压式内固定加压式内固定固定牢靠，减少对周围固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。股骨头血供的破坏。内固定加内固定加压压式内固定式内固定42滑动加压螺钉（DHS)滑滑动动加加压压螺螺钉钉（DHS)43加压式内固定加加压压式内固定式内固定44加压式内固定加加压压式内固定式内固定45空心加压螺钉内固定l稳定性好稳定性好l抗旋转强抗旋转强l可以滑动加压可以滑动加压l缩小骨折线缩小骨折线l促进骨折愈合促进骨折愈合l可导致股骨颈短缩可导致股骨颈短缩空心加空心加压压螺螺钉钉内固定内固定稳稳定性好定性好46双头加压螺纹钉l稳定性好稳定性好l抗旋转强抗旋转强l可以预防股骨颈短缩可以预防股骨颈短缩l不可以滑动加压不可以滑动加压l不能缩小骨折线不能缩小骨折线l影响骨折愈合影响骨折愈合双双头头加加压压螺螺纹钉稳纹钉稳定性好定性好47双头加压螺纹钉加压螺钉内固定模型图加压螺钉内固定模型图EXITNEXTBACK双双头头加加压压螺螺纹钉纹钉加加压压螺螺钉钉内固定模型内固定模型图图加加压压螺螺钉钉内固定模型内固定模型图图EXI48双头加压螺纹钉：愈合病例Garden Garden 股骨股骨颈颈骨折骨折术术前前开放复位内固定开放复位内固定术术后一周后一周X X线线片片EXITNEXTBACK双双头头加加压压螺螺纹钉纹钉：愈合病例：愈合病例Garden开放复位内固定开放复位内固定EX49双头加压螺纹钉不愈合病例闭合复位双头加压钉固定+髂骨瓣移植术后2天术前双双头头加加压压螺螺纹钉纹钉不愈合病例不愈合病例闭闭合复位双合复位双头头加加压钉压钉固定固定+髂髂骨瓣移植骨瓣移植50髂骨瓣双头加压钉固定+髂骨瓣移植术后正位取骨瓣处髂髂骨瓣双骨瓣双头头加加压钉压钉固定固定+髂髂骨瓣移植骨瓣移植术术后正位取骨瓣后正位取骨瓣处处51双头加压螺纹钉不愈合病例术后1月术后一月双双头头加加压压螺螺纹钉纹钉不愈合病例不愈合病例术术后后1月月术术后一月后一月52不愈合病例术后三月正位术后三月蛙位不愈合病例不愈合病例术术后三月正位后三月正位术术后三月蛙位后三月蛙位53不愈合病例l股骨颈为短缩股骨颈为短缩l未旋转移位未旋转移位l骨折线清晰骨折线清晰l骨折线增宽骨折线增宽l无骨痂生长无骨痂生长l怎么办？怎么办？l再次开放手术再次开放手术+髂骨髂骨瓣移植瓣移植术后五月不愈合病例股骨不愈合病例股骨颈为颈为短短缩术缩术后五月后五月54不愈合病例二次髂骨瓣移植术后二次髂骨瓣移植术后一月不愈合病例二次不愈合病例二次髂髂骨瓣移植骨瓣移植术术后二次后二次髂髂骨瓣移植骨瓣移植术术后一月后一月55为何不愈？l第一次采用双头加压钉第一次采用双头加压钉l不能滑动加压不能滑动加压l采用开放骨折复位髂骨瓣移植采用开放骨折复位髂骨瓣移植l对头颈部血供破坏对头颈部血供破坏l发现愈合不良，未积极采取干预措施发现愈合不良，未积极采取干预措施l可置换为普通加压螺钉可置换为普通加压螺钉l消极等待明显不愈再消极等待明显不愈再手术手术为为何不愈？第一次采用双何不愈？第一次采用双头头加加压钉压钉56能否愈合？l第二次采用双头加压钉第二次采用双头加压钉l不能滑动加压不能滑动加压l采用开放骨折复位髂骨瓣移植采用开放骨折复位髂骨瓣移植l对头颈部血供破坏对头颈部血供破坏l未置换为普通加压螺钉未置换为普通加压螺钉l是否能够愈合，有待观察是否能够愈合，有待观察l对于对于26岁的患者，如果内固定选择合适岁的患者，如果内固定选择合适l愈合的可能性大愈合的可能性大能否愈合？第二次采用双能否愈合？第二次采用双头头加加压钉压钉57植骨内固定植骨内固定vv开放内固定内固定位置正确，骨折端开放内固定内固定位置正确，骨折端开放内固定内固定位置正确，骨折端开放内固定内固定位置正确，骨折端对对合理想，且可在合理想，且可在合理想，且可在合理想，且可在术术中中中中进进行植骨，期望提高骨折愈合率行植骨，期望提高骨折愈合率行植骨，期望提高骨折愈合率行植骨，期望提高骨折愈合率vv固定骨折同固定骨折同固定骨折同固定骨折同时时植骨植骨植骨植骨vv游离植骨游离植骨游离植骨游离植骨vv带带蒂植骨蒂植骨蒂植骨蒂植骨缝缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂髂深深深深动动脉脉脉脉骨瓣的骨移植骨瓣的骨移植骨瓣的骨移植骨瓣的骨移植术术。vv开放骨移植开放骨移植开放骨移植开放骨移植术术，对对血供破坏血供破坏血供破坏血供破坏较较大，大，大，大，vv内固定内固定内固定内固定选择选择不恰当，开放植骨不恰当，开放植骨不恰当，开放植骨不恰当，开放植骨对对骨折愈合是雪上加霜骨折愈合是雪上加霜骨折愈合是雪上加霜骨折愈合是雪上加霜植骨内固定开放内固定内固定位置正确，骨折端植骨内固定开放内固定内固定位置正确，骨折端对对合理想，且可在合理想，且可在58锁定钉板系统锁锁定定钉钉板系板系统统59